病案追踪记录表之令狐文艳创作
令狐文艳
令狐文艳 12（宋丹丹）
令狐文艳
保持病案的可获得性。
【Ｃ】
1．保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，
（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。
2．有3年病案存放的发展空间。
3．对未归的病案有催还的实际记录。
4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
5．患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达≥90％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科达≥90％。
2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在 7 个工作日内回归病案科 100%。
2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 令狐文艳
令狐文艳 病案室工作：
1、对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
对病案使用期限和使用范围有明确的规定
一、时间：三天之内归还。
二、使用范围：
1.再次住院病人的病案调用。
2.临床病历讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等调用。
3.医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案。
4.科学研究、临床教学的调用。
5.医疗单位以外的因公临时性调阅，如：公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门，经病人同意方可提供。
2、对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
钟山县人民医院
病案追踪记录表
科室名称 病案号 姓名 病案去向 迟归原因 备注
令狐文艳
令狐文艳 钟山县人民医院
保证病案回收率的措施：
做好临床科主任、医生及护士长的思想工作，在院周会上要明确出院病案三日回收的重要性，必须按照规定执行。
加强病案回收工作，由每周的三次回收病案改为每日回收，以起到督促作用。
每天做日报时，要登记各科每日出院病人并建立一个“病案未按期归档登记本”及“病案未按期归档通知书”，发现未按期归档的病案，除了进行登记外，还将通知书下发科室，通知病房及时归还病案。
奖惩结合，制定相应的奖惩方法，每周的院周会上宣布各科的病案归档率，对病案按期归档的科室在会上表扬，并与科室的达标及质量控制挂钩，对病案未按期归档的科室在会上批评，并按质量控制方法扣分。
2012年1月1日
令狐文艳
令狐文艳
申请复印病案登记表
申请复印日期 病案号 患者姓名 出院日期 申请人姓名 申请人与患者关系 患者身份证号 申请人证件 申请人证件号 复印目的 复印内容 复印份数 申请人联系方式
江苏省住院病历质量评定标准之令狐文艳创作
令狐文艳
令狐文艳 江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
令狐文艳
科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：
项目 缺陷内容 扣分标准 扣分 扣分理由
基本规则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷
（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 1处
（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项
（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷
（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷
（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项
（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项
（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项
（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项
（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次
病案首页 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2/项
（13）出院主要诊断选择错误 5
（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填 2
（15）手术操作名称填写不规范或漏填 3/项
（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名 2/项
住院病历 病史 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5
（18）主诉与现病史不相关、不相符 5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项
（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 令狐文艳
令狐文艳 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 1/项
外科出院病历顺序排列之令狐文艳创作
令狐文艳
令狐文艳 外科出院病历顺序排列
1、
令狐文艳
2、病案首页
3、入院记录（一）（二）
4、首次病程记录
5、病程记录
6、术前小结（或术前讨论）
7、手术知情同意书
8、麻醉知情同意书
9、麻醉前访视记录
10、术前准备
11、手术安全核查记录 手术护理记录单
12、手术清点记录（手术器械辅料登记表）
13、麻醉记录
14、手术记录
15、麻醉后访视单
16、术后首次病程记录+术后病程记录（按页数顺序排列）
17、出院记录（出院小结）
18、死亡记录
19、死亡病例讨论记录
20、输血治疗知情同意书
21、特殊检查、治疗知情同意书、护理技术操作知情同意书、特殊病情及治疗记录
（如糖尿病、心衰等，按页数次 序排列）
22、会诊记录（按日期排列）
23、病危（重）通知书
24、【辅助检查报告单】
（1）专科检查表（如视力、听力和导管介入检查等）
（2）特殊检查报告单（如心电图、B超、放射等按日期排列）
（3）常规化验报告单（按日期排列）
24、体温单+入院证（粘贴在体温单后面）
25、长期医嘱单（按页数次序排列）
26、临时医嘱单（按页数次序排列）
27、手术护理记录
28、首次护理记录单（危重护理记录单、一般护理记录单按顺序排列）
29、各种同意书
30、各种证明（含院外有相关病情摘录资料），门诊资料
31、住院病人健康教育表
32、告示
33、住院病友告知书
34、自费住院承诺书
35、医保病人所需的证件资料 令狐文艳
令狐文艳 36、医疗文书质量评分表
37、“出生医学证明”登记表
38、医保病人住院费用清单
入院、已行入院宣教，告知其跌倒风险并落实相关措施，morse评分X分
最新手术安全核查表之令狐文艳创作
令狐文艳
令狐文艳 附件9
令狐文艳
手术安全核查表
科 别:__________患者姓名:__________性别：_________年龄：_____________
病案号:__________麻醉方式：_____________ 手术方式：________________
术 者：______________ 手术日期：____________________
麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：
是 □ 否 □
麻醉知情同意：
是 □ 否 □
麻醉方式确认：
是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：
是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果： 患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：
是 □ 否 □
手术部位与标识确认：
是 □ 否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手
术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □ 患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
实际手术方式确认：
是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
是 □ 否 □
手术用物清点正确：
是 □ 否 □
手术标本确认：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：
是 □ 否 □
各种管路：
周围静脉通路 □
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他 ：________________□
护理记录单模板之令狐文艳创作
令狐文艳创作
令狐文艳创作 常用护理记录模板
一、
令狐文艳
二、 脑梗塞
1、 入院护理记录：
患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、 日常护理记录：
患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！
附、肌力分级标准 令狐文艳创作
令狐文艳创作 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
三、 冠心病
1、 入院护理记录单：
患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。令狐文艳创作
幼儿园体温记录表之令狐文艳创作
令狐文艳创作
令狐文艳创作 幼儿园班幼儿体温记录表
姓名 日期： 日期： 日期： 日期： 日期： 日期：
8:30
(℃) 15:00
(℃) 8:30
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(℃) 15:00
(℃) 8:30
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(℃) 8:30
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(℃)
令狐文艳创作
令狐文艳创作
注：T≥37.5℃用红笔记录。
永安幼儿园 大3 班幼儿体温记录表
姓名 日期： 日期： 日期： 日期： 日期： 日期：
8:30
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(℃)
令狐文艳创作
令狐文艳创作
注：T≥37.5℃用红笔记录。
护理病历范文之令狐文艳创作
令狐文艳创作
令狐文艳创作 慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
令狐文艳
【病人资料】
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 令狐文艳创作
令狐文艳创作 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa
入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
分级护理落实检查记录之令狐文艳创作
令狐文艳创作
令狐文艳创作 分级护理落实检查记录
令狐文艳
日期 检查内容 存在问题 改进措施 追踪与评价 检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
日期 检查内容 存在问题 改进措施 追踪与评价 检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
日期 检查内容 存在问题 改进措施 追踪与评价 检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
日期 检查内容 存在问题 改进措施 追踪与评价 检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
分级护理落实检查记录
神经内科护理组
整体护理实施检查记录
日期 患者姓名 内容 存在问题 改进措施 追踪评价 检查者 令狐文艳创作
令狐文艳创作 入院护理
晨间护理
晚间护理
饮食护理
排泄护理
卧位护理
健康教育
安全管理
检查指导
用药指导
出院护理
患者意见：
整体护理实施检查记录
神经内科护理组
神经系统查体模式病历介绍模板写之令狐文艳创作
令狐文艳创作
令狐文艳创作 神经系统检查
令狐文艳
一、精神状态：
1、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。
2、智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。计算力较差，100-7-7＝？理解力尚可。
3、语言：无明显构音障碍及失语。
4、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。)
二、一般检查
1、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。无压痛、叩痛，未及肿块。
2、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突无压痛及叩痛。颈短，发际不低，骶尾部未见异常毛发或凹陷。
三、颅神经
1、嗅神经：双侧嗅觉未查。
2、视神经：⑴视力：近视力（矫正后）右眼Jr1，左眼Jr2。
⑵视野：床旁手试法粗测视野无明显缺损。
⑶眼底：视乳头边界清楚，色淡红，A/V令狐文艳创作
令狐文艳创作 ＝1/2，未见出血及渗出。
3、4、6动眼、滑车、外展神经：
⑴双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。
⑵双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。
⑶双瞳孔等大等圆，φ≈3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。
5、三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。
7、面神经：舌前2/3味觉未查，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。
8、位听神经：听力粗测正常，双Rinne’s
test(+)，Weber’s test居中，Schwabach’s test对称无缩短。
9、10舌咽、迷走神经：无吞咽困难及声音嘶哑，舌后1/3味觉未查，悬雍垂居中， 双侧软腭上抬有力对称，咽、腭反射灵敏。
11、脊髓副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
12、舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。
四、感觉检查： 令狐文艳创作
系统回顾之令狐文艳创作
令狐文艳创作
令狐文艳创作 系统回顾：
令狐文艳
眼耳鼻喉：无耳鸣、耳聋及眩晕史，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无长期低热、盗汗、消瘦史。无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。
循环系统：无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史，无头痛、头晕、晕厥、心前区疼痛史，无高血压病史。
消化系统：无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史，无腹胀、腹痛、便秘及腹泻史。无呕血及黑便史。
泌尿生殖系统：无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史，无尿量异常、夜尿增多及面部水肿史。
血液系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。无鼻出血、皮下出血及骨痛病史。
代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史，无显著肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。
运动系统：无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史，无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。 令狐文艳创作
令狐文艳创作 外伤史及手术史：无外伤史及手术史。
传染病史：无肝炎，结核病等急性传染病史。
个人史：生于原籍，无外地久居史。无不良嗜好。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
体格检查
体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。身高：162cm，体重：52kg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，呈自动体位，查体合作。全身皮肤细腻，皮肤粘膜无黄染及色素沉着，全身表浅淋巴结无肿大。
头颅：头颅对称无畸形，发黑有光泽，无脱发。右颞顶枕部可触及一约3×4 cm包块，局部头皮擦伤并少量渗血。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼结合膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径各约3mm，对光反射灵敏。双眼粗测视力正常。
耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。双侧乳突无压痛，粗测听力正常。
晨午检及全日健康观察记录表之令狐文艳创作
令狐文艳
令狐文艳 麻沙中心幼儿园晨午检及全日健康观察记录表 令狐文艳
令狐文艳 备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
令狐文艳
日期 姓名 班级 晨检情况
家长主诉与检查 全日健康观察
（症状与体检） 处理 检查者
令狐文艳
令狐文艳 麻沙中心幼儿园在园服药幼儿记录表
日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量
时间 家长签字 喂药时间 喂药老师签字
麻沙中心幼儿园班级卫生消毒检查记录表 令狐文艳
令狐文艳 日期 班级 消毒物体
开窗通风
（每天两次，第次10－15分钟） 餐具、
炊具、
水杯（蒸汽消毒10分钟） 餐桌
床围栏
门把手
水龙头
（使用次氯酸钠类消毒剂消毒，浓度100—250mg/L,消毒时间为10－30分钟） 图书
玩具
（每两周通风晾晒一次，使用次氯酸钠类消毒剂消毒，浓度100—250mg/L,表面擦试、浸泡时间为10－30分钟） 被褥晾晒
（曝晒不得相互叠加，不得低于6小时） 厕所
洗手池
（使用次氯酸钠类消毒剂消毒，浓度400—700mg/L,浸泡或擦试消毒时间为30分钟） 抹布
（煮沸消毒15分钟或蒸汽消毒10分钟）
备注：以“√”的方式完成此表。
麻沙中心幼儿园儿童出勤统计分析表
年份 月份 在 册
儿童数
（1） 应出勤
日 数
（2） 出 勤 情 况 缺 勤 原 因 分 析
应 出 勤
人 次 数
（3） 实际出勤人 次 数
（4） 出勤率
（%）
（5） 缺 勤
人次数
（6） 因 病 因 事 寒暑假 其他 令狐文艳
令狐文艳 9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月