卒中后吞咽障碍
·综述·卒中后吞咽障碍崔其福，赵艳茹，王中军【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1004-1648（2012）01-0075-03
作者单位：024000内蒙古赤峰学院附属医院神经内二科吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有口腔、咽、喉、食管功能的协调，各种原因致食物不能经口腔到达胃的过程称为吞咽障碍。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡；脑卒中是引起吞咽障碍最常见的原因之一［1］。有研究［2］认为，吞咽障碍是脑卒中发生3个月后预后不良的独立危险因素，其严重威胁脑卒中患者的康复及生存质量。1流行病学脑卒中后吞咽障碍发生率在13%～94%［3-6］，其中左侧大脑半球卒中的发生率为28%，右侧大脑半球为21%，脑干卒中则高达67%［7］。随着X线动态造影录像和纤维咽喉内镜（FEES）等检测方法的临床应用发现，脑卒中后吞咽障碍的发生率更高，在60%以上［8，9］。李冰洁等［10］统计吞咽障碍患者的误吸率为48%～55%，其中包括隐匿误吸［11］；研究［12］发现，吸入性肺炎的发生率42%～47%。2病理生理机制张婧等［13］研究显示，脑损伤部位不能预测吞咽障碍的类型。无论是哪个部位损伤，往往表现为吞咽反射延迟、咽蠕动减弱和舌控制能力减弱。2．1皮质损伤电视透视检查发现，皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现为咽反射的延迟［14］，而脑干梗死导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长［15］。（1）双侧皮质损伤：双侧皮质吞咽中枢的损伤通常导致吞咽启动时犹豫或不能启动，有些皮质损伤咽肌收缩力减弱或低位食管括约肌异常［16］。（2）单侧皮质损伤：最早在1998年Hamdy［17］报道的1例男性患者出现一侧偏瘫和运动性失语，同时有一过性吞咽障碍，后来尸解发现只在左半球有两个局限性病灶。张婧等［13］对岛盖综合征患者的研究表明，单侧中央前回下部和额下回后部损伤可导致皮质型假性延髓麻痹。秦海强等［18］报道，右侧大脑半球损伤导致吞咽障碍1例电视透视吞咽功能检查提示存在咽吞咽延迟，液体出现持续穿透并发生间断误吸。有研究［17］表明，单侧半球、甚至单侧皮质下纤维受损也可导致吞咽障碍。2．2单侧半球脑卒中（1）吞咽中枢的单侧化：双侧半球吞咽中枢代表区不对称，存在吞咽优势半球；卒中导致优势中枢损伤，出现吞咽障碍。Hamdy等［19］通过刺激吞咽困难患者的患侧半球后可引起咽部的反应。由此可推测，正常吞咽不需要双侧皮质吞咽中枢支配脑干，而主要是取决于支配脑干吞咽中枢的皮质内支配咽部神经元的数量。Daniels等［20］研究表明，哪侧半球损伤对误吸的预测价值不大。（2）双侧通路的功能维持：有研究［13］认为，单侧半球脑卒中导致吞咽障碍是由于吞咽中枢通路是双侧的，单侧半球吞咽通路不能单独控制吞咽动作。外周传入投射到达双侧初级感觉皮质，再至初级运动皮质，最后由双侧皮质延髓束传出。2．3不同半球损伤与吞咽障碍的关系特定半球或特定皮质部位与吞咽障碍的特征是否相关目前尚无定论。Irie等［21］发现，半球卒中导致吞咽行为改变。激活吞咽运动系统的神经元体系双侧并不对称，右半球在介导神经元激活中占主要作用，可以激活同侧和对侧运动神经元，但左半球主要激活同侧运动神经元。张婧等［13］研究发现，左侧半球损伤容易导致口阶段吞咽障碍，而右侧半球损伤易于导致咽阶段吞咽障碍，以咽部滞留、误吸为特征。Aviv等［22］回顾性研究显示，左侧半球和右侧半球脑卒中均导致吞咽障碍，控制吞咽的各阶段并不像语言功能那样存在优势半球，哪侧半球损伤对吞咽障碍、误吸的预测价值不大。韩蓉蓉［23］研究表明，吞咽功能与大脑中动脉病变区缺血灶的大小和范围有关。（1）半球前部：单侧损伤中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽障碍，但没有口、舌的失用、言语损伤和局部麻痹［20］。（2）辅助运动区皮质：辅助运动区皮质损伤容易导致误吸，运动前区皮质由于既向锥体系投射，又向锥体外系投射，对于选择适当吞咽运动作用很关键；损伤后吞咽运动受损，而肌力减弱则不明显［24］。（3）岛叶：Rous-seaux等［25］报道一侧岛盖损伤会导致岛盖综合征，出现单侧腭肌、咽肌瘫痪，使得吞咽不能。2．4皮质下行投射纤维损伤Daniels等［20］研究表明，损伤皮质下白质区域前部使皮质吞咽区和对侧皮质、皮质下投射的联系中断，使双侧吞咽皮质之间的联系和皮质向下的投射纤维受干扰，导致吞咽障碍和误吸。皮质延髓束参与主动吞咽的触发，并对延髓吞咽中枢有易化作用。损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能启动。皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位抑制，出现环咽肌高反射性，表现为放松不能。这一点类似于其他脑干反射的释放，如掌颌反射、下颌反射、吸吮反射等［16］。皮质或皮质下一个水平损伤，产生轻微的吞咽障碍，而吞咽功能相对保存；皮质和皮质下两个水平损伤，会产生严重的吞咽障碍，使吞咽功能受损，误吸危险增加［24］。2．5延髓吞咽中枢与疑核损伤脑干吞咽中枢病变主要导致咽阶段延长，与皮质中枢导致的咽吞咽触发困难不同。Horner等［26］报道脑干卒中致延髓损伤的患者有80%发生误吸。Kwon等［27］对46例单纯外侧和内侧延髓梗死患者比较分析表明，内侧延髓梗死出现吞咽障碍比外侧更频繁而严重，在两组间出现误吸情况无明显差别；40%～66%的延髓梗死患者有静止性误吸而没有特征的临床征象。双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反应消失［14］。单侧延髓吞咽中枢损伤应该仅损伤一侧的咽喉肌，吞咽障碍不太严重，但临床上延髓卒·57·临床神经病学杂志2012年第25卷第1期中患者症状比较严重，出现持续时间较长的吞咽障碍。Ham-dy等［15］研究发现，这种单侧延髓中枢损伤导致双侧咽肌功能障碍仅见于单侧延髓急性损伤。推测两侧的脑干吞咽中枢作为一个整体共同起作用，当一侧中枢的一部分因梗死损伤后，与对侧中枢联系中断，中枢模式发生器不能指挥咽部肌肉发生顺序收缩、或肌肉活动失去协同，使咽阶段延长，吞咽受损［28］。随着时间的推移，同侧未受损的中枢神经元与对侧的吞咽中枢开始逐渐发挥作用，使吞咽功能有所改善。疑核损伤使软腭、舌基部、咽喉的横纹肌活动障碍，而软腭和舌根协同起来有活塞作用，可增加食团压力使其通过咽部。因此，单侧疑核损伤会出现两侧咽肌瘫痪、同侧声带及软腭瘫痪，产生吞咽障碍。但程度非常轻微，持续时间也较短［28］。3吞咽障碍的诊断3．1临床表现进食或喝水过程中、喝水后出现咳嗽（误吸）；进食过程中可听见水泡音；进食或喝水过程中颈胸部明显充血；进食速度慢，一口食物分几次吞咽，咀嚼或吞咽过程明显费力（吞咽梗噎感、阻塞感）；食物向鼻腔返流；进食过程中呼吸困难，也可发生气短；进食后30～60min内体温升高，随着进食过程的减慢和含量减少，体重下降；反复发生肺炎。3．2吞咽功能检查3．2．1一般临床检查检查吞咽通路的一般状况，有无组织器官萎缩，有无炎症、肿瘤、外伤、异物、畸形及瘢痕狭窄等，必要时行CT或MRI检查。3．2．2吞咽功能评价采用日本窪田俊夫的饮水试验法［29］评价患者的吞咽功能：患者坐位，给予30ml温水口服，观察患者的饮水经过，并记录时间。吞咽状况分为5级：1级，一饮而尽无呛咳；2级，2次以上喝完无呛咳；3级，一饮而尽有呛咳；4级，2次以上喝完有呛咳；5级，呛咳多次发生，不能将水喝完。判断标准：1级≤5s为正常，1级＞5s或2级为可疑，3～5级为异常。饮水试验不仅用于吞咽功能评价，还常用作疗效评定，吞咽功能提高1级为有效，提高2级为显效。3．2．3与吞咽运动相关的神经系统检查观察能否充分张、闭嘴；露齿时口角是否对称；闭嘴鼓腮；软腭是否对称；发“阿”时，软腭上举是否对称；舌前后运动；软腭反射及咽反射等。3．2．4钡餐造影检查咽和食管钡餐造影是诊断吞咽障碍首选的方法。通常钡餐造影有3种方法：（1）传统造影，主要指钡剂的单对比造影，特别是其充盈相；（2）双对比造影；（3）动态造影，即在电视监视下用录像方法记录吞咽动态造影检查（VFSS），简称吞咽造影（VF）。通过对吞咽每一期的相关结构进行观察，对吞咽的各期变化进行分析。改良钡透吞咽功能检查（MBS）通过进食不同稠度的钡剂，进行侧位和前后位及不同头位观察比较，不但能对其吞咽功能进行评价，还有助于治疗方案的制定和饮食结构的选择。VFSS或MBS被认为是评估吞咽功能的“金标准”，通过检查可以发现误吸的原因，如吞咽不同时期出现在误吸与口咽部不同类型的功能失调的关系。吞咽前出现误吸提示存在舌部活动失控及吞咽反应的延迟和缺如。吞咽中出现误吸提示喉部关闭不全或/和会厌活动异常。吞咽后出现误吸说明咽蠕动和喉上提功能减弱，一侧咽壁力弱或环咽肌功能异常。根据不同原因寻找防止误吸的代偿措施。值得注意的是，对咳嗽反射减弱或消失的重症患者及婴幼儿进行吞咽造影时，最好选择静脉用造影剂，如泛影葡胺等，以免误吸后发生严重并发症。3．2．5内镜吞咽功能检查在吞咽障碍的各种检查方法中，对咽、喉部的目视检查是最直接、最简单易行的方法，现代内镜技术的发展使内镜对吞咽障碍的诊断具有更加方便可靠的价值。内镜吞咽功能检查的优点是能直接观察吞咽时的咽部活动，了解下咽和喉部吞咽时的解剖结构的变化，能随时随地反复进行，长时间观察，易于了解咽喉运动和感觉障碍，不需要作模拟食物，缺点是不能观察咽期本身。3．2．6咽下压（咽、食管内压）检查法［29］将装有压力传感器的测压管或变压器经鼻插入口咽部、食管入口（环咽肌）、食管体及食管下括约肌等不同高度，测量不同部位的压力，根据蠕动波测定收缩力，收缩时间及蠕动波传递速度。正常人吞咽时口咽部压力100～150mmHg（1mmHg=0．133kPa），喉咽部压力150～200mmHg。口咽部持续时间0．61s，喉咽部持续时间0．3～0．5s，食管持续时间2～5s，食物移动速度：咽部9～25cm/s，食管2～4cm/s，说明咽部食物移动非常快。3．2．7闪烁摄影技术将标有核素锝（Tc）的物质摄入后，使用闪烁描记仪可以观察食物的移动，咽食管的传送及蠕动，精确定量地评估被误吸的食物和残留在口腔或咽部的食物百分比，但目前尚未广泛应用。3．2．8超声波检查超声波检查时将探头放在下颏、喉咽部等肌肉周围，可以观察与吞咽有关的骨、软骨的轮廓和声影，显示喉部运动的细节，观察舌的运动状态。超声波检查在吞咽功能障碍的评估上会有广泛的应用前景。3．2．9肌电图检查吞咽是由随意性和不随意性移动的一种复杂的神经肌肉反射性协同运动，肌电图检查可以了解在吞咽过程中与吞咽有关肌肉的肌电活动，为吞咽功能障碍的诊断提供依据。4吞咽障碍的治疗急性卒中后在急诊室就进行吞咽困难筛选［30］。急性期生命体征平稳后就应予吞咽康复能减少急性卒中后肺炎的发病率［31］。吞咽困难的治疗除了中西药物和手术治疗外，Loge-mann［32］将治疗策略总结为3类，即体位与代偿策略、直接策略和间接策略；另外还有理疗、高压氧等，同时要注意口腔护理和全身状况的改善。4．1体位与代偿策略口腔、咽部同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧，此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。如为坐位，应使其躯干前倾20°，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌张力升高，喉上抬，使食物易进入食道，防止误吸，易诱发吞咽反射；同时身体向健侧倾45°，使健侧的咽部扩大，便于食物进入；另外颈部向患侧转90°，不但使健侧的咽部扩大，而且还减少梨状隐窝残留食物。体位补偿指吞咽时采用的姿势与方法。通过改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全［33］。（1）转头法：即头转向患侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧梨状窝的残留食物；（2）下颌下降姿势：能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置；（3）点头样吞咽：会厌谷是易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出；（4）交互吞咽：不同形态的食物交互吞咽，有助于除去咽部残留物；（5）随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。·67·JClinNeurol，February2012，Vol．25，No．1
脑卒中吞咽功能障碍患者进食安全管理
脑卒中吞咽功能障碍患者的进食安全管理是非常重要的，主要可以从以下几个方面进行：
1. 环境与心理护理：在进食时，患者应处于安全、舒适的环境中，注意力集中，避免受到外界刺激。护理人员需要关注患者的心理状态，给予必要的心理疏导和支持，以增强其安全感和信心。
2. 控制进食速度与量：患者应缓慢进食，每次进食的量不宜过多。陪护人员不可催促患者，应给予足够的时间让其充分咀嚼和吞咽食物。
3. 选择合适的食物：对于脑卒中后吞咽困难的患者，应避免稀液体和固体食物，而选择密度均一、有适当粘性、不易松散的食物，如稠芝麻糊、米糊等。同时，应避免食用含渣、硬、脆及有刺激性的食物。
4. 口腔卫生管理：保持口腔卫生对于预防吞咽障碍相关并发症至关重要。患者应定期清洁牙齿和口腔黏膜，去除残留食物，以维持口腔湿润和清洁。
5. 体位与代偿方法：对于吞咽困难的患者，可以考虑改变进食体位或使用代偿方法，如调整头部姿势、采取侧卧位等，以帮助食物顺利通过咽喉和食道。
6. 间接训练与吞咽手法：对于吞咽器官生理功能异常的患者，可能需要进行间接的吞咽训练和吞咽手法的介入，以帮助其恢复吞咽功能。
7. 插鼻饲管与进食训练：对于严重吞咽困难的患者，可能需要插鼻饲管来维持营养。在此基础上，可以逐步进行进食训练，以帮助患者逐步恢复自主进食的能力。
总之，脑卒中吞咽功能障碍患者的进食安全管理需要综合考虑多个方面，包括环境与心理护理、控制进食速度与量、选择合适的食物、口腔卫生管理、体位与代偿方法、间接训练与吞咽手法以及插鼻饲管与进食训练等。通过全面的管理和护理，可以降低吞咽障碍相关并发症的风险，提高患者的生活质量和预后效果。
脑卒中后吞咽障碍的护理体会
脑卒中后吞咽障碍的护理体会
发表时间：2016-01-26T11:06:56.810Z 来源：《健康世界》2015年11期供稿 作者： 张琼
[导读] 云南省红河州第三人民医院 吞咽功能障碍是临床急性脑卒中患者中最多见的一类并发症。颅内血管神经反射性出现活动性退化，是造成吞咽肌群出现不协调，导致本病发生的重要因素之一
云南省红河州第三人民医院 661000
关键词：脑卒中；吞咽障碍；护理体会
吞咽功能障碍是临床急性脑卒中患者中最多见的一类并发症。颅内血管神经反射性出现活动性退化，是造成吞咽肌群出现不协调，导致本病发生的重要因素之一。由于吞咽困难，患者会出现一系列不良后果及并发症，如：呛咳、吸入性肺炎、甚至窒息等，患者还容易出现
心理抑郁等情况，甚至排斥饮食，最后往往会出现不同程度的营养不良，严重影响到了患者的日常生活及心理状态。除基础护理外，一些
特殊的护理能改善和预防患者的一系列不良后果及并发症，利于疾病的恢复。现就我科的一些护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我科自2014年1月 -2015年2月收治的60例神志清楚的脑卒中伴吞咽障碍病例作为观察对象。所有病例均符合全国第四次脑血管会议所制定的相关标准，并经CT或MRI检测确诊，所有患者均过急性期（7天）进入恢复期，均给予脑卒中二级预防治疗，控
制好基础疾病，均由专业康复治疗师给予系统的吞咽功能训练。60例患者中，男 35例，女25 例，年龄 41~78 岁，平均（61.2±11.2）岁。
进行洼田氏饮水试验，其中 II 级 5例，III 级 22 例，IV 级 28例，V级3例。
2.护理措施
2.1 心理护理：由于患者长期吞咽困难，因此生活质量不可避免地出现下降，容易出现心理抑郁等情况，甚至排斥饮食，不愿意交流等。因此，在日常临床护理工作中，需要耐心和患者讲解吞咽困难发生的原因，培养其保持乐观的情绪，积极和患者交流，鼓励患者发
音、说话，并积极配合治疗、康复训练。
脑卒中后吞咽困难的康复治疗
２０１２年５月 ｌ７９
重要性。帮助患者克服恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使其积极
配合康复训练。 ２．２出院康复指导：患者出院前应指导其正确更衣（如穿裤时先患
肢后健肢）；在术后三个月内避免患侧卧位，并保持患肢外展１５— ３０ｏ；术后六个月内避免两腿交叉，不能坐低板凳和马桶，不能下 蹲，不能坐位时前倾取物，骑自行车时座位不能太低，避免过度屈
髋；持续坐位不能大于１小时，以防髋关节的屈曲挛缩僵硬及关 节脱位，避免剧烈运动，登高负重，注意活动量、活动时间、活动范
围，防止关节肿胀和疼痛。术后６～８周避免性生活。定期复查，复 查时间一般为：第一次术后１～２个月，第二次术后４个月，第三次
术后１年。但若有异常情况，要及时复诊。 ３讨论 人工髋关节置换术，不仅能有效解除患者关节的疼痛，纠正
畸形，而且能极大的恢复患者关节的活动功能。成功的手术是取 得良好疗效的基础，积极有效的早期康复训练，是保证治疗成功
的重要因素。由于术后容易发生各种并发症，如脱位、感染、深静 脉血栓形成等，最终导致手术失败，只有积极、合理的护理和康复
训练，才能避免术后并发症的发生。术后康复训练的基本原则是： 早期开始，循序渐进，准确恰当，持之以恒。本组病例的患者进行 了有针对性的人工髋关节置换术后的康复训练，结果显示疗效满
意。从而证明，科学的康复训练可有效的减少人工髋关节置换术 后的并发症，促进功能恢复，从而提高患者今后的生活质量。
脑卒中后吞咽困难的康复治疗
李葆源
摘要：目的：对脑卒中吞咽功能障碍患者的系统康复训练临床效果的观察研究。方法：选取我院２０１０年８月一２０１ｌ－ｉｆ－＂８月收治的１６２例，
脑卒中并吞咽功能障碍的患者随机分成两组，Ａ组９４例，除进行常规治疗意外还进行康复训练干预；ｔ３组６８例，给予常规的治疗护理。进 行一个月治疗后对两组患者进行洼田氏饮水试验分析，对两组患者的吞咽障碍的恢复情况进行统计对比。结果：Ａ组应用常规治疗、护
如何开展脑卒中吞咽困难康复护理
如何开展脑卒中吞咽困难康复护理
发布时间：2021-07-01T10:20:29.677Z 来源：《医师在线》2021年13期 作者： 李小清
[导读] 当病患患上脑卒中病症后，极容易促使其出现后遗症压迫神经导致出现吞咽困难症状。
李小清
三台县人民医院，四川省绵阳市，621100
当病患患上脑卒中病症后，极容易促使其出现后遗症压迫神经导致出现吞咽困难症状。通常情况下病患会表现出呛食、进食时出现难度以及发音不清晰等现象。而且若没有及时对脑卒中吞咽困难病患进行治疗，那么就会导致病患体内水分减少、营养摄入不足以及误吸而
引发的肺部炎症等症状。另外病患自身的心理方面也会遭遇大的伤害，他们会出现悲观、对生活失去信心等心态，若心理方面没有得到及
时的疏导，那么就会对接下来的治疗造成不利的影响。对此医护人员需要及时发现脑卒中病患是否出现并发症吞咽困难症状，若有，那么
就需要及时对病患进行治疗，尽早对其进行护理，以促使其吞咽困难症状能够尽快得以恢复或症状减轻。那么应当如何对脑卒中吞咽困难
病患进行康复护理呢？我们一起来看看吧！
1、脑卒中吞咽困难病患的康复护理方式
（1）基础训练方面
在这一方面医护人员可以通过指导让病患训练自己与吞咽有关系的器官，对其进行功能性训练，由此就能够有效的增强吞咽器官的协调性。首先可以进行咽部冷刺激训练。当病患在漱口完成后，可以使用经过冷冻的棉签并蘸少量的清水来刺激自身的软腭、舌根以及咽喉
壁部位，接着医护人员叮嘱病患做吞咽的动作，这样能够有效的刺激咽部发生反射，通过反复的训练病患吞咽功能一直达到最好的康复效
果。其次可以进行触觉刺激训练。在这一训练中病患可以使用手指、棉签或者压舌板来刺激自身的脸颊内部与外部、唇部周围以及舌部，
通过这样的刺激能够增强这些部位的敏感度，在进行刺激训练的过程中相关医护人员需要叮嘱病患轻微张开口部后再合并上，接着鼓起腮
部，使得自己的脸颊部分能够充分的充盈起来，然后再将口中气体呼出，这样能够很好地刺激脸颊肌肉以及自身软腭部位，让其进行运
脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展
脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展?
发布时间：2022-11-14T07:20:04.384Z 来源：《医师在线》2022年6月12期 作者： 许晓婷 凌益萍 凌文彬[导读]
脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展?
许晓婷 凌益萍 凌文彬
（仙游县总医院；福建莆田351100）
摘要：吞咽障碍是脑卒中后极为常见的一种并发症，并且还非常有可能引发吸入性肺炎、脱水以及营养不良等一系列并发症，这对于患者的康复会带来不同程度的不良影响，严重的情况下，甚至会对患者的生命安全带来严重威胁。本文主要阐述了近些年来对脑卒中后吞咽障碍的评价以及康复训练、饮食护理与心理干预等，并提出了相应的合理的康复训练，从而更有助患者达到良好的预期康复效果。
关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理?
吞咽功能障碍通常是由诸多原因导致的，而脑卒中则是着引发吞咽障碍的主要病因，可能在不同部位的吞咽过程中出现咽下困难。一旦发生脑卒中后吞咽障碍，那么必然会对患者的摄食以及营养吸收带来不同程度的影响，同时，还会造成食物误吸入气管引发吸入性肺炎。如果治疗不及时，会导致脑卒中死亡率、致残率的大大增加，也会让患者住院时间的延长。为了能够确保脑卒中患者日后生活质量的提高以及摄食吞咽功能的有效改善，就需要注重综合康复护理的实施。
1 脑卒中后吞咽障碍的发病机制
1.1 大脑皮质受损
在控制口咽、启动吞咽时，皮质吞咽中枢是其中的关键，倘若吞咽中枢受到损伤，那么吞咽动作则会由此而难以启动，并延迟咽反射。与此同时，还会造成面部肌肉、咀嚼肌、舌肌等难以协调、顺利进行运动，进而导致吞咽困难发生。由于脑神经双侧上运动神经元能够支配吞咽功能，所以吞咽中枢为双侧的，也就是外周穿入冲动会经双侧初级感觉皮质、初级运动皮质纸质达到双侧锥体束，并就此而传出。倘若只是单侧吞咽中枢，则无法实现对吞咽的独自控制。因此，引发吞咽功能障碍的一个明确机制就是双侧皮质受损[1]。
1.2 皮质下行纤维受损
如果皮质下前部出现损伤，那么就会中断皮质吞咽中枢与侧皮质以及皮质下纤维的联系，并在一定程度上干扰双侧皮质联系，从而会导致吞咽问题发生。倘若损伤情况十分严重，那么即便有吞咽反射，也会极大地影响主动吞咽的启动。同时，在抑制神经元环路时，也会受到皮质核束的极大影响，造成高位中枢无法对延髓进行有效抑制，而环咽肌则会显著增高，进而导致其难以放松，并导致吞咽困难发生。
急性脑卒中致吞咽障碍患者的临床护理
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先做立位腹平片检查，然后再进行钡灌肠造影检查．2结果
2．1立位腹平片：97例表现为低位不全梗阻，结肠内有大量
粪便影，肠壁增厚。2．2钡灌肠表现为：痉挛段、移行段与扩张段．痉挛段：肠
管宽径均在正常以下，新生儿约O．5-,．1．5cm，边缘呈花边状、锯齿
状或僵直。根据痉挛段范围可分为以下几种类型：常见型痉挛段
包括直肠和乙状结肠远端，本组共138例；短段型痉挛段位于直
肠下段，本组10例；长段型痉挛段上界在乙状结肠近端至升结肠，
本组15例；全结肠型全部结肠及末端回肠均为痉挛段，本组lO例；其他型包括多发痉挛段17例。移行段：位于痉挛段与扩张段
之间，其中呈漏斗形93例：呈环形缩窄后突然扩张81例；呈袖
简状无明显狭窄段18例。扩张段：移行段以上肠管明显扩张，本
组最宽达loom。并发肠炎时，肠管扩张可不显著，黏膜粗乱．有溃疡形成时呈锯齿状改变，钡剂可大部排空，诊断多有困难。
3讨论
3．1先天性巨结肠是由先天性肠壁肌间神经节细胞缺如所致肠道发育畸形，故又称无神经节细胞症。由于肠壁神经节缺如，使病变肠段不能松弛．呈痉挛状态，粪便通过障碍。痉挛段以上
肠管神经节分布稀少，为移行段。移行段以上肠管神经节细胞分
布正常，肠管明显扩张、肥厚，成为扩张段．3．2新生几病例痉挛段、移行段、扩张段改变不明显，主要
表现为结肠功能障碍，造影后24小时或更长时间仍有大量钡剂存
留，诊断多需定期复查，部分病例肠管宽径亦可在2．5cm以上，
可以确诊．3．3全结肠型和全肠型腹部平片表现为小肠梗阻或肠淤张
征象．钡灌肠典型表现为“?”征，但相当多病例表现不典型可
有以下征象：结肠细小，类似胎儿型结肠；结肠框缩短；盲肠高
位；结肠僵直无袋形：结肠有不规则异常收缩；钡剂向小肠方向逆流；直肠膨大部消失：排钡延迟。最后诊断需靠病理证实。
3．4本病需与小肠闭锁、胎粪性肠梗阻、胎粪黏稠综合征等
病辨别．本病直肠壶腹呈痉挛状态，后三者无直肠痉挛．胎粪性
肠梗阻钡剂进入回肠末端可见胎粪充盈缺损．胎粪黏稠综合征排便延迟，可资鉴别．
脑卒中后吞咽困难康复治疗
2012年5月
伴随全世界人口的老龄化，我国的老年人口也在不断的增加，心脑血管疾病是老年人的多发病，也是常见病，大部分会造成严重的不良后果。如何做好老年人的心脑血管疾病的治疗和后期康复，就成为现今许多医疗工作者研究的主要课题。脑卒中是心脑血管疾病严重后果之一，最常见的并发症为吞咽功能障碍，使患者正常的吞咽同能不能进行。导致患者常发生窒息、营养不良以及肺内感染等，给患者的治疗和日常生活带来不利的因素。常规的护理治疗，对脑卒中吞咽障碍功能的患者，临床效果不很明显。本文对我院2010年8月～2011年8月收治的168例，脑卒中并吞咽功能障碍的患者进行早期的系统康复训练，对其临床效果及恢复情况进行统计对比分析。现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般临床资料：我院2010年8月～2011年8月收治的168例，脑卒中并吞咽功能障碍的患者，男患102例，女患66例；年龄57～82岁，平均年龄（61.2±12.5）岁；两组脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者随机分配，在吞咽障碍的程度、性别、年龄评估经统计学检验，无统计学差异（P>0.05），具有可比性具体患者的情况如表1。表1两组患者临床资料比较1.2治疗方法：依据吞咽障碍的程度不同采取不同的治疗方案，其中包括针灸、电针、药物及手术治疗等。在患者存在轻度的吞咽功能障碍时，应给予针灸或是电针的治疗，来进行吞咽功能的刺激恢复，通过刺激局部神经组织及运动点，以刺激脑神经受损部位进行修复，进而达到治疗吞咽功能障碍的目的。当患者患有严重的吞咽功能障碍时，局部针灸、电针及药物治疗均不能达到治疗效果的时候，应进行手术治疗，此外还有环咽肌切开术会厌重塑部分或全部环状软骨切除喉部悬吊喉气管分离术长期严重吞咽困难应施行喉闭合术甚至喉切除术重建呼吸通路[3]。1.3康复训练的方法1.3.1基本训练：A组患者常规的护理治疗外，进行了早期的康复护理治疗，治疗方法如下：①颈椎的活动功能训练；帮助患者左右前后摇动头部，活动颈椎，刺激患者引起咽下反射，预防错误吞咽的发生；②增加口唇的闭合：使用手指或是冰块轻叩嘴周围，由外向中间轻叩，清洗干净患者的食指，嘱患者把食指放进自己的嘴里做吸吮③对患者的舌的训练；让患者把舌头伸出口外，向不同的方向运动，嘱患者将舌尖抵在颊后部用力颊，借此增加舌部运动；患者的舌部不能自主运动时，应使用干净的纱布包裹住患者的舌部帮助舌部进行运动；④刺激咽部对温度的训练，分别使用冷藏后的棉签沾水，轻轻碰触舌根、软腭及咽部后壁，并让患者做吞咽动作的训练；⑤发声运动的训练；嘱患者平稳坐在椅子上，两手支撑住椅子，憋气，固定胸廓，闭紧声门后松开双手，打开声门呼出空气发出声音；⑦对呼吸及呼吸道的训练；嘱患者深吸口气屏气咳出，刺激和提高咳嗽和预防错误的吞咽。增加呼吸道各种异物的排除能力。1.3.2刺激摄食训练：方法：①针对患者的具体情况，注意体位的变化；采取仰卧的体位，使患者头向前屈，患侧肩部使用棉垫垫起，帮助患者位于健侧进行锻炼，此时口中食物不易脱出，方便舌根运送食物；更加减少鼻腔的食物逆流个错误吞咽的发生。侧卧位；应用健侧卧位，床头部分抬高，使患者口中的食物都聚集在健侧的口腔内，使食物在患侧口腔内残留减少。坐位进食；头部略前倾，上身坐直，患侧的手部放在桌子上；②进食的食物大小、形状应根据患者的具体情况来分阶段进行调整，应先由简单开始再难的进行顺序，比较简单的吞咽食物特点要密度一致，具有适当的粘性，不容易松散，在进行吞咽的时候易变形，不容易粘在黏膜残留；③对吞咽食物摄取的量要有正常的估量，一次正常约为20ml，不易过多从口中脱出，过少刺激减小，没有达到训练强度。1.3.3对口腔的护理：要注意口腔内的卫生清洁，帮助患者进行漱口的锻炼，刺激口腔酶分泌，减少口腔黏膜的感染。1.3.4心理护理：对患者要耐心、仔细的进行护理操作，切不可粗暴、急躁，动作要轻柔，时常陪患者聊天，讲故事，让患者保持一个良好的心态以配合治疗。1.3.5康复评定标准：康复疗效判断标准：①吞咽能力≥9分为基本痊愈；②吞咽能力提高6～8分为明显好转；③吞咽能力提高3～5分为好转；④吞咽能力1～2分为无效[1]。2结果对比洼田氏饮水试验，治疗前A组与B组吞咽功能障碍程度，差异无显著性（P>0.05）；训练1个月后A组吞咽功能恢复明显优于B组（P<0.05），见表2。摘要：目的：对脑卒中吞咽功能障碍患者的系统康复训练临床效果的观察研究。方法：选取我院2010年8月～2011年8月收治的162例，脑卒中并吞咽功能障碍的患者随机分成两组，A组94例，除进行常规治疗意外还进行康复训练干预；B组68例，给予常规的治疗护理。进行一个月治疗后对两组患者进行洼田氏饮水试验分析，对两组患者的吞咽障碍的恢复情况进行统计对比。结果：A组应用常规治疗、护理联合康复训练的患者，吞咽功能障碍的恢复情况明显优于B组只做常规治疗和忽的的患者，两组患者疗效有显著差异（P<0.05）。结论：对于脑卒中吞咽障碍功能的患者，系统康复训练可以增加治疗和护理的临床效果，对吞咽功能的恢复有显著的作用。关键词：脑卒中吞咽功能障碍；系统康复训练；临床效果中图分类号：R493文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）10-0179-02脑卒中后吞咽困难的康复治疗李葆源*
脑卒中后吞咽困难患者的康复护理
．９４・ 中国医学创新２０１０年４月 第７卷第１２期ＭｅｄｉｃＭ Ｉｎｎｏｖ￣ｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ａｐｒｉｌ．２０１０．Ｖｏ１．７ Ｎｏ．１２ 脑卒中后吞咽困难患者的康复护理 王静波贺燕 【关键词】脑卒中；吞咽困难；康复护理 脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，５１％～７３％的脑卒 中患者会发生不同程度的吞咽困难 。吞咽困难不仅影响 患者水和营养的摄取，还会因此影响患者的早期康复。由此 引起的误咽如果处理不当，还会出现生命危险，所以对吞咽 障碍的研究也是脑卒中康复治疗的重要课题之一。随着研 究的不断深入，对吞咽困难的治疗和护理方法也有了许多进 步，现将其康复护理综述如下。 １脑卒中后吞咽困难 １．１正常吞咽吞咽是指食物从口腔到胃内的转移，同时 保护气道的过程，从功能上可分为口、咽和食管三个阶段。 口阶段指从咀嚼食物至食团进入咽部之前的过程，咽阶段是 指食团从咽部到进入食管这一阶段，食管阶段是指食团从食 管到胃的过程。与脑卒中后吞咽困难直接相关的是咽阶段。 １．２吞咽困难 １．２．１吞咽困难的定义 是指当支配吞咽运动的神经、肌 肉及口腔咽喉等处病变时可造成吞咽运动障碍 ，其特征是 不能安全地把食团从口运送到胃而发生误吸。 １．２．２吞咽困难的评估１９８２年洼田氏提出的３０ ｍｌ饮水 试验 是经典的床边检查法，能够准确的发现口腔期的异常 问题。有学者将这种方法延伸，提出饮水１０ ｍｌ，筛选试验与 血氧饱和度测定相结合，但由于血氧饱和度受多种因素影 响，因此，用于老年人和吸烟者以及慢性肺部疾患时应综合 考虑结果。电视透视检查被认为是诊断吞咽困难的金标准， 检查结果可靠，但费用昂贵，且有风险，因此有学者认为吞咽 困难的床旁评估更为重要。 ２脑卒中后吞咽困难的康复护理 ２．１ 康复训练的时间窗 目前大多数学者主张脑卒中后吞 咽困难应早期评估和早期治疗 Ｊ。早期康复指征：生命体征 平稳，意识清楚，症状不再发展后４８ ｈ。 ２．２康复训练的方法 ２．２．１ 直接吞咽训练方法对轻度吞咽障碍以摄食和体征 训练为主。（１）摄食体征。能坐起的患者取躯干垂直，头正 中，颈轻度向前屈曲位，这种体征可以达到最大的气道保护， 不能坐起者一般采用躯干３Ｏ。，仰卧，头部前屈位，偏瘫侧肩 部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位可以减少食物 向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头３０。～４０。保持 ３０ ｍｉｎ，防止食物反流。（２）食物形态。食物形态的选择应 根据患者吞咽困难程度选取，从流质、半流质、逐渐过渡到普 食。（３）把握好一口量：一般以少量试之（３～４ ｍ１），然后酌 作者单位：０１４０４０内蒙古包头市中心医院 通讯作者：王静波 ・护理园地・ 情增加。（４）强化意念运动训练，引导患者再识记摄食、咀 嚼、吞咽等一系列吞咽动作，充分发挥主观能动性，促进运动 传导通路的重新建立。 ２．２．２间接吞咽训练对于中度、重度吞咽功能障碍患者， 有针对性开展口咽部肌群功能训练，主要包括（１）咽部冷刺 激与空吞咽训练：用棉棒蘸冰水放在前腭弓部，左右交替按 摩５～８次，然后嘱患者做空吞咽动作。（２）加强口腔肌群的 运动训练：让患者做空咀嚼，皱眉，闭眼，鼓腮，吹气，微笑，张 颌运动，伸舌作左右，前后，舌背抬高运动或阻力运动。 ２．３鼻饲期间的康复护理鼻饲是目前国内普遍采用的人 Ｔ营养方式，但由于胃管对食管括约肌的机械性刺激，易发 生的胃内容物反流而加剧误吸危险 ，且长期应用可能造成 吞咽肌群的废用性萎缩，鼻饲后半卧位可减少，吸人性肺炎、 胃反流、腹胀、腹泻的发生。 ２．４心理护理和健康教育脑卒中后吞咽困难，患者常伴 有强哭、强笑等情感反应，且受呛咳、误吸的影响，使患者易 产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，良好的护患关系，有效 的交流可使患者积极配合治疗。另外，患者和家属的依从性 是不可忽视的，因此广泛开展和加大健康教育的力度是十分 必要的。 脑卒中吞咽困难患者的康复护理是综合性的，除了口腔 功能训练外，还包括肌力训练、上肢的训练、辅助器具的选择 与使用、食物的调配等凡是与摄食有关的细节都应该考虑 在内［６，７ ３。只有在患者、家属、医生、护士、营养师的共同努力 下，才能取得最满意的康复效果 参考文献 ［１］张婧，王拥军．卒中后吞咽困难的发生机制．国外医学－脑血管 疾病分册，２００４，１２（４）：２７４． ［２］王拥军．卒中单元．北京科：学技术文献出版社，２００４：１５３． ［３］贾海燕．吞咽功能障碍的护理诊断和康复护理进展．国外医学・ 护理学分册，２００６，２１（１）：１２． ［４］张臻平．脑卒中后吞咽困难的研究进展．中国康复医学杂志， ２００４，１１（１９）：８６９． ［５］陈立杰，王维治．脑血管疾病的心肺并发症．国外医学・脑血压 疾病分册，２００７，１０（２）：１１０． ［６］高丽萍，霍春暖，瓮长水，等．脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护 理．中华护理杂志，２００３，３８（５）：２８—３０． ［７］郭志隽．脑卒中患者吞咽困难的康复护理进展．中国医学创新， ２００８，５（３１）：８２． （收稿日期：２００９—１２—１１） （本文编辑：尹虹娇）
脑卒中后吞咽障碍的治疗方法有哪些
脑卒中后吞咽障碍的治疗方法有哪些
发布时间：2023-03-09T11:01:03.690Z 来源：《医师在线》2022年11月22期 作者： 曾丽萍
[导读]
脑卒中后吞咽障碍的治疗方法有哪些
曾丽萍
（中国十九冶集团有限公司职工医院；四川攀枝花617000）
吞咽障碍是脑卒中的常见临床症状，针对脑卒中吞咽障碍患者积极开展康复治疗十分必要，能够让患者在出院后获得高质量、系统
化、个性化的康复指导，进而不断改善患者的吞咽功能、降低再入院率、改善疾病的预后。本文就此分析了脑卒中后吞咽障碍的各种康复
治疗方式，以期为临床脑卒中的预后处理提供一定参考建议，不断提升脑卒中吞咽障碍患者的生活质量。
一、关于脑卒中
脑卒中（cerebral stroke）也被称为脑血管意外，俗称中风，是临床常见高发的急性脑血管病，致残率、复发率、致死率均较高。根
据最新的研究结果显示，脑血管意外已成为全球十大死亡原因之首。吞咽障碍是脑卒中最常见临床症状，吞咽障碍治疗不及时可能出现反
复吸入性肺炎，导致住院次数增多，反复咳嗽、咳痰，可能出现痰堵窒息死亡风险，吞咽障碍患者还会出现进食量减少，导致营养不良、
衰弱甚至死亡等情况。
二、脑卒中吞咽障碍的危害性
吞咽困难是脑卒中的常见临床表现，主要由于患者发病治疗后双唇、舌、软腭、下颌、咽喉等部位出现结构性或功能性受损，最直接
表现为进食、饮水出现呛咳。国外有调查表明脑卒中患者治疗后出现吞咽障碍的发生率高达30%—40%，我国脑卒中患者并发吞咽障碍发生
率为22%—65%。脑卒中吞咽障碍会增加误吸的风险引发窒息或者吸入性肺炎，是脑卒中患者再入院、死亡的重要危险因素，其中吸入性肺
炎是脑卒中患者死亡的主要原因，占35%以上，由此可见，脑卒中吞咽障碍的危害性极大，需要做好后续康复治疗。
三、吞咽功能康复训练
在脑卒中吞咽困难患者尽早对患者及其家属开展吞咽指导，以通俗易懂的语言向患者及其家属讲解脑卒中疾病相关知识、常见后遗
症、吞咽功能的发生原因等，并结合视频展示、宣传资料等讲解吞咽功能康复训练方式，吞咽训练分为直接训练和间接训练。直接训练主
脑卒中后吞咽困难护理
脑卒中后吞咽困难护理
发布时间：2021-09-26T05:12:17.408Z 来源：《医师在线》2021年11期 作者： 沈远秀[导读]
沈远秀
（南宁市红十字会医院神经内科；广西南宁530012）
关键词：脑卒中吞咽障碍护理：脑卒中是神经内科的常见、多发病之一,致死、致残率很高,发生脑卒中以后,患者常常在吃东西的时候咽不下去,或者在喝水的时候发生呛咳,这就是脑卒中后常见的并发症之一:吞咽功能障碍。相关研究数据显示,50%~67%的卒中患者存在吞咽障碍。卒中后吞咽障碍和误吸可引起多种并发症,包括肺炎、营养障碍、脱水、体重减轻及生活质量的下降等。卒中后吞咽障碍的患者往往由多学科的医护团队进行综合管理,但要想获得更好的康复效果,患者家属的积极配合也至关重要。首先,对于吞咽困难的患者,家属应进行心理护理,积极引导患者克服恐惧、自卑、紧张的心理,通过安慰和启发,鼓励其进食。其次,指导患者及时进行吞咽功能练习,可以帮助绝大多数患者在三四周内恢复或改善吞咽困难。
一、器官功能练习
1、让患者空咀嚼、鼓腮、吹气、张颌、闭颌、磕牙,以上动作反复10次为一组,每日进行3组以上。
2、用冰冻棉棒轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁,然后让患者做空吞咽动作。
3、每天3次清洁口腔、刷牙和按摩齿龈,同时进行呼吸功能训练。二、进食练习根据患者吞咽困难程度选取食物形态:
1、固体食物吞咽,固体食物最难吞咽。
2、糊状食物不易误吸,液体食物易误吸。
3、最适合的是泥状食物,液体食物应谨慎食用。
4、温度控制在40~60摄氏度为宜。注意患者进食时的体位:
1、能坐起的患者,可取坐位进食。
2、不能坐者采取半卧位,躯干抬高30度~40度,仰卧、头部前屈,偏瘫侧肩部用枕垫起,可防止食物向鼻腔逆流和误吸。
3、进食结束后体位应保持半小时,以防诱发反流性食管炎。喂食小贴士
1、要用薄且凹陷小匙勺,掌握最适宜吞咽的一口量。
2、每次喂食时用匙压一下舌面以刺激知觉,促进舌的运动。