试析大黄附子汤的作用机制与临床运用

试析大黄附子汤的作用机制与临床运用

对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析，认为其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论，在疾病过程中，一旦出现或伴有“阴结”，即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点，附病案4则。

标签：中医治法与方剂；大黄附子汤；下法；便秘

大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，当以温药下之”的名方。临床用之得当，有立竿见影之效。本文简要分析其作用机制与临床运用，以供参考。

1大黄附子汤的组成与配伍特点

大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成，方中大黄泄下通便，附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药，同时也是该方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大热，入气分，兼入血分，其性善走，为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒，入血分，兼入气分，“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功”[1]。大黄与附子配伍，寒热并用，气血并调，附子善走之性，可增强大黄的通腑泻下作用；大黄之苦辛大寒，可制附子之刚燥。从而减毒增效，扩大或加强了单味药的疗效。

徐建东等[2]研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响，发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大，但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右；将大黄、附子或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀，乌头碱的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、细辛无论单煎、合煎，对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性，并指出：“这主要是因为乌头碱与大黄所含的鞣酸形成鞣酸型乌头碱所致”[2]。若此说成立，则该实验研究同时也能说明，附子能增强大黄的泻下作用。因为鞣酸有收敛作用，形成鞣酸型乌头碱后，收敛作用减弱，从而加强或突出了大黄所含蒽醌类的泻下作用。

2大黄附子汤的作用机制

“六腑以通为用”，“大肠者，传导之官”。腑气通泰，则脏腑安和，气血运行正常，气机升降有序；腑气壅滞，则浊阴不降，清阳不升，必然影响脏腑的安和及气血的运行，进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后，随着便秘的解除，绝大多数患者全身症状迅速好转，血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善，故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附

子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关有关。

根据中医标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便為当务之急。正如《素问·标本病传论》所说：(先病而后)“大小不利，治其标；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本。”张介宾注解“大小不利，治其标”说：“即先有他病，而后为大小不利者，亦先治其标。诸皆治本，独此治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利，以通利二便为先的论治思想的深刻论述，也是疾病过程中，一旦出现或伴有阴结，即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。

3大黄附子汤的临床运用

3.1大黄附子汤证及其临床特点

根据仲景的有关论述，并证之于临床，大黄附子汤证可概括为“阴结”，或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。

关于“阴结”的临床特点，《伤寒论·辨脉法第一》说：“脉有阴结、阳结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也”。《景岳全书·秘结》认为，隋唐以后，对秘结“立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结，无火者便是阴结”[4]。“阴结”、“阳结”的鉴别，除仲景列举的脉之浮沉迟数和能食与否，以及张氏所说的有火、无火外，就临床所见，凡便秘而见舌淡或淡青，苔白滑或白润者，或习惯性便秘，长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药，真阳受损者，多属阴结；真寒假热或下寒上热而大便秘结者，亦多属阴结。

3.2大黄附子汤的临床运用要点

3.2.1 适应证“阴结” 或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附子汤是治阴结便秘的专方，而不是其他疾病的处方，无论任何疾病，只有原发或继发阴结便秘时，才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂，在治法上已不属于“当以温药下之”者，另当别论。

3.2.2禁忌证“阳结”者不可轻试，孕妇禁用。

3.2.3常用剂量生大黄10 g，附子10～30 g ，细辛6～10 g。

3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下时，宜诸药齐下，冷水煎，煮沸后20 min 左右即可；附子用10 g以上时，宜先煎附子2～3 h，再下其他药物煎10～20 min 左右即可。温服，视第1次服药后的大便情况，每日服2～3次，或将大黄减为3～6 g。

3.2.5不良反应服第1付时，多数患者大便次数较多，个别患者可达7～8次/d，并感轻微腹痛；继而大便次数减少，乃至正常。

3.3病案举隅

3.3.1病案12型糖尿病伴发高脂血症、脂肪肝、胆石症、便秘。

3.3.1.1治疗经过患者，女，54岁。1998年3月18日一诊：大便秘结，伴口干口苦，烦躁失眠，神疲乏力一年余，加重3个月。舌红、裂纹，苔薄黄，脉沉迟。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。

患者高脂血症、脂肪肝、胆石症多年，1993年因口渴多饮，神疲乏力，查FPG 11.8 mmol/L，诊为2型糖尿病，用二甲双胍500 mg,bid、优降糖2.5 mg,bid 治疗，血糖控制尚可。1996年以来，出现大便秘结，伴烦躁失眠，口干口苦，神疲乏力，并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡服有效，近3个月来，虽加大用量，并加服牛黄解毒片、清肺抑火片，用后腹痛作泄，停药则便秘如故。拟大黄附子汤去细辛，2付。降糖西药照用。

处方：附片100 g(另包，先煎)，生大黄10 g

3月25日二诊：一诊当晚服药1次，第2天早上大便畅泻1次，量特多，下午又泻1次，但量较少。其后大便1日1次，成条。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。

处方：强胰降糖胶囊0.5 g×100粒，3瓶。3粒，Tid，口服。

3.3.1.2按语本例患者之便秘为糖尿病并发胃肠植物神经病变，西医采取对症治疗，包括鼓励患者用高纤维素膳食，必要时使用泻剂或润滑剂，中医则辨证施治。

一诊时患者大便秘结，伴口干口苦，以及舌红有裂，苔薄黄等一派阴虚内热之象，但其脉不数反迟，联系其长期服用生大黄、番泻叶等苦寒泻下药的治疗史，阳气必然受损。虚火上升，则口干口苦；寒实内结，则便秘。故重用附子温阳散寒，辅以少量大黄泻下通便。

药后患者诸症若失，感悟《本草汇言》“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归源，则浮游之火自熄矣”[5]之说，诚可信也。

3.3.2病案2陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病并便秘。

3.3.2.1治疗经过患者，男，76岁。2003年6月24日一诊：双手颤抖、無力，步履困难，伴大便秘结，神疲嗜睡，沉默少语，生活难以自理，并逐渐加重3年。舌淡青，苔白润，脉涩。查FPG 8.6 mmol/L，2HPG 12.1 mmol/L，BP 120/65