急诊非典型性急性心肌梗死的临床治疗
无痛性非典型表现急性心肌梗死58例预后分析
非典型表现 。其机 制 可能是 ： 心肌梗 死 时心肌 缺血 ， ① 心肌 内积 聚过 多的代谢 产物 ， 如乳 酸等。刺激心脏 自主神经感觉 传人纤维 ， 经交感神 经与相 应脊 髓段 ， 起脊髓 段相 应脊髓 引 神经所分布 区域 的多 种表 现 或 疼痛 ； 心 肌梗 死发 生缓 ②
的再生 ， 加速侧枝循环 的建立 ； ③促进神 经功能 的恢 复 ， 少 减
后遗症 ， 同时可促进血肿 的吸收 ， 缩短病程 。 由此可见 ， 静脉 高氧液 的 临床应 用 ， 为一 种新 的静 脉 作 给氧方式 ， 既经济实 惠 ， 又安全可靠 ， 临床疗效好 ， 值得推广 。
参 考 文 献
１ 临 床 资 料 １１ 一 般 资 料 ． 在 １９例 患 者 中有 心 血 管 、 血 压 病 史 ６ ２ 高 ９
２％， ９ 死亡 １ 例 ， １ ％ 。Ｂ组并 发症 ， 亡率 明显 高 于 Ａ １ 占 ９ 死
组， 其余 患者好转 。
３ 讨论
非典型性 Ａ Ｉ Ｍ 多见于老 年人 ， 有报道 年龄越 大 ， 痛性 无 Ａ Ｉ Ｍ 的发生率越高 Ｊ 。延误无 痛性 Ａ Ｉ的诊 断是导 致老年 Ｍ
血 管 成 纤 维 细 胞 的 分 裂 和 胶 原 纤 维 的 形 成 ， 而 促 进 新 血 管 从
［ ］ 中华神经科学会． ２ 中华神经外科学 会． 脑血管疾 病分类及 诊断 要点． 中华神经科杂志 ，９ ６，９ ６ ：７ －７ ． １９ ２ （ ）３ ６３ ９
［ ］ Ｃ ｌ ＭａＮ ｅＷ． Ｔ ／ ＳＴｓ ｏ ｅＳａ ｄｒｓｏ ｈ ｉ ３ ｅｉＢＲ， ｃ ｅ Ａ Ｓ ＥＲ ａｋＦｒ ．ｔｎ ａ ｒ ｅｄ． ｌ ｃ ｄｆ ｔ
典 型 表 现 一方 面 给 医护 人 员 及 时 发 现 急 性 心 肌 梗 死 带 来 的 困难 ， 一 方 面 因 症 状 不 典 型 而 忽 略 必 要 检 查 诊 断 ， 去 抢 另 失 救 时机 。
急性心肌梗死的诊断和治疗
③ 坏死型Q 波：一般≥0.04秒，深于1/4R波，或为QS波。
AMI的诊断
AMI的诊断标准：
乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH 1－5)、
α羟丁酸脱氢酶(α－HBDH)、
丙酮酸激酶(PK) 等。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
———————————————————————————————————
肌红
肌钙蛋白
CK CK-MB AST*
蛋白 cTnI cTnT
————————————————————————————————————
NQMI
QMI
图1 AMI的病理生理特点
临床表现
症状 （与心绞痛相似，有下列不同之处）
a . 疼痛更剧烈，可呈压榨性，有濒死感、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等；
b . 持续时间更长，常达20分钟以上，甚至达数小时；
c . 疼痛的部位更广泛，除胸骨外还可以涉及到整个心前区、非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背 部，罕见头部及下肢；
急性心肌梗死的定位诊断
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
梗塞部位 心电图出现特征性改变的导联
可能的梗塞相关动脉
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
前间壁
V1 V2 V3
左前降支的室间隔支
前侧壁
V5 V6 I avL
左前降支对角支,左回旋支的钝缘
急性非典型性心肌梗死的临床诊断与治疗
Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０１ ０ ｔ ｏ Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０１ ２ ｗｅ ｒ ｅ ｓ ｕ ｍｍａ ｒ ｉ ｚ ｅ ｄ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ．Ｒｅ ｓ ｕｌ ｔ ｓ Ｔ ｗｅ ｎ ｔ ｙ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｍｉ ｓ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｅ ｄ ａ ｔｅ ｆ ｒ
愈， １ ８例 患者 明显好 转 ， ２例患 者死 亡 ， 病 死率 为 ０ ． ８ ３ ％。 结论 早 期 的心 电 图 以及快 速 的 心肌 酶 谱检 查 是确 定 急性 非 典型 性 心肌 梗 死 的关键 ， 及时 的治 疗 ， 能够 明显 降 低 死亡 风 险 的发生 ， 改 善 患 者 的预后 ， 提 高患 者 的治 愈
２ ０ １ ３ 年 ６ 月 第 ２ Ｏ 卷 第 １ ７ 期
・医护 论 坛 ・
急性非典 型性 心肌梗 死 的临床诊 断与治疗
杨 佳 庆
山东省 潍 坊 市人 民 医院 ， 山东 潍坊
２ ６ １ ４ ０ １
［ 摘 要】目的 总结 急 性非 典 型性 心肌 梗 死 的临 床 诊 断及 其 急救 治疗 方 法 。 方 法 对 ２ ０ １ ０年 １ ２月～ ２ ０ １ ２年 ｌ ２月
ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｃ ｙ ｓ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ， ａ ｎ ｄ ５ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ａ ｓ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｘ ． Ｆ ｉ ｎ ａ ｌ ｌ ｙ ， ２ ２ ０ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｅ ｄ ， １ ８ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ， ａ ｎ ｄ ２ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｄ ｉ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ０ ． ８ ３ ％． Ｃｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｅａ ｒ ｌ ｙ ＥＣＧ ａ ｎ ｄ ｒ ａ ｐ ｉ ｄ ｍｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｅ ｎ ｚ ｙ ｍｅ ｓ ｉ ｎ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｋ ｅ ｙ ｔ ｏ ｄ ｅ ｔ ｅ ｒ ｍｉ ｎ ｅ ｔ ｈ ｅ ａ ｔ ｙ ｐ ｉ ｃ ａ ｌ ｍｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔｅ ｎ ｔ ｃ ａ ｎ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｌ ｙ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ｉ ｓ ｋ ｏ ｆ ｄ ｅ ａ ｔ ｈ ｏ ｃ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ， ｉ ｍ—
非典型性心肌梗死的临床分析46例
两组并 发症 及合 并症 的 比较 ： Ａ组与
Ｂ组 发 生 严 重 心 律 失 常 的 比 例 分 别 为 ６ ．７ 和 ４ ．２ ， 生心 力 衰 竭 的 比例 ９５％ １８ ％ 发
分别为 ３ ．３ 和 １． ８ ， ９ １％ ８ １％ 合并 有糖 尿 病的 比例 分 别 为 ４ ． ８ 和 １ ．３ ， ３４％ ２ ７ ％ 合 并 有 高 血 压 的 比例 分 别 为 ５ ．７ 和 ２ １％ ４ ．９ ， ９ ０ ％ 合并有肺 内感 染 的 比例 分别 为 １．４ ３ ｏ ％和 １ ．５ ， ４５ ％ 并发休克的 比例分别 为 ３ ．３ ０ ４ ％和 １ ． １ ， 组并 发 症及 合 ０９％ 两 并症如 心律失 常、 心力 衰竭 、 尿病 的 比 糖
Ｉ ｕ＋０９ Ｎ Ｏ ｍ ，０分钟 内静 滴 ， ． ％ Ｓ１Ｏ ｌ３ 溶 栓前 口服阿司匹林 ３ ０ ｇ溶 栓开始 ６小 ０ｍ ， 时后皮 下注射肝 素钠 ５ ０ Ｉ 每 １ ００Ｕ， ２小 时 １ ， 次 连用 ３～５天 。定 期查心 电图 、 肌 心 酶谱 、 血凝 四项等 。
观察 指 标 ： 析 两 组 Ａ Ｉ的 首 发 症 分 Ｍ 状 、 点 、 死 部 位 、 诊 误 诊 率 、 诊 时 特 梗 门 确
非 典型 性 心肌 梗 死 的 临床分 析 ４ ６例
０ ０ ） 具 有 可 比性 。 ．５ ，
程昊
位 的 比较 差 异 无 显 著 性 （ ２ ．１ ， Ｘ ＝０４ ３ Ｐ＞
００ ） ．５ 。
治疗方法 ： 所有 病 例均 给予 心 电图 、
心 肌 酶 和 肌 钙 蛋 白 的 检 查 ， 合 临 床 表 结
急性心梗诊断标准
急性心梗诊断标准急性心梗，又称急性心肌梗死，是一种常见的心血管疾病，通常是由于冠状动脉的血流突然中断导致心肌缺血坏死所致。
及时准确地诊断急性心梗对于及时采取治疗措施至关重要。
以下是关于急性心梗诊断的标准及相关内容。
一、临床表现。
1. 典型症状，典型的急性心梗表现为剧烈的胸痛，常常出现在胸骨后，持续时间超过20分钟，有时放射至左臂、颈部、下颌或上腹部。
2. 非典型症状，有些患者可能表现为不典型的症状，如呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、乏力等。
二、心电图改变。
心电图是诊断急性心梗的重要工具，常见的心电图改变包括ST段抬高、T波倒置、Q波出现等。
ST段抬高是急性心梗的特征性改变，出现在症状发作后的早期阶段。
三、血清标志物。
血清标志物的检测对于急性心梗的诊断也至关重要。
常用的标志物包括肌钙蛋白（troponin）、肌酸激酶（CK）以及CK-MB等。
这些标志物在心肌损伤后会迅速升高，有助于诊断急性心梗。
四、影像学检查。
影像学检查如心脏超声、核素显像、冠状动脉造影等对于急性心梗的诊断也有一定的帮助。
心脏超声能够显示心肌运动异常、室壁运动异常等，核素显像和冠状动脉造影则能够直接观察心肌灌注情况和冠状动脉情况。
五、其他辅助检查。
除了上述常规的检查外，还可以进行血气分析、心脏CT、心脏磁共振等辅助检查，以获取更全面的诊断信息。
总之，急性心梗的诊断需要综合运用临床表现、心电图、血清标志物、影像学检查以及其他辅助检查，进行全面、准确的评估。
及时明确的诊断有助于尽早采取相应的治疗措施，降低患者的病死率，改善预后。
对于临床医生来说，熟练掌握急性心梗的诊断标准，对于提高诊断水平和治疗效果至关重要。
急性心肌梗死的早期诊断与抢救
监测项目
1、临床监测项目 （1）症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及 减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及 尿中有无出血征象。 （2）心电图记录，溶栓前应做18导联心电图，溶 栓开始后3h内每半小时复查1次12导联心电图 （正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后 定期做全套心电图，导联电及位置应严格固定。
续性低血压。药物+AIBP+紧急介入治疗。
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三、发病最初期的处理 四、CCU
五、AMI的一般治疗
1 充分休息
2 镇静止痛
3 吸氧 4 饮食清淡 5 二便通畅 6 硝酸酯 7 β-受体阻滞剂 8 钙拮抗剂 9 血管紧张素转换酶抑制剂 10 血小板抑制剂
11 抗凝治疗
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发生率 （%））
40～50
住院死亡率 （%）
3～6
30～40
12～17
10～15
38
5～10
＞81
五、 鉴别诊断
1、UAP 2、主动脉夹层 3、肺动脉栓塞 4、急性非特异性心包炎 5、急腹症 急性胆囊炎与胆石症、
溃疡病穿孔、急性胰腺 炎及胃肠炎伴有呕吐或 休克。
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4、临床医生对病人危险分层对决定治疗非常
重要。
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着重于：1、降低心肌耗氧量。
2、尽快使急性堵塞冠状动脉再通。
3、改善冠状动脉残留血流量和侧肢 循环。
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二、AMI诊治进展
1、临床观察消极防御阶段：1960年前
2、冠心病监护时代（第一里程碑）：20世纪
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南一、前言本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣC/ＡHＡ指南的方式表达如下:I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩa类：有关证据和（或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩIｂ类：有关证据和(或）观点尚不能充分说明有用和（或)有效;ＩＩI类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
二、诊断与危险性评估(一)急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序1、目标:急诊科对疑诊AMＩ的患者应争取在10miｎ内完成临床检查,描记18导联心电图并进行分析,对有适应证的患者在就诊后３0miｎ内开始溶栓治疗或9 0ｍin内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴCＡ)。
2、缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查:询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。
(1)缺血性胸痛史:ＡＭI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。
疼痛常持续2０min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。
要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
(2）迅速评价初始18导联心电图：应在10ｍiｎ内完成。
1８导联心电图是急诊科诊断的关键。
缺血性胸痛患者心电图ＳＴ段抬高对诊断AMＩ的特异性为9 1％,敏感性为４6%。
患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
①对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗( 30mｉｎ内开始溶栓或90miｎ内开始球囊扩张)。
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
老年人非典型急性心肌梗死临床误诊分析
考虑 或只重视 患者 的首发症 状 ， 或局部 体征 ， 致使临 床思路 狭窄 ， 不能 深入细致 地检查和全面考虑 分析患者的具体情 况 ， 造成误诊 。 ） 而 （ 局限 ３ 于 本专业情 况 ， 忽视兼 证也 是误 诊 的一个 原 因。 随着 专业 分科 越来 越
Ｃ ＩＡ Ｆ Ｒ ＩＮ ＭＥ ＩＡＬ Ｔ Ｅ Ｔ Ｎ ＨＮ Ｏ ＥＧ ＤＣ Ｒ Ａ ＭＥ Ｔ 中外 疗 ， 能 够提 高非 典 型 Ａ 的 诊断 率 ， 到早 就 ＭＩ 做
诊 断 、 治 疗 以 减少 误 诊 ， 早 降低 死 亡 率 。
参 考 文 献
【】 付 元 元 ， 丽霞 ． 典 型 心肌 梗 死 的 误 诊 及对 策 ［】职 业 与 健 １ 苗 非 Ｊ．
改 变 者 ， 压 下 降者 ； 血 ⑦突 然 意 识 障 碍 ， 发 性 昏 厥 、 体 瘫 痪 并 阵 肢 伴 有 心 前 区不 适 ， 律 紊 乱 者 。 心 本 组 ４ 例 误 诊 患 者 中 死 亡 ９ ， 亡 率 ｌ ．％。 此 ， ８ 例 死 ８８ 因 笔者 认 为 ， 为 临 床 医 生 ， 充 分 认 识 到 老年 非 典 型ＡＭＩ 有发 病年 龄 作 应 具 大 、 有 既 往 病史 、 床 表现 多样 化 、 多 临 体征 不 典 型 及 死亡 率 高 等 特 点 ， 床 诊 治 中应 将 心 电 图 作 为 一 项 常 规 检 查 ， 临 必要 时 动 态观 察
急性心肌梗死患者院前急救的应急预案与流程
急性心肌梗死患者院前急救的应急预案与流程
-应急预案
1.急救原则依据患者的主诉、病史、临床表现和心电图的改变可明确
诊断, 但对不典型患者应进一步检査, 尽早确诊以免漏诊; 急救时应尽早恢复心肌有效的血液灌注, 达到改善左心室的收缩功能, 挽救濒死心肌; 必须就地、就近立即组织抢救, 切忌观望等待或未经救治的运送, 以免延误抢救时机 ;
2.患者体位将患者平卧,保持安静,卧床休息,防止精神紧张、焦虑 ;
3.建立静脉通路静滴生理盐水+硝酸甘油l5µg/min,吗啡2 ~4mg加入生理盐水3 ~5ml缓慢静脉注射;
4.尽快给氧;
5.急性心肌梗死患者的三大并发症发生率高、病情变化快, 对患者的生命构成较大的威胁, 因此, 应积极采取相应措施尽快处理;
6.心理护理观察患者情绪变化,安慰和鼓励患者,稳定患者情绪,树立战胜疾病的信心,主动配合治疗和护理;
急诊科
2016年1月修订
二护理流程。