薛敬东主任医师应用真武汤临床经验举隅
·名家验治·薛敬东主任医师应用真武汤临床经验举隅赵鹏忠１，薛敬东２（通讯作者）（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000）关键词：真武汤；临床经验中图分类号：R285.6 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.65.3360 引言真武汤出自张仲景的《伤寒论》方由附子、白术、茯苓、生姜、芍药五味药组成，《伤寒论》中记载真武汤证有两条，太阳病篇第82条云:“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。
”[1]少阴病篇第316条云:“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
”[1]该方具有温阳利水之功，在内科病的应用上也比较广泛。
笔者有幸跟随薛主任医师学习，现整理其临床运用真武汤病案三则，以期阐述老师应用经方的功力。
1 哮喘患者马某，男，43岁，农民。
“反复咳嗽、气短20年余”，每于冬天发作，持续3月左右，来年气温转暖症状逐渐消失。
确诊为"慢性肺源性心脏病"。
2015年06月23日来诊，因受风寒，出现咳嗽，气短，多痰，畏寒乏力，胸闷，气短，纳差，纳食差，大便不成形，1-2次/天，夜休差，下肢水肿，不能平卧（喜左侧卧睡），舌淡暗体胖大，苔水滑，脉沉。
患者平素肺脾气虚，脾肾阳气不足，感受风寒，外邪引动内疾，证为脾肾阳虚，水邪上泛，兼营卫不和。
治法以温阳利水，调和营卫，兼以平喘，真武汤合桂枝汤治疗，处方:黑附子（先煎）15g，茯苓20g，白芍15g，炒白术15g，生姜15g，桂枝15g，桔梗6g，杏仁12g，紫菀15g。
5剂水煎服。
服药5剂后，咳喘、多痰缓解，畏寒怕冷减轻，纳食增多，效不更方，再以原方加减5剂，患者可以平卧水肿消失，考虑到舌质暗，结合久病多虚，久病多瘀的特点原方加上丹参以化瘀，山萸肉以温肾纳气，标本兼治，共服用1月余后症状消失，改为调理脾胃香砂六君子汤兼以补肾为主以培本，目前患者控制良好。
按语:薛老师认为哮喘多因平素有瘤疾，复以外感而成。
本证是素体不及，感受风寒邪气后感冒，使患者体质更虚，出现咳喘，多痰，畏寒乏力，纳食差，结合舌脉，为阳虚水泛证兼营卫不和，故用真武汤和桂枝汤以温阳利水，调和营卫，兼以平喘，考虑到舌质暗，结合久病多虚，多瘀的特点加上丹参以化瘀，山萸肉以温肾纳气，标本兼治，最后以香砂六君子汤健脾以杜绝后患，使脾运健旺，诸证消失。
2 鼓胀（肝硬化腹水）患者续某，男，61岁，离休干部，2015年12月4日，以“反复腹胀大、尿少9年余”收住我院。
反复出现腹水，应用利尿剂，缓解不明显，症见：腹胀大，食后及午后明显，24小时尿量在2000ml左右（口服利尿剂），双下肢水肿，畏寒怕冷，身困乏力，纳食尚可，大便成形，色黄，1-2天1次，夜休可，舌暗淡苔薄白，体胖大，舌底脉络迂曲，脉沉细。
经方讲究抓主症，故辨证为阳虚水泛证。
以温阳利水为法，方选真武汤加味口服，具体中药为：黑附子（先煎）15g，茯苓20g，白芍15g，炒白术15g，生姜10g，车前子（包煎）20g，泽泻15g。
5剂后，畏寒怕冷稍减轻，腹水稍改善，病久多瘀，加益母草15g，以利水化瘀，患者畏寒怕冷改善不明显，加黑附子20~30g，以加强温阳散寒。
服用20余剂，腹胀基本消失，畏寒怕冷改善，调整为六君子汤加味以培土制水。
按语：薛老师认为，认为本病属“鼓胀”范畴，肝病日久，失于疏泄，可致水湿停聚；脾胃为人体气水循环枢纽，脾主升，胃主降，肝病日久横逆干脾，脾阳虚衰，不能携肝肾之阴化气，气水循环受阻，可致水湿停聚；肾主水而蒸腾运化水液，肝肾同源，肝病日久而损及肾阳，水液不化而停聚；故肝木郁滞脾土湿困肾阳衰惫为本病发病之本，水湿停聚为标，故治疗当以温阳利水为要。
真武汤方以黑附子温补肾阳为君，白术、茯苓健脾益气为臣，白芍养阴利水制约附子之燥性，生姜以利水饮，且可配白术以顾护脾胃，方中又加车前子，泽泻以加强利水作用共为佐药，诸药合用，可暖肾阳燥脾土疏肝木利水湿，导乱经之水自小便而去。
3 慢性结肠炎患者米某，女，60岁，离休，回族。
4年前因吃生冷食物后腹痛腹泻，伴恶心，呕吐，以急性肠胃炎治疗痊愈后，大便经常干稀不调，并且小腹稍有冷感，恶寒肢冷。
近日反复发作，大便稀溏，完谷不化，脘腹胀满，少腹凉痛，腹痛即泻，全身（下转第301页）作者简介；赵鹏忠，男，汉族，河南新乡人，学历：硕士研究生。
研究方向：慢性肝病的临床研究。
3 讨论随着近些年来灾难事件的不断发生，尤其是在灾难事件中由于医护技术不佳而造成的致残、致死事件越来越多[4]。
因此，在灾难事件中提升护理人员的急救护理技术就显得极为重要。
为了保证训练方法能够较好的达到相关要求，传统的护理模式往往不能够起到较好效果。
在这样的前提之下，灾难事件的急救护理技术训练模式这种全新的护理模式开始得到了较好的使用。
通过本次研究显示，观察组护士使用灾难事件的急救护理技术训练模式，在理论水平以及实际操作能力上均得到了明显提升，因此对护士的急救护理技术提升有着重要意义，值得推广使用。
参考文献[1] 殷婷婷，江琳，黄榕，等.基于灾难事件的急救护理技术训练模式的应用效果[J].解放军护理杂志，2013，30（24）:15-18.[2] 罗希芝，臧舒婷，李福琴，等.急救护理服务体系建设现状与发展对策[J].护士进修杂志，2011，26（3）:226-227.[3] 邓艳华，钟秉微，张丽华，等.一线三甲医院汶川地震急救护理组织管理对策[J].中国循证医学杂志，2009，9（2）:152-157.[4] 沈争宇.关于对社区人群实施急救护理培训的问题与对策[J].按摩与康复医学（下旬刊），2011，（8）:61-62.留置导尿管患儿每d需使用消毒液擦洗会阴2次，并且每d以生理盐水冲洗膀胱2次，在避免堵塞的同时预防感染。
为避免导致患儿感染，应尽早拔除留置尿管。
尿管拔除后盱眙高锰酸钾溶液（1:5000）清洗会阴，确保小儿小便通畅。
引流管护理：TOF患儿因侧支循环丰富、术前多低血氧症以及血液稀释、术中抗凝等因素，常会导致患者出现术后出血或胸腔积液。
在护理过程中，护理人员要合理固定引流管，避免患儿将引流管抓扯掉。
确保引流管畅通，0.25h-0.5h挤压1次引流管，避免引流管堵塞。
将床头抬高15°~20°，认真观察引流液，避免发生活动性出血及心包堵塞。
若术后48h时间内引流管中未见排除气体，并且引流量＜50ml/24h，水封瓶内页面固定不动或波动较小，听诊时呼吸音较为清晰，行胸部X 线检查，患儿肺复张较为良好，即可将引流管拔除[5]。
术后并发症护理：由于TOF根治术较为复杂，术后常易出现多种严重并发症，为此术后必须加强并发症护理，预防发生并发症。
①低心排综合征。
主要表现为四肢发绀、苍白、发凉，血压降低，心率加快，中心静脉压降低，尿量减小等症状。
为避免发生低心排综合征，术后要及时补充血容量，适当使用强心利尿剂，延长使用呼吸机时间，将氧气浓度提升为50%-70%，维持中心静脉压＞10cmH2O。
②灌注肺。
主要表现为水痰、咯血、发绀、呼吸急促、起到压力增大、PaO2降低，PaCO2增大，行X线检查两肺呈渗出性病变。
为避免出现灌注肺，术后给予患儿肾上腺皮质激素类药物，预防形成微血栓，是毛细血管通透性降低，提高患儿细胞耐缺氧能力。
辅助通气时，呼气末正压通气先从低位（4cmH2O）开始，然后每2h提高2cmH2O，不可使呼气末正压通气瞬间加大，避免肺泡破裂导致气胸发生。
控制入量，保证胶体渗透压，促进利尿，确保尿量维持在1ml/（kg·h）左右[6]。
③心律失常。
由于手术创伤、血容量不足、心功能不全、电解质紊乱等因素，患儿术后常可导致室性心律失常，室上性心动过速。
为避免发生心率失常，术后要加强心电监护，发现心率失常后要及时报告医生，按照医生要求进行处理。
④术后出血。
作为创伤性手术，术后出血是TOF根治术常见的并发症。
若术后出血过多，心包腔不能及时引流，心包腔内就会积聚大量血液或血凝块，甚至引发心包填塞。
在护理过程中，如果患儿表现为发绀、面色苍白、心率加快、引流量增加、血压降低，可能是患儿胸腔或心包腔内存在活动性出血，护理人员必须立即报告医生，按照医生要求进行处理。
1.3.3 出院指导：患儿术后要遵医嘱用药，不可随意改变剂量、停药或者服用其他药物。
服用地高辛的患儿每d需测量心率与心律。
术后患儿早期要限制活动量，活动量要逐渐增加，直至适应正常的生活。
为促进患儿康复，术后要加强营养，给予患儿粗纤维、高蛋白、易消化食物，控制摄入食盐，一日多餐，每次进餐要适量，避免加重患儿心脏负担。
注意天气变化，避免患儿感冒。
及时复诊，患儿出现不适要尽快就医。
2 结果所有患儿均顺利完成手术，四肢末梢及口唇发绀，活动后气促、心慌、蹲踞等临床症状完全消失，经各项检查符合安全要求后出院。
术后出现低心排综合征、灌注肺、心律失常各1例，经对症处理后恢复正常。
3 结论TOF根治术较为复杂，患儿术前心脏功能相对较差，术中需要较长时间的体外循环，加强TOF根治术患儿的护理，可有效提高TOF根治术成功率，降低术后并发症发病率。
参考文献[1] 李斌,吴开元.法洛四联症矫治术后标准化评分系统的临床研究[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29（24）:1908-1910.[2] 刘文巧,李世革,陈顺英，等.32例法洛四联症术后并发症如低心排血综合症等监护策略探讨[J].心血管病防治知识：学术版,2014,0（10）:108-109.[3] 李珠梅,刘进平,陈伟.低体质量先天性心脏病婴幼儿10例围手术期护理[J].福建医药杂志,2015,37（2）:162-163.[4] 洪慧.42例法洛四联症术后机械辅助通气的护理[J].当代护士：学术版（中旬刊）,2014,（3）:108-109.[5] 曾敏.法洛四联症围手术期的护理[J].中外医学研究,2012,10（12）:62-63.[6] 沈菊香.低体质量法洛四联症患儿26例术后护理体会[J].实用医技杂志,2012,19（4）:445-446.（上接第397页）微有浮肿，小便不利，服用补脾益肠丸，参苓白术散等中成药及汤药均效果不佳，查患者面色晄白，四肢欠温，舌淡苔白滑，舌体胖大，脉沉细无力。
此病为久病伤及脾肾，导致脾肾阳虚，气化不利，水湿内停故全身微肿，小便不利，腹痛泄泻；辨证为寒邪伤脾，脾虚及肾的腹泻；治疗采用温阳、健脾、利水。
方选真武汤加减，处方:黑附子（先煎）10g，炒白术15g，茯苓15g，生姜15g，土炒白芍10g，加焦三仙各15g，猪苓10g，干姜6g，补骨脂15g，吴茱萸10g，煨肉豆蔻12g，五味子10g。
真武汤医案四则
真武汤医案四则摘要】真武汤源自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》，方含附子、白术、生姜、茯苓、芍药五药合用，共凑温阳利水之效，主要用于脾肾阳虚，水湿泛滥之证[1]。
笔者平素喜爱研习古方经方，并在临床上遣用多效，现列真武汤四则验案如下，以资参考。
【关键词】真武汤；临床；医案【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）09-0345-02真武汤，见于太阳病发汗之汗出不解及少阴病伴水气者。
五行中，北为肾，为水，而真武，又名玄武，为四方宿名之一，《医宗金鉴》中：“真武者，北方司水之神，以之名汤者，赖以镇水之义也。
”是以从方名可知本方以治水为主。
方中附子温肾助阳、化气行水为君，茯苓利水渗湿、白术健脾燥湿为臣，佐以生姜之温散，白芍之利水缓急及敛阴防燥，共成脾肾阳虚、水湿泛溢之基础方。
虽《伤寒论》中关于本方的记载寥寥不及百字，但本方临床上对很多疾病却有奇效，如慢性肾小球肾炎、慢性支气管炎、心源性水肿等。
笔者于临床上运用本方加减治疗多种病证，每获良效，兹举例如下。
1.典型病例1.1 心悸周某，女，50岁，2月来无明显诱因出现心悸气短，伴有胸闷痞满，小便不利，时未处理，一周前心悸症状加重，并发有眩晕及双下肢高度水肿，夜间阵发性哮喘，形寒肢冷，时有恶心呕吐，小便难，大便略溏，纳眠差，舌淡胖苔薄白，脉细滑。
经综合检查后，西医诊断为风湿性心脏病。
现为进一步治疗特来就诊。
诊为：心悸——水饮凌心证。
予以：茯苓30g，附子10g，生姜10g，白术15g，芍药15g，桂枝15g。
水煎服，2次/日/剂。
2剂后心悸症状减轻，小便通畅，水肿较前减轻，续服1周后水肿消失，无明显心悸气短。
按综合患者症状可知病位在心、脾、肾三脏。
心阳虚衰，胸阳无力化水，水邪内停，上凌心肺，发为心悸气短；脾阳不足而运化无力，故纳差便溏；命门火衰，温养无力而畏寒肢冷，阳不化气而水湿泛溢，故见下肢水肿。
故综上可知本患者为脾肾阳虚，水饮内停，上凌心肺，当温补脾肾，化气利水。
真武汤
JT叔叔『伤寒杂病论慢慢教』(19)--【真武汤】笔记真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版从感冒的框架下来看，苓桂朮甘汤与五苓散用起来都有极限，要用更强的方，就是真武汤。
故真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版。
太阳感冒也会遇到真武汤证感冒发汗后，往往会变成真武汤证，真武汤主治少阴，但以症状而论，太阳感冒也会遇到。
为什么不放甘草？五、六味药以上的方子，如五苓散、真武汤、乌梅丸等都没有甘草。
为什么？（《辅行诀》里的大真武汤也放甘草，故真武汤也不是一定不可以放甘草。
）五苓散没有甘草，因为五苓散症是身体里面的水兜来兜去，故不需要以中焦为治疗的中心轴，各味药像接力赛一样各作各的事，药性衔接起来成为整个方剂的药性结构。
乌梅丸主治阴阳离绝，没有中心点可为用药的基础，所以不放甘草。
黄耆五物汤治疗血痹，手指脚趾发麻，这是容易中风的体质。
将桂枝汤里面的甘草拿掉，生姜加倍再加黄耆。
黄耆五物汤的走法跟桂枝汤很不一样。
桂枝汤有甘草，桂枝行不到的地方，生姜将之从营分推到卫分，桂枝汤的姜枣可调营卫。
但黄耆五物汤里面不放甘草，桂枝跟生姜连属的药性就不见了。
加一味黄耆，黄耆就处在营卫之间，把桂枝、生姜的药性隔开，让桂枝留在血管里通血路，生姜留在血管外负责把多余的水分打掉。
所以在经方的世界，放不放甘草是很严谨的。
桂枝黄耆汤：治疗黄汗。
方中有甘草，乍看下此方的药性走法跟黄耆五物汤类似，但其实很不一样。
真武汤不放甘草，方剂组合的药理作用看起来乱乱的，看不出其中的端倪。
对上太阳病7-55条的症状，更是不知所云：【7.55】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
发汗后又发起烧来，看起来是要转阳明病，要用调胃承气汤或白虎汤。
所以要能认得出是真武汤证，真的不容易。
如果是实热的调胃承气汤证或白虎汤证而用了真武汤，会把人烧坏。
调胃承气汤证或白虎汤证的脉较平常有力。
发汗后仍发热的真武汤证，脉特别微弱、特别细，但也可能跟平常没差别，有时是尺脉浮。
真武汤治验三则
真武汤治验三则真武汤始见于《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、附子5味药组成，具有温阳利水的功效，可用于治肾阳虚衰、水湿泛溢之水肿、小便或利或不利、腹痛下利、肢肿、体颤、肉跳及心阳虚衰、水气上凌之心悸等症。
临床中，笔者还用于治疗其他病证，疗效较好，现列儿则验案如下。
自汗案患者，女，37岁，2004年8月就诊。
患者自诉：自汗不止4月余，曾在市某医院检查，诊断为植物神经功能紊乱。
西医调节神经的药物不起作用，服其他中药效果也不明显。
3天前患感冒服西药及中成药后，汗出更多，低热（体温37（5弋）。
症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振，头面部汗出如洗，筋脉拘急，身体觸动，舌苔口干，脉沉细，此系阳虚不固。
治以回阳固脱。
药用制附子30呂（先煎），生姜30g,白芍30名，白术20g,茯苓30go 1剂，煮取1000mlo频频饮之，1日饮完后汗出稍止。
改用小剂量。
炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g,白术8g。
日1剂。
乂服4剂热退身凉，汗止神复。
半年后随访，自汗未再复发。
按:本病人素体表里阳气俱虚，阳虚不固常自汗出。
本次感冒服西药发汗更伤其阳，因此汗出不止;汗出过多，阴随阳伤，阴阳两虚，筋脉失养，故肢体拘急、身体腦动、精神疲倦。
方中附子大辛大热，温肾暖脾，可回阳气;茯苓健脾渗湿以利水邪;生姜既助附子温阳祛寒，乂伍茯苓温散水气；白术健脾燥湿，可扶脾之运化；白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之腦动，乂可制附子刚燥之性引阳药人阴。
诸药相伍，使阳气得回，表气得固，故不汗出。
阴液得复筋脉得养，肢体腦动可解。
阴回阳复，阴阳平衡，病即可愈。
眩晕案患者，女，30岁，2004年11月18日初诊。
主诉:旋转性眩晕3天。
病史:平素自感体倦乏力，稍有不其即伤风感冒，且持续时间较长。
本次病发即感冒10天（基本痊愈）后，早晨起床时突感天旋地转，不敢睁眼，伴有恶心呕清水，头昏沉胀疼，心动悸汗出，不欲食，食入即吐，曾服西药及输液，病不见轻，才求服中药。
名中医薛敬东主任医师运用五苓散加味治疗阳虚型臌胀病(肝硬化腹
世界最新医学信息文摘 2016年 第16卷 第82期177·中医中药·名中医薛敬东主任医师运用五苓散加味治疗阳虚型臌胀病（肝硬化腹水）的临床经验曹雪艳１，薛敬东２，李强３（1.陕西中医药大学，陕西 西安 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000；3.西安市中医医院，陕西 西安 710000）摘要：目的对薛敬东主任医师用五苓散加味法治疗阳虚型臌胀病（肝硬化腹水）的临床观察，总结经验。
方法将90例阳虚型（肝硬化腹水）患者随机分为两组，在规范的基础治疗中，治疗组45例以五苓散加味为治疗方法，对照组45例给予规范的基础治疗。
结果治疗组与对照组比较显示，治疗组对临床症状、腹水量、肝功能改善及不良反应率均优于对照组，治疗组、对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
五苓散加味疗效满意。
关键词：五苓散加味；基础治疗；臌胀病（肝硬化腹水）；临床观察中图分类号：R228 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.82.1510 引言腹水是肝硬化失代尝期并发症之一，即肝硬化晚期的病症，临床表现腹胀大，尿少，腹壁静脉显露，部分严重者胸闷、气短、呼吸困难，双下肢水肿等，同时伴有脾大，食管胃底静脉曲张等门脉高压表现，黄疸、肝掌、蜘蛛痣和肝功能指标异常，病情进展到晚期出现酸碱平衡紊乱、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，危及生命。
薛敬东主任医师用五苓散加味治疗阳虚型臌胀病（肝硬化腹水）患者45例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选择2014年7月至2016年2月期间在本院住院的有症状的肝硬化腹水90例。
基础病：乙肝肝硬化47例，丙肝肝硬化22例，胆汁淤积性肝硬化7例，酒精性肝硬化6例，不明原因肝硬化8例。
其中男性42例，女性38例，年龄40~70岁，平均（55.65±7.34）岁。
真武汤运用两则
真武汤运用两则真武汤又名玄武汤，玄武乃龟蛇合体，镇北方，为水神。
该方出自《伤寒论》，原为少阴阳虚，水湿内停兼太阳病而设。
方由炮附子、茯苓、芍药、生姜、白术五药组成，具有温脾肾之阳，化气行水之功。
陈老潮祖研究认为，真武汤方无主证可言；少阴阳虚，水液失调，却是所有证象的基本病理；舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑，则是确定诸证为少阴阳虚，水液失调的辨证依据。
少阴阳虚，可见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。
吾读研期间有幸跟随陈老侍诊，略有心得，现试谈近年临床运用真武汤体会，望同道指正。
一、眩晕孟某仙，女，62岁，2017年12月15日初诊。
因受凉后第二天起床时突感天旋地转，不敢睁眼，睁眼则加重，伴恶心欲呕，头昏沉重，语声低怯，气短乏力，手足冰冷，舌淡胖有齿印苔白稍厚腻水，脉沉紧，尺凹无力。
诊为脾肾阳虚，湿浊蒙蔽清窍导致眩晕，投真武汤加味。
药用制附片15g、白术20g、白芍20g、茯苓30g、泽泻20g、桂枝10g、法夏10g、生姜拇指大一枚，3剂，水煎服。
服1剂后已可自行下床活动，续服2剂而病愈。
随访半年未见复发。
按语：古有“无痰不作眩”无虚不作眩”之说。
眩晕一证多责之于痰于虚，阳虚水泛停为饮为痰。
脾肾阳虚，无力温化水湿，湿聚不运，湿浊清阳不升，元阳不充脑失养，故致眩晕。
药用附子温肾助阳以复化气利水之功；白术、茯苓、泽泻健脾利湿导水下行；半夏燥湿化饮，降水逆；生姜暖脾开肺解表散水湿；白芍调肝以疏泄少阳三焦经遂，合温肝脾桂枝调和营卫。
诸药合力，温阳化气，水湿利，清阳升，浊阴降，眩晕自止。
二、口干黄某林，男，56岁，2016年8月28日初诊。
半年来口干多饮，饮不解渴，余无不适。
舌淡红少齿印苔白薄水，脉沉小紧。
诊为阳不化气，投真武汤合五苓散。
药用制附片10g，白术20g，白芍20g，茯苓20g，泽泻20g，桂枝10g，猪苓20g，生姜拇指大一枚。
5剂，水煎服。
9月4日来诉，口干依旧。
但视其舌乃胖大齿印水滑，自感乃少阴阳虚，水液失调之证，续原方5剂，9月11日来诊大喜云：半年之口干已愈，问是否继续服药？为防复发，续5付服之。
（二十一）真武汤——虚证误下，关节炎，痹证，坐骨神经汤
（二十一）真武汤——虚证误下，关节炎，痹证，坐骨神经汤196久疟致虚误下——黎庇留医案里海东头街就记之侄，患疟疾数月未愈。
多服凉药，仍有微热，脚肿，耳聋，心悸，郑声不寐，精神恍惚，胃气弱极，手足无力，是早尚服甘遂等攻药。
余拟真武汤加桂枝、龙骨、牡蛎，见其已服大攻之剂，知恐有变，嘱明日乃可服此方。
过后2小时，患者忽自起，挟其卧席狂奔至后门，后门即海。
其父大惊，急拥之归床。
当时诊脉，手足尚不能动，今忽然狂奔，此孤阳浮越也，虚极自有此症状。
其叔曰：“先生嘱勿服此方者，或恐以此归咎耳？今若此，宜速煎服之。
”服后酣睡数小时，为十日来所未有者。
醒即寒战，盖被再睡。
明晨清爽，能自起矣，是此药驱出寒气之力也。
是午检前方再服，前后连服五六剂，脚肿全消，诸病霍然，且胃气大增。
调养数日，精神复原。
《近代名医医案医话》197坏病医案——易巨荪医案龙中陈硕泉，友人黄贡南岳父也。
年六十，体颇壮。
初患足肿，服寒凉攻伐过度。
甲午十月忽见头眩，心悸，呕逆，水浆不得入口，气上喘不得卧，手足厥冷，汗出。
延余诊视。
余察其色则青暗无神，诊其脉则似无似有，纯阴无阳，病甚难治。
姑以大剂四逆汤救之，手足略温。
再投真武汤加吴萸汤，气顺呕止。
翌日即能行动，食亦微有味。
座中有同族者，奔走趋承，谓其平日壮实，不宜热药，即主家请某世医即医罗孝廉者。
某医谓病在肝，不在肾，用一派疏肝活血之药，1服气喘，再服呕，3服手足冷，汗不止而死矣。
仲师云：委付庸医，恣其所措。
陈修园先生云：医家苦于不知病，病家苦于不知医，危哉。
《近代名医医案医话》198误用真武汤案——闫云科医案刘某，女，66岁，忻口村人。
有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。
今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。
至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧，一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。
西医诊断：肺气肿，肺心病，心功能不全。
经强心利尿、抗感染治疗不效。
经方方证要点—真武汤
经方方证要点—真武汤【组成】茯苓3两，芍药3两，生姜3两（切），白术2两，附子1枚（炮，去皮，破8片）。
【功用】温阳利水。
【主治】脾肾阳虚，水湿内停。
【方证要点】1、特征症状：①眩晕，甚至身体站立不稳；②心悸，气短，肌肉跳动；③下肢、面目浮肿，腰痛，四肢沉重疼痛，膝盖以下清冷；④小便少，大便稀溏，或腹痛；⑤咳、或喘，痰清稀。
2、舌苔脉象：舌质淡润，或舌体胖大，舌苔白滑，脉沉伏、细弱。
本方临床应用以舌淡润、脉沉或沉弦兼有头晕、心悸、下肢浮肿等症状为准则。
胡希恕先生曾高度的概括为“头晕、心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。
3、一些难治性、慢性疾病，如慢性肾小球肾炎、肺心病、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、肝硬化腹水、慢性肠炎、肠结核、美尼尔综合征、心脏神经官能证、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等，辨为脾肾阳虚，水湿内盛者，均可应用本方。
4、鉴别：【附子汤与真武汤】附子汤与真武汤相比，药物只差一味。
前者倍附子、白术，加人参，去生姜，虽仍以附子为君，但以白术为臣，两者配伍，附子温经助阳，白术燥湿健脾，组成祛寒湿之剂，主治寒湿所致的痹证。
而真武汤则以附子与茯苓配伍，附子温阳，茯苓利水，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸证。
【小青龙汤与真武汤】小青龙汤治表不解有水气，内外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水气，中外皆寒虚之病也。
【苓桂朮甘汤与真武汤】苓桂朮甘汤治桂枝证伴水饮者，故眩晕、心悸的同时有气上冲胸、心下逆满等，且常因精神刺激诱发。
而真武汤治疗的是附子证伴水饮者，故眩晕、心悸的同时有恶寒、精神萎靡、脉沉微弱、腹满腹痛、四肢沉重疼痛等。
【五苓散与真武汤】五苓散主治的是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。
真武汤主治的是少阴水脏阳衰气化无力而水邪泛滥，主症是眩晕甚至身体站立不稳，心悸，气短，身体困重，四肢沉重疼痛，膝盖以下清冷等。
五苓散主要解决水液代谢的通路问题，如堵塞、分配不均等（水路）；真武汤主要解决水代谢的原动力（肾阳温化）的问题（水泵）。
名中医薛敬东论治肝硬化腹水(臌胀)阳虚型的经验
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 V o1.19 No.42200基金项目：陕西省重点研发计划项目（2017SF-339）；陕西省中医药管理局项目（15-SCJH028）。
·中医中药·名中医薛敬东论治肝硬化腹水（臌胀）阳虚型的经验杨卯勤1，薛敬东2*（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳；2. 陕西省中医医院，陕西 西安）摘要：介绍薛敬东论治肝硬化腹水阳虚型经验。
认为臌胀属本虚标实，气虚血瘀贯穿始终，气血水痰各有偏重。
以五苓散为基本方加味治疗阳虚型臌胀，均加益气活血之药，首辩虚实轻重，次辨脾肾之偏虚，分清气血水痰之偏重，并加以对症之药，结合实验室检查，综合施治，效果显著。
关键词：臌胀；肝硬化腹水；五苓散；名医经验中图分类号：R657.3+1 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.42.109本文引用格式：杨卯勤,薛敬东. 名中医薛敬东论治肝硬化腹水（臌胀）阳虚型的经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(42):200.0 引言薛敬东，陕西省名中医，陕西省中医医院肝病血液病科主任，中医内科主任医师。
陕西省卫生厅白求恩奖获得者，享受三秦人才津贴。
任中华中医药学会肝病分会委员，中华中医药学会急症专业委员会常委，中华中医药学会名医学术思想分会委员，世中联肝病委员会理事，全国医促会肝胆疾病委员会委员，陕西省中医学会肝胆病专业委员会副主任委员等学术兼职。
对肝硬化腹水的治疗有丰富的经验。
1 肝硬化腹水的形成机制肝硬化是各种慢性肝病反复损伤的结果，各种致病因素作用于肝脏，形成肝窦毛细血管化，门脉血流动力学改变，肝细胞缺血缺氧，导致肝细胞坏死、再生，纤维化增生，肝脏的结构破坏，形成假小叶，血管重建，肝脏血液循环进一步障碍，坏死、纤维化增生加重。
循环往复，最后形成肝硬化，导致肝功能减退，门脉高压。
真武汤医案
真武汤医案【方药】茯苓芍药生姜（切）各三两（各9克）白朮二两（6克）附子一枚（炮，去皮，破八片）（9克）【煎服】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服（现代用法：水煎二次温服）。
【原文】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身颤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
（82）少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
（316）．【解说】本证为脾肾阳衰，水气内停。
盖水为至阴，须赖肺、脾、肾诸脏气化以行之。
而阳虚失于气化之候，大抵与脾、肾最为相关，以其水之所制在脾，水之所主在肾故也。
脾阳虚，湿积而为水；肾阳虚，聚水从其类。
终至水寒之邪由下而上，由内至外，浩浩乎泛滥成灾，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘，或上攻于胃而呕，或上犯清窍而眩，或外溢肌肤而肿，或蓄于膀胱而小便不利。
治疗之法：一要温补肾阳；二须利其水邪。
用真武汤扶阳消阴，驱寒镇水。
方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白朮燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白朮以健脾，是制水之中而有利水外出之功。
妙义在于芍药，一举数用：一可敛阴和营；二可制附子之刚燥；三可利尿去水，《神农本草经》云：芍药能“利小便，，而有行阴利水之功。
本方临床运用广泛'凡阳虚水停之病证，皆可应用。
【运用】一、亡阳滑伯仁医案：一人，七月内病发热。
或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安。
如其言服之，未尽二剂，则升散太过?多汗亡阳'恶寒甚，肉晌筋惕，乃请滑诊视。
脉细欲无，即以真武汤进七八服'稍有绪，更服附子七八枚乃愈。
（《名医类案·伤寒门》）按语：升散大过，汗出而热不解，反伤其阳，而见恶寒、筋惕肉颤、脉细欲无、正与“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热'心下悸，头眩、身颤动，振振欲擗地’’之论相印证，果服真武而瘳。
真武汤方证医案（收集整理）
真武汤方证医案（收集整理）[名医验案]1、许叔微医案乡人京姓之子年近三十，初得病身微汗，脉弱恶风。
医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止。
发热心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉矚，振振动摇。
医者以镇心惊风药治之。
予视之曰，强汗之过也。
仲景云，脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤。
服之则筋惕肉睥者，为逆也。
唯真武汤可救之。
仲景云，太阳病，发汗，汗出不解。
其人仍发热，心下悸，身瞩动，振振欲摒地者，真武汤主之。
予三投而大病除。
次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。
2、滑伯仁医案滑伯仁治一人，七月内病发。
或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安，如其言服之，未尽二剂，即发散太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉睥筋惕，乃请滑诊视，脉细欲无，即以真武汤进七八服，稍有结盟，更服附子七枚乃愈。
3、刘渡舟医案案1、李某，男，32岁。
患头痛病，每在夜间发作，疼痛剧烈，必以拳击头始能缓解。
血压正常，心肺正常。
西医检查未明确诊断，头痛不耐烦时，只好服止痛药片。
问如何得病?答：夏天开车苦热，休息时先痛饮冰冻汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头痛。
问头痛外尚有何症?答：两目视物有时黑花缭乱。
望面色黧黑，舌淡质嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。
此证乃阳虚水泛上蔽清阳所致，以其色脉之诊可以确定。
为疏：附子12克，生姜12克，桂枝12克，茯苓24克，白术9克，炙甘草6克，白芍9克。
其服6剂获安，又服苓桂术甘汤4剂巩固疗效而愈。
案2：孙某，女，60岁。
左上腹部隐隐冷痛如掌大，每于子夜时分疼痛发作，丑时腹泻，完谷不化，有黏液如涕，或如烂柿，腹中雷鸣，出冷汗，纳食减少。
经服胃舒平、酵母片以及温胃理气等中药无效。
病程已有三个多月，询知病证起于天寒食冷，因体阳虚弱，以致脾肾俱寒。
先用附子粳米汤，服二剂后胃痛、肠鸣减轻。
再诊时告知后背恶寒而疼痛，改用真武汤温阳化水，以治寒邪，处方：附子15克，生姜15克，白芍10克，白术10克，茯苓15克。
二剂后腹背疼痛止，恶寒轻，腹泻未作。
因左胁有时作疼，是寒邪犯于厥阴，于上方加入吴茱萸15克，又服一剂而证消。