新生儿乙肝疫苗首针接种问卷调查表
富阳市医院新生儿乙肝疫苗首针接种情况分析
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２ ・ ４
浙 江预 防医学 ２０ 年第 ｌ 卷第 １期 ０７ ９ １
Ｚｅａｇ Ｍ ｄ ｏ ｍ ｅ２０ ，Ｖｌ ９ ｏ １ ｈｉｎ ｉ Ｐ ｅ ，Ｎｖ ｂｒ０７ ｏ １，Ｎ ． １ ｅ
童的加强免疫 不重视 ，而忽 略了加强 免疫 ，加 上 因随父母 外出务 工 、经商等原 因 ，漏种较多 ，导致儿 童免 疫规 划疫
差异 ，说 明富 阳市产 房 医 院的 邶 ｓ 检测 质 量基 本 一致 。 鲰 乡级医院产房新生 儿 首针 乙肝疫 苗报告 接种率 、登记及 时
计学 意义 （ ＜ ．１，乡级 医院产房较低 ，见表 ２ Ｐ ００） 。
３ 首针及时接种率 各年份 产房新生 儿首针 乙肝 疫苗登记 及时 接 种 率在 ９ ． ９４～９ ．％，差 异 无 统 计 学 意 义 （ ９７ Ｐ＞ ０ｏ ） ．５ 。县级和乡级医院产房新 生儿首 针乙肝疫 苗登记及 时 作者单位 ：富 阳市疾 病预 防控制 中心 ，杭 州 富 阳
３ １０ １４ ０
接种率 和产妇 Ｈ ｓ 阳性率 均 比县 级低 ，说 明今后 要进 一 Ｂ
步加强 乡级 医院产房的督导工作 。
在未种 的 １８人 中，除禁忌证外 ，仅有 ２ １ 人未种 ，其 中 １ 为家 长拒 绝接 种 ，另 １ 人 人因经济原因逃 （ 下转 第 ２ ４页 ）
维普资讯
作 ，尤其 要加 强接种人员 的资质认定 ，规范接种前 的询问 、
预检 、核 实和接种前 后告 知工 作 ，推行 医院产房 内接 种人
告接种率差异无 统计学 意义 （ Ｐ＞００ ） ．５ 。县级 和 乡级 医院 产房新生儿首针 乙肝疫苗 报告接 种率 差异有 非常显 著 的统
员一 新生儿 家长／ Ｎ护人一 对一的免疫规划知识健康教育 。 不同年份 、不 同级别 医 院产妇 ｒ Ａ 阳性率无 统计 学 ｍｓｇ
儿童预防接种情况评价表1
上表接种情况栏中“★”表示已过补种月数，
回执
以上评价信息，您的小孩尚未完成入学接种针次需求，请尽快带 位，接种完所有针次，带好接种证、预约单等。
情况评价表
联系电话
照片粘贴处
联系电话
家庭电话 类疫苗接种情况
禁忌症
过期未种
备注
√
成相应年龄国家扩大免疫规划程序规定的 忌症除外)，应补种技苗种类为:脊灰、 监护人及时带孩子至原先打针单位预约补
评价时间: 示已过补种月数，不需要补种。
针次需求，请尽快带孩子到原先打针单 等。
√
8
脊灰（4）
9
百白破（1）
√
10 百白破（2）
√11 百白破（3）√源自12 百白破（4）√
13
麻疹/麻风
√
14
乙脑减毒
√
15
甲肝（1）
√
16
甲肝（2）
√
17 18
A+C群流脑 A+（C群1）流脑
（2）
√ √
19
白破
20 评价 说明
其他 截止(2018-06-11)，您的小孩未完成相应年龄国家扩大 疫苗接种(未到期及预防接评价种禁忌症除外)，应补种 A+C群流脑多糖、白破，请家长或监护人及时带孩子至 种，谢谢配合!
儿童预防接种情况评价表
儿童基 本 信息
家长 信息
姓名 出生日期
籍贯 身份证号 父亲姓名
母亲姓名
年龄 年龄
性别 民族 年龄
工作单位
工作单位
家庭地 址
疫苗名称
1
卡介苗
国家扩大免疫规划一类疫苗接种情况
未到期
已种（含同 效）
儿童免疫接种调查表
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
1
麻疹类疫苗
1
2
A群流脑疫苗
1
2
A+C群疫苗
1
2
乙脑疫苗
1
2
甲肝疫苗
1
调查单位：调查人员：
调查时间：年月日
去接种
（8）孩子患病未去接种
（9）孩子患病医生不
予接种
（10）接种时无疫苗
（11）带孩子去时无人接种
（12）等待时间太长
（13）收费太贵,未接种
（14）孩子无户口，不让接种
（15）孩子户口在外地,不让接种
（16）其它
（17）说不清
首针接种及时：（1）是（2）否
2
3
卡介苗
1
卡痕：（1）有（2）无
脊灰疫苗
儿童免疫规划疫苗接种情况调查表
被调查单位：县乡（镇）村（社区）NO：
家长姓名：儿童姓名：性别：出生日期：年月日
1、儿童户口所在地：（1）本地户（2）外地户（3）无户
2、儿童出生地：（1）医院（2）家中
3、儿童在本地居住时间：（1）三个月以下（2）三个月及三个月以上
4、平常接种疫苗的地方：（1）县级及以上医院（2）乡级卫生院（3）本村卫生室
（4）医生上门接种（5）其他地方
5、家长是否持有接种证：（1）有（2）无
6、儿童预防接种卡（册）情况：（1）有（2）无
疫苗
剂次
接种日期（证）
接种日期（卡）
未种原因
乙肝疫苗
1
（1）不知道要接种
（2）不知道接种地点、时间
（3）怕接种副反应
（4）有人说接种不好
乙肝知识调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对乙型肝炎（简称乙肝）的认识程度和相关知识的普及情况，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、乙肝基本知识1. 您知道乙肝是由什么引起的吗？（1）是（2）否2. 以下哪种情况容易感染乙肝？（1）共用针具（2）母婴传播（3）血液传播（4）性传播（5）以上都是（6）其他3. 乙肝病毒主要存在于人体的哪个部位？（1）肝脏（2）肾脏（3）肺部（4）心脏（5）其他4. 乙肝患者有哪些常见症状？（1）乏力、食欲不振（2）黄疸、恶心、呕吐（3）腹痛、肝区疼痛（4）皮肤瘙痒（5）以上都是（6）其他5. 乙肝病毒携带者会传染他人吗？（1）是（2）否6. 以下哪种措施可以有效预防乙肝？（1）接种乙肝疫苗（2）避免与乙肝患者密切接触（3）使用一次性针具（4）注意个人卫生（5）以上都是（6）其他三、乙肝治疗与预防1. 您知道乙肝目前有治愈方法吗？（1）是（2）否2. 乙肝患者应如何治疗？（1）药物治疗（2）手术治疗（3）中西医结合治疗（4）以上都是（5）其他3. 乙肝疫苗的接种对象是哪些人群？（1）新生儿（2）易感人群（3）乙肝病毒携带者（4）以上都是（5）其他4. 以下哪种措施不属于乙肝预防方法？（1）接种乙肝疫苗（2）避免与乙肝患者密切接触（3）定期进行体检（4）使用一次性针具（5）以上都是（6）其他四、社会认知与态度1. 您认为乙肝患者应受到歧视吗？（1）是（2）否2. 您认为我国在乙肝防治方面应采取哪些措施？（1）加大乙肝疫苗的接种力度（2）提高公众对乙肝的认识（3）加强医疗资源投入（4）完善相关法律法规（5）以上都是（6）其他3. 您认为以下哪种途径最能提高公众对乙肝的认识？（1）媒体报道（2）医疗机构宣传（3）社区宣传（4）亲朋好友间的交流（5）以上都是（6）其他感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，我们将根据调查结果进行分析，为我国乙肝防治工作提供有益参考。
新生儿疫苗接种登记表
李四4
133****3336
李四5
133****3337
李四6
133****3338
新生儿疫苗接种登记表
乙肝疫苗
卡介苗
24h 1个月 6个月 24h 2个月
√
√
○
√
√
脊灰疫苗 3个月 4个月
√
4周岁
3个月 √
2021年
百白破疫苗
麻风疫苗 乙脑疫苗 水痘疫苗
4个月 5个月 1.5周岁 8个月 8个月 1周岁
医院名称：XX第一中心医院
序号
姓名
新生儿信息 性别
年龄
1
张三1
男
3个月
2
张三2
男
4个月
3
张三3
男
5个月
4
张三4
男
6个月
5
张三5
男
7个月
6
张三6
男
8个月
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
家长信息
家长姓名
联系电话
李四1
133****3333
李四2
133****3334
李四3
133****3335
卡介苗麻风疫苗乙脑疫苗水痘疫苗姓名性别年龄家长姓名联系电话24h1个月6个月24h2个月3个月4个月4周岁3个月4个月5个月15周岁8个月8个月1周岁1张三1男3个月李四113333332张三2男4个月李四213333343张三3男5个月李四313333354张三4男6个月李四413333365张三5男7个月李四513333376张三6男8个月李四613333387891011121314151617181920新生儿疫苗接种登记表医院名称
新生儿乙肝疫苗及卡介苗接种培训考核试题
新生儿乙肝疫苗及卡介苗接种培训考核试题单选题（每题5分，共70分）1.新生儿乙肝疫苗应在出生后（）小时内尽快完成接种：（）A.2小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时2.卡介苗注射方式为：（）A.肌内注射B.皮下注射C.皮内注射(正确答案)D.浸润注射3.卡介苗接种对象是？（）A.健康新生儿(正确答案)B.正在长湿疹的新生儿C.生命体征不平稳的新生儿D.6岁上小学儿童4.卡介苗的进针角度为：（）A.5~10°(正确答案)B.10~15°C.30~40°D.90°5.卡介苗的接种剂量为：（）A.0.5mlB.0.1ml(正确答案)C.1.0mlD.0.2ml6.乙肝疫苗注射方式为：（）A.肌内注射(正确答案)B.皮下注射C.皮内注射D.浸润注射7.以下卡介苗接种实施不正确的是？（）A.75%酒精消毒，直径≥5cm待干；避开疤痕、炎症、结节等。
B.左手绷紧皮肤，右手以平执式持注射器，食指固定针管，针头斜面向上刺入皮内。
C.使注射部位形成一个圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。
D.注射完毕，针管顺时针方向旋转180°后迅速拔出针头，并用棉签按压注射部位。
(正确答案)8.卡介苗和乙肝疫苗的储存温度是？（）A.2~8℃(正确答案)B.4~10℃C.3~5℃D.0~8℃9.卡介苗接种后一般多久出现化脓，形成小溃疡？（）A.1周左右B.2周左右(正确答案)C.4周左右D.8周左右10.卡介苗与免疫球蛋白应间隔多久？（）A.不作特别限制(正确答案)B.1周C.28天D.3个月11.对乙肝表面抗原阳性的母亲所生新生儿进行预防接种，以下最好的措施是（）A.乙肝疫苗B.乙肝免疫球蛋白C.乙肝疫苗+ 乙肝免疫球蛋白(正确答案)D.接种高效价乙肝免疫球蛋白12.HBsAg阳性或不详产妇所生新生儿体重小于___出生后应按“0、1、2、7”程序接种4剂HepB。
预防接种调查问卷模板
尊敬的家长/参与者：您好！为了更好地了解公众对预防接种的认知程度、态度以及满意度，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进预防接种工作，提高公众健康水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）教师（4）医生/护士（5）公务员（6）企事业单位员工（7）自由职业者（8）其他二、预防接种认知4. 您是否了解预防接种？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您认为预防接种对儿童健康成长的重要性？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要6. 您知道哪些疫苗是儿童必须接种的？（1）全部（2）大部分（3）一部分（4）几乎没有（5）完全不知道三、预防接种态度7. 您对预防接种的总体态度是？（1）非常支持（2）比较支持（3）一般（4）不太支持（5）不支持8. 您认为预防接种有哪些优点？（1）预防疾病（2）减少医疗费用（3）提高儿童免疫力（4）降低家庭负担（5）其他（请说明）9. 您认为预防接种有哪些缺点？（1）副作用（2）注射疼痛（3）疫苗供应不足（4）其他（请说明）四、预防接种满意度10. 您对目前我国预防接种工作的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意11. 您认为预防接种工作中存在哪些问题？（1）宣传力度不够（2）疫苗供应不足（3）接种流程复杂（4）其他（请说明）五、其他意见与建议12. 您对预防接种工作还有哪些意见和建议？（1）（2）（3）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，身体健康！【调查单位】【调查时间】【调查地点】。
儿童肝炎调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肝炎的现状，预防儿童肝炎的发生，提高儿童健康水平，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭住址：（）二、儿童肝炎相关症状6. 您的孩子是否曾出现过以下症状？（可多选）- 持续发热- 乏力- 食欲不振- 呕吐- 腹部不适- 皮肤或眼睛发黄- 其他：（）7. 您的孩子出现上述症状的时间是：（）- 1周以内- 1-2周- 2-3周- 3-4周- 4周以上三、儿童肝炎接触史8. 您的孩子是否曾接触过以下肝炎病毒？（可多选） - 甲型肝炎病毒- 乙型肝炎病毒- 丙型肝炎病毒- 丁型肝炎病毒- 戊型肝炎病毒- 其他：（）9. 您的孩子接触肝炎病毒的方式是：（）- 接触了肝炎患者的血液或体液- 使用了肝炎患者的餐具、毛巾等生活用品- 其他：（）四、儿童肝炎预防措施10. 您家孩子是否接种过乙肝疫苗？（）- 是- 否11. 您家孩子接种乙肝疫苗的次数是：（）- 1次- 2次- 3次及以上12. 您家孩子是否定期进行健康体检？（）- 是- 否13. 您认为以下哪些措施可以有效预防儿童肝炎？（可多选）- 定期接种乙肝疫苗- 注意个人卫生，避免接触肝炎患者- 注意饮食卫生，不吃生食- 做好家庭消毒工作- 其他：（）五、其他14. 您对儿童肝炎有哪些了解？（）- 非常了解- 较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解15. 您认为目前我国儿童肝炎的防治工作还存在哪些问题？（） - 缺乏针对性的预防措施- 缺乏有效的治疗方法- 缺乏公众对儿童肝炎的认识- 其他：（）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您的孩子健康快乐成长！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：*******************，或直接交给您的孩子所在学校的卫生老师。
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新生儿乙肝疫苗首针接种问卷调查表
调查点： 省 州 县 镇 行政村
被调查对象是：（①孕妇； ②婴儿母亲）
Q1您的年龄 岁
Q2您的孩子出生时间
Q3您认为以下疾病严不严重？
疾病 疾病严重程度等级 不知道
1（不严重） 2（稍微严重） 3（严重） 4（非常严重）
乙肝
小儿麻痹
乙脑
流脑
AIDS
Q4您听说过乙肝疫苗？