模板拆除审批表GDAQ21104
专业监理工程师(签名):年 月 日 附：混凝土强度试验报告。拆模条件项目审核意见监理审批意见 符合拆模条件，同意拆模。拆模同时应做好临边的安全防护。1、混凝土强度达到设计强度的100％，砼龄期达到设计及规范要求,符合拆模条件。2、附件：同条件混凝土养护试块检验报告。申请人(签名):年 月 日
项目技术负责人(签名)：年 月 日拆 模 部 位混凝土浇筑时间混凝土设计强度试 验 强 度8#楼 44 层2018年1月16日C30MPa模 板 拆 除 审 批 表GDAQ21104工程名称:住宅楼工程（东圃立交商住小区自编5#-12#），盖下公建、商业楼工程（东圃立交商住小区自编22#）、盖下商业楼工程（东圃立交商住小区自编24#、25#）施工单位:广东正升建筑有限公司 编号：
模板拆除申请表(安5-7四川通用表)
模板拆除申请表
工程名称 阆中恒大滨江左岸项目 施工单位 四川星星建设集团有限公司
砼浇筑时间 砼浇筑部位
设计模板强度 砼实际强度
监护人 拆除班组
拆除安全技术措施：
1、模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/mm）方可拆除，底模应按《砼结构工程施工及验收规范》（GB50204-2015）的有关规定执行。
2、模板拆除的顺序应遵循：先支后拆；后支先拆。
3、拆除承重模板，必要时应设临时支撑，防止突然整块坍落。
4、拆除模板时，必须采用稳固的登高工具。
5、模板拆除时，同一操作层上下不能同时作业，班组负责人应全程监护，并在显著位置设置警示标志。
6、拆下的模板，应钉尖朝下收捡堆码在一起，统一吊运，严禁乱扔，并将活动的部位固定牢靠。
7、进行模板吊运时，上下应有人指挥接应。
8、作业人员应正确佩戴安全帽，高空作业应系好安全带。
经我单位自检、监理单位旁站，本工程 部位抽查点回弹值已达到拆模强度，现申请拆除模板，望批准！
说明：模板支撑系统拆除时，砼强度必须符合《砼结构工程施工及验收规范》（GB50204-2015）第2.4.2条规定后才能进行。
申请人 日期
质量员 安全员
技术负责人意见：
技术负责人签字： 年 月 日
项目经理意见：
项目经理签字： 年 月 日
监理单位意见：
现场监理签字： 年 月 日
安5-7
模板拆模令
.实用文档.
.
模板撤除申请审批表
施工单位 安徽宝业住宅产业化
工程名称 御园翰林小区三期
撤除部位 43#楼夹层顶梁板 撤除日期 2021.8.18
撤除部位砼设计强度等级 C35 撤除部位砼试块实际强度〔Mpa〕 27.0
撤除理由 底模及其支架撤除时，砼强度符合?砼结构工程施工质量验收标准?〔GB50204-2002〕第条规定，已到达设计强度77%，满足要求。
施工单位
审批意见
符合要求！
申请人： 批准人：
建设〔监理〕单位意见
.实用文档.
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模板撤除申请审批表
施工单位 安徽东皖建设集团
工程名称 兴漕新居4#楼
撤除部位 十六层墙柱顶梁板 撤除日期 2021.2.12.
撤除部位砼设计强度等级 C25 撤除部位砼试块实际强度〔Mpa〕 19.7
撤除理由 底模及其支架撤除时，砼强度符合?砼结构工程施工质量验收标准?〔GB50204-2002〕第条规定，已到达设计强度79 %，满足要求。
施工单位
审批意见
申请人： 批准人：
建设〔监理〕单位意见
模板拆除(安全)申请表目录
模板拆除（安全）申请表目录
基础：模板拆除（安全）申请表
地下室：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
地下室：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口、模板拆除（安全）申请表
三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
四层：顶楼、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
五层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
五层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
六层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
六层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
七层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
七层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
八层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
八层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
九层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
九层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
十层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
十层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
十一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表 十一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
十二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
十二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
十三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
十三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
十四层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表
十四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表
新版模板拆除申请表
项目模板拆除申请表
施工单位： 填表时间： 年 月 日
拆除部位 标高范围： ｍ
混凝土养护期 浇筑完成时间： 年 月 日
设计要求养护时长： 天； 实际养护时长： 天
已形成完整砼养护资料 □合格
□不合格
同条件混凝土试块试压强度 混凝土设计强度：
试压汇报显示强度： 达成设计值比率： %
试压汇报作为拆除申请表附件 □合格
□不合格
混凝土强度回弹实测数据 混凝土回弹实测值： 达成设计值比率： %
砼回弹现场实测统计表作为拆除申请表附件 □合格
□不合格
安全方法 1、 临边防护方法到位； □合格 □不合格
2、 防坠落方法到位； □合格 □不合格
3、 模板等物料转出通道、卸料平台已经过验收； □合格 □不合格
4、 模板拆除次序和安全技术交底已书面完成（作为附件）； □合格 □不合格
5、 上部结构已能自承重，特殊构件拆模方案已报批； □合格 □不合格
6、其它：
施工单位 土建
单位 □合格 □不合格 安全工程师：
年 月 日
□合格 □不合格 土建技术责任人：
年 月 日
监理单位 安全：□合格 □不合格 安全监理工程师：
1#模板拆除审批台账
2模板拆除审批表台账
序号 拆除部位 拆除时间 砼强度 备注
1 1#楼-2层顶板 2009年8月12日 82% 报告强度在75%以上
2 1#楼-1层顶板 2009年8月22日 76%
3 1#楼1层顶板 2009年 月 日
4 1#楼2层顶板 2009年 月 日
5 1#楼3层顶板 2009年 月 日
6 1#楼4层顶板 2009年 月 日
7 1#楼5层顶板 2009年 月 日
8 1#楼6层顶板 2009年 月 日
9 1#楼7层顶板 2009年 月 日
10 1#楼8层顶板 2009年 月 日
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2模板拆除审批表台账
序号 拆除部位 拆除时间 砼强度 备注
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模板拆除申请表格
模板拆除申请表格
模板拆掉（安全）申请表
编号：
单位名称 四川尚高建设有限企业 北川羌族自治县擂鼓镇廉
工程名称
租房 4#、 5#工程
砼浇捣日期 设计拆模强度
砼实质强度 试块报告编号
拆掉部位 监护人
拆掉戒备范围 拆掉班组
安全交底内容：
1．任何部位模板的拆掉一定经过施工员允许，其混凝土强度达到设计要求后方可拆掉，作业人员切不要擅自作主拆掉模板，以防发生重要事故。
2．高处、复杂构造模板的拆掉，应有专人指挥和确实的安全举措，并在下边标出工作区，禁止非操作人员进入作业区。
3．模板拆掉工作前，作业人员预先检查所使用的工具能否完满坚固，搬手等工具一定用绳子系挂在身上。工作时思想要集中，防备钉子扎脚和从空中滑落。
4．作业人员在拆掉模板过程中，如发现混凝土有影响构造安装的质量问题时，应暂停拆掉，报告施工员经过办理后方可持续拆掉。
5．拆掉模板一般应采纳长撬杠，禁止作业人员站在拆掉的模板上。拆掉时不要使劲过猛，拆下来的模板要实时运走、整理、堆放以利再用。
6．拆掉模板一定严格依据工序进行，一般是后安装的先拆，先安装的后拆，最好是作业人员谁安装的谁拆掉。禁止作业人员在一垂直面上拆掉模板。 7．已拆掉的模板， 拉杆、支撑等应实时运走或是妥当堆放， 严防操作人员因扶空、
踏空而坠落。模板拆掉后其暂时防处距离楼层边沿不得小于 1 米，且堆放高度不得超出 1 米，楼层边口、通道口、脚手架边沿处，禁止堆听任何拆掉下的物品。
8．模板拆掉空隙应将已活动的模板报、拉杆、支撑等固定坚固，严防忽然掉落、坍毁等不测伤人。
9．拆掉基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的情况，发现有柔软、龟裂等不安全要素时，一定在采纳防备举措后方可下人作业。拆掉的模板和支撑杆件在离槽坑上口 1 米之内堆放，并随拆随运。 10．拆掉高度民主在 3 米以上模板时，应搭设脚手架和操作平台，并布防备栏杆。
模板拆除申请表
模板拆除申请表
施工单位： 填表时间： 年 月 日
拆除部位 层 标高范围： ｍ
混凝土养护期 浇筑完成时间： 年 月 日
设计要求养护时长： 天；实际养护时长： 天 □合格
□不合格
同条件混凝土试块试压强度 混凝土设计强度：
试压报告显示强度： 达到设计值比率： % □合格
□不合格
混凝土强度回弹实测数据 混凝土回弹实测值： 达到设计值比率： % □合格
□不合格
安全措施 1、 临边防护措施到位； □合格 □不合格
2、 防坠落措施到位； □合格 □不合格
3、 摸板等物料转出通道、平台已通过验收； □合格 □不合格
4、 摸板拆除顺序和安全技术交底已书面完成； □合格 □不合格
5、 上部结构已自承重，特殊构件的拆模方案已报批； □合格 □不合格
6、 上两层施工荷载已完成； □合格 □不合格
7、 其它：
施工单位 土建
单位 □合格 □不合格 安全工程师： 2011年 月 日
□合格 □不合格 土建技术负责人： 2011年 月 日
监理单位 安全：□合格 □不合格 安全监理工程师： 2011年 月 日
土建：□合格 □不合格 土建监理工程师： 2011年 月 日
注：
1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；
模板拆除安全申请表
模板拆除安全申请表
工程名称 拆除部位
设计砼标号 C 浇注砼日期
试压砼标号 C ，强度达到设计值 %
项目部,我单位(班组)已做好拆除 部位的模板各项安全技术准备工作，同时落实监护人 ，特此申请拆除，请指示。
申请分包单位(班组)： 年 月 日
拆模技术措施意见：
拆除时应采取以下措施：
1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。
2. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。
3. 拆除模板一般用长撬棒，人不准站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。
4. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。
5. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。
6. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须拆除干净彻底不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。
7. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。
8. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。
其它措施：
请认真落实并遵照执行。
技术负责人： 年 月 日
安全技术措施落实检查情况：
安全员： 年 月 日
批复意见:
广东省建筑施工安全管理资料统一用表
广东省建筑安全统一用表
共16页 第1页 广东省建筑施工安全管理资料统一用表
目 录
第一章 施工企业安全生产管理
第一节 企业安全管理策划
1. 在建项目一览表GDAQ1101 ..................................... 2
2. 安全生产保证体系文件一览表GDAQ1102 ......................... 3
3. 企业安全目标GDAQ1103 ....................................... 4
4. 企业安全目标管理方案（无表式）GDAQ1104 ...................... 5
5. 施工现场安全生产保证计划(无表式) GDAQ1105 ................... 6
6. 施工现场安全生产保证计划评审记录表GDAQ1106.................. 7
7. 施工现场安全生产保证计划变更审评记录表GDAQ1107 .............. 8
8. 在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表GDAQ1108 ........ 9
9. 在建项目危险源与不利环境因素识别评价表GDAQ1109 ............. 10
10.在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要素表GDAQ1110 .... 11
第二节 企业安全管理实施
1. 安全管理制度一览表GDAQ1201 ................................ 13
2. 安全教育培训记录汇总表GDAQ1202 ............................ 14
3. 安全教育培训记录表GDAQ1203 ................................ 15
4. 安全物资供应商选择、评价记录表GDAQ1204 .................... 16
拆模令
模板拆除申请审批表
施工单位 安徽宝业住宅产业化有限公司
工程名称 御园翰林小区三期
拆除部位 43#楼夹层顶梁板 拆除日期
拆除部位砼设计强度等级 C35 拆除部位砼试块实际强度（Mpa）
拆除理由 底模及其支架拆除时，砼强度符合《砼结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）第4.3.1条规定，已达到设计强度77%，满足要求。
施工单位
审批意见 符合要求！
申请人：
批准人：
建设（监理）单位意见
模板拆除申请审批表
施工单位 安徽东皖建设集团有限公司
工程名称 兴漕新居4#楼
拆除部位 十六层墙柱顶梁板 拆除日期
拆除部位砼设计强度等级 C25 拆除部位砼试块实际强度（Mpa）
拆除理由 底模及其支架拆除时，砼强度符合《砼结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）第4.3.1条规定，已达到设计强度79 %，满足要求。 施工单位
审批意见 申请人： 批准人：
建设（监理）单位意见