美国的住院医师培训制度及启示

国的住院医师培训制度及启示

孙景海

住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分。在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。这一制度自德国于19世纪末实行以来、经过美国的大力推广和不断完善，已被世界各国医学界所认可。实践证明，它是适应医学科学技术飞速发展的形势，提高住院医师理论水平及实际操作能力的必由之路。现将住院医师培训制度比较完善的美国的有关情况作一简要介绍以供参考。

1美国住院医师培训的组织管理

在美国，住院医师培训地点多选择在有条件的大医院中进行，全国有1700所医院接受住院医师培训。住院医师培训计划，每年5月间由毕业后医学教育联合委员会召***议，并由医学教育认可委员会认可，决定下年度全国住院医师培养计划，汇编成住院医师培养计划指南（Directory of Residency Training Programs），向全国以及国外医学院毕业生提供训练职位。培训职位的选择根据住院医师的意愿采取自愿申请制度。为确定首选专业和第二选择专业，每一名医学毕业生平均要向26个单位索取申请书。对首选专业，平均要接受10个单位的面试，从提出申请到得到面试通知的概率为63％，各单位对首选专业拒绝给予面试的概率为20%，其范围根据各专业的竞争程度而有所不同。为申请住院培训的席位每一学生要花费1100美元，其中2／3用于面试，1／3用于专业选修。

在医院对住院医师的管理方面，医院住院医师培训管理部门的任务是制定和实施同下列诸方面相关的政策：培训计划的最初认可，计划负责人的任命，提供基金，同毕业后医学教育中认可住院医师计划的基本要求保持一致，保管住院医师培训过程的记录，并向完成住院医师培训计划的受训者颁发证书。住院医师培训主任负责计划的实施并监控住院医师的临床表现。由主任负责执行的培训单位的培训制度必须保证对每一名住院医师参加的临床实践给予指导，以反映住院医师的能力水平。

住院医师的作息时间已不采用24小时住院制，第一年住院医生每隔1至2天值班一次，而高年资住院医生每隔2至3天值班一次，总住院医生值第二值班，住院医生工作时间较长，从10小时到14小时负责制，没有周六或周日，实行值班轮体制度。平时作息时间，一般从早晨7时半到10时半，住院医生带见习同学查房，负责医生（主治医生〕隔天查房一次，中午或下午均有各种学术活动，晚间由总住院医生查房，每周六上午有一次小讲课，周日值班制。住院医生住在医院附近，一般不回家，其学习与工作非常繁忙。

2住院医师培训的内容及时限

在美国，住院医师的培养具有较为广泛的基础，而不提倡过早专科化。几乎所有的医学毕业生都要接受至少3年的住院医师培训，个别专业则长达8年。其中第1年的教育为实习医生教育，完成这1年教育后即有资格拿到州政府的医师执照并可开始行医。其后可根据本人志愿与需要继续进行住院医生专业培训。各专业培养年限大致如下：内

科、家庭医生、儿科、麻醉科和理疗科均为3年，皮肤科、神经科、眼科、精神科经过1部内科、3年专科培养，而耳鼻咽喉科需经过1年外科、3年专科培养。无论儿科或内科中的各项分支学科，如心脏、血液、消化、传染等，在3年通科基础上，还需经过2年的公共学科培养。普外需培养5年，而在4一5年的普外科基础上再进行3年整形外科、胸外科或结肠外科的专业培养，这是最长的住院医生专科培养计划。神经外科、骨科与泌尿外科必须有5年培养计划，其中有1一2年的普外科训练。至于麻醉、理疗、放射等均需在1年实习医生的基础上再进行专业培养。

住院医师实际上仍是一名学生，除了完成临床工作外，他们还有一套学习计划，以一所医院骨科住院医生为例，其学习内容：（1）每周2次总查房，每次约2小时，科主任在查房时会随时对他们进行提问，考察他们的理论水平及检查他们有否花功夫去阅读文献资料；（2）每周2次晚上上课，每次约1.5小时，内容多由教授们以讲座形式上课或组织讨论。讲课多利用幻灯、摄影、录相、电影等光学器材，使人既能看到书本文献记载，又能体会到临床实物的直观感觉，既有台上的发言，又有台下的提问。（3）每星期六上午约2小时，附近数家医院同一专业医生们聚集一堂，进行大型病例讨论。每次由数名住院医师各自介绍一个少见或疑难病例，当众检查病人，提出诊断及治疗意见。介绍病情的住院医生每次轮流由不同的人担任，大家有机会得到这种大型学术活动的锻炼。（4）每月一次骨科论文研讨会，由数名住院医生宣读及解答自己近期的论文或综述等，指导老师加以评论。（5）每年一次全国性学术年会，自愿参加者来者不拒。除了上述学习内容外，每位住院医生还要准备自己的毕业论文，一般在第2一3年选定题目及导师，在毕业时宣读、答辩。

3住院医师培训的考评

对住院医师的评价大致分为以下几个方面：知识的掌握、技能的掌握，病例记录的充实性、积极性，对病人、同事的态度等。在美国，对住院医师的考评分临床能力评价、全国统考和专科鉴定三个部分，医学考试由美国医学专业联合会负责，该组织是由24个医学专科考试委员会组成的团体，各专科考试委员会是相对独立的非营利性质的社会实体，不隶属于政府部门，受到社会公认和法律保护。各专科考试委员士的宗旨是：为保障与提高美国公共的医疗保健质量，坚持高标准鉴定个体医生的知识、技能和态度。各专科考试委员会通过评价、考试、鉴定等方法，发给个体医生通科或专业资格证书。各委员会对鉴定对象、培训年限、专业要求不完全相同。以内科住院医师为例，考评内容第一部分为临床能力评价，由全国内科考试委员会下发统一评价表格，每年评价一次，定性与定量评价相结合，折换成优秀、良好、边缘、差四个评价等级。有相应政策规定第二部分为全国内科医师统一考试、通过内科医师鉴定。每年举行一次，2天时间，共300多道多选题考试。合格以后发给内科医师通科鉴定证书。第三部分专科实习后参加全国内科考试委员会组织的内科鉴定考试，内科各分支学科分别举行鉴定考试，合格以后颁发内科各专科医师鉴定证书，这时才算一名合格的专科医师。为帮助住院医师更好地学习，各训练期考试完毕后，各专科学会还将每一位参加考试住院医师成绩报告单寄发给他们个人，报告其考试总成绩及分科成绩。同时，住院医生还可以收到一份非常详细的总体成绩分数分布资料，以便使每一位应试者有可能把本人的成绩与同年资的住院医生，或高于、低于本人培训水平的住院医生的成绩进行比较。这样，他们就能根据这