(完整版)病案借阅申请单
病案借阅申请单
病案借阅申请单第一篇：病案借阅申请单借阅病案申请单根据病历管理制度的要求，兹有科室，医生/护士借阅病历，病案号：，5个工作日内归还。
借阅人及借阅科室负责保管所借的病案资料，如有遗失，借阅人和借阅科室承担全部责任。
谢谢！借阅人签名：病案室人员签名：年月日归还病案日期：归还病案人员签名：病案室人员签名：借阅病案申请单根据病历管理制度的要求，兹有科室，医生/护士借阅病历，病案号：，5个工作日内归还。
借阅人及借阅科室负责保管所借的病案资料，如有遗失，借阅人和借阅科室承担全部责任。
谢谢！借阅人签名：病案室人员签名：年月日归还病案日期：归还病案人员签名：病案室人员签名：第二篇：病案借阅制度病案借阅制度一、病案借（调）阅范围：1、再次住院病人的病案。
2、临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案。
3、科研、临床、教学需调用病案。
4、上级部门（如医保、卫生局、卫生厅部门）如检查所需的病案。
5、外院因公临时调阅。
（公检法、患者单位、医疗保险等等）6、医院医疗质量所需病案。
7、医疗纠纷处理所需的病案。
二、病案借（调）阅制度：1、病案属法律档案，按国家档案法进行管理。
2、病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可检阅。
3、住院病案原则上不外借阅。
外单位需调阅病案，应凭单位介绍信，经医务处签字同意，提出借阅、摘抄、复印等等方式意见，并指出查找的具体内容后，方可处理。
4、凡本院医务人员，因医疗工作需要借（调）阅病案（指单份病案）者一律填写《病案借阅单》，须经科主任签字后，凭单到病案室一律办理借阅手续，在限期内完成。
调阅再次入院病案，由管床医生填写《病案借阅单》，经相应诊疗组长（主治医生以上人员）签字后，方办理借阅，借阅期限为二周。
5、本院医务人员因科研需要借（调）阅病案（指多份病案），需提前通知病案室，填写《教学科研借阅病案登记表》，由科主任或科教处处长审签，病案统计处长签字后方办理，一次借阅限20份，限期一月。
6、本院职工因病需要借（阅）病案者，需保?处处长审签后，方可办理借阅，限期1周。
档案借阅申请单
（按预计时间归还、不得私自外借、随意涂改、剪裁、丢失和泄密） 借阅人签字：
档案借阅申请单
借阅人
借阅日期
是□ 否□
复印份数
电子版 预计归还时间
（按预计时间归还、不得私自外借、随意涂改、剪裁、丢失和泄密） 借阅人签字：
借阅部门 借阅内容 或者名称
利用目的
是否复印 部门领导意见 行政副总意见
总经理意见 档案管理 部门意见 借阅人承诺
备注
借阅部门 借阅内容 或者名称 利用目的 是否复印 部门领导意见 行政副总意见 总经理意见 档案管理 部门意见 借阅人承诺
备注
档案借阅申请单
借阅人借阅日期源自是□ 否□复印份数
预计归还时间
病理借阅申请书
病理借阅申请书
申请人姓名：_____________________ 申请日期：______年______月______日病理号：_________________________ 患者姓名：________________________
申请借阅原因：
□会诊
□教学
□科研
□其他（请注明）：________________________________________
预计借阅时间：自______年______月______日至______年______月______日申请人签名：________________________
科室主任审批意见：
□同意
□不同意
理由：________________________________________________________________
科室主任签名：________________________ 日期：______年______月______日病理科主任审批意见：
□同意
□不同意
理由：________________________________________________________________
病理科主任签名：________________________ 日期：______年______月______日
注意事项：
1. 请如实填写申请原因及预计借阅时间。
2. 借阅期限一般不超过一个月，如需延期请提前申请。
3. 借阅期间请妥善保管病理资料，不得外借或复制。
4. 借阅结束后请及时归还病理资料。
医疗文书借阅复印申请表
医疗文书借阅复印申请表
申请日期：年月日申请人：
性别年龄职务与患者关系
申请复印者姓名
患者姓名性别年龄科别管床医师
病历号
出院日期诊断
入院日期
申请复印原因
复印内容
质控办主任意见
复印日期收费
复印人员
备注：
1、所有病历和医疗文书的复印必须经医办主任签字同意后，由指定专人负责复印，任何人不得私自将病历等有关资料带出医院或交病人及家属。
负责复印人员要根据医办主任签署的意见严格执行。
2、本院医务人员到病案室借阅归档病历，同样需医办主任签字同意后方可借阅。
3、与本病人治疗无关的其他科室人员，不得随意翻阅病历。
贵州省遵义医专附院质控科
医疗文书借阅复印申请表
申请日期：年月日申请人：
性别年龄职务与患者关系
申请复印者姓名
患者姓名性别年龄科别管床医师
病历号
出院日期诊断
入院日期
申请复印原因
复印内容
质控办主任意见
复印日期收费
复印人员
备注：
1、所有病历和医疗文书的复印必须经医办主任签字同意后，由指定专人负责复印，任何人不得私自将病历等有关资料带出医院或交病人及家属。
负责复印人员要根据医办主任签署的意见严格执行。
2、本院医务人员到病案室借阅归档病历，同样需医办主任签字同意后方可借阅。
3、与本病人治疗无关的其他科室人员，不得随意翻阅病历。
贵州省遵义医专附院质控科。
档案正本借阅申请书模板(3篇)
第1篇【申请人信息】申请人姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________工作单位：________________________职务：________________________联系电话：________________________电子邮箱：________________________【借阅信息】档案名称：________________________档案编号：________________________档案形成单位：________________________档案保管期限：________________________档案保管部门：________________________【借阅目的】一、项目背景（请简要说明借阅档案的项目背景，包括项目名称、项目性质、项目目的等。
）二、借阅目的1. 研究目的：________________________2. 工作需要：________________________3. 教学需要：________________________4. 其他需要：________________________【借阅内容】1. 借阅范围：________________________2. 借阅数量：________________________3. 借阅期限：________________________【借阅方式】1. 现场借阅：________________________2. 邮寄借阅：________________________3. 电子文档借阅：________________________【保密承诺】1. 我保证在借阅档案期间，严格遵守国家有关档案管理的法律法规，确保档案安全。
2. 我承诺对借阅的档案内容保密，不向任何第三方泄露。
病历借阅登记表
永城市中心医院病案借阅登记本病案室医院病历借阅管理制度1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。
借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。
实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。
不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
患者姓名病案号借阅人（签名）借阅日期归还人（签名）归还日期其他患者姓名病案号借阅人（签名）借阅日期归还人（签名）归还日期其他。
调医院病历申请书
尊敬的医院领导：您好！我是贵院的患者XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXX。
在此，我谨向贵院提出调取本人病历的申请，恳请予以审批。
我于XXXX年XX月XX日因XXXX疾病入住贵院治疗，经过XX天的精心治疗，病情已得到明显好转，目前已出院。
在此期间，贵院医护人员对我进行了全面、细致的治疗和护理，使我深感温暖和感激。
为了更好地了解我的病情和治疗过程，我特向贵院申请调取我的病历资料。
以下是申请调取病历的具体原因：1. 治疗效果评估：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情变化和治疗过程，对自己的治疗效果有一个客观的评价。
2. 健康管理：了解自己的病情和治疗过程，有助于我制定合理的健康管理方案，预防疾病复发。
3. 保险理赔：在办理医疗保险理赔时，病历资料是必不可少的。
通过调取病历，我可以为理赔提供有力证据。
4. 法院诉讼：如因医疗纠纷涉及法律诉讼，病历资料将成为重要的证据。
调取病历有助于维护自己的合法权益。
为确保申请的合法性，现将相关材料列出如下：1. 患者本人身份证复印件。
2. 患者入院记录、出院记录、病历首页、检查报告、治疗记录等相关资料。
3. 患者授权委托书，授权本人代为申请调取病历。
4. 贵院病历调取申请表，已填写完整。
根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第三十一条规定，患者有权查阅、复制自己的病历资料。
为确保申请的顺利进行，特此向贵院领导提出申请，恳请予以审批。
在此，我承诺在收到病历资料后，妥善保管，不得泄露他人隐私。
如有需要，我将积极配合贵院的相关工作。
感谢贵院对我的关心与支持，期待您的审批。
此致敬礼！申请人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
病案借阅申请条
沿河第三医院
病案借阅申请条
1、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案科办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。
2、因临床教学和科研等工作需要，如需大批量（不能超过15份）的病案，应预先
联系约定查阅。
3、病案借阅期限为壹周，若不及时归还，超过一天一份病案罚款20元且当事科室
不得借阅其他病案。
4、借阅病案丢失要及时上报医务科，写出丢失原因在医务科、公安局备案。
借阅科室: 借阅人: 科主任签字: 护士长签字:
经办人签字: 医务科盖章:。
病案借出申请单范文
病案借出申请单范文申请人信息：
姓名：
性别：
单位：
职务：
申请目的：
预计借阅时间：
备注：
借出病案信息：
患者姓名：
患者性别：
患者年龄：
住院号：
入院日期：
出院日期：
病案号：
主治医生：
主要诊断：
手术名称及日期：
病案归档日期：
备注：
本人承诺在借阅期间恪守医疗机构规定的借阅规则和保密制度，严格遵守相关法律法规，保证所借病案的安全性和完整性，并妥善保管，不得私自复制、泄露或传播病案中的任何信息。
一经发现有违规行为，愿意承担一切法律责任。
申请单位意见：
单位主管签字：
日期：
医务科审核意见：
医务科负责人签字：
日期：
病案管理科审核意见：
病案管理科负责人签字：
日期：
批准借出：
管理科负责人签字：
日期：
病案借出确认单：
申请人姓名：
申请单位：
科室：
借出日期：
预计归还日期：
借出病案信息：
患者姓名：
住院号：
主治医生：
备注：
申请单位意见：
单位主管签字：
日期：
医务科确认：
医务科负责人签字：
日期：
病案管理科确认：
病案管理科负责人签字：
借出确认：
管理科负责人签字：日期：
归还确认：
管理科负责人签字：日期：。
调取病历等医疗档案申请书
调取病历等医疗档案申请书尊敬的[受理部门名称]：嗨，亲爱的工作人员呀。
我想跟你们说说我的情况呢。
我叫[你的名字]，是一个普普通通的大学生。
最近我遇到了一些事情，真的让我特别苦恼，所以才来写这个调取病历等医疗档案的申请呀。
我之前生了一场病，那感觉可不好受了。
在医院里经历了好多检查、治疗，就像在闯关一样。
现在呢，我因为一些特殊的原因，特别需要我的病历还有其他的医疗档案。
比如说，我可能要去做一些复查，但是新的医生对我的过往病史不是很清楚，这病历就像是我的“病史小秘书”，有了它，新医生就能更准确地知道我的情况，给我更好的治疗方案啦。
又或者呢，我在学校参加了一个医疗保险相关的事情。
这个保险呀，需要我的医疗档案来证明我之前的花费和病情啥的，这样我才能得到应有的保障呢。
要是没有这些档案，我可能就会损失一笔钱，对于我们学生来说，钱可不能这么不明不白地就没了呀。
我知道医院的病历和医疗档案都很重要，就像宝藏一样被好好保管着。
我也特别尊重医院的规定和流程。
我保证，我调取这些档案只是为了我正当的需求，绝对不会拿去做不好的事情。
我也很清楚，你们每天都要处理很多的事情，可能很忙很忙。
但是我真的希望你们能考虑我的申请呢。
我现在就像一个等待礼物的小朋友一样，眼巴巴地盼着能拿到我的病历和医疗档案。
我会积极配合你们的工作的。
如果需要我提供什么额外的信息，或者办理什么手续，你们尽管告诉我就好啦。
我会第一时间按照要求去做的。
我还想跟你们说呀，我特别感激医院在我生病的时候照顾我。
那些医生和护士就像天使一样，现在我也希望你们能再帮我这一次。
这病历和医疗档案对我来说就像是打开健康和权益大门的钥匙，真的非常非常重要。
希望你们能感受到我的诚意和我的急切心情，尽快批准我的申请哦。
再次谢谢你们啦，亲爱的工作人员。
此致。
敬礼！申请人：[你的名字]日期：[具体日期]。
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借阅病案申请单
根据病历管理制度的要求，兹有科室，医生/护士借阅病历，病案号：，5个工作日内归还。
借阅人及借阅科室负责保管所借的病案资料，如有遗失，借阅人和借阅科室承担全部责任。
谢谢！
借阅人签名：
病案室人员签名：
年月日
归还病案日期：
归还病案人员签名：
病案室人员签名：
借阅病案申请单
根据病历管理制度的要求，兹有科室，医生/护士借阅病历，病案号：，5个工作日内归还。
借阅人及借阅科室负责保管所借的病案资料，如有遗失，借阅人和借阅科室承担全部责任。
谢谢！
借阅人签名：
病案室人员签名：
年月日
归还病案日期：
归还病案人员签名：
病案室人员签名：。