试析大黄附子汤的作用机制与临床运用
试析大黄附子汤的作用机制与临床运用
对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析，认为其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论，在疾病过程中，一旦出现或伴有“阴结”，即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点，附病案4则。
标签： 中医治法与方剂；大黄附子汤；下法；便秘
大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，当以温药下之”的名方。临床用之得当，有立竿见影之效。本文简要分析其作用机制与临床运用，以供参考。
1大黄附子汤的组成与配伍特点
大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成，方中大黄泄下通便，附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药，同时也是该方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大热，入气分，兼入血分，其性善走，为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒，入血分，兼入气分，“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功”[1]。大黄与附子配伍，寒热并用，气血并调，附子善走之性，可增强大黄的通腑泻下作用；大黄之苦辛大寒，可制附子之刚燥。从而减毒增效，扩大或加强了单味药的疗效。
徐建东等[2]研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响，发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大，但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右；将大黄、附子或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀，乌头碱的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、细辛无论单煎、合煎，对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性，并指出：“这主要是因为乌头碱与大黄所含的鞣酸形成鞣酸型乌头碱所致”[2]。若此说成立，则该实验研究同时也能说明，附子能增强大黄的泻下作用。因为鞣酸有收敛作用，形成鞣酸型乌头碱后，收敛作用减弱，从而加强或突出了大黄所含蒽醌类的泻下作用。
2大黄附子汤的作用机制
“六腑以通为用”，“大肠者，传导之官”。腑气通泰，则脏腑安和，气血运行正常，气机升降有序；腑气壅滞，则浊阴不降，清阳不升，必然影响脏腑的安和及气血的运行，进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后，随着便秘的解除，绝大多数患者全身症状迅速好转，血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善，故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附
子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关有关。
根据中医标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便為当务之急。正如《素问·标本病传论》所说：(先病而后)“大小不利，治其标；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本。”张介宾注解“大小不利，治其标”说：“即先有他病，而后为大小不利者，亦先治其标。诸皆治本，独此治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利，以通利二便为先的论治思想的深刻论述，也是疾病过程中，一旦出现或伴有阴结，即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。
3大黄附子汤的临床运用
3.1大黄附子汤证及其临床特点
根据仲景的有关论述，并证之于临床，大黄附子汤证可概括为“阴结”，或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。
关于“阴结”的临床特点，《伤寒论·辨脉法第一》说：“脉有阴结、阳结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也”。《景岳全书·秘结》认为，隋唐以后，对秘结“立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结，无火者便是阴结”[4]。“阴结”、“阳结”的鉴别，除仲景列举的脉之浮沉迟数和能食与否，以及张氏所说的有火、无火外，就临床所见，凡便秘而见舌淡或淡青，苔白滑或白润者，或习惯性便秘，长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药，真阳受损者，多属阴结；真寒假热或下寒上热而大便秘结者，亦多属阴结。
3.2大黄附子汤的临床运用要点
3.2.1 适应证“阴结” 或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附子汤是治阴结便秘的专方，而不是其他疾病的处方，无论任何疾病，只有原发或继发阴结便秘时，才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂，在治法上已不属于“当以温药下之”者，另当别论。
3.2.2禁忌证“阳结”者不可轻试，孕妇禁用。
3.2.3常用剂量生大黄10 g，附子10～30 g ，细辛6～10 g。
3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下时，宜诸药齐下，冷水煎，煮沸后20 min左右即可；附子用10 g以上时，宜先煎附子2～3 h，再下其他药物煎10～20 min左右即可。温服，视第1次服药后的大便情况，每日服2～3次，或将大黄减为3～6 g。
3.2.5不良反应服第1付时，多数患者大便次数较多，个别患者可达7～8次/d，并感轻微腹痛；继而大便次数减少，乃至正常。
3.3病案举隅
3.3.1病案12型糖尿病伴发高脂血症、脂肪肝、胆石症、便秘。
3.3.1.1治疗经过患者，女，54岁。1998年3月18日 一诊：大便秘结，伴口干口苦，烦躁失眠，神疲乏力一年余，加重3个月。舌红、裂纹，苔薄黄，脉沉迟。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。
患者高脂血症、脂肪肝、胆石症多年，1993年因口渴多饮，神疲乏力，查FPG 11.8 mmol/L，诊为2型糖尿病，用二甲双胍500 mg,bid、优降糖2.5 mg,bid治疗，血糖控制尚可。1996年以来，出现大便秘结，伴烦躁失眠，口干口苦，神疲乏力，并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡服有效，近3个月来，虽加大用量，并加服牛黄解毒片、清肺抑火片，用后腹痛作泄，停药则便秘如故。拟大黄附子汤去细辛，2付。降糖西药照用。
处方：附片100 g(另包，先煎)，生大黄10 g
3月25日二诊：一诊当晚服药1次，第2天早上大便畅泻1次，量特多，下午又泻1次，但量较少。其后大便1日1次，成条。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG
11.7 mmol/L。
处方： 强胰降糖胶囊0.5 g×100粒，3瓶。3粒，Tid，口服。
3.3.1.2按语本例患者之便秘为糖尿病并发胃肠植物神经病变，西医采取对症治疗，包括鼓励患者用高纤维素膳食，必要时使用泻剂或润滑剂，中医则辨证施治。
一诊时患者大便秘结，伴口干口苦，以及舌红有裂，苔薄黄等一派阴虚内热之象，但其脉不数反迟，联系其长期服用生大黄、番泻叶等苦寒泻下药的治疗史，阳气必然受损。虚火上升，则口干口苦；寒实内结，则便秘。故重用附子温阳散寒，辅以少量大黄泻下通便。
药后患者诸症若失，感悟《本草汇言》“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归源，则浮游之火自熄矣”[5]之说，诚可信也。
3.3.2病案2陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病并便秘。
3.3.2.1治疗经过患者，男，76岁。2003年6月24日一诊：双手颤抖、無力，步履困难，伴大便秘结，神疲嗜睡，沉默少语，生活难以自理，并逐渐加重3年。舌淡青，苔白润，脉涩。查FPG 8.6 mmol/L，2HPG 12.1 mmol/L，BP 120/65
mmHg。
患者1979年患心肌梗死。1981年因口渴、多饮、多尿，在某地州医院查FPG
13.5 mmol/L，诊为2型糖尿病，口服消渴丸治疗，但血糖控制不佳。2000年脑梗死、脑萎缩，出现双手颤抖、无力，步态不稳，便秘，神疲嗜睡，沉默少语，改用胰岛素、拜糖平或二甲双胍、力莫通(治疗脑梗药)治疗，血糖控制一般，但症状逐渐加重，以致生活难以自理。拟大黄附子汤加味，3付。胰岛素和拜糖平照用。
处方：大黄，附子，细辛各10 g，生白术60 g，益母草30 g。
6月28日二诊：服上方后，腹泻明显，故第3付未服。舌淡青，苔薄黄，微腻，脉细弱。BP 120/60 mmHg。拟上方减大黄为3 g，3付。胰岛素和拜糖平照用。
7月1日三诊：大便畅通，1日1行。现以手抖、下肢无力、步态不稳为苦。舌脉同前。拟补阳还五汤加葛根20 g，6付。胰岛素和拜糖平照用。
7月8日四诊：大便1日1行，上肢较前灵活，可用筷子进餐，说话也较多。舌淡，苔薄白，脉细弱。FPG 6.3 mmol/L，2h PG 9.8 mmol/L，BP 120/65 mmHg。拟上方重用黄芪，6付，同时停用拜糖平。
此后用补阳还五汤加减，大便一直正常，血糖控制良好，肢体功能有所好转，精神亦可。
3.3.2.2按语本例患者有陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病、便秘等多种疾病，具有老年人多病性的特点。按照中医的标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便为当务之急。根据其临床表现辨为阴结，而以大黄附子汤温阳通便，加大剂量的白术增强通便作用，再加益母草袪瘀生新，滑利下行。二诊因腹泻较剧，而减大黄为3 g。三诊、四诊因大便已正常，针对脑梗死、脑萎缩，改用补阳还五汤加味。
3.3.3 病案3高血压、高脂血症、脂肪肝、2型糖尿病并末梢性感觉神经和胃肠植物神经病变(便秘)、牙周炎，糖尿病肾病、高血压性心脏病。
3.3.3.1治疗经过患者，男，71岁。2003年4月26日一诊：习惯性便秘多年 ，双下肢反复浮肿，肌肉刺痛，皮肤瘙痒，眼花三年，满口牙齿松动，口腔灼热、微痛，口淡一年余。舌暗红，苔黄白相兼而燥，脉沉而结。FPG 10.8 mmol/L，2HPG 16.6 mmol/L，BP 170/95 mmHg。
患者80年代起明显肥胖，伴高血压、高脂血症、脂肪肝、胆石症，1995年因胆石症住院，术前FPG 17.4 mmol/L，而口服降糖药治疗。近三年来，反复双下肢浮肿，多次检查肾功能轻度异常，并感肌肉刺痛，皮肤瘙痒，眼花。近一年
大黄与附子配伍的作用与功效
大黄与附子配伍的作用与功效
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【基源与功效】大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎。性味苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经之功效。
附子为毛莨科植物乌头的子根的加工品。性味辛、甘，大热。有毒。归心、肾、脾经。具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功效。
【药对功效】攻下寒积。
【配伍机制】大黄气味苦寒，沉降下行，既入气分又入血分。入气分，其苦以通泻，清泻，降泻，燥湿，寒以清热，泻火，解毒。善攻肠胃实热积滞，为苦寒攻下要药，而治热结便秘；又清热泻火解毒而治热毒疮疡，肠痈，汤火烧伤等；且苦寒既可降泻上炎之火，釜底抽薪，导热下行而治头痛目赤，咽喉肿痛；又可降上逆之胃气，而治胃热呕吐。还可清热燥湿，利胆退黄治湿热黄疸，热淋。入血分，则直清血热，凉血则可止血，又可活血，血热妄行之吐衄，用之可止血；血瘀经闭，产后腹痛，瘀血着脐，跌打损伤瘀血作痛，用之可活血。
附子辛，甘，大热，入心、肾、脾经。辛热以散寒，味甘以助阳，上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，中温脾阳以健运，尤善追复散失之元阳，为回阳救逆之圣药。且其性善走，通行十二经，外达皮毛而散在表之寒，里达下焦而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒无不可治。总之，温一身之阳气，散周身之寒邪。对心阳暴脱，脉微欲绝；肾阳衰微，阴寒内盛；脾阳不振，脘腹冷痛；及风湿寒痹，疼痛麻木尤为要药。
二药配伍，一寒一热，大黄苦寒，走而不守，得附子之热，则寒性散而走泄之性存；附子得大黄，直入病所，又可防附子温热燥化。温补并施，主治寒积里实证。此积非温不能化，非泻不能去，大黄与附子最得制方之妙。
【临床应用】 1.寒积里实证，症见腹痛便秘，手足不温，常配伍细辛、干姜等。
2.胁下或腰胁偏痛等。
3.小便量少，排出不畅，点滴即止之癃闭。
4.赤白久痢，腹痛，手足不温等，常配伍当归、细辛等。
《名方广用》：大黄附子汤 《伤寒论》
《名方广用》：大黄附子汤 《伤寒论》
【组成】
大黄9g 附子9g 细辛6g
【用法】
水煎服
【主治】
1.寒积实证。症见腹痛便秘、胁下偏痛、发热、手足厥逆，脉紧弦。
【方义体会】
《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。沉寒挟滞、阳气不运，故以温药通之；积滞肠胃，阻遏气机，故以泻药涤之。胁下偏痛可谓大肠寒积所致；阳气衰弱，肠胃输转呆滞，陈腐积也。所以附子发动阳气，温经散寒，细辛通闭散结，以祛寒凝，更以大黄，荡涤肠胃，泻下积滞。
仲景治寒邪深伏，常用附子与细辛相配，如治少阴病，始得之，反发热，附子、细辛与麻黄同用，温阳解表。本方所治之寒积实证，非泻不能去，非温不能化，故以附子、细辛与大黄相配，温阳通下。
【临床应用】
1、急性肠梗阻例：壬×，男，19岁．腹痛五天，面部一阵青一阵白，剧烈呕吐。诊时腹痛，大声叫喊、翻滚，吐出粪水，气力全无．西医诊为急性肠梗阻．触其手足冰冷，脉沉紧．证属沉寒积滞，并发寒厥，余急疏川大黄15克．跗子15克，细辛6克，药煎好即服。因其难以服下，嘱其与干饼之类并服，喂后二时许，腹痛更剧，其状甚苦，少时欲便，未及端来便盆已下一大滩水祥便及干粪十余块，便后腹痛遂止，身如软瘫。调养数日，腹内渐适，而出院。
另例，余一学生在某县医院工作，来函述用上方救治某八十岁老翁患肠梗阻，亦一剂而通。
宋窦士材说：“保命之法，艾灸第一，丹药第三，附子第三”。余有同感，景岳云：
“附子，大黄为药中之良将”，余体验凡大症，危症，往往是此二味可收厥功。
2、治疗肠粘连例：于××，女，24岁。曾患化脓性阑尾炎手术治疗，近来时常便秘，右侧腹痛，医院诊为“肠粘连”。患者饮食不下，腑气不通。诊其六脉皆沉，与“大黄附子汤”轻剂，令服二剂，服后，腹痛减，下矢气，再与“温脾汤”调治数剂，病愈。
3、治疗巨结肠症例：许××，男，52岁。因患肠梗阻二次手术治疗，西医诊为“巨结肠症”。患者腹满胀痛，每五、六日大便一行，诊见：颜面萎黄，四肢逆冷，脉搏沉弦，横结肠部胀痛拒按，遂与“大黄附子汤”一剂。服后，肠鸣便下，诸证若先。后每隔数十日，凡此症一发，患者自服此方一剂即效。
大黄附子汤《中医治法与方剂》
大黄附子汤《中医治法与方剂》
大黄附子汤(《金匮要略》)
【组成】大黄10g 制附子30g 细辛6g
【用法】水煎，分3次服，1日量。
【主治】
1.寒实积聚，胁下偏痛，恶寒肢冷，脉沉弦而紧。
2.寒积便秘。
【证析】胁下偏痛是本方主证，究其致痛之机，是由寒邪凝结使然。寒主收引，其性凝敛，外寒相侵，经隧遇寒而挛急，气血遇寒而凝涩，聚于厥阴部位，阻滞不通，故胁下偏痛。其余脉证是为寒的辨证依据。综上，此证病在厥阴，病因属寒，病性属实，属于寒实积聚机理。
【病机】寒实积聚。
【治法】温通破结法。
【方义】寒邪凝聚，非温不能散其寒；因寒成聚，气血不通，非通不能破其结，故宜温通破结，缓其挛急，通其气血。方用大黄入厥阴血分破其凝结，通其瘀阻；但大黄之性寒凉，显与病性不符，故用大辛大热的附子以温散寒邪，振奋心阳。通过温阳散寒之功，使寒邪散则经脉舒，虽本身并无直接解痉作用，却可达到缓解经脉挛急目的；通过振奋心阳之功能够增强血运，虽然本身并无活血作用，却可增强大黄行血力量。佐辛温而散的细辛，不仅协助附子温阳散寒，透邪达表，又能舒缓经脉而令阳气运行无阻，三药合用，能呈温散寒邪，解除挛急，疏通气血功效，俾寒邪散、经脉舒、气血通而疼痛止。
仲景诸方所用附子多为一枚，唯此方用至三枚，两倍于一般剂量。推求师意，一则用此温散凝结之寒邪，一则与大黄合用去大黄苦寒之性而存大黄行滞破结之用，一药身兼两职，故非重用不为功。若系寒热错杂，可减附子剂量，令其各自为政，并行不饽。本方后世医家借治寒积便秘，亦有一定疗效。此证或因外寒入里，或因素体阳虚，阳气不运，肠道传导无力，故便秘。方用附子散其寒邪，振奋阳气；大黄去其积滞，通其壅阻，二药合用，是取附子温热之性以治寒，大黄泻下之用以去积。佐细辛温散寒邪，辛通气机，药仅3味而温通破结之法已备，故对上述寒结便秘有效。
【应用】
1.本方用途有二:
①治寒积便秘。
②治痛证，疼痛以胁下、胸、腹偏于一側为主，但亦不必拘泥。其他部位疼痛亦有宜于此者。究其疼痛原因，不外因寒而致经脉拘挛，同时引起气郁、湿痹、血瘀。此方大黄能够“破癥瘕”，“调血脉，利关节”；附子长于温经散寒，除湿宣痹；细辛长于辛通气机，搜别寒邪，故对寒邪凝结而致经脉挛急，气血津液运行障碍的疼痛，均投之有效。
大黄附子汤
大黄附子汤
《金匮要略》大黄附子汤 组成：大黄9 制附子15 细辛5 功能：肋痛、肋骨两侧或者一侧有痛感，发热，手脚厥冷，肠道排便困难、多日不排，或者排便无力。用于治疗寒性便秘以及急性阑尾炎、急性肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、胆囊术后综合征等属寒积里实证。
适用该方的特征：怕冷是总有的，手脚冰凉、但发热是忽然的发热。多日不排便，或者排不出来，如果吃泻下的药，反而腹泻严重。腹胀、肋痛。
大黄附子汤的加减方： 1、 便秘腹胀：多日不排便、脸上有疙瘩、腹胀难受、大便没有便意、腹痛。喜欢用手捂肚腹。属于寒实证。用大黄附子汤加减方：大黄12 制附子15 细辛5 厚朴25 木香10枳实30党参15 当归10 这是一付的量，一付熬出两袋，早晚各一袋。
大黄附子汤的加减方：
1、 痢疾、腹痛遇寒加重：白色痢疾、腹痛严重、排便后总有没有排尽的感觉、怕冷、舌苔白腻、脉弦紧。属于寒湿有滞。用大黄附子汤加减方：制大黄9 制附子10党参9干姜6细辛3马齿苋30白芍25甘草6. 这是一付的量，一付熬出两袋，早晚各一袋。
大黄附子汤的加减方：
1、 急性胰腺炎：胃脘疼痛、痛透腰背、舌苔黄白腻而黄、胃脘痛而拒按、脉弦紧而数以前有过怕冷腹泻经历，因饮食不节而发作。属于寒实凝结而化热。用大黄附子汤加减：大黄6制附子12细辛4枳实10厚朴10. 这是一付的量，一付熬出两袋，早中晚各一袋。
小福利： 两耳灼热 症状：两耳突然灼热、心烦急躁、偶尔感觉身体突然发热。
分析：肾开窍在耳，耳朵发热，为肾经虚热
方法：清热、滋阴潜阳。用三物黄芩汤加味
生地30 黄芩15 苦参9 丹皮10 生龙骨10 生牡蛎30
这是一付的量，一付熬出两袋，早晚各一袋。
《金匮要略》——大黄附子汤
《金匮要略》——大黄附子汤
【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
【诠释】此胁下是指腹部两侧而言，非季胁之部也。寒客肠腑，偏侧腹痛，脉现紧弦，此拘挛之脉，寒引之痛也。证属气机闭阻，寒实内结，故当温药下之。此发热，非太阳表证，亦非阳明腑实热结，证脉俱不作应。作为寒实内结，一般不会有发热的症状出现，既便出现发热，热势甚微，乃营卫失和之象。故主方大黄附子汤，攻下里实，去其寒结。
【治法】温经散寒，攻下里实。
【方药组成】大黄3两，附子3枚(炮)，细辛2两。
【服法与禁忌】上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强力煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
【经方方论】方中大黄，直攻泻下，峻下结实，其性寒凉，与附子、细辛，大热之品相配，去其性存其用，变寒下为温通，又且止痛，共成攻下寒积，缓解挛痛之方。
方后注：1剂煎二升，分三次温服，若强壮者，取其二升半，分三次温服，此乃随人之强弱而增减药量，服后大约人行四五里路的时间，再温服一次。
【经方新用】
(1)大黄附子汤配土茯苓30克，生牡蛎30克，益母草30克，泽泻15克，煎汤保留灌肠，治疗尿毒症，有降氨排氮的作用。
(2)大黄附子汤加党参30克，枳实15克，厚朴15克，炒菔子30克，槟榔12克，治疗脾寒夹积，腹胀便干，胃肠动力欠佳，效良。
本方现代常用于急性胆囊炎、下肢静脉曲张疼痛、胆结石、肠梗阻、急性细菌性痢疾、慢性肾功能不全、肾绞痛、痛经、胰腺炎、糖尿病肾病、坐骨神经痛、腹股沟疝等属寒积里实证者。但对实热内结，正盛邪实，则非所宜。此外，服用本方后，若大便通利，则可转危为安；若药后大便不通，反见呕吐，肢冷，脉细，为病势恶化之象，应予注意。
验案)
(1)一男子，年五十余，腹痛数年。余诊之，心下痞硬，腹中雷鸣，乃作半夏泻心汤饮之，未奏效。一日，忽然大恶寒战栗，绞痛倍于常时，于是更作大黄附子汤饮之，痛顿止。续服数日，病不再发(《古方便览》)。
经方临证实战-大黄附子汤
经方临证实战-大黄附子汤
胁痛（胆囊炎）：
黄某某，男，50岁，右胁部疼痛1周余，
初诊:有慢性胆囊炎9年余，每于饮食不当、熬夜或情志因素便发作右胁部疼痛，此次发病因1周前晚餐过食油腻生冷，开始时腹部胀满，继之疼痛，时轻时重，服用一些消炎利胆药无效。诊见：右胁部疼痛阵阵疼痛不适，口咸，口稍干、不苦，无汗，大便困难，舌暗，舌苔白腻，脉沉紧。四诊合参，辨为少阴、阳明合病，也即是厥阴病，阴寒内盛，阳气不运，积滞成实，乃实寒内结，当温下之，予以大黄附子汤原方：生大黄9g，炮附子9g，细辛6g。疗效特好，服1剂后，自感一股清凉之气直趋疼痛处，半小时左右便止住了痛，3剂后疼痛完全消失，后来又犯病几次，皆是用此方控制住。
辨治体会：用这个方子单用或合方辨治慢性胆囊炎急性发作或胆石症合并胆囊炎等，疗效都很好，但关键是要病机为既有阴寒之证，又见阴结里实。用此方药量之比例非常重要。炮附子可据证而定，但大黄，细辛之比必须是3:2。
《金匮要略》治疗寒食内结腹满痛条文说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄三两，炮附子三枚，细辛二两”，大黄泻下通便攻里实，附子细辛温阳散寒并可制约大黄寒凉之性，三药相合，寒温并用，温通大便而泻内结里实。大黄附子汤常用于阳虚寒实内结所致之胆囊炎、胆石症、肠梗阻等疾病所致之胸胁、腹部疼痛。还可加减应用于高血压病、糖尿病、血脂异常等症见阳虚寒实内结便秘者。
桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤
当归四逆汤治疗硬皮病
经方临床应用--深究方规 抓住主方
大黄附子汤 2
大黄附子汤
导读：本篇许老师讲述的是大黄附子汤的拓展应用。比如临床上可以治疗肝囊肿，可以治疗肾衰尿毒症。其原理和临床效果如何呢？请看许老师详细讲述。
大黄附子汤出自什么著作？《金匮要略》。原文是这样的：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”各位，就观察一下这个胁下偏痛，最近还在争论。最近看到一个挺有意思的争论，你们说说怎么理解？据你们理解，这是什么样的学说。有人说这个“偏”字是“满”字写错了，是胁下满痛，这最不足取。最不足取的就是这个，实在不行了就谴责古人，再不行就错简了，错误都是古人的。同学们，古人都是比较严谨的，一本古书流传到现在中途几经战火。各位这是哪朝的方子？汉朝。从汉朝到现在，战乱、自然灾害，发生过相当多。我们宿舍楼一般都有房脊的，但是咱们学校靠三环的那个楼没有房脊，为什么？那次火灾，那会儿男生女生住的好像不分，我记得我斜对门就是女生宿舍，管理得比较乱。正好最顶上那层的小男孩，医学系的，我记得他们都跑下来了，穿着小裤衩小背心。发现没有一个人拿着书下来。所有学生宿舍里面应该都有书，是不是这样？没有一个人在逃难的时候拿一本书。那次火灾确实一开始救得不太得力，找不到水源好像，挺害怕的。都没有拿书的，我一问带的什么呀？钱包。那天我就特别感慨，各位，在那种情况下，匆匆忙忙地拿起一本书就跑，那这本书就值得一读了。从大黄附子汤到现在，两千年了，中间的战火多了，它能留下来，这是时间的选择，历史的选择，留下来的，都是纯金。如果说闪光的不是金子，你不要着急，很快，时间就把它淘汰掉了。各位，所以必须研究这个胁下偏痛。
有这样一个报道，男性患者，早年有痢疾史，半月来腹泻日三次，体温38度到39度，十天来感觉右胁肋部疼痛。查外周血项，白血球高，一万三，B超显示，肝上界第四肋间，剑突下两厘米，有个五厘米的囊性液平面。诊断是什么呢？肝囊肿。什么原因？你们知道肝囊肿都有什么原因吗？我就喜欢听这个。寄生虫、炎症、肿瘤，还有一种，不明原因。寄生虫阿米巴，要求患者手术，患者拒绝手术，找中医治疗。大黄附子汤就上了，他可算找着胁下偏痛了，吃了药以后，先是大便一天几次，之后越拉越少，然后痊愈了。他在这儿发表了一大通议论，对胁下偏痛他算有理解了，看来胁下偏痛是阿米巴肝囊肿。各位，胁下偏痛，现在公认的是肾衰尿毒症，偏痛，偏到肾区来了。第一个药大黄能干什么？作为尿毒症的话，好理解吧？提起这个来了，各位，我跟你说特别有意思，1990年博士毕业嘛，92年去开一个会，在首都图书馆，因为当时带我的老师，是中华肾脏病学会的副主任委员，他让我去替他开这个会，到那儿才知道这叫什么亚洲及环太平洋肾脏病学会年会。去晚了，当时一个老外正在讲，我一看，讲的一口英语，投影上打的书竟然是《神农本草经》，那个照片，讲的是大黄。看了半天最后讲的是，大黄能够刺激肾小球再生。老外可算得到一味最伟大的药，继雷公藤以后，外国人又找到了一个救命的稻草。各位，大黄能够使体内什么排出去？肌酐、尿素氮。再看这两个，据西医说啊，这不是许老师说的，北京研究肾病最厉害的是哪儿呢？北大医院，那儿有肾脏病学会的主任，王海燕，还有她的副手。因为我在哪儿学过肾小球培养。他们最权威，他们说附子和细辛可以调整电解质紊乱，在你过分攻下以后。所以胁下偏痛，这样解释有一定道理的。你看它像我们学过的哪张方子？对了，麻黄附子细辛汤，是不是？这不过是换了个大黄。我曾经用过，不过现在不常用，现在用的是我们隔壁的这张方子，温脾汤，因为我就是害怕细辛，越走胆子越小。还记得我说的常州名医法丹书吧。在这个路上就是越走胆子越小。细辛不过五，不要过五分。而且你们大学毕业两年之内建议你们都不要使，细辛中毒的报道太多了。有人说许老师你胆子太小了，我看人家使一两细辛治牙疼。甭说细辛有毒没毒，光说这一两细辛，他治什么牙疼啊。吃了一两细辛拔牙去都行了。这个大黄附子汤应该怎么用效果最好？口服还可以，最好是灌肠。94年，我在保定中医院和安国市中医院用过，效果非常好。灌进去以后，让他忍住四十五分钟。我前面是不是跟你们说过“浴服灌”。浴是什么？麻黄汤，开鬼门，洁净府。服还没有讲，在后面（服真武汤），灌就是用大黄附子汤灌肠。这就是治疗慢性肾衰的三张方子一块儿使啊，疗效我看比血透还好，主要是各位价钱比血透便宜得多啊，而且好像是，这不是中国人说的，要是咱们自己说，肯定是咱们自己夸自己是不是？西方人，西方学者普遍认为大黄能够促进肾小球的再生，能够扭转器官纤维化。关于大黄附子汤我就给各位提示这么多。
大黄附子汤 3
大黄附子汤
大黄附子汤
【出处】 《金匮要略》
【组成】 大黄 三两（9g） 附子 炮，三枚（12g） 细辛 二两（3g）
【用法】
古代用法： 以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。
现代用法： 水煎服。
【功用】 温里散寒，通便止痛。
【主治】 寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。
【证治机理】 本方所治寒积里实证为里寒积滞内结，阳气不运所致。阴寒凝滞，冷积内结，腑气不通，故腹痛便秘、胁下偏痛；积滞阻结，气机被郁，故见发热；阳气不运，则畏寒肢冷；舌苔白腻、脉弦紧是寒实内结之象。治宜温里散寒，通便止痛。
【方解】
君药- 附子： 温里助阳，散寒止痛，为君药。
臣药- 大黄： 通导大便，荡涤肠道积滞，为臣药。大黄性虽寒凉，与大辛大热之附子相伍，其寒性去而走泄之性存，为“去性存用”之制。
附子、大黄： 二者并用，前者散寒助阳，后者通积导滞，是温下法的常用配伍。
佐药- 细辛： 辛温宣通，既散在经之寒，又助附子温里散寒。
三药并用，共奏温里散寒、攻下寒积之效。
【配伍特点】 本方寒凉泻下与辛热助阳并用，乃“温下”剂之基本配伍。
【辨证要点】 本方为温下法之基础方，乃治疗寒积里实证之代表方。以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。
【使用注意】 方中附子用量应大于大黄，以达到温里散寒、泻结行滞之目的。
【医案举例】
脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多。腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌垢腻，脉沉实。湿痰食滞，团结与内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温下之法，原仲景大实痛之例化出，今当宗之。制附子五分，肉桂四分，干姜五分，生大黄四钱，枳实一钱五分，厚朴一钱。再诊，大腹畅行，痛止汗收，神思倦而脉转虚细，拟养胃和中。（《柳选四家医案》）
按：患者素体脾肾阳虚，又嗜酒食伤，阳气大亏，故自汗如雨；寒湿痰饮食积阻滞，腑气不通，故腹痛拒按，大便三日未行，舌垢腻，脉沉实。治宜温阳散寒，通便止痛。方用制附子、肉桂、干姜温阳祛寒，除阴凝而止腹痛，小承气汤开结除痞，荡涤肠胃，泻下积滞。全方温阳散寒不碍积滞下泻，攻泻积滞不伤脾肾之阳，故收捷效。
大黄附子汤治疗脘腹疼痛
大黄附子汤治疗脘腹疼痛
大黄附子汤治疗脘腹疼痛
一男性农民，年40余。脘腹痛多年。每痛时数日不大便，脉沉紧。
出示从前服过的药方，大多是枳实、厚朴、大黄等行气泻下药，其中大黄有用至30克者，但大便仍不通畅。
处方：【大黄附子汤】。
大黄9克，附子9克，细辛9克。
1剂即大便畅下，粪中有黑色粒状物，大的如黄豆，数甚多，坚硬异常。
自后腹部舒适，脘腹疼痛再未发作。
按：
大黄附子汤能消瘀止痛，大便秘结，脉象沉紧，肢冷舌淡，寒象明显宜用本方。
用大黄附子汤要注意两点：一是必须其人不呕。因为呕则病机向上，不宜下法；二是细辛必须用至9克，至少也要用到6克。因为细辛有“辛以润之”的作用，不加细辛或用量过少则肠道不润。细辛与附子合用，使久已处于呆滞状态的肠管活动起来，大黄才能起到泻下的作用。
中医名方大黄附子汤
中医名方大黄附子汤
大黄附子汤
01
组成
大黄 附子 细辛
用法
02
以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。
03
趣记
（大皇父子贪）心。
（大皇父子贪—方名“大黄附子汤”，包括大黄、附子，心—细辛）
对照
04
（大黄附子汤）辛。
05
寓意
大皇父子很贪心。
方歌
06
金匮大黄附子汤，细辛散寒止痛良，
温下治法代表方，寒积里实服之康。
07
功用
温里散寒，通便止痛。
主治
08 寒积里实证。
腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。
09
配伍特点
本方寒凉泻下与辛热助阳并用，乃“温下”剂之基本配伍。
辨证要点
10
本方为温下法之基础方，又是治疗寒积里实证的代表方。以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。
来源 |秦竹教授编著《中医方药临床臻萃》