【继续教育项目】慢性心力衰竭的容量管理
脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）：脉搏指示持续心 输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流 动力学的监测方法。
可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性 指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化 的影响，但不能替代漂浮导管检查。
第二步：判断容量分布
即判断是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；
是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴 有肾功能受损的患者。
襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用 越强，严重肾功能受损患者需要增大剂量。
长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂 量应大于平时每日剂量(推荐剂量为平时日剂量的2.5倍)。
急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患 者，首次可先静脉注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米 10～20 mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。
可以从症状、体征、检查检验三方面进行容量状态评估。
症状评估
左心衰竭，以肺淤血及心排量降低表现为主： 程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间
阵发性呼吸困难、急性肺水肿； 右心衰竭，以体循环淤血的表现为主：
水肿、及腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。
存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷； 完全没有淤血症状提示容量状态正常； 无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容 量不足。
注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容 量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数 值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
（5）超声心动图 超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出
现肺部B线等提示容量超负荷。平均的舒张早期二尖瓣血流 速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e′) >14提示左房压升高，可 反映血流动力学淤血。
摄入量（ml)
1200 1000 300
2500
排除器官
排出量（ml)
肾脏（尿） 皮肤（蒸发） 肺（呼吸） 大肠（粪便） 合计
1500 350 500 150 2500
每天应该控制液体摄入量多少呢？
液体摄入量应根据环境及自身状态而定。
慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1500～2000ml/d。
进一步的有创监测评估
中心静 脉压
PiCCO
有创 监测
漂浮导 管
心静脉压可反映右心前负荷，简 单、易操作。
中心静脉压正常值范围为5～12 cmH2O(1 cmH2O＝ 0.098 kPa)，易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功 能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。
（1）血浆容量增加，红细胞量减少(真性贫血)； （2）血浆容量和红细胞量同时增加； （3）血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常(稀释性贫 血)。 ！有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加，红细胞量也增多， 过度利尿加重红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险。 核素标记示踪剂稀释法能够定量检测血浆容量和红细胞量， 但操作繁琐，费用昂贵，临床应用较少。
控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心 衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重 要措施，是治疗充血性心力衰竭的基石之一。
容量状态评估 容量管理的目标及方案 利尿剂治疗 利尿剂抵抗 血液超滤
1 • 判断总体容量状态 2 • 判断容量分布 3 • 分析血容量增加的组分
第一步：判断总体容量状态
容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的 疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。 应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分 为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。
肾功能中度损害时(肌酐清除率<30ml/min时)噻嗪类利尿剂 失效。
3.保钾利尿剂
保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂(螺内 酯和依普利酮)和钠通道阻滞剂(氨苯蝶啶和阿米洛利)。
临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂， 以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg。
2.噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟 噻嗪、美托拉宗等。
适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰 患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。
氢氯噻嗪起始剂量12.5～25mg，1～2次/d，可根据血压、 尿量增加至50mg，2次/d，此时达到最大药物效应。
监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。
应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判 定。
漂浮导管检查
漂浮导管检查：漂浮导管检查可提供一系列的血流动力学 信息，包括肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心 静脉压等。
低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。
低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果 血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提 示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细 血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。
BNP
肾功 能
（1）X线胸片：X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血 (敏感性60％，特异性68％)、肺泡间质水肿(敏感性60％， 特异性73％)、胸腔积液(敏感性43％，特异性79％)、克氏 线等征象提示容量超负荷。
（2）血液浓缩指标：在治疗过程中血液浓缩指标，如红 细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血 钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠 正、甚或出现了容量不足。这些指标绝对值与容量负荷相 关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。
理论上持续静脉泵入较间断静脉推注相比，利尿剂血药峰 浓度低、肾功能恶化和神经内分泌激活风险低、水钠潴留 反跳现象少，但研究显示两种静脉给药方式在改善心衰症 状、血肌酐水平、N末端B型利钠肽前体水平、住院时间 等方面并无差异。
中、重度心衰合并利尿剂抵抗的患者大剂量使用利尿剂时， 可选择持续静脉泵入方式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为 0.1～0.75 mg·kg/h；托拉塞米可等剂量换算。
（2）肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱 等提示肺淤血，严重者表现为心原性哮喘。湿啰音多为细 湿啰音，从肺底向上发展。部分心衰患者尽管存在肺淤血 但由于机体代偿可无湿啰音。
（3）水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46％， 特异性73％)，多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期 卧床者)。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静 脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加 重水肿程度 。长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意 水肿程度及范围。浆膜腔积液，包括单侧(右侧居多)或双 侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。
左心衰竭：以肺循环淤血为主要表现：进行性劳力性呼吸 困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿
右心衰竭：以体循环淤血为主要表现，腹胀纳差，恶心呕 吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿, 胸水、腹水等。
第三步：分析血容量增加的组分
分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。 血容量包括血浆容量和红细胞，心衰时分为三种情况：
（4）体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的 动态变化。短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于出 量(液体正平衡)提示液体潴留。血压下降、心率加快，可 由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容 量不足所致。采用卧立位试验（+），提示存在容量不足。
实验室检查及检验
心超
胸片
血液 浓缩
• 容量管理的目标
1
• 容量管理的方案
2
容量管理的目标
急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效 纠正容量超负荷。
慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量 状态。
容量管理的方案
体重：将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作 为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。
每日测定体重以早期发现液体潴留；
如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有水钠潴留 ，可为隐性水肿 , 需加大利尿剂剂量。
急性失代偿性心力衰竭 可通过尿量或液体平衡作为观察指标
如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml， 直至达到最佳容量状态；
保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严 重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～ 5 000 ml/d。
3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡 量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性心力衰竭 慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或 无心衰症状和体征加重为准。
准确记录出入量 护士、患者、家属 相互合作
正常成人每日水的出入量平衡量
来源 量（ml)
饮水或饮料 食物 内生水
合计
体征评估
有针对性进行体格检查：应重点评估如下体征，包括颈静 脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏 肿大及水肿等。
（1）颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5 cm 为颈静脉压力值，>8 cm时提示容量超负荷(敏感性70％， 特异性79％)。引起颈静脉压力升高的其他非容量原因包 括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。肝 颈静脉回流征反映容量负荷的敏感性和特异性高于颈静脉 怒张。患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区， 逐渐加压持续10 s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区 后颈外静脉搏动点迅速下降>4 cm为阳性。
心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血 能力受损的一组复杂临床综合征。是冠心病、心肌梗塞、 心肌病、高血压病等诸多心血管疾病的最终共同归宿。
液体潴留是急性失代偿心衰突出的临床表现，是心衰患者 住院的主要原因，引起肺、肝、肠道等脏器和外周充血， 由此产生一系列临床症状。
心衰患者的容量管理ppt课件
心血管内科
精选ppt
宋庆龄爱心医院
Contents/目录
心力衰竭的定义 容量管理重要性及方案 容量管理的注意事项 容量管理的问题小结
精选ppt
心力衰竭的定义
• 各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功 能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心 肌细胞过早死亡的分子异常的综合征。
精选ppt
容量管理的方案-限水、限钠措施
3.依从性的影响因素
• 缺少自我激励和自制力 • 患者的精神状况 • 患者对自身疾病认识不够 • 难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变
4.对心
• 口渴是限水常见的主诉之一
力衰竭 • 限水也会导致集中力及警觉性的下降
• 造成患者脱水、灌注不足
患者的 • 导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干 燥不适等症状
漏记。患者及家属对出入量记录不够重视。容器无刻度，
仅凭主观估计记录出入量，对患者各种饮食水量的计算缺
乏科学标准等。
精选ppt
容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
（3）解决对策
• 对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。
• 护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导， 定时间
要求护理人员做好出入量记录的交接班。 • 积极争取患者及家属的配合。
容量管理的注意事项
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人≤20 滴/min，婴幼儿≤10滴/min；最好用泵。
2.密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡 3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。 4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右； 5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。 24小时补液量宜控制
慢性心力衰竭患者容量管理的最佳证据总结
01 引言
03 证据总结
目录
02 概念阐述 04 结论
引言
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
慢性心力衰竭（CHF）是一种常见的慢性疾病，影响着全球数百万人。容量 管理在慢性心力衰竭患者的治疗中具有重要意义，有助于控制患者临床症状、改 善生活质量并延长生存期。本次演示将总结慢性心力衰竭患者容量管理的最佳证 据，旨在为临床医生提供有价值的参考。
4、慢性心力衰竭患者容量管理 的研究现状和存在的问题
近年来，随着对慢性心力衰竭患者容量管理的研究深入，已经有一些随机对 照试验探讨了容量管理对慢性心力衰竭患者的疗效。这些研究结果表明，通过控 制液体摄入、使用利尿剂以及调整生活方式等措施，可以有效地改善慢性心力衰 竭患者的临床症状、生活质量以及生存期。
概念阐述
慢性心力衰竭是指心脏泵血功能降低，导致机体组织器官灌注不足，从而引 发一系列临床症状的综合征。容量管理是指在患者整体治疗策略中，通过控制液 体摄入、改善体液平衡以及调整利尿剂等手段，以缓解慢性心力衰竭患者的临床 症状、减轻心脏负荷的一种治疗手段。
证据总结
1、容量管理的概念和重要性
容量管理在慢性心力衰竭治疗中起着至关重要的作用。由于慢性心力衰竭患 者的心脏泵血功能下降，机体组织器官灌注不足，过多的液体会导致肺水肿、肝 淤血等临床症状。因此，容量管理的主要目标是消除过多液体，改善患者临床症 状，同时确保重要器官的灌注。
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2、慢性心力衰竭患者容量的影 响因素
慢性心力衰竭患者容量的影响因素包括但不限于以下几点：
（1）摄入过多：不合理的饮食、缺乏控制液体摄入的意识和过度饮水都可 能导致液体摄入过多。
（2）排出减少：肾功能不全、利尿剂抵抗或使用了减少体液排出的药物 （如非甾体抗炎药）都可能导致液体排出减少。
2021年执业药师心力衰竭容量管理
2021年执业药师心力衰竭容量管理导言：心力衰竭是一种严重的心脏疾病，其特点是心脏无法有效泵血，导致血液回流，进而引起心排血量减少。
心力衰竭患者常常出现疲劳、气促、水肿等症状，对生活质量和预后产生了负面影响。
2021年，执业药师在心力衰竭容量管理方面扮演着重要的角色。
本文旨在探讨2021年执业药师在心力衰竭容量管理方面的作用和方法。
一、了解心力衰竭患者的容量状态在心力衰竭治疗中，了解患者的容量状态至关重要。
执业药师可以通过询问患者的症状、观察患者的水肿情况等方式，了解患者的容量状态。
同时，也可以参考患者的体重、尿量等指标进行评估。
通过了解患者的容量状态，可以为后续的治疗决策提供重要依据。
二、合理使用利尿药物利尿药物在心力衰竭患者的容量管理中起到至关重要的作用。
执业药师可以根据患者的具体情况，合理选用利尿药物。
一般情况下，袢利尿剂常被用于急性心力衰竭患者，而噻嗪类利尿剂适用于慢性心力衰竭患者。
然而，在使用利尿药物时需要注意监测患者的电解质水平及肾功能等，并及时针对可能的并发症做出干预。
三、监测液体摄入和输出患者的液体摄入和输出的监测对于心力衰竭患者容量管理至关重要。
执业药师可以提醒患者控制液体摄入，避免过度饮水。
同时，也可以教育患者如何合理地进行尿量的监测。
通过监测液体摄入和输出，可以及时发现和纠正液体潴留，从而改善患者的容量管理。
四、饮食和饮水管理合理的饮食和饮水管理对于心力衰竭患者的容量管理同样至关重要。
执业药师可以制定适当的饮食计划，包括限制盐分和液体摄入，避免过度饮水和高盐饮食等。
此外，执业药师还可以提供一些心力衰竭患者饮食和饮水方面的常识和技巧，帮助患者更好地管理容量。
五、药物治疗的个体化管理心力衰竭患者的药物治疗是容量管理的重要组成部分。
执业药师可以根据患者的具体情况，制定个体化的药物治疗方案。
常用的药物治疗包括洋地黄、ACE抑制剂、β受体阻断剂等。
但是，在使用这些药物时需要注意剂量和监测，以避免不良反应和副作用。
《心力衰竭容量管理中国专家建议》要点
《心力衰竭容量管理中国专家建议》要点前言容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程。
心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分配，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。
容量超负荷和淤血导致多脏器生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低，肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌易位等。
因此，控制液体潴留，减轻容量过负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。
完整的容量管理流程为：（1）准确评估容量状态。
（2）制定容量管理目标。
（3）选择合适的治疗措施。
（4）制定个体化的容量管理方案。
容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。
一、容量状态评估流程第1步，关键症状、体征初步判断容量状态。
1. 详细采集流程症状：2. 有针对性进行体格检查：第2步，关键检查和化验辅助判断容量状态。
1. X线胸片：2. 血液浓缩指标：3. 肾脏功能指标：4. 利钠肽指标：5. 超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。
第3步，行有创监测评估1. 测定中心静脉压：2. 漂浮导管检查：3. 脉搏指示持续心输出量监测：二、血容量组分分析心衰时血容量可分为三种情况：血浆容量增加，红细胞量减少（真性贫血）；血浆容量和红细胞量同时增加；血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常（稀释性贫血）。
总之，任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性，临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动态变化进行综合分析。
心力衰竭容量管理中国专家建议
心力衰竭容量管理中国专家建议心力衰竭容量管理中国专家建议容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程。
心衰时，心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。
容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍，易继发肺部感染；心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降；肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功能不全；肝淤血致肝功能异常；肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌群易位等。
因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。
尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，心衰的容量管理含义更加广泛，容量管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。
目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了“心力衰竭容量管理中国专家建议”。
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。
完整的容量管理流程为：（1）准确评估容量状态；（2）确定容量管理目标；（3）选择合适的治疗措施；（4）制定个体化的容量管理方案。
容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。
心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。
应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
评估容量状态及容量分布分3步。
第1步，根据症状、体征初步判断容量状态。
详细采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状（劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸等）和右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。
慢性心力衰竭患者的体液容量管理
Ｂｏｄｙ ｆｌｕｉｄ ｍ ａｎａｇｅｍ ｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ Ｊｉａ Ｘｉｎｗｅｉ
方式 。心 功 能 越 差 ，体 液 容 量 增 加 越 明 显 ，预 后 越 差 ｌ１］。慢性 体 液 增 加 一 方 面 通 过 Ｆｒａｎｋ—ｓｔａｒｌｉｎｇ定 体 ，通 过增 加左 心 室 容 量 负 荷 ，增 加 心 排 出量 ，保 持 心功 能代 偿 ，但是 从 另 一方 面 来 看 ，增 多 的血 容 量 使 体 肺循 环静 脉 这些 容 量 血 管 的静 水 压 升 高 。 当心 功 能 尚能 代 偿 时 ，血 容 量 不 再 增 加 ，患者 一 般 情 况 可 ， 无 明显 肉眼 可 见 的 水 肿 ，但 劳 累 时 可 能 有 呼 吸 困 难 等 肺 淤血 的症 状 。当 心 功 能 失 代 偿 时 ，心 排 出 量 降 低 ，会 通 过 刺 激 肾 素 一 血 管 紧 张 素 一 酮 固 酮 系 统 （ＲＡＳ）进 一步 增加 血 容 量 ，这样 ，静 脉压 会 进 一 步 升 高 ，血 液 回流缓 慢甚 至 血 流 淤滞 ，血 液外 渗 会 出 现 水 肿 、胸 腹积 液 和肺 水肿 等 。可见 ，适 量 液 体 增 加 有 助 于心 功能 改 善 ，心 功 能 进 一 步 恶 化 时 体 液 增 多 不 仅 心排 量 不会 增 加 ，还 会 出 现 相 关 症 状 和体 征 。体 液 容 量增 多在 慢 性 心 力 衰 竭 患 者 持 续 存 在 ，正 确 进 行 慢 性心 力衰 竭患 者 的 体 液管 理 ，对 维 持 心 功能 代 偿 、
心衰容量管理流程(全文)
心衰容量管理流程（全文）容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。
减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。
在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。
图1 心衰时容量负荷增加的机制完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。
容量状态的评估1. 症状和体格检查症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。
图2 有症状心衰患者的临床检查2. 辅助检查判断容量状态（1）X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
图3 X线胸片（2）肾功能指标：血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值＞20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
（3）血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
（4）利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
（5）超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。
平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）＞14提示左房压升高。
（6）有创评估：中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12 cmH18 mmHg，提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测。
图4 容量状态评估流程容量管理目标急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。
急性心衰容量控制方法：（1）当前体重－干体重（出现淤血前体重）=减容目标（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标容量负荷重者，尿量3000~5000 ml/d，直至达到最佳容量状态保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg严重肺水肿者，负平衡约1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000 ml/d急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d；钠摄入＜6 g/d心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡2. 药物治疗利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。
心衰患者的容量管理PPT课件
过度劳累和情绪激动可能导致心脏负荷加重，诱发或加重心衰症状 。
常见并发症及处理措施
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水肿
心衰患者常出现下肢水肿，可遵医嘱使用利尿剂 以排出体内多余水分，同时要注意皮肤护理，避 免发生破溃和感染。
呼吸困难
心衰患者可能出现呼吸困难，尤其是在夜间或平 卧时。可采取半卧位或端坐位以减轻症状，同时 及时就医调整治疗方案。
生活方式干预
患者应调整生活方式，如限制钠盐摄 入、控制液体摄入量、保持适量运动 等，以改善心衰症状和预防容量过负 荷的加重。
容量过负荷的预防措施
控制高血压
高血压是心衰的重要危险因素之 一，积极控制血压有助于预防心 衰的发生和容量过负荷的出现。
积极治疗原发病
如冠心病、糖尿病等，这些疾病可 能导致心脏功能受损和体液潴留， 积极治疗原发病有助于预防心衰和 容量过负荷的发生。
超声心动图
超声心动图是评估心脏结构和功能的重要工具。心衰患者 超声心动图常表现为心脏扩大、心室壁运动减弱、射血分 数降低等征象。
心脏磁共振成像（CMR）
CMR可准确评估心脏结构、功能和心肌组织特征，是心衰 诊断和预后评估的重要工具。心衰患者CMR常表现为心室 扩大、心肌肥厚或心肌纤维化等征象。
03
降低再入院率和死亡率
合理的容量管理可以减少 心衰患者的再入院率和死
亡率，改善患者预后。
02
心衰患者的容量状态评估
临床表现
呼吸困难
乏力、运动耐量下降
心衰患者常出现不同程度的呼吸困难 ，尤其是夜间阵发性呼吸困难，提示 左心衰竭导致的肺淤血。
心衰患者由于心输出量减少，常感到 乏力、运动耐量下降。
水肿
右心衰竭患者常出现下肢水肿，严重 时可出现全身水肿，表明体循环淤血 。
心力衰竭患者容量管理（上）
心力衰竭患者容量管理（上） 1 目前临床上容量状态的无创评估方法:一般以皮肤的弹性、尿量、体重、血压的变化以及肺水肿的体征的一般评估方法[5]。 心力衰竭患者容量负荷过重的指标包括： （1）临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等； （2）临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等； （3）胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等； （4）超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽； （5）血清生物标志物（氨基末端前脑利钠肽，NT-proBNP；或脑利钠肽，BNP）升高。 上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。 Wang[6]等荟萃分析了22个有关成人ADHF的研究，在容量超负荷的评估上，临床症状中夜间阵发性呼吸困难具有最高阳性似然比(R=0.84)，其次是浮肿(R=0.77)；体征上第三心音的阳性似然比最高(R=0.99)、其次是肝颈回流征(R=0.96)；胸部X线上的肺静脉淤血表现也具有较高的阳性似然比；但这些指标敏感性皆很低[7]。Blehar[8]等对46例ADHF的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15％时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84％和92％；如同时下腔静脉直径超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91％，但操作中干扰的因素很多。生物标志物NT-ProBNP和BNP，已被广泛用于心力衰竭的诊断和作为疗效和预后的评估指标，其升高与心肌扩张和容量超负荷皆有关[9]。Valle[10]等观察到BNP随着利尿剂的使用及容量负荷的减少而迅速下降，但当HF缓解、血液动力学稳定后，部分患者BNP仍保持一定的水平。因此需要动态监测BNP改变，以此推断有否有容量超负荷的存在。 2 容量负荷还有重要的有创监测方法，适用于病情危重的患者，包括静态指标和动态指标。 （1）动态指标是指利用机械通气或抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，一般仅适用于机械通气的危重患者。 （2）静态指标可以分为压力性指标和容量性指标。 压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。20世纪80年代后，肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz)进人临床，使心脏前负荷的监测走向量化。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷，PCWP通过Swan-Ganz导管监测以反映左心前负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。在VASST研究中，CVP>12cmmHg提示存在容量超负荷[11]；PCWP也能很好地反映ADHF患者的容量状态，与核素标记白蛋白容量测定法具有显著的相关性，其超过16mmHg反映容量超负荷[12]。应该指出的是，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响[13-14]。 容量性指标：容量性指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左/右心室舒张末期容积(LVEDV/RVEDV)、左/右心室舒张末期面积(LVEDA/RVEDA)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)等。LVEDV/RVEDV、LVEDA/RVEDA可通过核素扫描、CT及心脏超声等检查而准确反映，其敏感性高于压力性指标[15]，但因核素扫描、CT所需设备复杂，不能床边进行，对危重患者的可操作性差。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者，被誉为“移动的监测室”。GEDV与心排血指数(CI)呈良好的正相关性，其敏感性高于每搏量变异(SVV)[16]。ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75％，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确[17]。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测应用热稀释法连续监测心排血量，可以测量ITBV和EVLW等多项血流动力学指标，能及时连续了解心衰患者心脏功能和容量负荷状态[18-20]。锂盐稀释指示心排血量监测(LiDCO)基本原理同PiCCO，指示剂更换为锂盐。 （3）生物电阻抗矢量分析法(Bioimpedance Vector Analysis，BIVA)是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作[21]。将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测定左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠、重复性好，但易受干扰，临床应用受到限制。BIVA经与‘金指标’核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性[22]。 （4）评估人血浆容量的“金标准”核素标记示踪剂（如碘125或碘131标记人血白蛋白等）稀释法[23]，由于操作繁琐，耗时长，费用昂贵，而在临床上很少使用。近年来，同样是评估人体血浆容量的“金标准”非核素标记示踪剂（吲哚菁绿及羟乙基淀粉等）稀释法已经在危重患者的床旁应用[24-25]。 （5）目前也有学者提出采用治疗前后的血液浓缩指标（如红细胞比容Hct、血红蛋白浓度Hb）等来间接评估血浆容量[26-27]。Hct是指红细胞在全血中所占的容积百分比，正常范围为37%～50%，男性为40%～50%，女性为37%～45%。由于Hb和Hct与血中红细胞的数量、血浆容量相关，因此Hb和Hct降低常见于各种原因所致的贫血及血液稀释。而在心衰患者中Hb和Hct与容量负荷明显相关，反应水钠潴留的严重程度[28]。多项研究证实心衰治疗后期血液浓缩，Hb和Hct升高者，生存时间更长，预后更好，可以为利尿等治疗方案提供参考[29-30]。 Ronco[31]在2012年提出，评估心脏病患者容量状态需要采取“5B”方法，即实时监测体重(body weight)、血压(blood pressure)、生物标记指标(biomarkers)、生物电阻抗矢量分析(bioimpedance vector analysis)及血容量(blood volume)。因此在实践过程中根据患者的具体情况，选择容量监测的方法，较准确的评估患者的容量负荷状态指导治疗方案。
心力衰竭的容量管理
心力衰竭的容量管理 一、心力衰竭 概念：是由于心脏结构或功能异常导致心室收缩和/或舒张功能受损而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。
二、流行病学 心力衰竭-国外流行病学
心力衰竭-国内流行病学 我国成年人心衰的总体患病率为0.9%，目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者 Types of Heart Failure Chronic heart failure 三、ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级 急性心衰 急性左心衰竭严重程度分级
各种原因的心衰都存在 Fluid overload 四、正确的容量评估是治疗成功的关键
非侵入性检测技术 BNP和NT-pro BNP 侵入性检测技术 五、减少容量是治疗的第一步利尿剂的使用剂量 1、利尿剂的使用剂量 利尿剂不良作用 Effects of different drugs 2、重组人脑钠肽 rhBNP（萘西立肽）
3、血管加压素（ AVP ） 心衰患者AVP升高与严重程度相关 4、血管加压素V2受体拮抗剂
5、血管扩张药物 应用指征 此类药可用于急性心衰早期阶段。 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg，应谨慎使用;收缩压<90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。 此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心
药物种类 6、血液净化治疗 适应证: 1.出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 2.肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。