细菌性角膜炎的治疗
妥布霉素治疗细菌性角膜炎的疗效分析
妥布霉素治疗细菌性角膜炎的疗效分析
摘要：本文综合分析了细菌性角膜炎的临床表现及治疗。将我院眼科2007年8月----2009年8月收治细菌性角膜炎患者中的48名患者用0.3%妥布霉素滴眼液点眼治疗，（其中12名患者在庆大霉素等抗生素治疗无效的情况下，改用0.3妥布霉素滴眼液），治疗一周后的临床资料进行整理分析，其中46名患者经治疗均有好转，有效率达96.8%。妥布霉素治疗细菌性结膜炎的敏感性高于其它抗菌素，较少出现耐药，抗菌谱广，起效快，对眼部刺激症状少，对角膜损害轻。0.3%妥布霉素滴眼液点眼治疗细菌性角膜炎为行之有效的治疗方法之一。
关键词：0.3%妥布霉素滴眼液 细菌性角膜炎
细菌性角膜炎是由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓件角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等，角膜外伤史、慢性泪囊炎是常见的重要致病因素。我科收治的细菌性角膜炎患者中的48名患者进行0.3%妥布霉素滴眼液点眼治疗后一周，46名患者眼部症状明显改善，结膜充血、水肿减轻，分泌物明显减少，未发现角膜上皮脱落，荧光素染色发现1例患者出现用药后角膜点染，该患无诉用药后眼部不适，未发现药物过敏反应。有效率达96.8%。
1、临床表现
细菌性角膜炎起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史。淋球菌感染多见分娩时经产道感染的新生儿脓漏眼。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。患眼睫状或混合性充血，重症者眼睑、球结膜水肿。病变早期角膜上出现界限清楚的上皮缺失，其下有边界模糊、致密的炎性浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。前房可有不同程度的积脓。革兰阳性球菌角膜感染常表现为边界明显的灰白基质浸润，呈局限性脓肿病灶。肺炎链球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴前房积脓和角膜后纤维蛋白沉着，称为匍行性角膜溃疡。革兰阴性细菌角膜感染病灶多表现为快速发展的角膜液化性坏死。此类细菌性角膜溃疡的典型代表为铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)所致的角膜溃疡，患行眼痛症状剧烈，混合性充血，眼睑及球结膜水肿。此病短期内角膜出现迅速扩展的浸润及液化性坏死变薄，前房大量积脓。感染如未控制，1周左右可导敛角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或伞眼球炎。
细菌性角膜炎的病因治疗与预防
细菌性角膜炎的病因治疗与预防
细菌性角膜炎(bacterialkeratitis)它是20世纪60年代最重要的传染性角膜病。20世纪70年代以后，病毒性角膜炎、真菌性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎迅速增加，但细菌性角膜炎仍然是发病率和致盲率最高的传染性角膜病。
一、病因
随着时代的变化，致病菌发生了很大的变化。20世纪50年代以肺炎球菌为主；20世纪60年代以金黄色葡萄球菌为主；20世纪70年代以铜绿假单胞菌为主；20世纪80年代，由于氨基糖苷类抗生素的应用，铜绿假单胞菌相对减少，而耐青霉素葡萄球菌相对增多；自20世纪90年代以来，其他革兰阴性菌，如非发酵革兰阴性杆菌、粘质沙雷菌和厌氧细菌，逐渐增多。根据国内外文献，常见的致病菌如表1所示。
最常见的致病菌有四种，即革兰阳性菌中的肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae，S）金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus，S），革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌（pseudomonasaeruginosa，P）和莫拉菌（moraxella，M）简称为SSPM感染。据日本横滨大学近年来对120例细菌性角膜炎的统计，SSPM感染占72。5%.(87例)上述4种致病菌分别为15种%(18例)，11。%(14例)，35。%（43例）、10%(12例)，美国和加拿大也有同样的统计结果。这种倾向不仅出现在工业发达国家，也出现在发展中国家。菲律宾最近统计了1762例，SSPM感染占92。2%(1624)，分别为4。%(83例)，42。%(745例)，26。%(468例)和18。%（328例）。
创伤是细菌性角膜炎最常见的危险因素之一。职业性眼前外伤有6个%会发生细菌性角膜炎。在农村地区，5例细菌性感染发生在角膜擦伤患者中。%。由于各种原因，角膜上皮和基质的创伤首先暴露在结膜囊的正常菌群中，容易导致细菌感染；角膜异物和污染水溅入是外部细菌进入角膜的重要载体；如果患者有慢性细菌性眼睑炎或泪囊炎，这些细菌很容易导致角膜感染。 在发达国家，佩戴角膜接触镜是细菌性角膜炎最常见的危险因素。所有类型的角膜接触镜都可能引起角膜细菌感染，其中软接触镜夜间佩戴者的比例最高。统计数据显示，硬角膜接触镜佩戴者每年角膜溃疡的发病率为0。%，透气性硬接触镜为0。%，日戴软接触镜0。%，传统的软接触镜日夜佩戴0。%。佩戴角膜接触镜导致角膜细菌感染，与角膜上皮结构和功能、细菌污染、佩戴和护理方法以及佩戴者的生活和卫生习惯密切相关。
细菌性角膜炎
细菌性角膜炎
是由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）。病情多较危重，如果得不到有效的治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。即使药物能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。
【病原学】 可引起角膜炎的细菌种类繁多（表8－1），但最常见的有四组：细球菌科（葡萄球菌，细球菌等），链球菌科，假单胞菌科，肠杆菌科（枸橼酸杆菌属，克雷伯杆菌属，肠杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌属等）,87％的细菌性角膜炎是由这四类细菌引起。
表8－1 感染性角膜炎致病菌种类
常见致病菌 不常见致病菌
表皮葡萄球菌
绿脓杆菌
肺炎链球菌和
其它类型链球菌属
金黄色葡萄球菌
肠道杆菌(变形杆菌、
大肠杆菌、沙雷氏菌） 奈瑟氏菌属
摩拉克氏菌属
分支杆菌属
放线菌属
非芽胞厌氧菌属
棒状杆菌
从世界范围来看表皮葡萄球菌所占比例已升至首位，但需注意的是在我国绿脓杆菌所致的角膜溃疡却占第一位，然而其发病率下降趋势明显，这可能和氟喹诺酮类及妥布霉素等敏感抗生素的应用及生活条件的改善有关。我国占第二位的致病菌为表皮葡萄球菌，再次为金黄色葡萄球菌，其他还有肺炎链球菌、肠道杆菌等，随着抗生素和激素的滥用，一些条件致病菌引起的感染也日渐增多，如草绿色链球菌、克雷伯杆菌、类白喉杆菌、沙雷氏菌等。
细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素及全身因素（表8－2）。多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致，特别与无菌操作不严格，滴用污染的表面麻醉剂及荧光素等有关。但是一些局部乃至全身疾病如干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等，也可降低机体对致病菌的抵抗力，或造成角膜对细菌易感性增加。
表8-2：细菌性角膜炎的危险因素
眼部因素 全身因素
干眼状态
81细菌性角膜炎临床路径
细菌性角膜炎临床路径
（2016年版）
一、细菌性角膜炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为细菌性角膜炎（ICD-10 H16.952）需行清创术或结膜瓣掩盖术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.起病急，眼红眼痛视力下降，角膜外伤史或者角膜镜接触史，角膜异物剔除史或者慢性泪囊炎史等；
2.角膜溃疡病灶特征；
3.相关眼部检查：裂隙灯、眼压、角膜染色、眼前段照相、角膜刮片、细菌培养、细菌药敏试验、共聚焦显微镜、B超等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范—眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1．对于未确定致病菌及敏感药物者，尽快局部采用广谱高效抗菌药物频繁滴眼；
2. 不能配合点药者可联合广谱抗菌药物结膜下注射；
3、严重者（如有前房积脓或有眼内炎倾向）需全身联合使用抗菌药物治疗；
4、并发虹膜睫状体炎者应用1%阿托品滴眼液或眼膏；
5、局部可使用胶原酶抑制剂；
6、口服维生素A、E有助于溃疡愈合；
7、施行病灶清创术或结膜瓣掩盖术。
（四）标准住院日为10-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合细菌性角膜炎疾病编码（H16.006）；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、X线胸片（必要时）； （4）检查视力、眼压、裂隙灯、共聚焦显微镜、角膜染色、眼前段照相、角膜刮片、细菌培养、细菌药敏试验、必要时B超和眼前节OCT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物；
2.选用抗菌药物滴眼液，根据病情调整用量；
狗角膜炎治疗方案
一、概述
狗角膜炎是一种常见的眼科疾病，是指角膜受到炎症反应引起的疾病。狗角膜炎的病因多样，包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、化学物质、物理因素等。根据病因不同，狗角膜炎可分为细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎等。狗角膜炎的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和其他辅助治疗。
二、治疗方案
1. 药物治疗
（1）局部用药
①抗生素眼药水：针对细菌性角膜炎，常用抗生素眼药水包括氧氟沙星、左氧氟沙星、妥布霉素等。每天3-4次，每次1-2滴。
②抗病毒眼药水：针对病毒性角膜炎，常用抗病毒眼药水包括阿昔洛韦、利巴韦林等。每天3-4次，每次1-2滴。
③抗真菌眼药水：针对真菌性角膜炎，常用抗真菌眼药水包括氟康唑、特比萘芬等。每天3-4次，每次1-2滴。
④糖皮质激素眼药水：针对非感染性角膜炎，如春季角结膜炎等，可用糖皮质激素眼药水如氟轻松、地塞米松等。每天2-3次，每次1-2滴。
⑤人工泪液：用于缓解角膜干燥，常用人工泪液包括玻璃酸钠、羟甲基纤维素钠等。每天3-4次，每次1-2滴。
（2）全身用药
①抗生素：针对细菌性角膜炎，可口服抗生素如阿莫西林、头孢克肟等。根据病情轻重，剂量和疗程由兽医根据具体情况确定。
②抗病毒药物：针对病毒性角膜炎，可口服抗病毒药物如阿昔洛韦、利巴韦林等。根据病情轻重，剂量和疗程由兽医根据具体情况确定。
③抗真菌药物：针对真菌性角膜炎，可口服抗真菌药物如氟康唑、特比萘芬等。根据病情轻重，剂量和疗程由兽医根据具体情况确定。
2. 手术治疗
（1）角膜移植：对于严重角膜炎，角膜严重损伤或穿孔，可考虑角膜移植手术。 （2）结膜瓣覆盖：对于角膜溃疡、穿孔等严重损伤，可考虑结膜瓣覆盖手术。
3. 其他辅助治疗
（1）环境调整：保持狗舍通风、干燥，避免强光照射。
（2）饮食调整：提供营养丰富的食物，增强狗体免疫力。
（3）定期复查：治疗期间，定期复查，观察病情变化，调整治疗方案。
三、注意事项
中西药结合治疗细菌性角膜炎的临床分析
社区甩药指导 （ＨｌＮＥＳＦ Ｃ０ＭＭＵＮｊ ＴＹ Ｄ０ＣＴＯＲＳ
汪绍娟 ３０１６００天津市静海城关医院 中西药结合治疗细菌性角膜炎的临床分析
关键词细菌性角膜炎 中西药结合治 疗 抗生素 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． ２２．０３２ 细菌性角膜炎是当前最主要的感染 性角膜疾病，常为严重的真菌感染，混合感 染或耐药性细菌感染。根据细菌性角膜炎 的病因病机及发病因素的演变，需要采用中 西医结合治疗。本文为此综述了中西药结 合治疗细菌ｆ生角膜炎的研究现状。 细菌性角膜炎的发病概况 细菌性角膜炎的临床特点：因细菌侵 入角膜引起的炎症统称为细菌性角膜炎， 分溃疡性角膜炎（又名角膜溃疡）、非溃 疡性角膜炎两类。患眼有异物感，刺痛甚 至烧灼感。球结膜表面混合性充血，伴有 怕光、流泪、视力障碍和分泌物增加等症 状。角膜表面浸润有溃疡形成。病情容 易反复是角膜炎的另一个特点，其中又以 细菌性角膜炎表现得更为明显。 细菌性角膜炎的诊断方法：一般角膜 炎的正确诊断有以下具体方法：角膜炎患 者是否有畏光、流泪、不能睁眼、视力模糊 及眼胀痛症状，有溃疡患者异物感会更 重。角膜上是否可见边界模糊的灰白色 浸润点。是否有引起急性角膜炎的病史。 角膜缘是否呈放射状深充血。有溃疡的 角膜炎患者浸润区中部凹陷。严重角膜 炎患者会发生继发性虹膜炎，使瞳孔缩 小，对光反射迟钝，同时前房下方可见半 月形黄色积脓。患者做胸透、眼神经机能 和泪囊检查，可探查炎症病因。结膜囊分 泌物和溃疡面可以刮出物作涂片或培养， 以便检查细菌、霉菌和细胞变异…。 细菌性角膜炎的传统药物治疗 由于感染原各异，角膜炎的类型不 同，治疗方法相差也很大。应正确使用抗 菌素滴眼液、抗真菌滴眼液或抗病毒滴眼 液来分别治疗细菌性角膜炎、真菌性角膜 炎、细菌性角膜炎。治疗不规范是目前角 膜炎致盲的最直接原因。 治疗原则是祛除病因，减少炎症和瘢 痕的形成，尽可能保存有用视力。在急性 活动期，要针对病因局部用药。如细菌性 角膜炎用抗生素，一般选用广谱抗生素， 最好在做细菌培养后行药物敏感试验来 选用药物；病毒性者则用抗病毒药，如病 毒唑、无环鸟苷等；真菌性者多选用中国 首创的金褐霉素或两性霉素Ｂ。若病因 难以确定，可联合用药。散瞳和热敷在角 膜炎的治疗中也起重大作用。散瞳可以 减轻刺激症状，使眼处于休息状态；热敷 可使血管扩张，促进炎症吸收。细菌性角 膜炎可酌情使用激素，而病毒性和真菌性 感染者应禁用。修复期，在使用抗生素的 同时加用激素点眼，可减少瘢痕形成。但 要严密观察，若有荧光素染色须立即停 用。当后弹力膜膨隆角膜即将穿孔时，可 行加压包扎或做结膜瓣遮盖。炎症近痊 愈时，可使用白降汞或狄奥宁，以促进吸 收，减少瘢痕，若瘢痕较大影响视力，可根 据情况行增视性虹膜切除或角膜移植。 此外应加强全身的抗病治疗，如结核性角 膜基质炎、泡性角膜炎，除了局部使用激 素，还应行全身和局部抗结核治疗 。 细菌性角膜炎的中西药结合治疗 辨证论治：中药抗菌作用较强，治疗 细菌性角膜炎就具有优势，由熊胆、九里 光、鱼腥草等为原料制成的点眼剂颇为有 效，还可加抗病毒口服液或冲剂等中成 药 』。中医辨证多属肝经风热。美活胜 风汤与新制柴连汤是治疗这类眼病的传 统名方，随症加减可加速痊愈。对反复发 作的病例，可考虑应用胎盘球蛋白或丙种 球蛋白做局部或肌肉注射，以增强免疫 力。用黄芪、党参、枸杞、蒺藜等补养的中 药内眼，也有预防本病复发的作用 Ｊ。 平素要加强体育锻炼，增强体质，避免感 冒，注意劳逸结合，禁食雄鸡、白酒等辛燥 食物，对预防复发非常有益 Ｊ。 基本方加减：中医将角膜炎分为风热 型和热毒型，前者眼红肿痛，头痛鼻塞，赤 涩多泪 Ｊ。舌红，脉浮。治则宜疏风清 暖为主，方用桑菊饮：桑叶、连翘各１２ｇ， 菊花、杏仁、桔梗各９ｇ，芦根１８ｇ，甘草５ｇ， 薄荷３ｇ，水煎服，２次／日。热毒型：目赤 肿痛，二便燥结，舌红苔黄，脉弦数。治则 宜泻火解毒，代表方剂为银花复明汤：银 花、蒲公英各３０ｇ，炙桑皮、黄芩、龙胆草、 黄连、蔓荆子、大黄、玄明粉各９ｇ，花粉、 生地、知母各１２ｇ，枳壳６ｇ，木通、甘草各 ３ｇ，水煎服，２次／日 Ｊ。 ３６中国社区医师－医学专业２０１２年第２２期（第１４卷总第３１９期 角膜移植：板层角膜移植术是一种部 分厚度的角膜移植。手术时切除角膜前 面的病变组织，留下底层组织作为移植 床。故凡角膜病变未侵犯角膜深层，而内 皮生理功能健康或可复原者，均可行板层 角膜移植术。临床常用于中浅层角膜斑 留或角膜营养不良性混浊，进行性角膜炎 或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤，以及一些条件 差不能作穿透性角膜移植的眼球，为改良 角膜条件先作板层移植 。穿透性角膜 移植术是一种以全层透明角膜代替全层 混浊角膜的方法。适应证按其手术目的 可分为光学性、治疗性、成形性、美容性等 方面。光学性角膜移植术常见的适应证 为圆锥角膜、各种原因所致的角膜瘢痕、 各种角膜营养不良、各种原因的所致的角 膜内皮细胞功能衰竭。治疗性角膜移植 术的主要适应证为化脓性角膜疡、眼化学 伤、蚕蚀性角膜溃疡、角膜边缘变性 等 。 细菌性角膜炎的临床护理分析 患过角膜炎的患者应注意养成健康 的生活习惯。注意充分休息，让眼睛多与 新鲜空气接触，听轻松音乐，避免熬夜、饮 酒、感冒发烧、日光暴晒。此外，一旦感觉 眼睛不舒服、红肿、疼痛，就要到医院检 查，及时确诊。保持环境安静，戴有色眼 镜或眼垫遮盖，避免光线刺激。注意休 息，加强营养，补充多种维生素，多吃新鲜 蔬菜水果，食用易消化的食物，保持大便 通畅，避免便秘。加强营养，治疗全身性疾 病，增强体质，提高机体抵抗力。了解细菌 性角膜炎的病因、预后及防治知识，消除其 紧张、焦虑心理，使患者Ｊ隋绪稳定，树立战胜 疾病的信心，积极配合治疗和护理。 总之，细菌性角膜炎治疗仍比较棘 手，疗效不佳，眼球摘除率很高，中西药结 合治疗是个可以推广研究的方向。 参考文献 １秦士英，钟心娜．龙胆泻肝汤加减治疗角膜 溃疡病［Ｊ］．上海中医药杂志，２００８，８：３５． ２吴建华．中西医结合治疗细菌性角膜炎５８ 例［Ｊ］．安徽中医学院学报，２００７，４：２６． ３任广玲．中西医结合治疗化脓性角膜炎疗 效观查［Ｊ］．辽宁中医杂志，２００６，３３（９）： ｌ１５６． ４罗耀红，朱惠安．中西医结合治疗细菌性角 膜炎３５例［Ｊ］．实用中医杂志，２００８，２３ （２）：９６．