社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016
Part Five CAP的辅助治疗
42
CAP的辅助治疗
一、氧疗和辅助呼吸
1. 存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度>90%。 2. 无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病 死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感 染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。
及时停药，用药一般不超过7d
2017/1/9
44
06
2017/1/9
Part SIX
CAP治疗后评价和 处理、出院标准
45
CAP治疗后评价和处理、出院标准
临床表现：呼吸道及全身症状、体征
生命体征：一般情况、意识、体温、呼 吸频率、心率和血压等 实验室检查：血常规、血生化、血气 分析、C反应蛋白、降钙素原等
2017/1/9 54
特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 治疗 • 免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、 呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。 • 重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议 喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（ IA ）
2017/1/9 55
特殊类型CAP
病毒性肺炎
• 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病 毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 • 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 • 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输 入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 • 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及 合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。
• 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌
谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）
2017/1/9 47
CAP治疗后评价和处理、出院标准
三、初始治疗失败的定义及处理
1. 初始治疗失败： 经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗
一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败
①进展性肺炎：再入院 72h 内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。
2. 失败原因 • 出现局部或全身并发症
• 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染
• 非感染性疾病可能性
2017/1/9 48
2017/1/9
10
2017/1/9
11
02
2017/1/9
Part Two
CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
12
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C: 意识障碍， U: 尿素氮， R: 呼吸， B: 血压， 65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
16
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
三、重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU
①需要气管插管行机械通气； ②脓毒症休克积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。
①呼吸频率≥30 次/min； ②氧合指数≤250mmHg； ③多肺叶浸润； ④意识障碍和（或）定向障碍； ⑤血尿素氮≥7.14mmol/L； ⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液 体复苏 次要标准
2017/1/9
5
CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
欧洲及北美
患 病 率
成人CAP的发病率为5-11/1000人/年
美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000 人/年 ，≥80 岁16.4/1000人/年 日本 15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000 人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年 中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7%人 群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
2017/1/9
13
2017/1/9
14
2017/1/9
15
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
二、CAP住院标准
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
评分0-1分：原则上门诊治疗
2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗
3-5分：应住院治疗（IA）
2017/1/9
6
7 8
预防
3
2017/1/9
01
2017/1/9
Part One
CAP的定义和诊断
4
CAP的定义和诊断
一、定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在 医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间 质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
49
CAP治疗后评价和处理、出院标准
四、出院标准
• 诊断明确 • 病情明显好转 • 体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标
• 可转为口服药物治疗
• 无需进一步处理的并发症 • 无精神障碍
2017/1/9
50
07
2017/1/9
Part seven
特殊类的CAP
51
特殊类型CAP
一、特殊病原体
支原体耐药
肺炎支原体对大环内酯类高耐药率 我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对 阿奇霉素耐药率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原体对大 环内酯类耐药率可达25%-46% 法国、加拿大、美国、西班牙及德 国有报道 我国对多西环素、米诺环素、喹诺 酮类敏感
8
2017/1/9
CAP的定义和诊断
四、CAP的临床诊断标准
1. 社区发病
2. 肺炎相关临床表现 ⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓 痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿 性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核 左移。
3. 影像学
胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何 1项加第 5项，除 外非感染性疾病可做出诊断。
2017/1/9
9
CAP的定义和诊断
五、CAP的诊治思路
1.判断CAP诊 断是否成立 3.推测CAP可 能的病原体及 耐药风险 5.动态评估CAP 经验性抗感染 效果
2.评估CAP病情 的严重程度，选 择治疗场所
4.合理安排病原学 检查，及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访， 健康宣教
2017/1/9
2017/1/9 52
2017/1/9
53
特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础 疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子α 拮抗剂等 • 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污 染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团 菌病原地旅游史等。 • 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、 非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β -内酰 胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。
病毒
病毒检测基础发展，我国成人 CAP 患者中病毒检出率 15%-34.9% ，流 感病毒占首位，其他包括副流感病 毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒 及呼吸道合胞病毒等 病毒检测阳性患者 5.8%-65.7% 可合 并细菌或非典型病原体感染。
三、成人CAP的病原学特点
细菌耐药
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高， 对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。 肺炎链球菌对口服青霉素耐药率 24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐 药率39.9-50.7%，但对注射用青霉 素和三代头孢菌素的耐药率较低。
中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万2539岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万
2017/1/9
7
致病原
致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌 其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃 希菌等革兰阴性菌更常见
2017/1/9 19
2017/1/9
20
CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
2017/1/9
21
2017/1/9
22
2017/1/9
23
2017/1/9 24
表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
2017/1/9
25
2017/1/9
26
2017/1/9
抗菌药物药参考其药代/药效学特点 • 时间依赖性抗菌药物
• 浓度依赖性抗菌药物
2017/1/9
34
CAP抗感染治疗
二、CAP目标性抗感染治疗
2017/1/9
35
2017/1/9
36
2017/1/9
37
2017/1/9
38
2017/1/9
39
2017/1/9
40
2017/1/9
41
05
17
主要标准
2017/1/9
03
2017/1/9
社区获得性肺炎的诊断与治疗
中国成人社区获得 性肺炎诊断和治疗
指南(2016年版)
中华医学会呼吸病学分会.中华结 核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ） 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上 的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。
感。
中华医学会呼吸病学分会.中华结
核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症 状加重，伴或不伴脓痰、 胸痛、呼吸困难及咯血；
• (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻
及湿性啰音；
• (4)外周血白细胞 >10×109/L或4<×109/L， 伴或不伴细胞核左移。
死亡率（日本）
1.40% 15~44
3.30% 45~64
6.90% 65~74
9.30% ≥75
发病率随着年龄增加而逐渐升高
死亡率随着年龄增加而升高；
目前我国缺少CAP年发病率和死亡率 的数据。
肺炎支原体
重要致病原
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
其他常见病原体
肺炎衣原体
肺炎克雷伯菌
金黄色葡萄球菌
8．抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停 药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体 而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。
通常轻、中度CAP患者疗程5～7d 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致
-中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)--CAP严重程度评分
常用社区获得性肺炎严重程度评分系统及其特点CURB-65 评分预测指标和计算方法：共5项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）尿素氮＞7mmol/L；（3）呼吸频率230次/ min；（4）收缩压＜90mmHg或舒张压W60mmHg；（5）年265岁风险评分：（评估死亡风险）0~1分：低危2分：中危3~5分：高危推荐：简洁，敏感性高，易于临床操作。
CRB-65评分预测指标和计算方法：共4项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）呼吸频率230次/ min；（3）收缩压＜90mmHg或舒张压W60mmHg；（4）年岭265岁风险评分（评估死亡风险）。
分：低危，门诊治疗1〜2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗23分：高危，应住院治疗推荐：适用于不方便进行生化检测的医疗机构。
PSI评分预测指标和计算方法：年龄（女性.10分）加所有危险因素得分总和：（I）居住在养老院（+10分）（2）基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10 分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分）（3）体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率230次∕min （+20分）; 收缩压V90mmHg （+20分）；体温＜35℃或240°C （+ 15分）；脉搏2125次/ min （+10 分）（4）实验室检查：动脉血pHV7.35 （+30分）；血尿素氮211mmol∕L （+ 20 分）；血钠V130mmol∕L （+20 分）；血糖214mmol / L （+10 分）；红细胞压积（Het）＜30% （+10 分）；PaO2＜60mmHg （或指氧饱和度＜90%）（+10 分）（5）胸部影像：胸腔积液（+10分）风险评分：（评估死亡风险）低危：I级（＜50岁，无基础疾病）；II级（W70分）；III级（71〜90分）；中危：IV级（91〜130分）；高危：V级（＞130分）IV和V级需要住院治疗。
-中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)--CAP严重程度评分
常用社区获得性肺炎严重程度评分系统及其特点CURB-65评分预测指标和计算方法：共5项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）尿素氮>7mmol∕L;（3）呼吸频率230次/min；（4）收缩压V90mmHg或舒张压W60mmHg;（5）年》65岁风险评分：（评估死亡风险）0~1分：低危2分：中危3~5分：高危推荐：简洁，敏感性高，易于临床操作。
CRB-65评分预测指标和计算方法：共4项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）呼吸频率230次/min；（3）收缩压V90mmHg或舒张压W60mmHg;（4）年岭265岁风险评分（评估死亡风险）O分：低危，门诊治疗1~2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗23分：高危，应住院治疗推荐：适用于不方便进行生化检测的医疗机构。
PSI评分预测指标和计算方法：年龄（女性-10分）加所有危险因素得分总和：（1）居住在养老院（+10分）（2）基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分）（3）体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率230次∕min（+20分）；收缩压V90mmHg（+20分）；体温V35°C或240℃（+15分）；脉搏2125次/min （+10分）（4）实验室检查：动脉血pHV7.35（+30分）；血尿素氮21ImmoI/L（+20分）；血钠V130mmol∕L（+20分）；血糖214mmol/L（+10分）；红细胞压积（HCt）<30%（+10分）；PaO2<60mmHg（或指氧饱和度V90%）（+10分）（5）胸部影像：胸腔积液（+10分）风险评分：（评估死亡风险）低危：I级（V50岁,无基础疾病）；H级（≤70分）；川级（71-905»；中危：IV级（91~130分）；高危：V级（>130分）IV和V级需要住院治疗。
推荐：判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016
•
3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酝类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。但与联合用药 相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。
•
4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年催患重症CAP患者，推荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或 单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ⅡB）。
•
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等） 或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查；
•
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
•
三、重症CAP诊断标准
•
重症cAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。
• •
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗；
•
（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
• • •
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；
• • • • • •
一、cAP病情严重程度评价 CAP严重程度的评分系统各具特点（表3），可作为辅助评价工具，为临床诊 治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化 （ⅡA）。CURB-65、CRB-6 （C：意识障碍， U：尿素氮， R：呼吸， B：血压，65：年龄）和肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）评 分低估流感病毒
社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
CAP
8．抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状 明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速 度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸 收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP 患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当 延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程 延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药 物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。
CAP的诊断思路
1、判断CAP 诊断是否成 立 3、推测CAP 可能的病原体 的耐药风险 5、动态评 估CAP经验 性抗感染效 果
2、评估CAP 病情严重程 度
4、合理安排病 原学检查，及时 启动经验性抗感 染治疗
6、治疗后 随访及健康 宣教
CAP的诊断标准
1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰 /胸痛/呼吸困难/咯血； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音； （4）外周血白细胞>10x10^9/L或小于4x10^9/L，伴或不伴细胞核 左移。 3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
治疗场所的选择
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
• • •
评分0-1分：原则上门诊治疗
评分2分 ：建议住院或在严格随访下院外治疗
评分3-5分：应住院治疗
重症CAP诊断标准
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断 为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)-第三部分
CAP病原学诊断
河北医科大学第二医院呼吸内科 祝你平安
一、CAP病原学诊断方法选择 1 、除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗 的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。 2、住院 CAP 患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进 行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年 龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先 期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行 调整时，合理的病原学检查尤为重要。
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
致病原：真菌 说明： 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红染色可用于发现隐球
菌,GMS染色可用于发现人肺孢子菌,KOH浮载剂镜检可以 发现真菌菌丝和孢子,但无法区别菌种; 采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断 的金标准,非无菌标本应注意除外定值或污染; 血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测对除外隐球菌和接合菌以外 的侵袭性真菌感染有一定参考价值;血清或BALF 半乳甘露 聚糖抗原检测对侵袭性曲霉菌感染的诊断有重要参考价值; 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染中可 能存在假阴性,现有研究不支持其用于疗效和预后评估; 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌的 直接依据 , 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者 , 应 警惕同时合并肺隐球菌病的可能.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √ √ √
一、CAP病原学诊断方法选择 3、侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用以下患者： 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； 接受机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本【包括 气管内吸出物（ETA），BALF，防污染毛刷（PSB）等】进 行病原学检查； 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常 规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜 留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮 肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查； 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 （如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)
说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级 a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。
2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
第11页，共15页。
4 四、CAP抗感染治疗推荐意见
第12页，共15页。
CAP抗感染治 疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。 2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。 3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。与联
此外，辅助治疗也很重要。① 监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以 上。② 对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。③ 存在ARDS者建议气 管插管后采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS常规机械通气不能有效改善时，可考虑ECMO。
第14页，共15页。
第2页，共15பைடு நூலகம்。
目录
1 一、什么是社区获得性肺炎（CAP）？
2 二、对于CAP的诊断标准，一起来复习一下 三、如何评估CAP严重程度？
3 四、CAP抗感染治疗推荐意见 4
第3页，共15页。
1
一、什么是社区获得性肺炎
（CAP）？
第4页，共15页。
什么是社区获 得性肺炎 （CAP）？
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。
4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、 厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者推荐联合用药。 5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯 类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。 6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患者经验性治疗可 选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016)-第二部分
SMART-COP评分
• 预测指标和计算方法： • 下列所有危险因素得分总和： u 收缩压＜90mmHg（+2分）； u X线胸片多肺叶受累（+1分）； u 血清白蛋白＜35g/L（+1分）； u 呼吸频率≥30次/分（＞50岁）或≥25次/分（≤50岁） （+1分）； u 心率≥125次/分（+1分）。 u 新发的意识障碍（+1分）； u 低氧血症（+2分）：PaO2＜70mmHg或指氧饱和度≤93%或 氧合指数＜333mmHg（≤50岁）；PaO2＜60mmHg或指氧饱 和度≤90%或氧合指数＜250mmHg（＞50岁）； u 动脉血PH＜7.35（+2分）
PSI评分
• 预测指标和计算方法： • 年龄（女性-10分）加所有危险因素得分总和： ① 居住在养老院（+10分）； ② 基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心 力衰竭（+10分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10 分）； ③ 体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率≥30次/min （+20分）；收缩压＜90mmHg（+20分）；体温＜35℃或 ≥40℃（+15分）；脉搏≥125次/min（+10分）； ④ 实验室检查：动脉血PH＜7.35（+30分）；血尿素氮 ≥11mmol/L（+20分）；血钠＜130mmol/L（+20分）；血 糖≥14mmol/L（+10分）；红细胞压积（Hct）＜30% （+10分）；PaO2＜60mmHg（或指氧饱和度＜90%）（+10 分）； ⑤ 胸部影像：胸前积液（+10分）。
中国成人社区获得性肺炎诊断和 治疗指南（2016）---第二部分