重型肝炎的临床表现
病毒性肝炎中医辨证标准(2017年版)
，
次 症 ① 极度 乏 力 ② 腹胀 纳 呆 ③脉 沉 迟
：
；
；
；
炎 缺 少 公认 的 临 床 经 验积 累 和 循 证 医 学 依 据 故 暂 不 拟 出 相 应 辨 证 标准
的 辨 证标 准
。
， ，
：
（
１
）
具备 所有 主 症 者 即 属本 证
，
；
（
２
）
具备主症
２
但 是 根 据 多 年 临 床 经 验 建 议 根 据疾 病 发 展 中 项 其 中 主 症 ① 必 备 及 次 症
次 症 ①皮 肤瘙 痒 ②胁 肋 刺 痛 ③ 脉 沉 缓 ４
；
； ；
２
．
４
阳 虚 瘀毒 证
：
辨 证标准
：
（
１
）
具备 所有主 症 者 即 属 本 证
，
；
（
２
）
具 备主 症
２
临 床 表现 身 目 俱黄 色 泽 晦 暗 形 寒 肢 冷 极度 乏 力 腹 胀
、
， ， ，
，
项及 次 症
．
。
项 及 次 症 ２ 项者 即 属 本证 ２
，
。
４
肝 肾 阴 虚证
：
注 具 备 主 症 及 次 症 ② 属 于 热 重 于 湿 证 具备 主 症及 次症临 床表 现 胁 肋 隐 痛 腰 膝酸软 两： ； ，，目干涅
，
，
口
燥咽 干 失 眠
，
①者 属 于 湿 重 于 热 证 具 备 全 部 主 症 及 次 症 者 属 于 湿 热 并 重
４
２
乙肝两对半检查
乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type B，简称乙肝)系由乙肝病毒(HBV)引起，以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。
部分病例有发热和黄疸；少数病例病程迁延转为慢性，或发展为肝硬化甚至肝癌；重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎；另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。
症状体征潜伏期6周～6月，一般为3个月左右。
1.急性乙型肝炎(1)急性黄疸型肝炎：按病程可分为3期，总病程2～4个月。
黄疸前期：起病较缓，主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。
少数有呼吸道症状，偶可高热、剧烈腹痛，少数有血清病样表现。
本期持续数天至2周，黄疸期：巩膜及皮肤黄染明显，于数日至2周内达高峰。
黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，部分病人消化道症状在短期内仍存在。
肝大，质软，有叩痛及压痛。
约有5%～10%的病人脾大。
周围血白细胞一般正常或稍低，ALT(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高，此期持续2～6周。
恢复期：黄疸渐退，各种症状逐步消失，肝脾回缩至正常，肝功能恢复正常，本期持续4周左右。
(2)急性无黄疸型肝炎：起病徐缓，症状类似上述黄疸前期表现，不少病人症状不明显，在普查或查血时，偶尔发现血清ALT升高，病人多于3个月内逐渐恢复，约有5%～10%转为慢性肝炎。
2.慢性乙型肝炎肝炎病程超过半年，亦可隐匿发病，常在体检时发现。
症状多种多样，反复发作或迁延不愈。
消化功能紊乱症状多见，表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。
多数病人有乏力、肝区不适。
常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。
部分病人有低热及神经功能紊乱表现，如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。
部分病人可有出血倾向，表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。
少数病人无任何自觉症状。
中、重度慢性肝炎病人健康状况下降，可呈肝性病容，表现为面色晦暗，青灰无华。
可见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大，质地中等或较硬，有触、叩痛，脾脏可进行性肿大。
第六章8病毒性肝炎
基本病理变化
2.嗜酸性变 一般仅累及单个或几个肝细胞， 散在于肝小叶内。镜下观察：肝细胞胞质水分脱 失，浓缩，肝细胞体积变小，HE染色见胞质嗜酸性 增强，呈均匀致密的深红色。
第六章第八节 病毒性肝炎
基本病理变化
（二）肝细胞坏死 是肝细胞重度水肿基础之上发生溶解性坏死。
因溶解性坏死的范围和分布不同，其可呈现不同的 特点，具体为： （1）点状坏死：是指坏死仅累及单个或几个肝细胞 坏死，常见于急性普通型肝炎。 （2）碎片状坏死：是Байду номын сангаас在肝小叶周边部界板处肝细 胞的灶性坏死，常见于慢性肝炎。
第六章第八节 病毒性肝炎
临床病理类型
➢镜下观察：①变性广泛而坏死轻微，见肝细胞广 泛细胞水肿性变性，以肝细胞胞质疏松样变和气球 样变为主；仅见散在的点状坏死及嗜酸性小体。② 肝细胞体积增大，排列紊乱，拥挤，肝窦受压而变 窄，肝细胞内可见淤胆现象。③在汇管区及肝小叶 内有轻度的炎细胞浸润。黄疸型肝细胞坏死稍多， 毛细胆管腔中有淤胆和胆栓形成。
第六章第八节 病毒性肝炎
病因及发病机制
目前已知的肝炎病毒有甲型（HAV），乙型 （HBV），丙型（HCV），丁型（HDV），戊型（HEV） 和庚型（HGV）6种。发病机制尚未完全阐明，认为引 起发病和导致的病变，取决于感染的病毒种类和机体 的免疫功能状态，或通过直接损伤肝细胞，或通过细 胞免疫机制导致肝细胞损伤。
➢ （五）增生 ➢ 1.间质反应性增生 ①库普佛（Kupffer）细胞增
生，并可脱入窦腔内变为游走的吞噬细胞，参与 炎细胞浸润；②间叶细胞及成纤维细胞增生并参 与损伤的修复； ➢ 2.小胆管增生 汇管区内或大片坏死灶内可见小 胆管增生。
➢ 3.纤维组织增生 长期慢性病毒性肝炎时，间质内 大量纤维组织增生修复，破坏肝小叶原有的结 构，发生肝硬化。
常见传染病病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所引起的一组 全身性传染性疾病，主要累及肝脏。
目前已发现的病毒性肝炎共有5型，即甲、 乙、丙、丁、戊型，分别由甲型肝炎病毒、 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒 、丁型肝炎 病毒、戊型肝炎病毒感染引起。
其中除乙型肝粪病毒为DNA病毒外，其余4 型均为RNA病毒，而且4型之间也有较大差 异。
人类对各型肝炎普遍易感。
甲型肝炎以幼儿、学龄前儿童发病最多。甲型肝炎病后免疫 力一般认为维持终身。
乙型肝炎感染多发生于婴幼儿及青少年，且为无黄疽型多见， 感染后对有同一亚型HBsAg的病毒可获得持久免疫力，但 对其他亚型免疫力不完全。30岁以后，我国近半数的人可 检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。
2.慢性活动性肝炎 急性肝炎病情继续发展，病程超过一年仍有明 显的症状，全身乏力、消瘦、面部及下肢浮肿等，可有黄疸、 蜘蛛痣、肝病面容、肝掌、腹水及进行性脾大等。肝功能反复 不正常，或波动明显。肝大明显，质地较硬。部分病人可有肝 外脏器损害，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹及干燥综合征等。
三、重型肝炎 (hepatitis gravis)
2.蛋白代谢功能检测 慢性活动型肝炎和肝硬化时血清白蛋白降低， 球蛋白升高，白蛋白与球蛋白比值(A／G)降低或倒置，对诊 断有一定价值。
3.胆红素代谢功能检测 尿胆红素和尿胆原检查，血清胆红素定量 和直接胆红素定量等，有助于确定有无黄疸及性质、程度等， 用于诊断。
4.其他 凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比，有助临床观察病 情轻重。
1.急性重型肝炎 多数以通常的急性黄疸型开始，病情急剧恶化， 黄疸迅速加深，肝脏明显缩小。于起病10日内出现精神症状， 如烦躁、错乱、谵妄、嗜睡、扑翼样震颤、昏迷、抽搐等，后 期多因肝、肾功能衰竭、脑水肿及脑疝等死亡。病程不超过3 周。
传染病护理学
三种形式
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大球形颗粒（A) （Dane颗粒）
小球形颗粒（C）
丝状或核状颗粒
(管形颗粒)
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按病 原学 分类
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一、疾病概要
【病原学】
乙型肝
甲型肝炎病毒
炎病毒
丙型肝 炎病毒
丁型肝炎病毒
戊型肝炎病毒
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1、甲型肝炎病毒（HAV）
形态
属微小RNA病毒科，直径 27～32nm，无包膜，球形。
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HBV基因组变异除了影响血清学 指标的检测外，可能与疫苗接种失败、 肝炎慢性化、重型肝炎和肝细胞癌 (HCC)的发生等有关。
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（4）HBV的分子生物学标记 HBV DNA和HBV DNAP，阳性均是病 毒复制和有传染性的直接标志。
②HBcAg与HBcAb（抗HBc）：血液中游离 的HBcAg极少，主要存在于肝细胞中，故不作 为临床常规检验项目
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窗口期(window phase)
传染病学――第三章 第一节 病毒性肝炎
传染病学――第三章第一节病毒性肝炎一、名词解释1．同时感染（coinfection）2．重叠感染（superinfection）3．肝肾综合征（hepato-renal syndrome）4．肝性脑病(hepatic encephalopathy)5．血清转换（seroconversion）二、填空题1．慢性肝炎可分为： ______、______、______。
2．急性肝炎可分为2个类型：______和______。
3．重型肝炎可分为3个类型：______、______和______。
4．乙型肝炎病毒复制及传染性的最直接、特异和敏感的指标是______。
5．在我国最常见的丙型肝炎病毒基因型是______。
6．各型肝炎的基本病理改变表现为______，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和______。
三、选择题1．A1型题⑴ 在乙肝病毒标记物中对人体有保护作用的是：A．表面抗体（抗HBs）B．核心抗体（抗HBc）C．DNA多聚酶（DNAP）D．Dane颗粒E．e抗体（抗HBe）⑵ 在血液中代表完整的乙型肝炎病毒颗粒者是：A．小球形颗粒B．大球形颗粒（Dane颗粒）C．丝状颗粒D．管状颗粒E．核状颗粒⑶ 血清中能检出抗HAV IgM的时间是：A．起病后6周内B．起病后12周内C．起病后6月内D．起病后4周内E．起病后12月内⑷ 最常经母婴途径传播的病毒性肝炎是A．甲型肝炎B．乙型肝炎C．丙型肝炎D.丁型肝炎E．戊型肝炎⑸ HBV基因组前C区1896位发生突变，形成终止密码子，导致：A．不能产生HBsAgB．不能产生抗HBeAgC．不能产生HBcAgD．不能产生HBV DNAE．乙肝病毒消失⑹ 丙型肝炎较典型的病理改变是：A．滤泡样细胞聚集和较明显的脂肪变性B．显著间质增生C．肝细胞嗜酸性病变D．汇管区大量炎症细胞浸润E．汇管区见较多的浆细胞⑺ 人被乙型肝炎病毒感染后多表现为：A．慢性重型肝炎B．急性无黄疸型肝炎C．急性黄疸型肝炎D．隐性感染E．慢性肝炎⑻ 在肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目是：A．谷丙转氨酶B．谷草转氨酶C．凝血酶原活动度D．血清胆碱脂酶E．γ-谷酰转肽酶⑼ 下列实验室指标中，哪项对重型肝炎的诊断意义最小：A．胆红素> 171μmol/LB．凝血酶原活动度<40%C．血清白蛋白<32g/LD．丙氨酸转氨酶>500u/LE．胆碱酯酶<2500u/L⑽ 关于肝性脑病，下面哪一项是正确的？A．可发生于慢性肝炎重度和肝硬化B.肝性脑病程度越深，病死率越高C.极少并发脑水肿D.应积极利尿放腹水治疗，以减轻内毒血症E.与支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调，支链氨基酸增高有关⑾ 下面哪一项是正确的？A．急性肝炎不需抗病毒治疗B.甲、乙、丙型可通过疫苗接种进行预防C．不同肝炎病毒引起病理改变不同D.血清肝纤维化的指标具有高特异性E．凝血酶原活动度是诊断重型肝炎最重要的指标⑿ 下面哪一项是不正确的？A．乙型肝炎常可见到家庭聚集现象B．丙型肝炎慢性化高C．甲型肝炎多见于儿童D．乙型肝炎，丙型肝炎可重叠丁型肝炎感染E．晚期妊娠妇女戊型肝炎病死率高⒀ 关于丙型肝炎慢性化，下面哪一项是错误的？A．超过50%HCV感染者转为慢性B．与HCV 高度变异性有关C．与HCV 对肝外的泛嗜性有关D．与遗传染因素有关E．与HCV 在血液中滴度低，免疫耐受有关⒁ 关于乙型肝炎，下面哪一项是错误的？A．母婴传播是我国乙肝传播最重要的方法B．肝外损害主要与免疫复合物引起C．肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况D．秋冬季节多见E．初次感染HBV的年龄越小，慢性化越高⒂ 重型肝炎最重要的诊断依据是：A．频繁呕吐B．黄疸进行性加深C．出现中毒性鼓肠、腹水D．凝血酶原活动度小于40%E．发热⒃ 下面哪一项是干扰素治疗的禁忌征：A．HBV DNA >105B．ALT>正常的2倍C．女性D．失代偿性肝硬化E．肝活检见炎症程度3级的慢性肝炎⒄ 干扰素治疗可以用于：A．急性乙型肝炎B．慢性丙型肝炎C．慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎D.慢性乙型肝炎E．急慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎⒅ 乙型肝炎感染后，最常见的临床类型是：A．慢性重型肝炎B．急性无黄疸性肝炎C．急性黄疸性肝炎D．隐性感染E．慢性肝炎⒆ 对于丙型肝炎，下面哪一项是错误的？A．通过输血制品而传播B．明显的临床表现C．引起慢性肝炎D．目前仍无理想的疫苗可供使用E．可用干扰素进行抗病毒治疗⒇ 下面哪一项不是戊型肝炎的特点：A．通过污染食物和水传播B．发生在妊娠妇女中病死率高C．需抗病毒治疗D．是成人急性肝炎的主要原因E．黄疸比甲型肝炎严重(21) 急性肝炎，下面哪一项不是常见的表现：A．流感样症状B．尿黄及黄疸C．持续发热D．恶心、呕吐E．肝肿大(22) 下面哪一项不是重型肝炎的临床表现A．严重黄疸B．凝血酶原时间延长C．发热D．中毒性鼓胀及腹水E．肝肿大(23) 下面哪一项不是诊断为慢性肝炎的依据：A．病程超过半年B．面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣C．脾大D．乏力、纳差、恶心E．A/G 比值异常(24) 下面哪一项不是戊型肝炎特点：A．通常不引起慢性肝炎B．发生在妊娠妇女中病死率高C．通过粪-口传播D．我国并不多见E．多发生成年人，黄疸较深(25) 下面哪一项不是肝病引起出血的机理：A．凝血因子合成减少B．肝硬化脾功能亢进使血小减少C．DIC 导致凝血因子和血小板消耗D．门脉高压导致食道静脉曲张破裂出血E．血小板功能下降(26) 早期肝病腹水的主要原因是A．门脉高压B．低蛋白血症C．肝淋巴液生成增多D．钠潴留E．并发自发性腹膜炎(27) 下面哪一项是正确的：A.慢性重型肝炎必需是有明确慢性肝病史B.急性重型肝炎晚期才出现肝性脑病C.小儿肝炎多为无黄疸型D.老年肝炎黄疸多较深，持续时间长E.瘀胆型肝炎病程长，故起病时类似慢性肝炎。
病毒性肝炎
特
② 急性丙肝较少见
点
③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。
丁 肝
丁 肝
四、丁型病毒性肝炎
（一）病原学
HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。
2. HDAg和抗-HDV
HDAg是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志
5
2009/12/15
乙 肝
3. 易感人群 （1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁
高发病区：4～8岁
（四）临床特点
1. 潜伏期：2～6个月 2. 临床类型：
痊愈 痊愈 静止性肝硬化
乙
肝
（2）男女感染率相近，但发病者男多于女
（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 （4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。
甲 肝
●传播途径： 粪-口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
●易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性
抗 体
散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起
母
亲
6个月以内婴儿
病毒性肝炎的分类 按病原分类，目前有六种： HAV（甲） HBV（乙） HCV（丙） HDV（丁） HEV（戊） HGV（庚）
肝炎病毒是引起病毒性肝 炎的病原体，这些病毒分 别属于不同病毒科，性状 显著不同，但均以肝细胞 为唯一复制场所，引起病 毒肝炎
病毒性肝炎的护理措施
病毒性肝炎的护理措施病毒性肝炎是一种感染性疾病，患者要做好护理措施，注意保持个人卫生，戒酒戒烟，合理休息，以减轻肝脏负担，有利于肝功能恢复。
以下是小编给大家整理的资料，欢迎大家阅读参考!病毒性肝炎的护理措施1、按消化道或血液隔离。
2、注意观察病人皮肤、粘膜、巩膜黄染及大、小便颜色、性状的变化，发现异常立即报告医生予以处理。
黄疸刺激皮肤引起瘙痒者，可用温水擦浴或遵医嘱局部药物处理，避免搔抓，以防止感染。
3、注意观察有无神志、行为、性格改变等肝昏迷前驱症状等并发症，若出现异常及时通知医生，注意安全防护。
4、慢性肝炎病人应注意若牙龈出血，应做好口腔清洁使用软毛牙刷;鼻衄时可用无菌棉球或肾上腺素棉球填塞;若皮下瘀斑、灰白色或柏油样便时，应立即报告医师，同时注意并发症的发生。
5、急性肝炎病人予以适当热量、清淡、可口饮食，食欲好转后，给予营养丰富易消化的、少食刺激性的食物，多吃水果，多饮水，忌烟酒，忌食生冷;慢性肝炎病人应注意保证足够的热量、维生素和蛋白质，少食多餐，不可进食过饱，以免影响消化吸收，有腹水者，给予低盐或无盐饮食;疑有肝昏迷者，应限制蛋白摄入，有糖尿病或肥胖者，不宜进食高糖高热量饮食，以防脂肪肝。
6、急性期及重症病人要卧床休息，待黄疸消退、症状减轻、肝功能好转时，可逐步开始活动。
以不疲劳为原则。
慢性期或迁延不愈者，可根据病情卧床休息或适当活动。
7、对慢性肝炎患者进行红外肝病治疗，增加组织对能量的渗透吸收，改善肝脏微循环，增加肝脏的抗病能力和修复能力。
预防病毒性肝炎的健康教育1、讲解该病传播途径及隔离防护要求。
2、做好心理疏导消除思想负担，树立战胜疾病信心。
3、卧床休息，保证充足睡眠，保持病室空气清新，通风良好;注意口腔及皮肤卫生，保持口腔清洁，合理休息，以减轻肝脏负担，有利于肝功能恢复，戒酒。
4、急性肝炎病人予以适当热量、清淡、可口饮食，食欲好转后，给予营养丰富易消化的、少食刺激性的食物，多吃水果，多饮水，忌烟酒，忌食生冷;慢性肝炎病人应注意保证足够的热量、维生素和蛋白质，少食多餐，不可进食过饱，以免影响消化吸收，有腹水者，给予低盐或无盐饮食;疑有肝昏迷者，应限制蛋白摄入，有糖尿病或肥胖者，不宜进食高糖高热量饮食，以防脂肪肝。
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重型肝炎的临床表现
一、重型肝炎的临床表现1. 重型肝炎的临床表现2. 重型肝炎如何诊断3. 重型肝炎如何治疗二、重型肝炎是怎样引起的三、重型肝炎如何护理
重型肝炎的临床表现
1、重型肝炎的临床表现1.1、急性重型肝炎
起病急,进展快,黄疸深,肝脏小。
起病后10天内,迅速出现神经精神症状,出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者,胆固醇低,肝功能明显异常。
1.2、亚急性重型肝炎
在起病10天以后,仍有极度乏力、纳差、重度黄疸(胆红素>171μmol/L)、腹胀并腹腔积液形成,多有明显出血现象,一般肝缩小不突出,肝性脑病多见于后期肝功能严重损害:血清ALT升高或升高不明显,而总胆红素明显升高即:胆酶分离,A/G比例倒置,丙种球蛋白升高,凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度1.3、慢性重型肝炎
有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史,影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者,并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。
2、重型肝炎如何诊断自身免疫性肝炎的诊断标准是明确的。
国际自身免疫性肝炎小组(IAHG)1993年制定了一个诊断积分系统,并于1999年修订(修订的AIH诊断积分系统)。
该系统对13项指标进行加分或扣分,满15分(或激素治疗应答满17分)即可确诊AIH,若10~15分,则为可能AIH。
该诊断标准的敏感性和特异性良好,但应用时较繁琐。
2008年IAHG又简化了积分系统(简化的诊断标准),只包括血。