高血压合并微量蛋白尿用CCB和用ARB／ACEI疗效比较
心血管病防治知识 ２０１３年 第１２期 ６７ 荪论著／实验与临床研究爨 高血压合并微量蛋白尿用ＣＣＢ和用ＡＲＢ／ＡＣＥＩ 疗效比较 孥需君 （浙江省义鸟市赤岸中心卫生院，浙江义乌３２２０００） 【摘要】 目的探讨应用ＣＣＢ和用ＡＲＢ／ＡＣＥＩ治疗高血压合并微量蛋白尿患者的疗效差异。方法 回顾性分 析２００８年１月至２０１３年１月我院收治的２００例原发性高血压患者的临床资料。结果ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组经过一个疗 程的治疗，１００例高血压患者降压总有效率为９３％，明显高于ＣＣＢ组，经比较，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。两组 患者治疗后的尿微量蛋白水平均明显降低，且ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组降低幅度更大，与ＣＣＢ组比较，Ｐ＜Ｏ．０５，差异具有统计 学意义。结论ＡＲＢ／ＡＣＥＩ可明显提高高血压合并微量蛋白尿患者的降压效果，而且降低微量蛋白尿。 【关键词】 高血压合并微量蛋白尿；ＣＣＢ；ＡＲＢ；ＡＣＥＩ 微量蛋白尿（Ｍｉｃｒｏ ａｌｂｕｍｉｎ ｕｒｉａ，简称ＭＡＵ）是 早期肾脏损害的一项敏感指标，无数临床患者证 明，微量蛋白尿不仅可以反映高血压病早期肾脏损 害，还与心血管事件和肾外靶器官损害息息相关ｆｎ。 近年来，伴随着高血压合并微量蛋白尿的患者越来 越多，如何选择药物在有效降压同时降低微量蛋白 尿水平，以更好地保护肾脏，延缓肾衰竭成为临床 研究的重点课题。现将我院应用ＣＣＢ和用血管紧张 素ＩＩ受体阻滞剂（ＡＲＢ）／８管紧张素转化酶抑制剂 （ＡＣＥＩ）治疗高血压合并微量蛋白尿患者的疗效差 异分析如下 １资料与方法 １．１一般资料 回顾性分析２００８年１月至２０１３年１月我院 收治的２００例原发性高血压患者的临床资料，符合 ＷＨＯ（１９７８年）高血压病的诊断标准圜。用试纸法和 免疫比浊法测量尿白蛋白，尿微量蛋白排泄率为 ３０ｍｇ／Ｌ～２００ ｍｇ／Ｌ，尿素氮（ＢＵＮ），血清肌酐（Ｃｒ）正 常。其中，男１１２例，女８８例，年龄４２—６８岁，平均 ５４＿３岁；高血压病程２～１６年，平均７．４年；根据治疗 方法不同，将患者分为２组，ＣＣＢ组１００例， ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组１００例，两组患者的性别、年龄、高血 压病程、收缩压、舒张压、尿微量蛋白等资料经比 较，无明显差异性，Ｐ＞０．０５，具有可比性。 １．２方法 ＣＣＢ组１００例患者，给予波依定（阿斯利康制 药有限公司生产）口服，５ｍｇ／次，１次／Ｅｔ。ＡＲＢ／ＡＣＥＩ 组１００例患者，给予厄贝沙坦（吉林修正药业集团 股份有限公司生产）口服，１５０ｍｇ／次，１次／Ｅｔ；培哚普 利（法国施维雅药厂生产）口服，４ｍｇ／次，１次／Ｅｔ。两 组患者均连续治疗２０天为１个疗程，疗程结束后 评价疗效。且治疗期间两组患者均停用其他降压药 物，低盐饮食，戒烟，血脂、血糖异常者给予控制。 １．３疗效评价标准［３１ 显效：治疗后舒张压（ＤＢＰ１下降≥ｌＯｍｍＨｇ（ １ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）并降至正常或下降２０ｍｍＨｇ；有 效：治疗后ＤＢＰ下降虽未达到１０ｍｍＨｇ，但已降至 正常范围或下降１０～２０ｍｍＨｇ，或收缩）ｉ（ＳＢＰ）下降 ３０ｍｍＨｇ以上；无效：未达到上述标准。 １．４统计学处理 所有数据均采用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行分 析，计量资料以 ±ｓ１表示，采用ｔ检验；计数资料采 用ｘｚ检验，以Ｐ＜Ｏ．０５，表明差异具有统计学意义。 ２结果 ２．１两组患者降压效果比较分析 结果表明，ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组经过一个疗程的治疗， １００例高血压患者降压总有效率为９３％，明显高于 ＣＣＢ组，经比较，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。 ２．２两组患者尿微量蛋白变化分析 从表２可以看出，两组患者治疗后的尿微量蛋 白水平均明显降低，且ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组降低幅度更大， 与ＣＣＢ组比较，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。
６８ 心血管病防治知识２０１３年 第１２期 注：与治疗前比较，＃Ｐ＜０．０５；与ＣＣＢ组比较， Ｐ＜Ｏ．０５，差异具有统计学意义。 ３讨论 肾脏是高血压病累及的主要靶器官之一，肾脏 并发症的发生几率可高达１０％～４０％，约１０％的患 者死于肾功能衰竭。微量尿蛋白是目前高血压肾损 害的早期诊断指标，也是心血管病发生的独立危险 因素，必须加以控制。因此，治疗高血压合并微量蛋 白尿患者，理想的降压药物既要发挥优异的降压疗 效，还要具有卓越的肾功能保护作用 。波依定为一 种血管选择性钙离子拮抗剂（ＣＣＢ类降压药物），主 要通过降低外周血管阻力而降低动脉血压，且该药 降压迅速，个体差异较小。厄贝沙坦是血管紧张素 Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ类降压药物），主要通过阻断组 织的血管紧张素Ⅱ受体从而有效的减少水钠潴留、 血管收缩和重构，起效缓慢但作用平稳，且对微量 蛋白尿有明显疗效。培哚普利是血管紧张素转换酶 抑制剂（ＡＣＥＩ类降压药物），主要通过抑制ＡＣＥ酶 使血管紧张素Ⅱ的生成减少，使缓激肽降解减少而 起到降压的作用，且对各种程度高血压均有明显作 用。ＡＣＥＩ通过阻滞ＡＣＥ使ＡｎｇＩ向ＡｎｇｌＩ转化减 少，可抑制所有ＡＴ受体效应，使缓激肽降解减少。 而ＡＲＢ则完全阻断ＡｎｇｌＩ与ＡＴ的受体结合效应， 同时增加ＡＴ受体的结合后效应，ＡＲＢ联合ＡＣＥＩ 可以通过不同机制抑制肾素一血管紧张素系统 （ＲＡＳ），产生更加有效的降低尿蛋白和保护肾功能 的作用。本组资料中，ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组经过一个疗程的 治疗，１００例高血压患者降压总有效率为９３％，明显 高于ＣＣＢ组，治疗后的尿微量蛋白水平明显降低， 与ＣＣＢ组比较，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。综上 所述，ＡＲＢ／ＡＣＥＩ可明显提高高血压合并微量蛋白 尿患者的降压效果，降低微量蛋白尿。 参考文献 ［１］ 杨沿浪；张道友．血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素受体 拮抗剂联合应用治疗慢性肾病蛋白尿的临床进展『Ｊ１．１临床荟 萃，２００６，２１（５）：３７４—３７５． ［２］杨红霞；蒋恒波；张蔚，等．培哚普利联合缬沙坦对高血压合并糖 尿病患者微量蛋白尿的影响『Ｊ１．中南医学科学杂志，２０１２，４０ （４）：３８１—３８３． ［３］朱艳利；徐瑞彩；卓晶明，等．原发性高血压伴微量蛋白尿患者 胰岛素抵抗性研究［ＪＪ．临床心血管病杂志，２００３，１９（１２）： ７１０—７１ １． ［４］薛云超；茹祥伟；郭辉．厄贝沙坦与左旋氨氯地平联合用药对高 血压微量白蛋白尿的临床观察［Ｊ］＿中国现代药物应用，２０１１，５ （１）：９５－９６．
选择抗高血压药物ACE抑制剂还是ARB
选择抗高血压药物ACE抑制剂还是ARB
高血压是一种常见的心血管疾病，它对人体健康产生很多不良影响。针对高血压的治疗，抗高血压药物是非常重要的选择之一。在众多的抗高血压药物中，ACE抑制剂和ARB是两种常用的药物。本文将对这两种药物进行比较分析，旨在帮助读者了解并选择合适的药物治疗高血压。
ACE抑制剂和ARB都是抗高血压药物中的一类，它们通过不同的机制降低血压。ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转化酶，阻断血管紧张素Ⅱ生成，从而扩张血管，减少外周阻力，降低血压。而ARB则是通过阻断血管紧张素Ⅱ的受体，达到扩张血管、降低血压的效果。
这两种药物在降低血压方面的效果相似，都可以有效降低高血压患者的血压。但是在某些方面存在一些不同之处。
首先，ACE抑制剂和ARB在药理学和药代动力学方面略有不同。ACE抑制剂需要在肝脏转化为活性代谢物才能发挥作用，而ARB则是直接与受体结合。这一差异可能导致两种药物的代谢途径和消除速度存在差异。
其次，两种药物在临床应用中对肾脏的影响也有所不同。由于抑制血管紧张素Ⅱ的作用，ACE抑制剂在一定程度上可以减轻肾脏的负担，对保护肾脏功能有一定的作用。而ARB则对肾脏的保护作用相对较弱。
此外，两种药物在临床应用中的副作用也有所差异。ACE抑制剂可能引起干咳、嗜睡等不良反应，而ARB则在这些方面副作用相对较小。因此，在选择药物治疗高血压时，患者的具体情况和个人受药反应需加以考虑。
最后，两种药物在临床应用中还存在一些适应症方面的差异。ACE抑制剂在肾功能不全和心衰患者中的应用更为广泛，而ARB则在糖尿病肾病患者中的应用较为常见。
总结而言，ACE抑制剂和ARB是两种常用的抗高血压药物。在选择使用哪一种药物时，应根据患者的具体情况和药物的特点进行综合评估。需要考虑的因素包括药物的药理学和药代动力学差异、对肾脏的影响、副作用以及适应症等方面。最终的目标是通过合理的选择，帮助患者降低血压，预防和控制相关的心血管疾病，并提高其生活质量。
六类降压药作用特点临床选择用药交待联合用药
六类降压药：作用特点、临床选择、用药交待、联合用药，全在这里!
高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。 临床常用降压药物包括
CCB、ACEI、ARB、利尿剂、p受体阻滞剂、a 1-受体阻滞剂，六类降压药有各自的作用特点和强适应症。 一、钙通道阻滞剂（CCB ）
1、作用特点
主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙通道，而发挥扩张血管降低血压的作用。
L型钙通道阻滞剂：扩张外周血管，降低动脉血压。 二氢毗啶类CCB均具有L型钙通道阻滞作用。
T型钙通道阻滞剂：可以同时扩张肾小球出/入球小动脉，降低肾小球内压力，作用类似于 RAAS抑制剂。 马尼地平能同时阻断L、T型钙通道。
N型钙通道阻滞剂：可以阻断去甲肾上腺素的释放，可以在控制血压的同时不引起交感神经兴奋，且不增 加心率。西尼地平能同时阻断L、N型钙通道。
贝尼地平：能同时阻断L、T、N型高通道。
氨氯地平：血浆半衰期长；拉西地平、乐卡地平：绢组半衰期长（与血管平滑肌细胞膜结合紧密，释放缓 慢，虽然血浆半衰期短，但作用持久）。
2、代表药物
药品名称 达峰时间 半衰期 用法用量
氨氮地平 6~12小时 35-50小时 2.5~10mg, qd
非洛地平缓释片 2.5-5小时 11-16小时 5〜10mg, qd
硝苯地平控释片 6〜12小时
3。〜60nng, qd
尼群地平 1~2小时 10-22小时 10-20mg, qd〜bid
拉西地平 0.5〜1.5小时 12〜15小时 4〜8mg, qd
乐卡地平 1.5-3小时 8〜10小时 10〜20mg, qd
马尼地平 1-4小时 3.9-7.9 小时 10~20mg, qd
西尼地平 2.8〜3.7小时 5.2〜8.1小时 5~10mg, qd
贝尼地平 0.8-1.1 小时 0.9~1.7 小时 2-12mg, qd
药评中心
3、临床选择 强适应症：老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动 脉粥 样硬化。
治疗糖尿病伴高血压首选ARB或ACEI
龙源期刊网
治疗糖尿病伴高血压首选ARB或ACEI
作者：韩咏霞
来源：《药物与人》2013年第01期
高血压是糖尿病最常见的伴发疾病之一。糖尿病与高血压的并存不仅增加血糖和血压的控制难度，而且会成为加速心脏和肾脏病变的重要环节。研究表明，肾脏是2型糖尿病最容易受累的靶器官之一，早期损害表现为微量蛋白尿，如果未加控制，将逐步转变为显性蛋白尿和肾功能损害，并引起心血管并发症增加，心血管事件风险随之升高。由此可见，糖尿病伴高血压治疗的首要目标应为“最大程度减少心肾终点事件”，治疗重点应包括降低血糖、降低血压和减少蛋白尿，这样方能使患者从中最大获益。
糖尿病伴高血压的降压目标为140／90mmHg以下，不易降得过低，否则会对预后产生不利影响。因此，在降压药的选择上，不求降得快速，而求降得平稳，最主要是能够在降压的同时保护’肾脏，兼顾降压和降低蛋白尿。为此，国内外多数糖尿病治疗《指南》都建议将血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）列为一线药物。我国2010年发表的《中国2型糖尿病防治指南》中指出：选择降压药时应综合考虑疗效，心肾保护作用、安全性和依从性，ARB或ACEI是降压药中的首选，联合用药也应以ARB或ACEI作为基础。同年发表的《专家共识》中特别推荐ARB或ACEI为糖尿病伴高血压的基石药物，其中ARB被推荐为首先考虑选用的药物。
药理学研究表明，ARB或ACEI可从不同角度阻断血管紧张素Ⅱ发挥作用，扩张外周小血管，降低外周阻力，具有强的降压效应。这两类降压药物都可通过增加肾小球滤过率和肾血浆流量，促进改善肾小球功能，减少微量蛋白尿，增加肌酐清除率，防止肾功能恶化进展，对肾脏具有保护作用。另据研究表明，ARB或ACEI还对减轻心血管肥厚，防止心肌扩张，阻止心室重塑有良好效应，从而具有良好的心脏保护作用。由此可见，将ARB或ACEI作为糖尿病合并高血压的首选降压药，兼具心肾保护作用，以减少心肾终点事件，符合糖尿病伴高血压治疗的首要目标，系目前可供选择的合理治疗方案。
临床常用高血压药的用药选择
临床常用高血压药的用药选择
1老年收缩期高血压
首选长效钙拮抗剂CCB其次为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或利尿剂。
解释：由于老年人脑循环和其他循环系统需要在较高循环压力的情况下维持正常，需要数天才能适应对降压的自身调节，因此不能快速降压。CCB可以有效降低血压并减少心血管并发症的发生，可选用中长效CCB，避免速效胶囊。
β受体阻滞剂不适合用于一线，因为其降压疗效和减少并发症的发生程度作用较差，且可减少心输出量，增加外周血管阻力，可与利尿剂合用，更适用于年轻高血压患者。
2高血压伴左室肥厚
血流动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因素(肾上腺素，血管紧张素Ⅱ)治疗，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加利尿剂，限盐，减轻体重。
3高血压伴冠心病或心肌梗死
首选β阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂。
解释：避免降压过快引起反射性心动过速，心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的β受体阻滞剂。
4高血压伴心力衰竭
首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加螺内酯类利尿剂。不宜用钙拮抗剂，β受体阻滞剂(重度心力衰竭时)。
解释：心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此使用短效利尿剂。至于ACEI的话，RAAS系统激活，使血管收缩，心肌正性肌力作用增强，促交感神经末梢释放去甲肾上腺素，促醛固酮和血管加压素分泌增加，促肾上腺产生去氧皮质酮，促缓激肽释放降解，使潴钠排钾，水、钠潴留，使心肌肥厚伴心肌细胞凋亡，血管收缩，循环血容量增加从而加重心衰。ACEI通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。
5高血压合并糖尿病
首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，α受体阻滞剂。可改善脂类水平和胰岛素敏感性。也可用钙拮抗剂，不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。
解释：ACEI对高血压合并早期糖尿病的患者的肾脏有保护作用。
高血压合并微量蛋白尿用CCB和用ARB／ACEI疗效比较
心血管病防治知识 ２０１３年 第１２期 ６７ 荪论著／实验与临床研究爨 高血压合并微量蛋白尿用ＣＣＢ和用ＡＲＢ／ＡＣＥＩ 疗效比较 孥需君 （浙江省义鸟市赤岸中心卫生院，浙江义乌３２２０００） 【摘要】 目的探讨应用ＣＣＢ和用ＡＲＢ／ＡＣＥＩ治疗高血压合并微量蛋白尿患者的疗效差异。方法 回顾性分 析２００８年１月至２０１３年１月我院收治的２００例原发性高血压患者的临床资料。结果ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组经过一个疗 程的治疗，１００例高血压患者降压总有效率为９３％，明显高于ＣＣＢ组，经比较，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。两组 患者治疗后的尿微量蛋白水平均明显降低，且ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组降低幅度更大，与ＣＣＢ组比较，Ｐ＜Ｏ．０５，差异具有统计 学意义。结论ＡＲＢ／ＡＣＥＩ可明显提高高血压合并微量蛋白尿患者的降压效果，而且降低微量蛋白尿。 【关键词】 高血压合并微量蛋白尿；ＣＣＢ；ＡＲＢ；ＡＣＥＩ 微量蛋白尿（Ｍｉｃｒｏ ａｌｂｕｍｉｎ ｕｒｉａ，简称ＭＡＵ）是 早期肾脏损害的一项敏感指标，无数临床患者证 明，微量蛋白尿不仅可以反映高血压病早期肾脏损 害，还与心血管事件和肾外靶器官损害息息相关ｆｎ。 近年来，伴随着高血压合并微量蛋白尿的患者越来 越多，如何选择药物在有效降压同时降低微量蛋白 尿水平，以更好地保护肾脏，延缓肾衰竭成为临床 研究的重点课题。现将我院应用ＣＣＢ和用血管紧张 素ＩＩ受体阻滞剂（ＡＲＢ）／８管紧张素转化酶抑制剂 （ＡＣＥＩ）治疗高血压合并微量蛋白尿患者的疗效差 异分析如下 １资料与方法 １．１一般资料 回顾性分析２００８年１月至２０１３年１月我院 收治的２００例原发性高血压患者的临床资料，符合 ＷＨＯ（１９７８年）高血压病的诊断标准圜。用试纸法和 免疫比浊法测量尿白蛋白，尿微量蛋白排泄率为 ３０ｍｇ／Ｌ～２００ ｍｇ／Ｌ，尿素氮（ＢＵＮ），血清肌酐（Ｃｒ）正 常。其中，男１１２例，女８８例，年龄４２—６８岁，平均 ５４＿３岁；高血压病程２～１６年，平均７．４年；根据治疗 方法不同，将患者分为２组，ＣＣＢ组１００例， ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组１００例，两组患者的性别、年龄、高血 压病程、收缩压、舒张压、尿微量蛋白等资料经比 较，无明显差异性，Ｐ＞０．０５，具有可比性。 １．２方法 ＣＣＢ组１００例患者，给予波依定（阿斯利康制 药有限公司生产）口服，５ｍｇ／次，１次／Ｅｔ。ＡＲＢ／ＡＣＥＩ 组１００例患者，给予厄贝沙坦（吉林修正药业集团 股份有限公司生产）口服，１５０ｍｇ／次，１次／Ｅｔ；培哚普 利（法国施维雅药厂生产）口服，４ｍｇ／次，１次／Ｅｔ。两 组患者均连续治疗２０天为１个疗程，疗程结束后 评价疗效。且治疗期间两组患者均停用其他降压药 物，低盐饮食，戒烟，血脂、血糖异常者给予控制。 １．３疗效评价标准［３１ 显效：治疗后舒张压（ＤＢＰ１下降≥ｌＯｍｍＨｇ（ １ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）并降至正常或下降２０ｍｍＨｇ；有 效：治疗后ＤＢＰ下降虽未达到１０ｍｍＨｇ，但已降至 正常范围或下降１０～２０ｍｍＨｇ，或收缩）ｉ（ＳＢＰ）下降 ３０ｍｍＨｇ以上；无效：未达到上述标准。 １．４统计学处理 所有数据均采用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行分 析，计量资料以 ±ｓ１表示，采用ｔ检验；计数资料采 用ｘｚ检验，以Ｐ＜Ｏ．０５，表明差异具有统计学意义。 ２结果 ２．１两组患者降压效果比较分析 结果表明，ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组经过一个疗程的治疗， １００例高血压患者降压总有效率为９３％，明显高于 ＣＣＢ组，经比较，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。 ２．２两组患者尿微量蛋白变化分析 从表２可以看出，两组患者治疗后的尿微量蛋 白水平均明显降低，且ＡＲＢ／ＡＣＥＩ组降低幅度更大， 与ＣＣＢ组比较，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。
高血压合并糖尿病的降压治疗方案——降压治疗须根据血肌酐水平,考虑选择ACEI、ARB或CCB
编辑：牛静Ｅ—ｍａｉｌ：ｎｉｕｘｉｎｙｕａｎｌ＠１６３．ｃｏｍ 高血压合并糖尿病的降压治疗方案 ——降压治疗须根据血肌酐水平，考虑选择ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ ▲７１００３８第四军医大学唐都医院心内科赵连友 ’ 糖尿病像是高血压的“帮凶”，可加 重患者小动脉损害，不但使心、脑血管 的损害“雪上加霜”，而且特别容易伤害 肾、眼等组织器官。由于病情发展快且 隐蔽，早期往往没有症状，容易被忽 视，当患者有自觉症状时已是中晚期。 流行病学调查显示，约有６０％～７０％糖 尿病患者伴有高血压。因此，建议高血 压合并糖尿病的患者无论病史多长，都 应定期到医院进行肾功能和眼底检查。 病历摘要 患者，女，４８岁，身高１５６ ｃｍ，体 重６７ ，体重指数（ＢＭＩ）２８ ｋｇ／ｍ２，血压 １６８／１０４ ｉＹｉｘｎ Ｈｇ，心率６７次／分。患者诉 其血压长期得不到良好控制，时高时 低，有时下午头晕便自行服用降压药。 有糖尿病病史，从不吸烟，无饮酒嗜 好。平日口重。每日体力活动总量尚可。 初步诊断原发性高血压，２型糖 尿病。 检查视网膜小动脉中度狭窄，出 现动脉交叉压迫症，属于Ⅱ级高血压眼 底改变。血肌酐１．４ ｍｇ／ｄｌ（１２４ ｍｏｌ／ Ｌ），２４小时白蛋白尿２００ ｍｇ，属于糖尿 病肾病２期。 最后诊断原发性高血压，Ⅱ级高 血压眼底改变；２型糖尿病，糖尿病肾病 ２期。 治疗原则与方案 高血压合并糖尿病时。降压药首选 ＡＣＥＩ或ＡＲＢ血管紧张素转化酶抑制剂 （ＡＣＥＩ）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ） 长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质 代谢障碍，并可降低糖尿病肾病和其他肾 实质性损害，并能增加机体对胰岛素的敏 感性。ＡＣＥＩ、ＡＲＢ有利于防止肾病进 展，ＡＣＥＩ对治疗１型糖尿病肾病，ＡＲＢ 对治疗２型糖尿病肾病有益。另外，本文 中提到的降压药对糖尿病药物均无不良 影响。 血肌酐＜２．５ ｍ ｌ的患者，首选 ＡＲＢ或ＡＣＥＩ类药物，如果使用８—１２周 后血压仍未达标，可以考虑联合钙离子 拮抗剂（ｃｃＢ）。并且要严格控制血糖和血 脂水平，改变不良生活方式。若血肌酐 ＞３．０ｍｇ／ｄｌ，应停用ＡＣＥＩ及ＡＲＢ，可选 择ＣＣＢ，合用襻利尿剂。 本例患者的血压水平属于２级高血 压，存在微量白蛋白尿和血肌酐检查异 常，合并糖尿病，且有高血压眼底改 变。因此，按照危险分层的分层标准， 患者属于高血压高危组患者。像本例患 者这样高血压合并糖尿病患者，血压应 控制在达标水平，即＜１３０／８０ ｍｍ Ｈｇ， 合并肾脏损害有蛋白尿（２４小时尿蛋白＞ １ ０００ ｍｇ）的患者，血压控制须更严格， 应控制在＜１２６／７６ ｍｍ Ｈｇ。此外，由于 该患者还有轻微的肾损害，通常要联合 用药。在降压达标的同时，考虑其他降 压之外的益处，即要求所用降压药物有 保护眼底小动脉和肾小球动脉的作用。 根据患者条件。可选择３种治疗方 案根据患者自身的经济条件，选择相 对应的高级、中级、初级方案。这类患 者在降压治疗的同时，还要严格控制血 糖水平，同时密切监测肝肾功能。具体 降糖方案不在本文叙述。 初级治疗方案①若血肌酐＜２．５ ｍｇ／ｄｌ时，ＡＣＥＩ可选用国产卡托普利 ２５～５０ｍｇ／次，２次／日；联合复方降压片 １～２片／次，３次／日，血压下降后，持续 稳定者可逐渐递减剂量，给予持续维持 临床论坛 量１片／次，１—２次／日。②若血肌酐＞ ３．０ ｍｇ／ｄｌ，可使用ＣＣＢ与襻利尿剂联合 用药。ＣＣＢ可选用国产尼群地平１０—２Ｏ ｍｇ／次，３次／日；或国产氨氯地平５～１０ ｍｇ／次，１次／日；或国产非洛地平５ ｍｇ／ 次，１次／日；或国产拉西地平４ｍｇ／次， １次／日。襻利尿剂可选用国产呋塞米２０ ｍｇ／次，１～２次／［ｊ。 中级治疗方案①若血肌酐＜２．５ ｍ ｌ时，如果是２型糖尿病患者，首选 ＡＲＢ，可选用国产缬沙坦８０—１６０ ｍｇ欣， １次／日，或坎地沙坦４—８ ｍ献，１次／ 日。如果是１型糖尿病患者，首选ＡＣＥＩ， 可选用国产卡托普利１２．５—５０ｍ ，２～３ 次／日；或国产贝那普利ｉ０ｍｇ／次，１～２次／ 日。如果８～１２周后血压仍未达标，可 联合ＣＣＢ，可选用国产尼群地平１０—２０ ｍ 次，３ 日，或国产氨氯地平５～１０ ｍ ，１次／日；或国产非洛地平５ ｍｇ／ 次，１次，Ｅｔ。②若血肌酐＞３．０ｍｇ／ｄｌ，可 使用ＣＣＢ与襻利尿剂联合用药。襻利尿 剂可选用国产呋塞米２０ ｍ ，１～２次／日。 高级治疗方案①若血肌酐＜２．５ ｍ ｌ时，如果是２型糖尿病患者，首选 ＡＲＢ，可选用外资生产的氯沙坦５０～ １００ ｍｇ／次，’１次侣；或缬沙坦８０—１６０ ｍｒ，／次，１次／日；或厄贝沙坦１５０—３００ ｍ 次，１次／日。如果是１型糖尿病患 者，首选ＡＣＥＩ，可选用外资生产的贝那 普利１０～２０ｍｇ，次，１—２次／日；或培哚 普利４～８ ｍｇ／次，１次／日。如果８～１２周 后血压仍未达标，可联合ＣＣＢ，可选用 外资生产的硝苯地平控释片３０ ｍｇ／次，１ 次，日；或氨氯地平５ １０ ｍｇ／次，１次， Ｅｌ。②若血肌酐＞３．０ ｍ ｌ，可使用ＣＣＢ 与襻利尿剂联合用药。襻利尿剂可选用 国产呋塞米２０ ｍｇ／次，１～２次／日。 ２ｏ１３年第２３期（第２９卷总第５５７期）ｔ
高血压合并糖尿病该怎么治，这项研究说清楚了
高血压合并糖尿病该怎么治，这项研究说清楚了
糖尿病合并高血压，奥美沙坦酯联合氨氯地平优势显著。
近年来，许多研究表明，与测量传统的肱动脉血压（BP）相比，测量中心收缩压（CSBP）能更好地估计心血管（CV）风险。
实际上，CSBP对动脉僵硬和器官损伤提供了有价值的见解。比较不同治疗方案的研究发现，BP水平相当者CSBP可能存在差异，这可能导致了临床试验中CV结果与器官损害的差异。
一项针对SEVITENSION研究的事后分析研究，比较了奥美沙坦酯（OLM）联合氨氯地平（AML）与培哚普利（PER）联合AML治疗中重度高血压合并2型糖尿病患者的CSBP的疗效和耐受性。一起来看下这个研究。
01 研究介绍
这项研究共纳入了600例患者，其中随机抽取了486例患者进行治疗。在所纳入的486例有中度至重度高血压的患者中，有233例患者合并糖尿病，分别有122例和111例被随机分配接受24周每天一次的PER/AML联合治疗和OLM/AML联合治疗。
图1：随机治疗组从基线(第0周)到期末检查(第24周)的收缩压(CSBP)的绝对变化
主要终点如图显示，经过24周的治疗，与PER/AML组相比，OLM/AML组CSBP相对基线的绝对降低更为显著，进一步降低血压3.51 mmHg（95％ CI：-6.66 mm Hg～-0.36 mmHg，P＜0.0001）。
图2：所有接受OLM/AML 40/10 mg和PER/AML 8/10 mg治疗的糖尿病患者之间的24小时收缩压、日间收缩压、夜间收缩压、坐位收缩压(A)、24小时舒张压(DBP)、日间舒张压、夜间舒张压、坐位舒张压 (B)的差异。
而次要终点显示（图2），服用OLM/AML与PER/AML相比，24小时平均收缩压/舒张压下降幅度更大（分别为-11.29/-6.01
mmHg和-8.64/-4.69 mmHg）。
而服用OLM/AML后的日间收缩压/舒张压、夜间收缩压/舒张压、坐位收缩压/舒张压和CSBP也得到了相似的结果。
高血压联合用药
高血压是最常见的心血管疾病。随着对高血压发生、发展机制的不断深入研究，高血压的治疗目的，也从单纯的追求降低血压，转变为在降低血压的同时尽量保护和逆转靶器官的损害，最大限度保护患者的重要脏器的功能，提高患者的生活质量，延长寿命。目前常用的降压药物主要包括以下五类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。高血压患者的联合用药或复方制剂的应用也日趋广泛。
1常用降压药物的种类
1.1 利尿剂
主要是噻嗪类利尿剂，其主要作用机制是促进机体排水排钠，使细胞外液和血浆量减少，进而使血压下降。同时还可以使小动脉壁对血管活性物质，如儿茶酚胺的反应性降低，或使局部释放前列环素或其他血管活性物质，导致小动脉扩张而降低血压。噻嗪类利尿剂主要适用于高血压合并心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压，特别是老年人收缩期高血压，肥胖及高血压合并心力衰竭者尤为适用。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低血钾，同时对血糖及血脂代谢有一定的不良影响，小剂量应用或联合用药可使其不良反应减少。另一类利尿剂吲达帕胺的应用也较广泛，其主要作用机制是抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，降低血管壁张力和升压物质的反应，降低周围血管阻力而降压，适用于中重度或伴有肾功能不全的高血压患者。袢利尿剂主要适用于高血压伴肾功能不全者。
1.2 β受体阻滞剂
其主要降压机制是抑制心肌收缩力、减慢心率，使心输出量减少而降低血压。其适应症包括伴有心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭的高血压患者，同时适用于轻中度高血压，特别是静息时心率较快（>80次/分钟）的中青年，对肾素活性偏高或合并心绞痛的患者尤为适用。主要不良反应是心脏的负性肌力、负性频率和负性传导作用，故对心率缓慢、心脏传导阻滞、心力衰竭、糖尿病、支气管哮喘及慢性阻塞性肺病患者禁用或慎用。
1.3 钙离子拮抗剂
联合使用ACEI和ARB对高血压患者尿蛋白影响的观察附64例分析
114 统计学方法:数据采用χ2检验,以P<0105为差异有
统计学意义。
2 结果
211 两组疗效比较:治疗组痊愈19例,显效11例,总有效率9318%,有效2例,无一例治疗无效。对照组痊愈12例,显效8例,总有效率6215%,有效10例,2例治疗无
效。两组总有效率比较,差异有统计学意义(χ2=91143,
P<0105)。见表1。
表1 两组阴囊湿疹患者疗效比较[例(%)]
组别例数痊愈显效有效无效总有效率(%)
治疗组3219(5914)11(3414)2(613)0(0)9318
对照组3212(3715)8(2510)10(3113)2(612)6215
212 不良反应:两组在治疗过程中均未发现明显不良反应。
3 讨论
阴囊湿疹为特殊部位的湿疹,由于部位特殊及衣着习惯,会阴部局部易于潮湿,汗液挥发不良,再加上皮肤摩擦等因素的作用,使阴囊湿疹成为常见的皮肤病。此外,阴囊
湿疹患者由于患病部位的隐秘而羞于就医,加之自行处理,用药不当,易使病情加重,不少患者就诊时,往往糜烂、渗出都较严重。我们短期应用少量糖皮质激素配合治疗急性阴囊湿疹,临床效果较为显著,且由于使用糖皮质激素剂量较
小、疗程较短,故未见明显不良反应。2007年黎凯雯[2]应用得宝松治疗阴囊湿疹亦取得较好的疗效。
糖皮质激素配合治疗急性阴囊湿疹有效的机制可能为:(1)糖皮质激素能干扰补体激活,减少炎症介质的产生,抑制前列腺素的合成,从而抑制炎症反应;(2)稳定溶酶体
膜,防止溶酶体的酶释放,从而减轻组织损伤;(3)增加血
管张力,降低毛细血管通透性,使局部充血减轻,并减少细胞和体液外渗[3]。综上所述,短期少量使用糖皮质激素配合治疗急性阴囊
湿疹见效快,治愈率及有效率高,无明显不良反应。因此,我们认为对于免疫功能正常,且无系统性疾病的急性阴囊湿
疹患者,此法不失为一种较为理想的治疗方法,值得临床推广应用。
参 考 文 献
1 赵辨.临床皮肤病学[M].第3版1南京;江苏科技出版社,20011604.2 黎凯雯1得宝松治疗阴囊湿疹效观察[J].临床和实验医学杂志,2007,6(4):107.3 朱学俊,范廉洁,沈丽玉1实用皮肤病治疗学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,19991491
ACEI CCB联合治疗的理论基础与临床证据
ACEI CCB联合治疗的理论基础与临床证据
2005年美国高血压学会(ASH)对高血压进行重新定义,新定义明确指出,高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征,最终可致心脏和血管结构、功能的改变,有多种心血管危险因素参与其中,并伴有多种心血管疾病。ASH将高血压定义从单纯的血压读数升高扩展到包括总心血管危险因素在内的整体病变,强调抗高血压治疗仅仅关注血压读数的改变是不够的,还要全面干预血压、多种危险因素以及相关疾病。联合用药是高血压治疗的大势所趋由于高血压的发病机制复杂,50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标,需要多种药物联合治疗才能有效控制血压。故JNC 7指南指出,要使血压达标,大多数高血压患者需要两种或两种以上的抗高血压药物联合治疗。当血压水平高于目标值20/10 mmHg以上时,初始治疗就应该联用两种药物,这样可使血压尽快达标,尽早发挥靶器官保护作用。2007年ESC/ESH高血压指南推荐,当患者有心血管高危因素时,需将血压降得更低,单药治疗很难使血压达标,所以联合治疗应作为一线选择。合适的联合用药可最大程度地提高降压疗效和耐受性,同时减少不良反应。联合应用两种药物可以不同机制对抗高血压,通过优势互补,发挥协同作用。根据欧洲和我国高血压治疗指南的建议,目前有多种联合方案可供选择,多项临床研究表明RAS抑制剂(ACEI/ARB)+CCB的联合方案具有明确的治疗优势。含RAS抑制剂的联合降压方案更具优势目前已有大量的循证医学证据证实,肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂具有降压以外的靶器官保护和糖代谢改善作用。2006年发表的一项对HOPE、ALLHAT、VALUE、LIFE和ASCOT等研究的荟萃分析表明,在含有RAS抑制剂(ACEI或ARB)的治疗方案取得降压优势的同时,该组心血管终点事件和新发糖尿病亦明显减少；而不含RAS抑制剂方案取得降压优势时,该组的终点事件却没有明显减少。这一结果提示,RAS抑制剂具有降压以外的心血管保护作用。上述荟萃分析还表明,RAS抑制剂对临床替代终点也有明显的改善作用。在长期抗高血压药物治疗中使用RAS抑制剂可有效逆转左心室肥厚、预防充血性心力衰竭、减少新发糖尿病及白蛋白尿,从而达到全面保护靶器官、改善临床预后的目的。此外,含RAS抑制剂方案具有预防肾病患者进展为终末期肾病(ESRD)或死亡的优势。Jafar等对11项临床试验的荟萃分析显示,对于非糖尿病性肾病患者,作为降压治疗方案的一部分,与不含ACEI方案相比,含ACEI方案在预防血肌酐加倍或ESRD方面具有额外益处,其中ACEI对伴有蛋白尿患者的益处尤为明显。在另一项针对糖尿病肾病患者的研究中,含ACEI的降压方案可显著降低透析、移植或死亡的危险,具有明确优势。从上述结果可以看出,ACEI通过降压和抑制RAS系统发挥有效的终末器官保护作用。鉴于RAS抑制剂具有良好的降压和靶器官保护作用,符合目前高血压的治疗趋势,美国JNC 7指南、欧洲及中国高血压指南均在大量循证医学证据的基础上肯定了ACEI在高血压治疗中的重要地位,尤其是对于那些合并心力衰竭、心肌梗死后、冠心病、糖尿病、慢性肾病等并发症和具有高危因素的高血压患者,ACEI已成为不可或缺的一线治疗药物。ASCOT的降压治疗研究结果再次肯定了RAS抑制剂在高血压治疗中的优势地位。该研究证实,ACEI+CCB的降压作用不仅优于β受体阻滞剂+利尿剂,而且其总死亡率(11%)、心血管死亡率(24%)、主要心血管事件(16%)和新发糖尿病(30%)发生率也显著降低。该结果充分说明,ACEI+CCB在降压和靶器官保护方面显著优于传统药物的联合治疗方案。ACEI与CCB通过不同作用机制扩张血管,CCB的利钠作用与ACEI互补,CCB主要直接作用于冠状动脉平滑肌,ACEI则对动脉壁有特异性的抗增生作用；CCB使心肌舒张,可增加舒张期的心肌充盈量,ACEI则逆转不良的心肌重构,预防充血性心力衰竭；CCB主要扩张肾入球小动脉,而ACEI主要扩张出球小动脉。此外,CCB可增强组织纤溶酶原激活物(t-PA)的活性,ACEI则通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)的水平,从而改善纤溶平衡。因此,ACEI与CCB联合治疗不仅可协同降压,而且对冠状动脉、心脏和肾脏具有互补作用,对纤溶功能也有积极的作用,在提高疗效的同时,还可减少不良反应,如ACEI可减轻CCB引起的外周水肿,从而提高患者对治疗的耐受性。贝那普利/氨氯地平联合治疗的重要地位研究表明,贝那普利联用氨氯地平对高血压患者有更强的降压效果和更佳的耐受性。一项针对社区高血压人群的研究对单用氨氯地平(5 mg、10 mg)不能有效控制血压的患者(第1组,n=6410)或因水肿而不能耐受氨氯地平的患者(第2组,n=1502),改用贝那普利10 mg+氨氯地平5 mg治疗4周。结果显示,联合治疗组坐位收缩压和舒张压分别降低了15.6 mmHg和11.5 mmHg,达到了目标血压值以下,并且85%患者的水肿得到改善。一项针对454例原发性高血压患者的研究表明,经8周随访,贝那普利10 mg+氨氯地平5 mg使舒张压的降低程度远大于单药治疗组,外周水肿的发生率(1.7%)也显著低于氨氯地平组(4.5%)。另一项应用24小时动态血压监测(ABPM)的随机研究也得出相似结果：贝那普利20 mg+氨氯地平5 mg组平均舒张压一直维持在≤90 mmHg,且不良反应发生率明显降低。这些结果有力地说明：贝那普利+氨氯地平在显著提高降压效果的同时,还减少了不良反应,因此该组合是一种更安全有效的治疗策略。SELECT是一项多中心、随机、双盲、平行试验,比较贝那普利+氨氯地平(20 mg/5 mg)联合治疗与单药治疗对收缩期高血压患者(443例,≥55岁,基线收缩压169 mmHg)的疗效。结果显示,经8周治疗后,联合治疗组24小时ABPM收缩压降低21.1 mmHg,而氨氯地平组只降低了12.4 mmHg(P