第二十八章腹腔镜结直肠 手术的解剖
第二十八章腹腔镜结直肠手术的解剖
深刻了解手术部位的解剖关系是腹腔镜结直肠手术成功的关键。
腹腔镜结直肠手术的解剖关系与开腹手术基本一致。
但是为了保证腹腔镜结直肠手术的成功，避免出现意外损伤和手术并发症，腹腔镜医生需要了解更精确的解剖。
有了对解剖关系的深刻了解，无论是开腹还是腹腔镜手术都能取得良好的结果。
第一节 结肠的腹腔镜解剖
结肠的解剖结构不同于小肠之处在于其具有结肠带和肠脂垂。
结肠壁比较薄弱，因此腹腔镜结直肠手术中使用抓钳抓持结肠时需要小心，避免损伤。
一般来说，可以用抓钳抓持拟切除部分结肠全层。
如果要抓持结肠保留部分，需要选择合适的抓钳，并轻柔的抓持。
为了减少张力，只能抓持肠脂垂。
一、右半结肠
行右半结肠切除时，首先要游离部分结肠系膜。
其后方可以见到输尿管和生殖血管。
其上方覆盖有一层筋膜，称之为Gerota筋膜或Toldt 融合筋膜。
在消瘦的病人手术时，透过这层筋膜可以看到输尿管和生殖血管。
然而，手术时通常都需要暴露这些结构，将其从邻近组织分离下来，以预防将其损伤。
除非为了证实这些结构，在游离结肠系膜时应该保留这个平面，因为这个平面是无血管区，与肝区相连续。
左半结肠分离时也适用于这一概念。
十二指肠和胰腺位于腹膜后问隙，恰在结肠系膜后面。
十二指肠的位置常有所变异，但其第三部通常位于肠系膜下动脉根部上方2 cm～3 cm，主动脉分权部上方7 cm～8 cm。
十二指肠横部靠近或在回结肠血管蒂下方，弄清此位置关系有助于避免十二指肠或胰腺损伤。
大网膜附着于横结肠的网膜带上。
为了暴露和分离横结肠系膜，网膜的融合部必须加以分离。
右半结肠的血液供应来自于肠系膜上动脉的分支。
回结肠动脉是肠系膜上动脉的最后一个分支，这是唯一比较恒定的一只动脉。
而右结肠动脉则经常缺如。
由于右结肠动脉的定义不同，因此该动脉的缺如率在不同文献中描述有所不同。
根据笔者手术和尸体研究的经验，起源于肠系膜上动脉的结肠右动脉的缺如率超过半数。
结肠中动脉通常起源于肠系膜上动脉。
有些病人有附加的结肠中动脉，而还有少数病例则缺乏这支动脉。
右半结肠的静脉引流走行同动脉。
然而，静脉的变异多于动脉。
3支主要静脉的命名同共同走行的动脉。
回结肠和结肠右静脉出现的频率同动脉。
经常能发现2支～3支结肠中静脉。
这个区域的静脉具有特别的
结构。
有些病人在这里只有一支静脉，加入胃网膜静脉或胰十二指肠下静脉。
这一共干静脉称之为胃结肠干，通常约1cm或更短。
一般来说，60％病人存在来自结肠右静脉(约30％)和附属结肠中静脉(约30％)的胃结肠干。
当进行晚期结肠癌淋巴清除时，清楚地了解此解剖特点具有重要意义。
右半结肠的淋巴引流伴随相应动脉。
通常所指的淋巴结清除是完整切除结肠系膜以及回结肠动脉、结肠右动脉或结肠中动脉。
所谓D3淋巴结清扫系指在肠系膜上静脉周围做更多的清除。
通常D3淋巴结清扫要暴露肠系膜上静脉(外科干)，并清除其周围淋巴结。
二、左半结肠
结肠系膜和融合筋膜与右半结肠相同。
结肠脾区比肝区更靠向头侧，且与脾脏贴近。
为避免损伤脾脏，必须从融合筋膜充分游离结肠系膜。
肠系膜下动脉起源于腹主动脉，在主动脉分权上方约5 cm发出。
结肠左动脉是肠系膜下动脉的第一支分支，在其根部约3 cm处发出。
一般来说，肠系膜下动脉发出2支～3支乙状结肠动脉。
有时第一支乙状结肠动脉起源于结肠左动脉。
Riolan弓常被提及，但据文献报告其发现率不足10％。
实际上多数Riolan弓是由结肠肿动脉的左支和结肠左动脉干吻合而成。
肠系膜下静脉的所有属支均伴随相应动脉走行。
肠系膜下静脉在其走行中逐步远离动脉，直接汇人脾静脉或肠系膜上静脉。
腰交感神经干沿腹主动脉走行，其位置比较表浅，基本上位于腰椎表面。
腰交感神经来自交感干，沿肠系膜下动脉周围走行，加入主动脉前丛。
高位结扎肠系膜下动脉时需小心分离，避免神经损伤。
此损伤导致男性射精障碍。
（Shigeki Yamaguchi）第二节 直肠的腹腔镜解剖
最初解剖学家将第三骶椎平面定义为直肠上界，但外科医生认为骶骨岬以下的直乙状结肠交界处下方为直肠。
直肠向下进入骨盆底。
固有筋膜覆盖直肠及其系膜。
游离直肠时这是重要的一层，因为这里是无血管区，并且还被认为是肿瘤切除的屏障。
有时盆腔狭窄，开腹手术时操作十分困难。
然而用腹腔镜，特别是可弯曲腹腔镜可以很好地观察狭窄的盆腔。
由于腹腔镜的放大作用，可以在狭窄的盆腔中进行精确的分离操作。
直肠的血液供应来自3支血管。
来自肠系膜下动脉的直肠上动脉是直肠的主要血管。
直肠上动脉位于直肠系膜中，因此通常需要在直肠切除平面予以离断。
起源于髂内动脉的直肠中动脉通常是一只很细的血
管，很多人这支动脉缺如。
直肠中动脉穿过盆腔丛，成为所谓的直肠侧韧带的组成成分。
直肠下动脉来自于阴部内动脉。
这支动脉比较恒定，行直肠前切除后成为直肠的主要供血血管。
直肠上静脉接受直肠的主要静脉引流，汇入直肠下静脉或门静脉。
直肠中静脉经常缺如。
直肠下静脉引流下端直肠和肛管，并且通过痔丛与体循环相交通。
直肠的淋巴流向三个方向：主要是沿肠系膜下动脉向上走行。
至于下端直肠和肛管的淋巴走向，侧方走向髂动脉，下方走向腹股沟淋巴结。
尽管侧方淋巴结清除的效果还有争议，但在下段直肠癌病人中，侧方淋巴结转移的发生率约为10％。
对有侧方淋巴结转移者可给予放射治疗。
盆腔自主神经支配排尿和性功能。
腹下神经支配射精和阴道排出物的分泌。
盆腔内脏神经(勃起神经)支配勃起和射精。
根据笔者的经验，盆腔神经丛清扫后半数病人发生性功能障碍。
然而，经部分盆腔神经丛保留手术后(通常为S3、S4保留)，仅有14％病人出现性功能障碍。
[基础]腹腔镜下直肠悬吊术
![[基础]腹腔镜下直肠悬吊术](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/dd7995d90408763231126edb6f1aff00bed570b7.webp)
直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。
各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。
该病以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外并伴随肛门松弛为主要特点。
目前对直肠脱垂的发生有两种学说。
一是滑动性疝学说；二是肠套叠学说。
也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。
而后者是全层套叠。
直肠脱垂对人体有较多危害，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险。
直肠脱垂有多种治疗方法[2]，成人直肠脱垂以手术治疗为主。
传统开腹直肠悬吊术手术时间长、出血多、手术创伤大、住院时间长。
应用传统直肠悬吊术结合腹腔镜技术，操作简单，视野清晰，手术时间短、出血少、住院时间短、手术安全。
手术要点：将直肠与盆底、侧壁加以固定，支撑、固定松弛的直肠，修复盆底解剖；折叠间断缝合直肠前壁与膀胱后壁之间腹膜，将直肠膀胱陷凹缩小上提，在直肠悬吊的同时可抬高盆底，消除直肠前凹陷松弛。
对于重度直肠脱垂伴有直肠粘膜松弛者，可同期行PPH以巩固疗效。
1 临床资料1.1 一般资料患者20例，男13例，女7例，年龄19-68岁，平均44.6岁。
病史1-30年。
20例均为直肠脱垂，均具有不同程度的排便时直肠全层从肛门脱出，不能自行回复，伴有排便不净感、肛门下坠等。
其中直肠脱垂长度10cm以下者16例，10cm以上者4例。
1.2 治疗方法1.2.1 术前准备常规术前检查：血常规、凝血五项、传染病检查、心电图、胸片等。
必要时行肠镜、钡剂灌肠等排除肠道器质性病变。
1.2.2 手术方法均采用经腹腔镜直肠悬吊术。
采用气管内插管全麻，取头低足高截石位。
于脐环上2cm穿刺建立气腹，压力10-12mmHg，置入trocar作为腹腔镜观察孔，分别于麦氏点、左侧反麦氏点置入5-10mm trocar，于脐下3cm右侧腹直肌处置入5mm trocar。
腹腔镜下直肠癌根治术配合ppt课件
；侵及骶前神经时出现骶尾 部持续性剧烈疼痛；肝转移
时可引起肝大、腹水等。
3
转移症状
肠腔狭窄症状
4
大便变形、变
细，肠梗阻。
腹腔镜下直肠癌根治术配合
13
相关知识——处理原则
一、手术治疗:
❖ 局部切除术 ❖ 腹会阴联合直肠癌根 治术 ❖ 经腹腔直肠癌切除术 ❖ 经腹直肠癌切除、近 端造口、远端封闭手术 ❖ 姑息性手术
恶性程度高，预后差
腹腔镜下直肠癌根治术配合
10
相关知识——临床诊断方法
初筛手段
大便潜血试验
诊断直肠癌最重要的方法
直肠指诊
包括直肠镜、乙状结肠镜。 可取病理活检明确病变性质
。
内镜检查
肿瘤标记物
影像学检查
癌胚抗原（CEA）
❖ 腔内超声：探测浸润肠壁的深度 及有无侵犯邻近脏器
❖ CT：了解直肠和盆腔内扩散情况
腹腔镜下直肠癌根治术配合
背景介绍
Ø20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章， 结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。 Ø国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表， 腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在 卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。 Ø随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜 手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。
Ⅲ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身
体其他部位。
Ⅳ期：癌细胞已经扩散到身体的其他部位，肠癌较容易先
转移到肝脏和肺。
腹腔镜下直肠癌根治术配合
9
相关知识——直肠癌病因组织学分型
较少见，主要见于直肠下段和肛管。
管状腺癌：最常见 乳头状腺癌
腹腔镜下直肠癌根治术的配合ppt模板
五：手术配合
递23#刀片延长切口，腔镜套剪尾作“手助”，递大 盐水巾一块保护切口，无齿卵圆钳向外拉出肠管，递 大直钳夹住肠管，体外切除左半结肠包括肿瘤、足够 肠段及结肠系膜，小纱块碘伏消毒。
五：手术配合
五：手术配合
递荷包钳和荷包线，无损伤艾力斯，递 消化道吻合器蘑菇头，（碘伏润滑）， 用小圆针四号线缝合腹壁的小切口。开 气腹。
2.术中所使用的纱布特别是放置病人体内的纱 块须记清个数，提醒医生最后取出
3.时刻关注病人病情变化，观察手术进程，做 好经腹的准备
4.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧 化碳气体排放干净，减少病人术后的高碳酸血 症发生率
手术过程的配合及注意点
5.病人摆截石位，注意在腘窝处垫海绵，保护 腓总神经。 6. 电刀负极板应贴在大腿外侧或小腿处，避免 消毒液弄湿，引起短路。 7.手术结束后先将手术床腿板安置好，先放下一 侧下肢，等1-2分钟再放另一侧，并注意观察 血压变化。 8.病人出室前要妥善固定好各个管路，并检查病 人皮肤的完好性。
五：手术配合
3：备小纱布抽毛边，压迫止血
五：手术配合
超声刀分离乙状结肠、直肠两侧腹膜、 切断肠系膜，血管用hamlock夹结扎，用 剪刀剪断。
五：手术配合
剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及 系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动静脉。
五：手术配合
五：手术配合
腹腔镜直视下置入45CM切割闭合器，用分离钳辅助 将肠管拉入闭合器钉仓内，切断直肠。
腹腔镜下直肠癌根治术的配合
一：适应性
腹腔镜手术适应症与传统开腹手术相似。 包括结直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多 发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器 械的发展，以及麻醉和全身支持水平的 提升，腹腔镜手术适应症已有很大的扩 展。
腹腔镜直肠癌根治术ppt课件
自主神经容易损伤的部位：
•直肠mile手术 •1.肠系膜下动脉根部 •2.髂血管分叉处 •3.精囊腺部 •4.直肠邓氏筋膜前方
腹腔镜直肠癌根治术
未来的研究方向
腹腔镜直肠癌根治术
存在的问题和解决方法
淋巴结清扫和缝合
腹腔镜直肠癌根治术
Thank You！
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
机遇还是挑战？
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
成长历程
• 早期手术 • 出血 • 主动脉出血 • 现在我们总结了个人手术流程
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠手术步骤
1.内侧入路找到正确的间隙 2.Toldt’s 间隙的游离 3.血管的处理，动脉和静脉 4.乙状结肠侧壁的游离 5.直肠后间隙的游离 6.直肠左侧、右侧和前壁的游离 7.直肠的裸化 8.直肠的切腹腔断镜直和肠癌吻根治术合
操作过程中需要注意：
• 1、游离过程中注意保持腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜的完整性，始终使下 腹下神经丛（注：盆丛）保护于完整的筋膜结构之下。
• 2、男性精囊腺及女性阴道上部的前外侧存在神经血管束，手术中需注意保护。 • 3、准确进入邓氏筋膜前叶（注：精囊腺表面透明的筋膜组织）和后叶之间的
邓氏筋膜间隙后，为避免损伤盆自主神经，在前列腺平面超声刀应该向直肠前 壁表面的邓氏筋膜后叶进刀，并切断邓氏筋膜后叶。 • 4、注意几个相关（起始部） 的平面；第4骶椎平面是骶前静脉丛的平面；第5骶椎平面是肛提肌的平面。
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
背景
• 一篇名为《A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer》的文章于2015年4月2 日发表在了NEJM。
腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合(建议收藏)
幻灯片1腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合李全幻灯片2腹腔镜直肠癌根治术●直肠的解剖●直肠的形态●直肠的构造●直肠癌的临床表现●腹腔镜直肠癌的手术配合幻灯片3直肠的解剖直肠为大肠的未段，长约15—16cm，位于小骨盆内.上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终.。
.。
...文档交流幻灯片4幻灯片5幻灯片6幻灯片7直肠的形态直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。
盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。
直肠有两个弯曲:上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲;下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。
.。
.。
.文档交流幻灯片8直肠的构造直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。
肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。
各柱的下端有半月形的小皱襞相连,称为肛瓣。
在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。
各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线.齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环.痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔。
.。
.文档交流幻灯片9直肠癌的临床表现一、早期直肠癌大多数无症状进展期癌(中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。
幻灯片10直肠癌的中晚期表现1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状.少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞,所谓的大便潜血试验阳性。
出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红.当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便..。
..。
文档交流2。
患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。
3。
当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难）,排便前腹痛、肠鸣,排便后症状减轻。
大便可变细、带沟槽。
腹腔镜在结直肠癌手术的应用研究
长度、 肠 系膜 、 淋 巴结 的 切 除 数 量 等 ． 差 异无 统计 学 意义 。 Ｔ ｊ ａ ｎ ｄ ｒ ａ等 … 对 患者 直肠 Ｒ Ｃ Ｔ 的研 究 显 示 ． 腹 腔 镜 组 患 者 与 开腹 组 患者 清除 的淋 巴结数 量也是 相 同 ． 差 异 无 统 计 学 意 义 。手 术 视 野 中 将 腹 腔 镜 倾 斜 ３ ０ ￣ ． 能 更 好 地 清 除淋 巴结 ． 尤 其 对 盆 腔 狭 窄 和 肥胖 患 者 效 果 明 显 对 欧 洲 １ ２例 结 直 肠 癌 患者行 腹腔镜 治疗结果 显示 ． 与 开 腹 组 比较 ． 两 组 患 者 术 后 切 口疝 的发 病 率 无 统 计 学 意 义 ． 且 手 术 之 后 因腹 腔 粘 连 而 再 次行手术治疗也无统计学意义。 除此之外 。 Ｊ ａ ｃ ０ ｂ等 Ｉ ５ ＿ 对８ １ 例 侵 润 性 结 直 肠 癌 患 者 采用 腹 腔 镜 治 疗 结 果 显 示 ． 患 者 术 后 随 访 １ 年． 发现 Ｉ 期 患 者 的总 生 存 率 高 达 ８ ９ ． ０ ％． 无 肿 瘤 生 存 率 高达 ８ ９ ． ０ ％： Ⅱ期 患 者 的 总 生 存 率 为 ６ ５ ． ０ ％． 无 肿 瘤 生 存 率 为
中图分类号 ： Ｒ ５ ７ ２ ； Ｒ ７ ３ ５ ． ３ ５ 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ １ — ８ １ ７ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ５ ５ ９ — ０ １
随 着 医 疗 技 术 的 不 断 发 展 ．腹 腔镜 设 备 在 不 断 的更 新 ．
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ： Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ； Ｃｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ； Ａｐ ｐ ｌ ｉ ｅ ｄ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ
腹腔镜下乙状结肠癌根治术 ppt课件
开展该项目的风险预警机制和损 害处理预案
▪ 腹腔镜手术并发症少，但后果严重，仍可能出现 穿孔，出血，感染等并发症，特别是有可能导致 猝死性空气栓塞。以及肿瘤的腹腔种植，淋巴结 清扫不完整，因此手术者必须掌握各种并发症产 生的原因，才能安全的进行腹腔镜手术。首先， 严格掌握手术适应症及禁忌症，不能因手术而手 术。其次，立体式熟悉解剖，杜绝损伤血管，输 尿管等。再次，术中规范操作，动作轻柔，每一 步确认无误后方可进行下一步，杜绝手术的副损 伤。最后，就是做好医患沟通工作，毕竟腔镜下 手术费用高，须征得患者及家属同意后实施手术。
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
本项目所需设备、经费、人员及 技术要求：
腹腔镜下乙状结肠癌根治术
可行性分析报告
▪ 自1991年Jacobs首次报道成功施行腹腔镜结肠 切除术以来,腹腔镜技术在结直肠外科逐渐开展, 技术上被证明是可行的,并成为结直肠良性疾病 的首选术式。腹腔镜下直肠癌根治术因其过程较 为复杂、难度较大、需要进行肠管切除及肠管功 能的重建,需遵循肿瘤学无瘤原则及全直肠系膜 切除，增加操作难度。我科遵循学习曲线，先进 行操作较简单的腹腔镜下乙状结肠癌根治术，并 选择病例上尽量为乙状结肠早期病例。
腹腔镜下直肠癌根治术操作流程
二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。
（1）气管插管静吸复合全身麻醉。
患者取头低足高30°的膀胱截石位。
（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。
（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。
左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。
如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。
（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。
但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。
（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。
切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。
最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。
在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。
将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。
吻合口必须没有张力。
（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
结直肠的应用解剖
结直肠的应用解剖在外科手术中，尤其是现在比较广泛应用的腹腔镜结肠癌手术中，结肠癌的解剖实际上是非常重要的一部分内容。
（幻灯4）只有认真的了解了结肠的解剖才能够在手术当中正确的找到手术的层面，正确的进行一个游离和切割。
那么这是我们常见到的结肠的一个在腹壁上的投影的图像，结肠我们人为的把它分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。
在这四段的结肠当中，横结肠和乙状结肠相对都比较游离，游离的活动的范围都比较大，但是这两段又有不相同的地方，也就是说乙状结肠的外侧它有一个结肠的系带，能够相对的固定乙状结肠与侧腹壁，而横结肠就完完全全是游离状态的了。
那么所以对于腹腔镜手术来讲，横结肠的相对的难度更大一些，而乙状结肠相对的难度是比较小的。
（幻灯6）这是我们在解剖图谱上看到的结肠癌，结肠的这个解剖的位置，结肠解剖主要是位于腹壁的四周，它的中间是小肠的部分。
而且它的这个升结肠、降结肠，那么都是腹膜间位器官，而乙状结肠、横结肠，相对是腹膜内的脏器。
（幻灯7）结直肠的血液的供应我们来看这个血管的解剖图，主要是由这个腹主动脉，腹主动脉分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，肠系膜上动脉主要是供应右伴的结肠，肠系膜下动脉主要是供应左伴的结肠。
结肠的血液供应，腹部住主动脉分为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉又分出来回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。
那么它有自己相应的供应的区域和相应的静脉的伴流的这个情况。
对于肠系膜上动脉来讲，它的这三个分支比较固定的是回结肠动脉，而变异度非常大的是右结肠动脉。
因此在腹腔镜的手术当中或者说在开腹手术的右伴结肠癌的根治术当中，那么是以回结肠动脉作为一个标志性的一个入路或者作为一个标志性的切断的一个范围。
（幻灯9）这是我们在图上看到的腹主动脉分出来的肠系膜上动脉，然后再分出来中结肠、右结肠和回结肠动脉。
肠系膜下动脉同样是腹主动脉分出来的，肠系膜下动脉又可分为左结肠动脉和乙状结肠动脉，那么相应的供应降结肠的部分的血液和乙状结肠部分的血液，也都有各自的静脉的回流。
图解腹腔镜右半结肠切除
图解“全腹腔镜下右半结肠切除术”
“右半结肠切除”通常指标准根治性右半结肠切除，适用于盲肠及升结肠肿瘤的治疗。
其有多种手术（清扫）入路（头侧入路、中央入路及尾侧入路等），各有各的特色，没有绝对的优劣之分且清扫的范围应该是一致的。
在此以图谱的方式，简要介绍“尾侧结合中央”入路的全腹腔镜下标准根治性右半结肠切除步骤，具体如下：
清扫
1 游离回盲部后进入Toldt's间隙
2 向头侧及中央游离Toldt's间隙
3 游离十二指肠圈及胰头表面，松解结肠肝曲
4 转中央入路，于回结肠血管下方打开结肠系膜
5 根部切断回结肠动静脉并清扫SMV表面
6 清扫胃结肠共干，切断副右结肠静脉
7 根部切断结肠中血管右支，切断横结肠及末端回肠系膜
8 保留胃网膜血管，切断大网膜
9 切断横结肠系膜后完成清扫
腔内消化道重建
10 切断横结肠
11 横结肠打孔
12 末端回肠打孔
13 横结肠与末端回肠行侧-侧吻合（Overlap）
14 后离断关闭共同开口——切除共同开口的同时切断远端小肠
15 完成状态
右半结肠切除做腔内吻合还是有争论的（可能不像其他全腔镜手术能那样把微创优势扩大化），保证
清扫的质量和重建的安全才是重中之重。