颅脑损伤后继发性脑损伤的防治
头部内伤病(颅脑损伤)中医诊疗方案
选穴：百会、关元、气海、足三里、神阙、涌泉、曲池
操作方法：温和灸，隔盐（姜）灸，灸盒灸。
3．推拿
（1）四肢部：上肢从大椎穴至手指方向，揉、滚、捏、拿主要伸肌和屈肌及重要 穴位，重点刺激极泉、曲池、手三里、外关、合谷等；下肢从腰部至足趾连拍6次，并
按、点、揉重要穴位，如冲门、血海、足三里、三阴交、太冲、解溪等。
2．西医诊断标准：参照《神经外科学》 （赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年） 分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤， 原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的 颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后 一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。
（二）证候诊断1．瘀阻脑络证：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀 肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。
7．高压氧治疗
治疗压力为0.22MPa(2.2 ATA),加压时间为15〜20分钟，减压时间为20〜25分 钟，稳压吸氧时间共60分钟，每2次吸氧中间休息5分钟，吸舱内空气。通常带面罩 吸氧，如有气管切开则用连续供氧。
8．其他疗法
(1)鼻吸药氧疗法：辨证选取芳香开窍类中药，经炮制后放于氧气湿化瓶中通过 鼻粘膜吸收。
5．肾精不足证：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷 不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。
二、治疗方案
根据临床实际情况可选用以下一种或多种治疗方法。
（一）康复治疗
1．针刺疗法
（1）头皮针
选穴：额中线、顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线。 操作方法：暴露头皮后，针尖刺入至头皮下或帽状腱膜下层。可依病情需要进行快 速捻转手法或提插手法。
颅脑损伤
第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。
2、非火器伤多数为闭合性损伤。
㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。
⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。
目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。
颅脑损伤
四、诊断
1.病史：外伤史 , RICP 。 2.体征：定位体征。 3.着力点：依损伤机理确定血肿部 位与类型。 4.辅查：X片、CT。
硬膜外血肿
extradural hematoma 硬膜外血肿占颅脑损伤之1-3%，外伤 性颅内血肿的 25-30% 。 急 性: 85 % , 亚急性: 12 %， 慢 性: 3 % 。
一、定义
头受外力作用,出血聚集在硬膜外, 表现有中间清醒期,RICP,脑受压,脑疝 等。
二、病因、形成机理
1.脑膜中动、脉静脉损伤、出血。
2.脑膜静脉窦损伤、出血。
3.板障静脉损伤、出血。
三、临床表现
1.外伤史，加速性。 2.意识障碍：中间清醒期，迟发昏迷。 3.瞳孔：先缩小,后散大。 4.RICP:清醒期有头痛、呕吐。 5.NS: 锥体束征( + ) …。 6.生命体征: Cushing反应。 7.辅查: X片:骨折线。 C T:梭形高密度影。
一、解剖特点
分层 … ; 厚，弹性差，血 供丰富, 血管有纤维小梁包裹, 易出血不止;有导静脉颅内外相通 →颅内感染。
二、头皮血肿 scalp hematoma 皮下血肿 骨状腱膜下血肿 骨膜下血肿
处理: 加压包扎 ,小儿输血 , 不宜切开止血。
三、头皮裂伤 scalp leceration
depressed skull fracture 1.表现： 成人呈粉碎性骨折， 小儿常为“乒乓球”样凹陷。
2. 诊断: X片，CT。
3.手术指征
a.骨折范围大，RICP。 b.脑重要功能区受压,失语,瘫痪。 c.骨折凹陷深度 > 1cm。 d.静脉窦受压。 e.开放性。 g.前额骨折,影响外观。
颅脑损伤-精品医学课件
第五附属医院 第五临床学院
脑水肿（继发于脑挫裂伤）. 颅内血肿（继发于颅骨骨折、硬脑膜或脑的出血）
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
原发性脑损伤和继发性脑损伤区别：
➢原发性脑损伤症状和体征伤后即出现且不再继续加重； 继发性脑损伤症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重
溢，须按开放性颅脑损伤处理。 5. 头皮血供丰富，清创缝合时限可放宽至24小时。 6. 清创缝合后要注射TAT。
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院
.
第五临床学院
三、头皮撕脱伤 (scalp avulsion)
➢ 多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同 颅骨骨膜被撕脱所致，可导致失血性休克或疼痛性休克。
第二节 颅骨损伤（Skull injury ）
➢颅骨骨折（Skull fracture）：指颅骨受暴力作用使颅 骨结构发生改变。颅骨骨折不一定合并严重的脑损 伤，无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。 ➢解剖：颅骨(skull)共23块。脑颅:8块，构成颅腔； 面颅:15块，构成面部支架。颅骨属膜化骨。颅骨分 外板、板障、内板。
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
机理
两种作用力
➢1、接触力：物体与头部直接碰撞
，导致局部脑损伤
➢2、惯性力：来源于受伤瞬间头部
的减速或加速运动，使脑在颅内急
速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦
以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导
致多处或弥散性脑损伤。
厚德博学 仁爱共济
机理
两种损伤方式
直接损伤
外
力 间接损伤
➢按是否与外界相通： 1.闭合性骨折 （closed fracture） 2.开放性骨折 （open fractur厚e）德博学 仁爱共济
颅脑损伤病人的-护理
护理诊断与合作性问题
有感染的危险 潜在并发症
与脑脊液外漏有关
颅内出血、颅内压增高、 颅 内低压综合症
护理措施
1. 病情观察 2. 脑脊液漏的护理 3. 治疗配合 4. 心理护理
1.病情观察
明确有无外漏 鉴别：脑脊液与血液 或鼻腔分泌物
有无颅内继发性损伤 严密观察意识、生命 体征、瞳孔及肢体活 动
⑵特殊监测:CT监测，颅内压
监测，脑诱发电位。
⑶治疗脑水肿:甘露醇、 速尿等。
白蛋白、
48
手术指征： ①CT示血肿量幕上>30ml、幕下>10ml； ②中线结构偏移>1cm； ③有局灶性脑损害体征； ④非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；
49
手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压
50
护理诊断
头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中 线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。
35
脑挫裂伤治疗
非手术治疗：适用轻度和中度患者 ⑴监测生命体征； ⑵及时复查头颅CT，动态了解病情变化； ⑶保持呼吸道通畅； ⑷脱水降颅内压，维持水电解质平衡；
⑸全身营养支持治疗； ⑹亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
8
头皮裂伤处理原则
颅脑创伤(急诊医学)
颅脑创伤1.颅骨容积有限，仅能容纳少量的出血，除婴儿外，单纯颅内损伤常不足以引起低血压。
2.原发性脑损伤是撞击发生时由机械性破坏作用导致不可逆的脑细胞损害。
继发性脑损害常由低血压、缺氧、颅内压升高和癫痫等引发。
减轻继发性损害的发生，有利于脑伤后功能恢复。
3.格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale assess，GCS）是广泛应用于颅脑创伤后评估意识水平的方法，客观、具有可重复性以及操作简单。
4.颅脑创伤患者体格检查首先是评估气道、呼吸和循环功能。
神经系统重点评价意识水平（GCS）、瞳孔对光放射、下脑干反射。
应触诊头部、轻柔探查每一处裂伤处，以明确有无颅骨骨折和异物。
应检查所有颅骨骨折的体征，包括鼓膜出血、脑脊液耳漏、乳突后瘀斑（Battle征）或眶周瘀斑（熊猫眼）以及颈抵抗。
首次评估应保护颈、胸椎，并在5～10分钟内完成。
5.颅脑损伤后瞳孔扩大伴昏迷常提示脑疝。
应采取经验性的处理以降低颅内压，紧急复查头颅CT。
6.神经系统检查通常不能反映颅内病理变化，颅脑CT扫描是颅脑创伤患者精确评估的首选方法。
急性期并不需要行MRI，MRI对于判断血肿的发生帮助并不大。
7.降低颅内压的措施包括：①控制气道防止低氧血症，并可采用控制性通气；②适度的过度通气，维持PCO2在30～35mmHg；③镇静；④焦虑烦躁和异常体位的患者给予神经-肌肉阻断药；⑤甘露醇，但不适用于低血压患者；⑥预防性使用苯妥英；⑦容量复苏。
8.外科治疗适用于所有颅内血肿继续扩大的患者。
有明显的占位效应和颅内压升高证据的急性硬脑膜外、硬脑膜下和颅内血肿都需要及时清除。
9.颅底骨折通常伴有脑脊液漏并可能发展为脑膜炎。
非手术治疗方法为保持头部抬高30°，至少72小时。
预防性应用抗生素并不能有效防止脑膜炎。
非手术治疗脑脊液漏无效时，可采用腰穿引流。
10.类固醇在治疗颅脑损伤患者中无作用，还会引发迟发型免疫反应、隐藏感染、胃肠道出血、影响伤口愈合和高糖血症等并发症。
颅脑损伤的脑保护措施
颅脑损伤的脑保护措施进展名字单位通讯作者创伤是严重威胁人们生命安全的杀手，是导致死亡和伤残的最重要原因之一。
我国因创伤导致的死因顺位不断前移，其中颅脑外伤占创伤总数的15%左右，死亡率占创伤总数的8 5%。
在国外，2000-2006年平均每年美国颅脑外伤为170万人，死亡率高达30%,2000年美国为此花费600亿美元，国内的发生率约为240/10万人，死亡率在50鸠上，(在不知不觉中，删除)社会发展把创伤医学提到了前所未有的重要位置。
如何降低颅脑外伤的死亡率，成为医务人员的一大课题。
近年来，随着相关学科的发展和认识水平的提高，医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入。
因为神经系统的特殊性，人们在对于颅脑创伤的脑保护认识方面存在一些争议，近年来随着循证医学的发展，对于颅脑创伤的脑保护措施有了新的认识和应用。
本文探讨近年来对于颅脑损伤的脑保护方面取得的进展。
一.脑灌注压(cerebral perfusion pressure ，CPP 和血压的控制临床上通常将提高CPP保证脑组织的血流供应作为创伤后的重要目标，而CPP等于平均动脉压(mean arterial blood pressure MAP 与颅内压(in tracra nial pressure ICP )之差，适当的调节血压是维持足够的CPP和降低ICP的重要措施。
Rosner等推荐最低CPP为70 mnHg,最佳CPP为100 mm Hg, 认为系统的、自发的或医源性高血压不需控制，否则加重颅内高压、包括使用药物提高平均动脉压和CPP改善脑血流(cerebral blood flow ，CBF ［1］。
但是后来人们发现在病理状态下，血管渗漏增加，较高的CPP反而引起血管源性脑水肿加重，导致ICP升高。
Lund大学的研究团队认为合适的CPP为60 70mmHg 如果为了降低ICP的需要，成人降至50mmHg，儿童降至40mmH也是可以接受的［2-4］。
颅脑损伤最新
❖硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿
精品课件
临床表现
颅脑损伤 临床表现
意识障碍 头痛、呕吐 生命体征改变 眼部征象
神经系统局灶症状与体征
精品课件
（一）意识障碍
由于受伤的严重程度不同，可有多种表现。由轻至 重可分为：
（1）嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题， 反应迟钝，停止刺激后入睡；
(3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评 价是极其重要的。
(4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤 或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。
精品课件
颅脑损伤与脑卒中的不同之处
发病原因 前提条件 病变性质 症状 康复治疗
脑卒中
颅脑损伤
脑出血、脑栓塞、蛛网膜 下腔出血
外伤
高血压、动脉硬化、脑血 管畸形、心脏病
颅脑损伤
青海大学附属医院康复医学科
精品课件
概述
颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来 暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受 到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内 压增高等继发性损伤。
颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位，其死 亡率（25%）和致残率高，居第一位。
精品课件
常见病因
(5) 需要时进行外科干预：有血肿及时清除血肿， 有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。
(6) 保持水电平衡：强调需要多少补充多少。 (7) 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查：客
观的记录和其它检查。
精品课件
（五）昏迷病人护理与治疗
1.保持呼吸道通畅最为重要。防止误吸和 窒息。 2.头位与体位：头高15°，减轻脑水肿。定时翻身。 3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内 营养。 4.尿潴留保留导尿。 5.促苏醒治疗。胞二磷胆碱，