心肌致密化不全PPT课件
孤立性心肌致密化不全1例报告并文献复习
济宁医学院学报２０１３年１２月第３６卷第６期 ４５１
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．ｉ０００—９７６０．２０１３．０６．０２７
孤立性心肌致密化不全１例报告并文献复习
牛 珩 刘 帅 张金国 （山东省心脏疾病诊疗重点实验室、济宁医学院附属医院，山东济宁２７２０２９）
关键词 孤立性心肌致密化不全；心肌疾病；心力衰竭；超声心动图
中圈分类号：Ｒ５４２．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１０００—９７６０（２０１３）１２—４５１一Ｏ２
心肌致密化不全（ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｙｏ
ｃａｒｄｉｕｍ，ＮＶＭ）是胚胎早期心内膜心肌发育不良导致的一
种罕见的先天性心肌病，具有家族发病倾向，２００６年美国
心脏病协会将其归类为原发性心肌病中的遗传性心肌病。 ＮＶＭ可并发室间隔缺损、左右流出道梗阻等其它心脏畸
形，也可单独存在，无并发其它心脏畸形称为孤立性心肌致
密化不全（ｉｓｏｌａｔｅｄ ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｙｏｃａｒｄｉ—
ｕｍ，ＩＮＶＭ），这类型在临床上更为少见。现将我院１典型
病例报道如下。
１临床资料
患者，男，２２岁，因胸闷憋喘、上腹部饱胀疼痛收入院。
查体：患者半卧位，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿
性哕音，心界向左下扩大，心率１０６次／ｍｉｎ，可闻及奔马律
及Ⅱ级ＳＭ。腹部膨隆，剑突下轻压痛，肝肋下２ｃｍ，剑突下
４ｃｍ，脾肋下未及，双下肢轻度水肿。实验室检查：Ｎ一端钠
肽前体３９５４．５１；肝功：ＡＩ Ｔ １５２．３ｕ／Ｌ，ＡＳＴ ６６．Ｏｕ／Ｌ；余
检查正常。心电图示：窦性心动过速，Ｖ卜４导联呈ｒｓ型，Ｔ 波改变。心脏彩超：全心扩大，左室乳头肌以下心肌增厚，
可见突起的肌小梁和深陷的小梁隐窝，内可见血流信号。
腹部彩超：符合淤血肝声像改变。心脏ＭＲＩ：左心室内径增 大，肌小梁明显增粗，小梁间隙增宽，局部形成网格状，左室
彩色多谱勒超声诊断心肌致密化不全
・５２・ 中国临床实用医学２００８年５月第２卷第５期Ｃｈｉｎａ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃ Ｍｅｄ，Ｍａｙ２００８，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．５ 彩色多谱勒超声诊断心肌致密化不全 张桦 张弓 ・临床研究 【摘要】 目的 探讨应用彩色多普勒超声对心肌致密化不全的诊断价值。方法 应用二维彩色多 普勒超声分析７例心肌致密化不全的超声特征表现。重点观察左室两腔心及左室短轴切面测得外层致 密区和内层非致密区，观察心室蜂窝状心肌内血流是否与心室相通。结果 本组７例患者均有左房、左 室增大，左室壁呈蜂窝状改变，心肌运动普遍减低，深陷的小梁隐窝内血流与心室相通。结论彩色多 普勒超声是目前诊断心肌致密化不全的主要方法，可用于与其他类型心肌病的鉴别诊断。 Ｉ关键词】 彩色多普勒超声；心肌致密化不全；诊断 心肌致密化不全是一种罕见的先天性心肌病，它可单独 孤立发病。也可与其他先天性心脏病并存。本文收集近两年 彩超诊断的心肌致密化不全病例７例，依据超声检查所见介 绍如下。 ｌ资料与方法 本组７例先天性心肌致密化不全，均为男性，年龄ｌ１月 ～７９岁，平均４９岁。住院４例，门诊３例。临床诊断冠心、 心衰３例，心肌病、心衰２例，左室肥大及先心各１例。 采用百胜ＤＵ－６彩色多普勒超声诊断仪及ＧＥ Ｖｉｖｉｄ３彩色 多普勒超声诊断仪，探头频率２．５～４．０ ＭＨｚ 患者平卧位或 左侧卧位，常规胸骨旁左室长轴、大动脉短轴、心尖四腔、心尖 五腔切面，发现左室壁心肌呈蜂窝状改变时重点观察左室两 腔及左室短轴切面测量外层致密区和内层非致密区，适当降 低彩色标尺，可见心室蜂窝状心肌内血流与心腔相通。 ２结果 依据Ｊｅｎｎｉ诊断心肌致密化不全的条件…，符合诊断条 件的７例患者均有左房、左室增大，以左室扩大更明显，左室 心尖部、侧壁、后壁中下段呈蜂窝状改变，心室内见突入室腔 的肌小梁及深陷的小梁间隙（见图１、２），形成多个隐窝与心 室相通，心肌运动普遍减低，收缩期增厚率减低，左室收缩功 能指标ＥＦ随年龄增大减低越明显（ＥＦ值２７％一５０％）。彩 色多普勒显示：清晰可见小梁隐窝内彩色血流与心室相通， 二尖瓣上均可探及反流信号。１例合并室缺，可见室水平左 向右分流信号。１例同时合并右室轻大，肌小梁增粗，小梁 陷窝增宽。本组患者临床资料及超声检查特征见表１。 图１ 图２ 图１剑突下四腔心突人室腔的肌小梁及深陷的小梁间隙 图２左室短轴观心肌呈蜂窝状改变 表１本组患者临床资料及超声检查特征
成人心肌致密化不全15例临床分析
昆明医学院学报２０１０，（１）：９４￣９７ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｋｕｎｍｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
成人心肌致密化不全１ ５例临床分析
． 李华萍，曾永寿 （楚雄州人民医院老年病科，云南楚雄６７５０００） ＣＮ ５３一ｌＯ４９／Ｒ
［摘要】日的探讨成人心肌致密化不全（ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ，ＮＶＭ）临床特点． 以提高认识减少误诊和漏诊．方法 回顾性分析ｌ５例ＮＶＭ患者的临床表现及相关检查的结果．结果 １５例 患者均以心功能不全为主要表现，彩色超声心动图均可见典型改变．结论成人心肌致密化不全的临床表现和 心电图无特异性，类似扩张性心肌病，超声心动图具有确诊的价值． ［关键词］成人心肌致密化不全；心电图；超声心动图 ［中图分类号］Ｒ５４１．１［文献标识码】Ａ［文章编号］１００３—４７０６（２０１０）Ｏ１—００９４—０４
Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ
Ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ ｉｎ １ ５ Ａｄｕｌｔｓ
ＬＩＨｕａ—ｐｉｎｇ，ＺＥＮＧＹｏｎｇ—ｓｈｏｕ （Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｇｅｒｉ￣ｒｗ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｕｘｉｏｎｇ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ尸 ｃｔｕｒｅ，
Ｃｈｕ￣ｉｏｎｇ Ｙｕｎｎａｎ６７５０００，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｅｘｐｅ６ｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｎｏｎｅｏｍｐａｅｔｉｏｎ ｏｆ
ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ，ｔｏ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄ ａｃｈｉｅｖｅ ｅａｒｌｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．
Ｍｅｔｈｏｄ Ｃｌｉｎｉｃ ｍａｎｉｆｅｓｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｕｐｓｈｏｔ ｏｆ ｔｅｓｔ ｏｆ １ ５ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｙｏｅａｒｄｉｕｍ
心肌致密化不全12例临床分析
・１２８・
心肌致密化不全１２例临床分析
杨瑛，吴新华，张健 ＰＪＣＣＰＶＤ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏｌ，１８ Ｎｏ．２
・短篇论著・
【摘要】 目的探讨成人心肌致密化不全（ＮＶＭ）的临床特征，提高对该疾病早期的诊治水平。方法对１２
例ＮＶＭ患者的临床表现、辅助检查、诊断、治疗及预后进行回顾分析。结果 多数ＮＶＭ患者以左心室功能不全为主 要表现，部分表现为心律失常、周围器官栓塞，超声心动图是该疾病筛查和诊断的重要手段。结论ＮＶＭ是最易误
诊、误治的心肌疾病之一，应给予重视，早期诊断及治疗可改善预后。 【关键词】 心肌致密化不全；心力衰竭；心律失常；栓塞；临床分析
【中图分类号】Ｒ ５４２．２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００８—５９７１（２０１０）０２—０１２８—０２
心肌致密化不全（ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ，
ＮＶＭ）又称为“海绵状心肌”、“持续性心肌窦状隙”，是一
作者单位：６７１０００云南省大理市，大理学院附属医院心内科（杨 瑛，吴新华）；中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院 （张健） 种少见的先天性心脏畸形。近年来随着我国学者的重视，其报
导逐渐增多。为提高对ＮＶＭ的认识及诊治水平，现将我们
２００６年６月一２００８年７月诊治的ＤＶＭ患者１２例临床资料进 行分析如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组１２例患者均符合ＤＶＭ的诊断标准…：
心腔内多发、过度隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝，形成网状
效１１例，其中１例死亡，１例自动出院，总有效率７６．１％，
且治疗组显效时间亦明显短于对照组，两组疗效比较差异有统
计学意义（）（２：６．４５，Ｐ＜０．０５，见表１）。
２．２不良反应两组均无明显不良反应。 表１两组疗效对比［ｎ（％）］
３讨论 肺源性心脏病是由支气管、肺组织、胸廓或肺动脉系统病 变所致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压等多种因素的心脏
孤立性心肌致密化不全的超声心动图诊断
・２２・
明显差别，详见表１。 ２００７年２月第３４卷第４期Ｃｅｎｔｒａｌ Ｐｌａｉｎｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２００７，Ｖｏｌ ３４…Ｎｏ ４
表１ 第３、４腰椎骨缺损处每个像素的平均 放射性计数比较（ ±ｓ）
注：Ａ方法处理组－ｑ Ｂ方法处理组比较， Ｐ（０ ０１ ３讨论 人工合成材料被广泛用于松质骨缺损填充治疗，
ＣＰＣ具有良好的生物相容性和骨传导性，无毒、无刺 激，能任意塑形，缓慢降解，在固化过程中放热量低，完
全适应于临床修复骨缺损的需要。因此，ＣＰＣ问世后
受到广泛关注，成为国内外研究的一个热点，相关研究 报道日益增多。Ｋｎａａｃｋ等 。用ＣＰＣ填充狗股骨洞形
骨缺损，发现术后３周ＣＰＣ被部分吸收并伴有新骨形
成，术后４周绝大多数ＣＰＣ被降解吸收，术后６周植
入区形成的新骨与周围骨床相似，术后ｌ２周植入区形 成新骨的机械强度达到正常骨组织水平。以往对ＣＰＣ
骨修复能力的监测多通过骨组织病理学分析的方法进
行，但该方法不适合临床的动态观察，利用ｘ线检查，
其灵敏度远不如ＳＰＥＣＴ骨显像，特别是在早期，骨显
像便能很好地反映骨代谢情况 ｊ。 ‰Ｔｃ—ＭＤＰ可以参与骨的代谢 ，骨骼局部摄 取 Ｔｃ—ＭＤＰ量的多少，取决于该处骨的代谢活跃程
度、修复能力及血流灌注量，骨代谢活跃、修复能力强
或局部血流量增加都会导致摄取 Ｔｃ—ＭＤＰ增加，在
ＳＰＥＣＴ图像上表现为异常浓集。根据ＳＰＥＣＴ图像上 放射性分布情况不同可以反映局部骨修复能力的大
小，经ＣＰＣ填充的骨缺损摄取的放射性核素明显高于 未填充处（Ｐ＜０．０１）说明ＣＰＣ的填充可以增加骨修
复能力，加速新骨的形成，与Ｋｎａａｃｋ等 报道结果一
致。随着时间延长，ＣＰＣ诱导新骨生成作用越明显，摄
取放射性核素 Ｔｃ—ＭＤＰ量也会相应增加，用骨显像
动态观察ＣＰＣ填充治疗骨缺损的治疗效果，能准确判
断其骨代谢及修复情况，又因为ＳＰＥＣＴ骨显像是一种 无创检查，可以多次重复进行，所以可以作为临床上
心肌致密化不全与缺血性心肌病的超声比较研究
现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２ Ｎｏｖ，２１（３１） ・３５０７・
心肌致密化不全与缺血性心肌病的超声比较研究
涂学军，王 鸿，李慧忠，耿丹明，王玉新
（南京军区福州总医院，福建福州３５００２５）
［摘要］ 目的 应用多普勒超声心动图对心肌致密化不全（ＮＶＭ）与缺血性心肌病（ＩＣＭ）从心脏形态学结构、血
流动力学及心功能方面进行分析比较。方法超声心动图检查法以心尖及剑突下四腔观、左心室长轴二腔观和左心
室短轴观为主进行多切面检查，对比分析２３例ＮＶＭ及３ｌ例ＩＣＭ的超声心动图资料，重点观察心内膜及心脏腔室结
构。结果２３例ＮＶＭ患者超声心动图检查均可见受累心腔内异常隆突，粗大的肌小梁和其间深陷的隐窝影像。心
内膜呈网状改变，内膜不光滑为其特点。３１例ＩＣＭ患者除１例心尖区可见粗大肌小梁外，余３０例心内膜均光滑。二
者大心腔，射血分数（ＥＦ）降低，搏幅弥漫性减弱等彩色超声心动图表现无显著性差异，而心内膜的改变有显著性差 异。结论ＮＶＭ具有特征性超声心动图改变，可区别于ＩＣＭ，超声心动图是二者鉴别的有价值的无创检查手段。
［关键词］ 超声心动图；心肌致密化不全；缺血性心肌病
［中图分类号】 Ｒ４４５．１ ［文献标识码］ Ｂ
心肌致密化不全（ＮＶＭ）又称海绵状心肌或心肌窦状持
续状态，是心室发育不全的一种罕见类型，有家族发病倾向，
非单一遗传背景的先天性心肌疾病。缺血性心肌病（ＩＣＭ）是
由于冠状动脉粥样硬化所致的长期心肌缺血引起的心肌纤维
化，二者均以心腔扩大、心肌收缩功能障碍为特征，临床表现 具有较多交叉重叠，缺乏特异性。本研究旨在运用超声心动
图观察二者结构变化，探讨一种无创、简单易行的鉴别方法。
１ 临床资料
１．１一般资料本院２００６年５月一２叭Ｏ年１２月住院诊断
心肌致密化不全 文档 (2)
心肌致密化不全（noncompaction of ventricular myocardium，NVM）是一种因正常心内膜胚胎发育停止而导致的，以多发突起的肌小梁和深陷肌小梁隐窝内血流与左心室腔交通为特征的先天性心肌病，18％~25％的NVM呈家族性发病。早期本病常被称为“海绵样心肌（spongy myocardium）”，Chins TK等[4]于1990年首次将其正式命名为NVM。该病可孤立存在，称为“孤立性心室肌致密化不全(isolated noncompaction of ventricular myocardium，INVM)”，亦可与其他先天性心脏畸形并存，称为“非孤立性心室肌致密化不全（non- isolated
noncompaction of ventricular myocardium，NINVM）”。亦有同时累及双心室者。目前尚未明确二者是否为同一种疾病。因该病主要累及左心室，故也常被称为“左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC）”。1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会（WHO/ISFC）工作组及2008年欧洲心脏病学会（ESC）均将其归为未分类或未定型心肌病，而2006年美国心脏病协会（AHA）则建议将其归类为原发性遗传性心肌病。
因NVM临床表现无明显特异性，加之其影像学表现与扩张型心肌病（dilated
cardiomyopathy，DCM）较为相似，以及早期对该病的认识不足、仪器设备相对落后等原因，许多NVM患者被误诊为DCM。而NVM则被认为是一种较为罕见的疾病。随着超声心动图（UCG）、心脏磁共振成像（CMR）技术的发展，人们对NVM的认识不断加深，诊断病例亦逐年增加。近年来的研究表明， NVM在同期儿童患者中所占比例约为0.14％，约占儿童所有类型原发性心肌病的9.2％~9.5％，是仅次于DCM和肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）的第3常见的原发性心肌病。一项基于社区医院的研究表明，NVM约占所有做心脏超声成年患者的0.26％，左心室功能受损的成年患者（LVEF≤45％）中这一比例则高达3.7％。因此，NVM并不罕见。
心肌致密化不全
心肌致密化不全
心肌致密化不全(NVM)是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心肌病。NVM过去不给被称为海绵状心肌、窦状心肌持续状态以及胚胎样心肌等。因主要待人累及左心室，也常被称为左室心肌致密化不全(LVNC)
目录1概念
2病因
1概念 NVM为一罕见的先天性疾病，有家族发病倾向，可孤立存在，或与其他先天性心脏畸形并存。多发、过度隆突的肌小梁和深陷期间的隐窝，形成网状结构，以近心尖部1/3室壁节段最为明显，可波及室壁中段，一般不累及基底段室壁。多为单独左心室受累，少数单独累及右心室及双心室。受累心腔多扩大，收缩功能减低。
据目前统计，儿童NVM占所有新发心肌病的9.2%，排在第3位，仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病从目前的病例报道来看，男性发病率高于女性。检索国内[1]1989年1月—2006年6月报道NVM共71例，其中男性占76%，女性占24%；诊断最小年龄3d，最大76岁，平均33.5岁。
2病因 发病原因
由于心肌先天发育不全所致心室肌结构异常。本病可单独存在(称孤立的心室肌致密化不全)也可与其他先天性心脏病同时存在，如主动脉狭窄、左冠状动脉起源于肺动脉、肺动脉闭锁、右位心等，病因尚不清楚。但任何致畸因素除了可导致心脏结构异常外，也可导致心肌发育停滞，另外心内膜下心肌缺血可能也是原因之一。还有学者证明：本病遗传基因异常与Bath综合征(X染色体连锁异常有扩张性心肌病、骨骼肌异常、中性粒细胞减少及线粒体异常)相似。
发病机制
尚不清楚，可能与下列两类因素有关：
1、遗传因素。性遗传连锁分析提示，本病相关基因可能定位于X染色体Xq28区段上，G4.5基因突变是产生NVM的始因。Bleyl等报道一组家族性男性INVM病例，发现其相关基因位于X染色体的Xq28区段上，该位置邻近系统性肌病(Emery-Dreifuss肌萎缩、肌小管性肌病、Barth综合征)相关基因，提示NVM可能是系统性肌病的一部分。某些NVM儿童可能并存其他遗传病。[1]2、继发性病因。指在其他先天性心脏病的基础上，同时伴有NVM。心肌窦状隙持续状态(persisting sinusoids)常用来描述合并复杂发绀性心脏病、左心室或右心室梗阻性病变和冠状动脉先天畸形。在这些“继发”性NVM患者中，由于心室压力负荷过重和心肌缺血，阻止了正常胚胎心肌窦状隙的闭合，使心内膜的形成发生障碍，即心内膜缺如，从而引起心腔内的血液直接对肌小梁产生高压机械效应，使窦状隙持续存在而不消退。
心肌致密化不全研究进展
心肌致密化不全研究进展范琴琴,周 荣摘要 从心肌致密化不全的流行病学、病因及发病机制、临床表现、诊疗及预后等方面进行综述,为临床诊疗提供依据。心肌致密化不全是一种罕见的与遗传相关的心肌发育不全性疾病,常见的临床表现有心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等。目前临床中主要依靠超声心动图、心脏核磁共振成像明确诊断,但易被漏诊。关键词 心肌致密化不全;遗传性心肌病;综述doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.01.021 心肌致密化不全(noncompactioncardio-myopathy,NCCM),又称海绵状心肌,是一种与遗传相关的多基因异质性疾病,其受累心肌的主要特征为由突入心室内的肌小梁与心室腔交通深陷的隐窝形成厚而非致密化(NC)的内膜层和薄而致密化(C)的外膜层构成,且其组织厚度NC/C>2。病灶累及左心室、右心室、双心室,最常累及左心室中间段至心尖部[1]。1 流行病学心肌致密化不全具有家族遗传倾向性,也可散发。家族性的发病率为12%~50%,最常见的遗传方式为常染色体显性遗传(成人),其次是X连锁遗传(儿童)[2],男性居多,发病率是女性的2~3倍[3]。可发生于胎儿期的各个年龄段。相关文献报道,成人发病率明显高于儿童,据估计成人的发病率为万分之五[4]。据美国一项关于小儿心肌病[5]分析估计,≤10岁儿童心肌致密化不全的发病率为0.12/10万,≤1岁婴儿心肌致密化不全的发病率高达0.81/10万。2 病因及发病机制心肌致密化不全的病因及发病机制尚不明确。有研究表明其发病可能与先天性因素、获得性因素均有一定相关性。2.1 先天性因素2.1.1 胚胎假说该假说认为胚胎发育过程中心肌致密化阶段出现异常是心肌致密化不全发生的关键。在妊娠第16周之前,可观察到源于心内膜层的伪足突起逐渐形成肌小梁,小梁间相互交织[6]。随后从心底部、心外膜分别向心尖部、心内膜逐渐发生致密化,最终形成致密的心肌层和固化的心内膜。在此过程如若出现异常,心内作者单位 山西医科大学(太原030001)通讯作者 周荣,E-mail:***************引用信息 范琴琴,周荣.心肌致密化不全研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(1):114-118.膜将形成非致密化层,可能致心室肌的收缩功能障碍[6]。该假说被很多学者认可,但不能完全解释成人发病率明显高于儿童的现象[6]。2.1.2 分子遗传学心肌致密化不全有多种遗传方式,机制较为复杂,致病途径不单一。基因突变是其发生的重要因素之一[7]。可能由主要途径和发育途径异常共同作用[8],且与肥厚型心肌病(HCM)、扩张型心肌病(DCM)等有大量的遗传重叠[2,9]。主要途径异常及突变基因:编码肌节蛋白的肌球蛋白重链7(MYH7)、肌球蛋白结合蛋白C3(MYBPC3)、TTN、心肌肌动蛋白α1(ACTC1)、慢肌肌钙蛋白C1(TNNC1)、心肌肌钙蛋白T2(TNNT2)、心肌肌钙蛋白I3(TNNI3)、重组人原肌球蛋白α1链(TPM1)、人辅肌动蛋白α2(ACTN2)等基因,其大多数是肌原纤维结构的一部分,且与收缩功能有关[10]。最常见的是TTN、MYH7和MYBPC3。编码细胞骨架相关蛋白的核纤层蛋白(LMNA)、desmin基因(DES)、LDB3、抗肌萎缩蛋白α(DTNA)、线粒体肿瘤抑制因子1(MTUS1)等基因。编码离子通道蛋白的心脏钠通道基因(SCN5A)、环化核苷酸调控阳离子通道蛋白亚型4(HCN4)等基因突变也被证实与心肌致密化不全相关[2,10],且与心律失常相关[9]。Paszkowska等[11]的前瞻性研究表明,HCN4分子改变可能与心肌致密化不全的表型、窦性心动过缓有关,还与临床症状早期表现和疾病严重程度有关。线粒体疾病主要是由于线粒体DNA和核基因组改变引起,其特征在于氧化磷酸化(OXPHOS)过程受阻,损害三磷酸腺苷(ATP)的产生,最终可能表现为心肌致密化不全。相关基因包括细胞色素C氧化合成酶2(SCO2)、琥珀酸脱氢酶(SDHA)、转录共激活因子(TAZ)等。研究证实,Barth综合征是一种X连锁疾病,最常见的心脏表现是心肌致密化不全和扩张型心肌病,因核编码线粒体蛋白的TAZ基因突变所致[12]。·411·CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO-CEREBROVASCULARDISEASE January 2024 Vol.22 No.1 心肌致密化不全与神经肌肉疾病(NMD)有关。研究发现,80%心肌致密化不全病人出现NMD,最常见的是线粒体疾病、Zaspopathy和肌强直性营养不良1型。然而与其他神经系统疾病(如多发性硬化症)的相关性研究少见。近年来,一项心肌致密化不全和多发性硬化症相关病例报道提出一种可能的关联途径,即通过细胞外基质的糖蛋白(tenascinC),胚胎发育期间在心脏中暂时表达,并调节多种细胞功能,包括胚胎发生和神经再生[13]。在成人中,这种蛋白质在炎症调节的病理条件下重新表达。细胞外基质的糖蛋白通过Th1和Th17细胞参与中枢神经系统自身免疫的发病机制,其机制尚不明确,为进一步的临床研究提供了方向。此外,人桥粒芯糖蛋白2(DSG2)基因突变与致心律失常性心肌病(ACM)和扩张型心肌病有关,但没有与心肌致密化不全的相关报道。Myasnikov等[14]通过全外显子测序方法对心肌致密化不全病人家族进行遗传分析,发现TBX20和DSG2突变的组合可能与心肌致密化不全的遗传形式有关。因此,可以将这两个基因组合纳入心肌致密化不全的遗传分析中。转录因子和信号通路是心肌发育主要涉及途径,信号通路异常是心肌致密化不全发生的关键,如Notch信号通路、Wnt/平面细胞极化(PCP)信号通路、Semaphorin3E/PlexinD1通路、TBX20/PR结构域蛋白16(PRDM16)/转化生长因子-β(TGF-β)通路、细胞外信号调节激酶1/2(ERK1/2)通路等。实验表明,Fkbp1a缺陷、Numb/Numblike缺陷、Jarid2(Jumonji)缺陷和Mindbomb同源物1(MIb1)缺陷等小鼠模型由于Notch信号传导通过心内膜或心肌介导的途径改变致心肌发育异发展为心肌致密化不全[11],同时,MIB1基因突变可能是引起Notch通路异常的主要原因[15]。2.2 获得性因素有研究认为,心肌致密化不全也可由后天因素发病,隐藏的小梁可能暴露在某些由于超负荷、心排血量增加而发生心脏重塑的情况下(可见于运动员、慢性贫血、妊娠、肾衰竭等),但激素水平(如儿茶酚胺应激)异常是否会导致心肌致密化不全的发生发展仍不清楚,仍需进一步研究[16]。先天因素是内因,后天因素是外因。基因筛查研究多基于已知候选基因,覆盖范围较小且缺乏特异性,但检出率可观。因此,通过基因测序能够更全面地诊断心肌致密化不全,并有效地指导治疗。同时,对传统解释提出一个新问题,即心肌致密化不全是否为遗传性疾病。3 临床表现心肌致密化不全常见临床症状包括心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等,严重者可出现心源性猝死、心搏骤停,但部分病人可无症状。3.1 心力衰竭 心力衰竭是心肌致密化不全病人最常见的临床表现,发生率超过50%,其中高达84%的病人心脏超声提示左心室功能障碍[17],可表现为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)伴收缩功能障碍或射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)伴舒张功能障碍[18]。病人常因呼吸困难、心前区不适作为首发症状就诊,从劳力性呼吸困难逐渐加重到端坐呼吸,甚至更严重。3.2 心律失常也有病人以心律失常就诊。Gerecke等[3]研究显示,26%病人出现心律失常,其中心房颤动(AF)发生率为17%,缓慢性心律失常(如窦性心动过缓、各种类型房室传导阻滞)发生率为5%,室上性心律失常发生率为4%,更严重的病人可出现室性心动过速和心室颤动。在儿童中,高达20%心肌致密化不全病人表现为典型预激综合征(WPW综合征)和窦性心动过缓。3.3 血栓栓塞心肌致密化不全病人血栓栓塞事件发病率为21%~38%[19],其中合并左心室收缩功能障碍或心房颤动的病人可能性较大[20]。其原因为小梁间凹陷隐窝处出现血流淤滞、血栓形成,脱落致体循环栓塞,脑、肺和肠系膜等均可受累。有研究报道,1例中年女性主因腹痛就诊,完善相关检查提示肾梗死,最终诊断为继发于心肌致密化不全的肾梗死[21]。4 辅助检查及诊断心肌致密化不全需临床症状、辅助检查等联合诊断。目前尚无全球公认的金标准,常用的辅助检查有超声心动图、心脏核磁共振成像(CMR)等。4.1 超声检查超声心动图作为诊断心肌致密化不全的首选检查,具有创伤、无辐射、便捷、可重复等优点。4.1.1 二维超声心动图(RT-2DE)RT-2DE作为首选检查,2001年Jenni等[22]提出并于2007年重申的诊断标准是目前临床上应用最广的诊断标准,具体标准为:1)心室壁为双层结构,即薄而致密化的外膜层和显著增厚而非致密化的内膜层,且内膜层有较多突出的肌小梁及深陷小梁间隐窝,特征性表现为收缩末期胸骨旁短轴切面上厚度NC/C>2.0(成人>2.0,儿童>1.4);非致密化心肌主要累及心尖部(>80%)及侧壁、下壁;3)心脏彩超显示隐窝或小·511·中西医结合心脑血管病杂志2024年1月第22卷第1期梁间隙内血液来自心腔,而非冠状动脉;4)除外其他心脏疾病。2012年Paterick等[23]提出诊断标准,在心室多切面评估非致密层和致密层心肌,应用左心室短轴中部和心尖部短轴切面以及心尖两腔心、四腔心和心尖左心室长轴切面能够识别两层心肌,在左心室短轴舒张末期测量这两层心肌的厚度,如NC/C比值>2可诊断为心肌致密化不全,此外还应存在心室和心肌功能异常。与Jenni等[22]标准比较,其在舒张末期测得数值较为精确、收缩时受致密心肌增厚程度影响较小,且与CMR诊断相关性好,使用率逐年上升。4.1.2 心脏超声造影心脏超声造影可增强心肌对比度,直接显示心肌心内膜界限、小梁隐窝、附壁血栓、血流灌注等,更加精准测量心肌各部分厚度。有研究显示,对于心肌致密化不全,RT-2DE检出率为63.5%,超声造影检出率为83.5%,二者联合检出率高达89.4%,超声造影较RT-2DE有显著敏感性、准确性、重复性,但没有明确诊断标准[3,24]。4.1.3 其他心肌致密化不全的其他辅助检查还有三维超声心动图、组织多普勒成像(TDI)、斑点追踪技术等。TDI、斑点追踪技术在评估心室整体及局部功能均有独特之处。研究证实部分心肌致密化不全病人左心室心肌出现刚体旋转,即心尖部及基底部向同方向旋转,而正常心肌为逆向旋转,斑点追踪技术基于对心肌组织特定部分自动跟踪,可更全面、准确、快捷地评价局部心肌功能,对其诊断不可或缺[25]。Niemann等[26]通过对心肌致密化不全、扩张型心肌病及健康受试者完善超声心动图及TDI检查来观察左心室局部病变,超声心动图未见明显差异,但TDI发现扩张型心肌病和心肌致密化不全节段均出现较低应变,而心肌致密化不全病人基底部(尤其侧壁和下壁)较心尖部存在显著应变差异,而扩张型心肌病病人应变均匀改变。4.2 CMRCMR可以任意角度成像、高空间、高组织分辨率,较超声心动图对疾病的诊断和鉴别诊断具有独特优势,是目前评估心肌致密化不全的最佳无创方法。目前国际上对其诊断标准有不同的意见,Petersen等[27]提出以测量舒张末期NC/C>2.3为诊断标准,敏感度和特异度分别为86%和99%;Cheng等[28]一项针对我国心肌致密化不全病人的前瞻性研究,以NC/C>2.5为诊断标准,敏感度和特异度分别为96.4%和97.4%,但仍需进一步研究。研究发现,更高空间分辨率会影响可检测小梁数量及用于诊断过度小梁的层比测量,进而影响过度小梁诊断测量的敏感度及心肌致密化不全的患病率[29]。4.3 心电图心肌致密化不全病人心电图无特异性,德国Gerecke等[3]研究发现,约26%的病人可出现多种形态的改变,如各种类型传导阻滞、缓慢性及快速性心律失常(如心房颤动);在儿童中,高达20%患儿表现为WPW综合征和窦性心动过缓。4.4 家庭/遗传学筛查/基因检测基因检测可帮助明确诊断、指导治疗及生育决策。大量研究证实心肌致密化不全发病与分子遗传学关系密切,其中高达50%的病例可能有家族性遗传,因此,建议病人一级亲属基因及临床筛查,同时帮助发现靶向治疗。4.5 心肌活检心内膜心肌活检仍是诊断心肌炎症的金标准。心肌炎是心肌致密化不全病例中潜在的鉴别诊断疾病,对于规范治疗后疾病仍快速进展考虑特殊原因所致,可完善心肌活检。其结果可提供明确的治疗建议,特别是在巨细胞心肌炎或结节病的病例中[3],但考虑其有创性、时效性等问题较少实施。4.6 经食管超声心动图经食管超声心动图可近距离、多角度观察心室形态结构,尤其在鉴别有无心肌节段受累、血栓形成等方面具有独特优势,可作为一种重要的补充检查。5 治疗心肌致密化不全治疗原则为早发现、早诊断、早治疗;根据临床症状予以对症支持治疗,改善生活质量。5.1 心肌致密化不全伴心力衰竭心室重塑为心力衰竭主要病理因素,神经内分泌系统异常激活,心肌进一步损伤,病情恶化。治疗根据心力衰竭诊疗指南即“四驾马车”。一项大型Meta分析表明,与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)相比,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)治疗顽固性心力衰竭可进一步降低再住院率、改善临床症状[30]。此外,ACEI、ARB在降低心血管相关死亡率及安全性方面相当。也有相关文献报道,ARNI(如沙库巴曲缬沙坦钠)联合β受体阻滞剂治疗顽固性心力衰竭病人的疗效明显提升,且未增加不良反应[31]。因此,对于心肌致密化不全合并心力衰竭,如果药物疗效欠佳,应考虑心脏再同步化治疗(CRT)、左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植。CRT已被证明可改善心力衰竭症状、左心室功能,提高约70%HFrEF病人的生存率,尤其是完全性左束支传导·611·CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO-CEREBROVASCULARDISEASE January 2024 Vol.22 No.1
心肌致密化不全诊断标准
心肌致密化不全诊断标准
心肌致密化不全是一种严重的心病，它描述的是因为缺乏必需的细胞及以上要素，使得心脏细胞致密化受到抑制，从而影响心肌收缩功能，引起心力衰竭并对患者的生活质量产生影响。心肌致密化不全的诊断，是以心电图检查和心脏彩超检查为主的一种复杂的医疗技术。
心电图检查是心肌致密化不全的常见诊断手段，它可以检测出心肌细胞存在的缺失和不想响应周围及以上要素的情况。心电图检查能够发现可以与心肌致密化不全症相关的心脏率、频率、异常收缩等特征，如有这些特征时，就可以进一步做彩超检查，以确定准确的心肌致密化不全诊断标准。
心脏彩超检查是心肌致密化不全的确诊技术，它可以观察到心肌的病理变化，诊断准确率很高。心脏彩超检查能够检测出心肌细胞结构和功能的变化，是必要的，它们对心肌致密化不全的诊断至关重要。通过与表型及以上要素比较，彩超检查可以确定心肌致密化不全的准确诊断标准。
总而言之，心电图检查和彩超检查都是心肌致密化不全的诊断标准，常用的方法是心电图检查，心脏彩超检查它是确诊的首要步骤。心电图检查可以发现与心肌致密化不全症的相关心脏特征，而彩超检查可以观察心肌致密化的特征和趋势，从而准确地诊断心肌致密化不全。