慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
患者手术知情同意书协议范例(2024版)
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX患者手术知情同意书协议范例（2024版）本合同目录一览1. 手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者性别1.5 患者年龄1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭住址1.9 手术医生姓名1.10 手术护士姓名2. 手术风险提示2.1 手术过程中可能出现的风险2.2 手术后可能出现的并发症2.3 手术及术后可能对患者生活造成的影响3. 患者及家属权利和义务3.1 患者及家属有权了解手术相关信息3.2 患者及家属有权要求查阅手术记录3.3 患者及家属有权要求与医生进行沟通3.4 患者及家属应遵守医院规章制度3.5 患者及家属应按时支付医疗费用4. 医院责任及保障4.1 医院应保证手术器械及药品的质量4.2 医院应保证医生的专业技术水平4.3 医院应对患者的隐私保密5. 合同的生效、变更和解除5.1 本协议自患者及家属签字之日起生效5.2 合同的变更5.3 合同的解除6. 违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任7. 争议解决7.1 对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应友好协商解决7.2 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼8. 其他约定8.1 本协议一式两份，双方各执一份8.2 本协议的修改和补充，必须采用书面形式，经双方共同签署8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充9. 签署日期9.1 患者签名9.2 患者家属签名9.3 医生签名9.4 护士签名9.5 医院盖章9.6 签署日期第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【填写手术名称】，手术方式为【填写手术方式】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【填写手术日期】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【填写患者姓名】。
1.4 患者性别：患者性别为【填写男或女】。
手术知情同意书
手术知情同意书协议标题：手术知情同意书协议鉴于双方都具备相应的民事行为能力和意思表示真实的条件，为确保行为符合法律和行政法规的强制性规定，并遵守公序良俗，特定下本手术知情同意书协议的要求如下：第一条：协议目的本协议的目的是确保手术知情同意书内容规范、合法，并保证手术过程中得到患者的理解和同意。
第二条：协议内容1. 手术知情同意书的编写应遵循相关法律、法规的规定，确保合法性；2. 手术知情同意书的撰写应采用简明、清晰的语言，确保患者能够明确了解手术的目的、方式、风险、后果等相关信息；3. 手术知情同意书中不得涉及任何与政治相关的内容。
第三条：手术知情同意书要求1. 手术知情同意书应包含必要的手术信息，如手术名称、目的、过程、可能存在的风险和并发症等；2. 手术知情同意书应明确告知患者相关手术风险和并发症的发生概率；3. 手术知情同意书应注明患者已经充分了解手术相关信息，并同意进行手术；4. 手术知情同意书应注明患者知晓手术的可能疗效和风险，并且已有足够时间考虑和咨询。
第四条：协议的效力本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。
第五条：管辖法律本协议的订立、效力、解释和争议的解决应适用中华人民共和国相关法律。
第六条：附则本协议未尽事宜，双方可根据实际情况协商解决。
本手术知情同意书协议在不违反以上要求的前提下，双方确认达成一致，并以双方签字盖章作为证明。
签署人：__________________（患者）日期：____________________________________（医生）日期：__________________。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进展手术，为了确保您的权益，进步手术的平安可靠性，我院提早为您准备了手术知情同意书，请您仔细阅读和理解其中的内容，如有疑问可以向医生或其他医疗人员咨询。
首先，我们将就手术的目的和必要性进展说明。
根据医生的诊断结果，需要对您进展手术以到达治疗、改善病症或预防病情进一步开展的目的。
手术对于您的安康状况至关重要，但手术风险是不可防止的。
为了确保您清楚地理解手术的风险和可能出现的并发症，我们将详细列出可能的风险，其中包括但不限于：1.手术创口感染：手术中的伤口可能会感染，导致创口愈合慢或甚至创口裂开。
2.失血：手术过程中可能会出现出血现象，需要及时控制，有可能需要输血或通过其它方式进展补充。
3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、心跳不齐等不良反响，当然这类风险相对较低。
4.神经功能障碍：手术可能会导致神经损伤，出现肢体麻木、感觉丧失等情况。
5.手术失败：手术可能无法到达预期效果或仅局部到达效果，需要进一步的治疗或复查。
6.其他并发症：手术过程中，可能会出现各种其他并发症，如肺炎、深静脉血栓等，这些风险可能因个体生理条件而有所不同。
除了手术风险，手术后的本卷须知也需要您理解。
医生会根据手术情况和术后恢复需要，向您说明术后的护理和饮食要求，术后可能需要配合康复训练，同时手术后可能会有一定的疼痛或不适感，需要适当的药物控制和休息。
在知情同意书中，我们会要求您签字确认您已经理解并承受这些风险和本卷须知。
同时，我们也会提醒您合理利用手术前的时间进展自身的准备，包括但不限于：1.如有需要，提早咨询医生并做好相关检查，以理解自己身体的详细情况。
2.按照医生的建议，停顿或调整一些药物的使用。
3.手术前注意饮食和生活习惯的调整，防止过度的劳累和压力。
最后，我院将按照医疗法律法规和伦理要求，为您提供贴心、平安的医疗效劳。
我们将尽可能减少风险，保护您的利益和生命平安，做到最好的手术结果。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。
2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。
病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。
3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。
4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。
本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。
签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。
2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。
3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。
签名：
日期：。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
手术知情同意书
手术知情同意书
本同意书由以下各方签署：
一、医疗权利人：
二、被诊治者：
三、接受被诊治者委托的诊疗权利人：
四、拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法医疗机构名称和医务人员名称：
五、同意书内容：
（一）医疗权利人及被诊治者委托的诊疗权利人对被诊治者的诊断和治疗方案做出以下充分考虑后，同意拟施行的手术和治疗。
（二）被诊治者及其诊疗权利人已经全面了解了有关手术、治疗的实质性内容及可能存在的风险，了解有关被诊治者手术症状可能恶化后果，及手术或治疗后可能存在的不良结果和后遗症，包括但不限于麻醉、死亡等可能性，以及有关治疗的可行性、成功率及可能的其它治疗方法的优缺点，并已接受被诊治者拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法的医疗机构和医务人员的手术前的解释和建议。
（三）医疗权利人及诊疗权利人明确表示对于被诊治者上述手术及治
疗的同意，对于被诊治者上述手术及治疗产生的直接、间接及后果，
以及被诊治者因动手术而产生的经济费用，他们完全承担责任。
（四）被诊治者和他/她的诊疗权利人同意并明确接受拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法的医疗机构和医务人员提供的诊断、治疗服务，
同意他/她在诊疗过程中，在病情变化的情况下，随时执行变更治疗方
案或者确定更换手术方法的决定，其更改决定由诊断结果和病情变化
的复杂性决定。
六、本同意书签字前一切内容均已明确表达，由双方充分知情认可。
本同意书一经签字即为有效，对双方及医疗机构具有法律效力。
签字：
医疗权利人：
被诊治者：
被诊治者委托诊疗权利人：
医疗机构及医务人员：。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎临床路径（2017年版）一、慢性鼻窦炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性鼻窦炎（ICD-10：J32.902）行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术(ICD-9-CM-3：)（二）诊断依据。
根据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社），2008年。
1.症状：鼻塞、流脓涕、头痛、发热、嗅觉减退等。
2.体征：鼻腔、中鼻道粘液或脓性分泌物、鼻腔、中鼻道充血肿胀或伴有鼻息肉3.鼻内镜检查及影像学检查（CT或MRI）：提示鼻腔鼻窦黏膜慢性炎症。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社，2008年）鼻内镜下鼻腔鼻窦手术。
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J32.902慢性鼻窦炎编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤2 天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图、心脏彩超；（5）鼻腔鼻窦CT、鼻内镜检查。
2.根据患者病情，可选择检查项目：（1）过敏原及相关免疫学检测；（2）鼻功能测试。
（3）呼出气体一氧化氮监测。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物预防性应用的基本原则要求，合理选用预防用抗菌药物。
2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。
（八）手术日为入院后3天。
1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。
2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。
3.手术：见治疗方案的选择。
4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。
5.标本送病理检查。
（九）术后住院治疗4天。
1.根据病情可选择复查部分检查项目。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）中各类抗菌药物的适应症和注意事项要求，合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。
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****医院
慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻窦慢性炎性疾病。
如不行手术可能出现鼻堵、脓涕、头痛，伴发眶内感染、视力减退甚至失明，嗅觉障碍，
可引起颅内并发症如脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎，可引起中耳炎、喉炎、支气管扩张
手术目的：清除病变组织，开放窦口，通畅引流，尽量重建鼻腔结构
手术潜在风险和对策
：
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具
体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具
体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；
3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；
5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管
咽口等；
7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；
8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；
9)术后残体复发；
10)如病理为恶性需进一步治疗；
11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
13)诱发原有疾病恶化；
14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
15)口腔粘膜瘢痕或畸形；
16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，
甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细
胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存
在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日