儿童乙肝疫苗接种情况调查表
儿童预防接种情况审核报告单
儿童预防接种情况审核报告单
一、儿童基本情况：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.出生日期：
5.家庭住址：
二、家长或监护人信息：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
三、接种信息：
1.疫苗名称：
2.接种时间：
3.接种区域：
4.接种单位：
5.接种剂次：
6.接种疫苗批号：
7.接种医生姓名：
8.接种部位：
9.是否有过敏反应（是/否）：
10.是否按时接种（是/否）：
四、接种疫苗评估：
1.是否接种了全部的预防接种疫苗（是/否）：
2.是否接种了规定的剂次和间隔（是/否）：
3.是否接种了其他非必要的疫苗（是/否）：
4.是否接种了部分疫苗但未完成（是/否）：
5.是否接种了已过期的疫苗（是/否）：
五、儿童健康状况：
1.儿童身体发育状况（正常/发育落后/发育异常）：
2.儿童免疫系统状况（正常/异常）：
3.儿童过敏史（有/无）：
4.儿童接种后是否出现过敏反应（是/否）：
六、建议和建议：
1.对已接种疫苗的评估和建议：
2.对未接种疫苗的建议：
3.对疫苗接种计划的调整建议：
4.对儿童的健康管理建议：
七、审核报告人信息：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
5.所在部门：
八、备注：
以上为儿童预防接种情况审核报告单的内容，通过对儿童的预防接种
情况审核，可以及时发现和解决接种过程中存在的问题，保障儿童的健康
和生命安全。
希望相关部门和人员可以根据此报告单的内容进行实际操作，提高我市儿童预防接种工作的质量和水平。
儿童免疫接种调查表
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
1
麻疹类疫苗
1
2
A群流脑疫苗
1
2
A+C群疫苗
1
2
乙脑疫苗
1
2
甲肝疫苗
1
调查单位：调查人员：
调查时间：年月日
去接种
（8）孩子患病未去接种
（9）孩子患病医生不
予接种
（10）接种时无疫苗
（11）带孩子去时无人接种
（12）等待时间太长
（13）收费太贵,未接种
（14）孩子无户口，不让接种
（15）孩子户口在外地,不让接种
（16）其它
（17）说不清
首针接种及时：（1）是（2）否
2
3
卡介苗
1
卡痕：（1）有（2）无
脊灰疫苗
儿童免疫规划疫苗接种情况调查表
被调查单位：县乡（镇）村（社区）NO：
家长姓名：儿童姓名：性别：出生日期：年月日
1、儿童户口所在地：（1）本地户（2）外地户（3）无户
2、儿童出生地：（1）医院（2）家中
3、儿童在本地居住时间：（1）三个月以下（2）三个月及三个月以上
4、平常接种疫苗的地方：（1）县级及以上医院（2）乡级卫生院（3）本村卫生室
（4）医生上门接种（5）其他地方
5、家长是否持有接种证：（1）有（2）无
6、儿童预防接种卡（册）情况：（1）有（2）无
疫苗
剂次
接种日期（证）
接种日期（卡）
未种原因
乙肝疫苗
1
（1）不知道要接种
（2）不知道接种地点、时间
（3）怕接种副反应
（4）有人说接种不好
儿童预防针接种记录
儿童预防针接种记录篇一：儿童预防针接种记录是记录儿童预防接种信息的重要工具,可以帮助家长和医疗机构了解儿童的疫苗接种情况,确保儿童接种疫苗的安全性和有效性。
下面是一份儿童预防针接种记录的正文:标题:儿童预防针接种记录正文:姓名:XXX性别:男出生日期:XXXX年XX月XX日接种时间:XXXX年XX月XX日接种单位:XXX诊所接种疫苗:1. 乙肝疫苗(第一剂):201X年XX月XX日2. 狂犬疫苗(第一剂):201X年XX月XX日3. 流感疫苗(每年接种两剂):201X年XX月XX日-201X年XX月XX日4. 肺炎球菌疫苗(第三剂):201X年XX月XX日接种部位:臀部记录结果:1. 乙肝疫苗:接种成功2. 狂犬疫苗:接种成功3. 流感疫苗:每年接种两剂,记录每次接种时间和剂量4. 肺炎球菌疫苗:接种成功,记录疫苗种类、剂量和接种部位以上是一份简单的儿童预防针接种记录,包含了儿童的姓名、出生日期、接种时间、疫苗种类、接种部位等信息,以及接种成功的记录。
通过记录儿童预防接种信息,家长可以更好地了解儿童的疫苗接种情况,确保儿童接种疫苗的安全性和有效性。
同时,医疗机构也可以通过记录儿童预防接种信息,更好地管理和监控疫苗接种过程,提高疫苗接种的安全性和效率。
篇二：儿童预防针接种记录是记录儿童预防接种信息的非常重要的一部分。
这些记录通常包括接种疫苗的名称、剂量、接种时间、接种地点等信息,对于家长和医疗机构来说,都是非常重要和有用的数据。
儿童预防针接种记录的目的在于帮助家长了解孩子的预防接种情况,及时发现和纠正孩子的疫苗接种问题。
比如,如果家长在接种记录中发现孩子的疫苗接种时间与出生日期不符,或者疫苗种类、剂量不正确,就可以及时联系医疗机构进行纠正,以确保孩子的疫苗接种效果和安全性。
除了帮助家长进行疫苗接种管理外,儿童预防针接种记录还对于医疗机构的质量控制和公共卫生有着重要的意义。
通过建立儿童预防针接种记录系统,医疗机构可以定期检查和审核接种记录,及时发现和纠正疫苗接种问题,确保疫苗接种的质量和安全性。
成都市新生儿卡介苗和首针乙肝疫苗接种登记卡
成都市新生儿卡介苗和首针乙肝疫苗接种登记卡（1）编号
1.家庭情况
父亲姓名 HbsAg（阳性阴性未查）
母亲姓名 HbsAg（阳性阴性未查）
家庭住址：省市区（县）乡镇（街道）
联系电话：
2.儿童情况（病历编号：）
姓名性别（男、女）出生日期：年月日时体重 Kg
家长（监护人）签字出生医院（盖章）
注：此联作为申请接种补助的凭证。
成都市新生儿卡介苗和首针乙肝疫苗接种登记卡（2）编号
1.家庭情况
父亲姓名 HbsAg（阳性阴性未查）
母亲姓名 HbsAg（阳性阴性未查）
家庭住址：省市区（县）乡镇（街道）
联系电话：
2.儿童情况（病历编号：）
姓名性别（男、女）出生日期：年月日时体重 Kg
家长（监护人）签字出生医院（盖章）
注：请家长凭此卡在一月内到居住地预防接种门诊建立儿童预防接种证。
11、儿童预防接种健康状况询问表
儿童预防接种健康状况询问表
受种者姓名： 身份证号：
免疫编号： 出生日期：
为保证疫苗接种安全和预防接种效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。
如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也可向医务人员主动说明，以便我们掌握接种对象的禁忌证和慎用证，并为您提出科学的疫苗接种建议。
（请在方框内打“√”，选择“是”请在备注中注明）
医学建议：1、可以接种□；2、选择适合疫苗接种□；3、缓种□；4、医学检查/专家咨询□
受种者或监护人签名： 日期：年月日
询问诊医生签名：日期：年月日。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表（实用版）目录1.背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性2.调查对象：12 周岁以下的乙肝患者3.调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容4.调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表5.填写注意事项：避免错误填写和信息遗漏6.结论：乙肝病例个案调查表对于乙肝防治工作的重要性正文一、背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性乙肝，全称为乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种病毒性肝炎。
我国是乙肝高发区，约有 9000 万乙肝病毒携带者，对公众健康造成了严重威胁。
为了更好地了解乙肝患者的病情，指导乙肝的防治工作，对 12 周岁以下的乙肝患者进行个案调查具有重要意义。
乙肝病例个案调查表是收集乙肝患者基本信息、病史、治疗情况等数据的重要工具，对于提高乙肝防治水平具有重要作用。
二、调查对象：12 周岁以下的乙肝患者在本次调查中，我们将重点关注 12 周岁以下的乙肝患者。
这是因为儿童乙肝患者具有独特的病程特点和治疗需求，与成人乙肝患者相比，更需要细致的关注和照顾。
通过对这一特殊人群的调查，可以更好地了解儿童乙肝患者的病情特点和治疗需求，为制定针对性的防治策略提供依据。
三、调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容乙肝病例个案调查表主要包括以下几个方面的内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯等；2.病史：包括发病时间、症状、病程、就诊情况等；3.家庭史：包括患者父母及兄弟姐妹是否患有乙肝，以及家族中其他成员的乙肝相关情况；4.实验室检查：包括肝功能、病毒标志物、肝硬度等相关检查结果；5.治疗情况：包括治疗方案、用药情况、治疗效果等；6.生活习惯：包括饮食习惯、作息时间、运动情况等。
四、调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表在进行乙肝病例个案调查时，应按照以下流程进行：1.首先，仔细阅读调查表，了解各项内容的具体要求；2.其次，根据患者的实际情况，如实填写调查表；3.确保填写信息的准确性和完整性，避免错误填写和信息遗漏；4.最后，将填写好的调查表提交给相关部门，以便进行统计和分析。
附表4 儿童接种率调查表
1
附表3-1：
儿童免疫接种情况调查表
被调查单位 县（市、区） 乡镇（街道） 村 儿童编号 1．儿童家长姓名 儿童姓名 性别 出生日期（公历） 年 月 日 2．儿童的户口所在地： ⑴无户 ⑵本地户 ⑶外地户 口 3．儿童出生地： ⑴ 医院 ⑵ 家中 口 4．儿童在本地居住时间： ⑴三个月以下 ⑵ 三个月及三个月以上 口 5．平常接种疫苗的地点：
⑴ 乡级预防接种门诊 ⑵ 本村卫生室 ⑶到别的村卫生室 ⑷医生到家接种 口 6．家长是否持有接种证： ⑴有 ⑵无 口 7．儿童接种卡（册）情况(从调查员随带的接种登记册中查得) ： ⑴有 ⑵无 口
疫 苗 剂接种日期（证） 接种日期（卡）
未接种原因
卡介苗 1
1、接种单位未预约或通知
2、因接种禁忌，接种单位不予接种
3、接种单位无疫苗
4、监护人忘记要接种疫苗
5、监护人不信任预防接种或害怕异常反应
6、接种服务不方便（接种点太远、接种时间不合适、无人带孩子去接种）
7、儿童等待时间太长，未接种
8、接种单位搭配接种二类收费疫苗，拒绝接种 9、孩子无户口或户口在外地，不让接种
10、孩子生病，或有接种禁忌
11、其它
乙肝疫苗
1 2 3 脊灰疫苗
1 2 3 4 麻疹（麻风）疫苗 1 麻疹（麻腮风）疫苗
2 百白破
1 2 3 4 白破 1 A 群流脑疫苗 1 2 A+C 群流脑疫苗 1 2 乙脑减毒活疫苗 1 2 甲肝减毒活疫苗
1
调查人员 调查日期 年 月 日。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表（原创实用版）目录1.背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性2.对象范围：12 周岁以下的乙肝患者3.调查表内容：患者基本信息、病史、家族病史等4.调查表填写要求：详细、准确、完整5.填写调查表的意义：为患者提供个性化治疗方案、预防措施及健康教育正文一、背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性乙肝，即乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种病毒性肝炎。
在我国，乙肝患者数量庞大，对公共卫生及个人健康造成严重威胁。
为加强乙肝患者的管理，及时为患者提供个性化治疗方案和健康教育，填写乙肝病例个案调查表至关重要。
二、对象范围：12 周岁以下的乙肝患者本文针对的对象为 12 周岁以下的乙肝患者。
这是因为 12 周岁以下的儿童免疫系统尚未完全发育，感染乙肝病毒后更容易转为慢性乙肝，因此需要特别关注。
三、调查表内容：患者基本信息、病史、家族病史等乙肝病例个案调查表主要包括以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址等。
2.病史：包括发病时间、症状、病程、治疗经过等。
3.家族病史：患者父母及兄弟姐妹是否有乙肝病毒感染或乙肝相关疾病。
4.实验室检查结果：包括肝功能、病毒载量、肝硬度等相关检查结果。
四、调查表填写要求：详细、准确、完整为确保调查表的信息准确性，填写时需注意以下几点：1.详细：对患者的病史、家族病史等进行详尽描述，以便医生全面了解病情。
2.准确：确保填写的信息真实可靠，避免因错误信息导致诊断失误。
3.完整：务必按照调查表的项目顺序逐一填写，切勿遗漏任何信息。
五、填写调查表的意义：为患者提供个性化治疗方案、预防措施及健康教育填写乙肝病例个案调查表的意义主要体现在以下几点：1.为患者提供个性化治疗方案：详细的病史和检查结果有助于医生为患者制定针对性的治疗方案。
2.预防措施：了解患者的家族病史，有助于发现乙肝的高危人群，从而采取相应的预防措施，如接种乙肝疫苗等。
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附表 1:
儿童乙肝疫苗接种情况调查表
调查点：省市县镇村
学校名称：年级班
1．姓名：
2．性别：①男②女
3．出生日期：
4．民族：
5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚
6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？①是；②否；③不清楚
6.1 检测结果为？①五项指标全部阴性；②五项指标中有阳性；7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚
8．接种依据：①接种证；②接种卡；③家长回忆
第1针接种时间：
第2针接种时间：
第3针接种时间：
家长/监护人签字
年月日
附表 2
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
（年出生儿童）
1. 性别：1－男 2－女
2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家
长回忆
已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记
附表 3
乙肝疫苗免疫接种汇总表（省、市、县、乡、村通用）
省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村
附表 4 （接种单位联）
乙肝疫苗免疫接种通知单（样本）
家长您好：
乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。
所有年月日至__年月日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。
如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。
为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_____年____月____日，带本通知单到________________________________接种乙肝疫苗。
如有接种证，请不要忘记携带。
第1针接种时间：年月日
第2针接种时间：年月日
第3针接种时间：年月日
让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！
家长同意接种（签字）：
疾病预防控制中心年月日
（家长联）该儿童共需接种针次，现已全部完成接种。
第1针接种时间：年月日；第2针接种时间：年月日；第3针接种时间：年月日
接种医生签名：年月日
附表 5
乙肝疫苗全程接种率快速评估调查表
调查地点: 省市县乡村调查日期：年月日调查人：
调查地点类型 1.农村 2.城区 3.学校_______ 4.集贸市场 5.其它
1．居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准，本地划√；流动者，本市外县=1，
本省外地市=2，省外=3；
2．入户调查7岁以下儿童需要查证、卡；免疫史以证、卡、学校查验记录为准，无
卡证为不详。
非入户调查以询问为准
3．未接种原因：①不知道要接种②不知道地点③没时间④拒绝接种⑤
接种点太远⑥外出⑦接种禁忌⑧其它请注明
附表 6
乙肝疫苗全程接种率快速评估调查汇总表
单位：省市（地、州）县（区）填表人：填表日期：年月日
附表 7
乙肝疫苗免疫接种工作组织及人员情况统计表省市（地、州）县（区）乡（镇、街道）
说明：从乡级以村为单位开始逐级汇总上报
附表 8
乙肝疫苗免疫接种工作组织实施情况统计表
（省、地、县、乡通用）
填表单位（盖章）：_____省_____市(地、州)_____县（区）_____乡（镇、街道）
注：从乡（镇）级开始汇总上报
附表9
乙肝疫苗免疫接种工作前期准备现场评价表
被督导单位：___省___市(地、州)___县(区)___乡(镇、街道)_____(接种点)单位负责人：
督导意见:
督导员工作单位督导日期年月日
附表10 接种现场评价表
被督导单位：___省___市(地、州)_____县(区)_____乡(镇、街道)______(接种点)
督导意见：
督导员工作单位督导日期年月For personal use only in study and research; not for commercial use。