痛性糖尿病周围神经病治疗指南(201106)
糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识
糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识
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指
南
一、定义
神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或 疾病导致的疼痛。根据感觉神经系统受损的部位，神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢 神经病理性疼痛。而糖尿病性周围神经病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。
二、发病机制
(一)形成的机制错综复杂，包括外周敏化、 中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变 等，并且多种机制相互影响。
疼痛上行传导功能增强 外周敏化是指外周伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。外周伤害性感受器感知到刺激，伤害性信号经外周的神经纤维，由脊髓背根神经节入脊髓背角，经过初步整合后，通过脊髓上行通路传递伤害性信息，经丘脑到达皮质引起痛觉。
(二)疼痛下行抑制功能受损 脑干对脊髓背角神经元具有下行抑制作用，下行抑制系统主要由中脑导水管周围灰质、延脑头端 腹内侧核群和脑桥 背外侧网状结构的神经元组成，他们 的轴突经脊髓背外侧束下行，对脊髓背角痛觉信息 传递产生抑制性调制。
(三)急性血糖改变发生疼痛的机制 目前尚存争议。
三、临床表现
(一)症状体征
症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征， 下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。病程初 期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿 和手部。常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性 疼痛。自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、 撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。刺激诱发性疼痛包 括痛觉过敏和痛觉超敏:痛觉过敏指正常情况下可 引起疼痛的刺激导致，疼痛程度较正常情况下更重; 痛觉超敏指正常情况下不会引起疼痛的刺激(如触 觉)导致出现疼痛。体检示足趾震动觉和本体觉 受损，跟腱反射减弱或消失，手套袜套样温度觉受损; 感觉性共济失调，肌萎缩无力、肌肉颤动。C 类纤 维受累，部分表现为自发性疼痛或痛觉超敏。大纤 维受累可见较轻微的脚踩棉花感，走路时感觉地面 异常，读书时翻页困难，不能触摸分辨硬币等。
2011年最新糖尿病周围神经痛(PDN)治疗指南
2011年最新糖尿病周围神经痛（PDN）治疗指南
糖尿病周围神经痛通常表现为糖尿病患者的手、足出现烧灼、针刺或电击样疼痛，它可在多个方面影响患者生活质量。统计显示，约五分之一的糖尿病患者患有糖尿病周围神经痛，但超过半数患者并未意识到这一并发症与糖尿病有关。
为了制定具有科学依据并且基于临床相关证据的糖尿病周围神经痛（PDN）治疗指南，研究者对1960年至2008年的相关文献进行了系统综述，并依据美国神经病学学会有关治疗性文献的证据分类对纳入研究进行了分类。基础问题为“在糖尿病周围神经痛患者中所用治疗在减轻疼痛以及改善机体功能和生活质量（QOL）方面的有效性如何”。结果显示，目前已存在糖尿病周围神经痛的有效治疗方法，但多数伴有副作用并限制了其应用；在治疗对机体功能和QOL的影响方面具有充足信息的研究较为匮乏。糖尿病周围神经痛指南于2011年4月11日在线发表于《神经病学》（Neurology）。
概要推荐内容如下：
依据美国神经病学学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会和物理医学与康复学会的新指南，普瑞巴林应当用于糖尿病周围神经痛的治疗。（A级）
抗惊厥药：应考虑将加巴喷丁和丙戊酸盐用于治疗糖尿病周围神经痛，但现有证据不足以支持或反对应用托吡酯。奥卡西平、拉莫三嗪和拉科酰胺“可能”不应当用于治疗PDN。（B或C级）
抗抑郁药：应考虑将阿米替林、文法拉辛和度洛西汀用于治疗糖尿病周围神经痛，并可将文法拉辛添加至加巴喷丁的治疗之中。现有证据不足以支持或反对应用其他药物（如氟西汀）。（B级）
阿片类物质：应考虑将右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多和氧可酮用于治疗糖尿病周围神经痛。（B级）
其他药物治疗：可考虑应用辣椒碱或利多卡因贴片治疗糖尿病周围神经痛。（B或C级）
非药物治疗：可考虑应用电刺激治疗糖尿病周围神经痛，但不推荐磁场治疗。（B或C级）
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痛性糖尿病周围神经病变的临床治疗进展
1 痛性糖尿病周围神经病变的临床治疗进展
【摘要】 痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)是一种常见的较难治疗的糖尿病并发症，疼痛症状常导致患者抑郁和生活质量下降。治疗主要是针对潜在疾病，要控制好血糖，防止神经病变进展。缓解疼痛是治疗糖尿病周围神经病变(DPN)的重点与难点。目前疗法主要包括药物和物理治疗。药物主要有抗氧化剂、神经营养因子、抗抑郁药、抗癫痫药、抗心律失常药、麻醉类镇痛药及中药等。新一代药物不良反应较少，为治疗PDPN提供了新的选择。本文就其治疗的进展及机制作一综述。
【关键词】 糖尿病;周围神经病变;疼痛;治疗
【Abstract】 Management of painful diabetic peripheral
neuropathy(PDPN)is a common,difficult-to-manage complication
of diabetes.Painful symptom impairs life quality of patients
severely and makes them feel depress.The treatment mainly target
to underlying abnormalities.Glycemic control is important in
diabetic patients to prevent progression of neuropathy.The
relief of painful symptom is a difficult and major
choice.Present management includes physical and
pharmacological therapies,which contain antioxidants Chinese
medicine.New agents with few adverse effects provide new choices 2 for treatment of PDPN.This review summaries the pathophysiology
糖尿病周围神经病(糖尿病手脚麻木疼痛)手术治疗要领
糖尿病周围神经病（糖尿病手脚麻木疼痛）手术治疗
标签：糖尿病神经病变 医学科普 | 作者：刘海生 | 发表时间：2012-03-19 10:50:25
糖尿病周围神经病变手术
一、Dellon三联周围神经减压手术
1、什么是Dellon三联周围神经减压术
Dellon三联神经减压手术由美国周围神经外科协会原主席、霍普金斯大学医学院神经外科和整形外科Dellon教授在上世纪80年代发明，是针对性解决下肢或者上肢神经病变的一种手术。对于下肢、足背、足底及足趾麻木、疼痛、足下垂病人，常采用腓总神经、腓深神经、胫神经松解三联手术；对于手部麻木病人，采用正中神经、尺神经及桡神经感觉支减压三联手术。上述手术称为周围神经三联神经减压手术。
摘自Dellon文章
2、Dellon三联神经减压手术疗效
在世界多医学中心的研究中，糖尿病周围神经病手术病人的感觉障碍缓解或改善可达70－90％，下肢无力症状可缓解80－90％；而同期药物对照治疗组上述症状缓解率为30％；在4.5年随访中，发现手术治疗组无皮肤溃疡和截肢者；而对照药物治疗组溃疡和截肢率为30％；（Dellon, Aszmann 2000，2004）
周围神经减压手术是防止糖尿病周围神经病病人截肢的最有效手段。
神经刺激征阳性（Tinel征）是预测手术效果的重要标志。指在神经走形位置，叩打或者触碰某点，可以诱发病人肢体麻木，即为阳性患者，手术缓解症状的几率至少在80%以上。国内外病例报告有效率汇总分析：
表 1：糖尿病周围神经病:胫神经减压后的疗效
(摘自Dellon, Diabetic Neuropathy,chapter10：Discussion:Global confirmation）
研究 数量 症状改善
神经 病人 疼痛 感觉
1992 Dellon 31 22 85% 72%
1995 Wieman & Pate 33 26 92% 72%
科普糖尿病神经性疼痛的治疗
科普糖尿病神经性疼痛的治疗
科普|糖尿病神经性疼痛的治疗
神经性疼痛是影响躯体感觉系统地病变或疾病直接后果的疼痛。神经性疼痛依据病变部位和功能障碍分为周围神经性疼痛和中枢神经性疼痛，周围神经性疼痛发病率比较普遍，包括了糖尿病神经性疼痛在内。
在糖尿病患者人群中，多发性神经病变的患病率很高，每四个人中就至少会有一个，这种并发症增加死亡率，严重影响生活质量
影响糖尿病神经性疼痛发生的危险因素有，饮酒，体质量和外周动脉疾病等，并且，体重每增加1kg，神经性疼痛的几率
糖尿病神经性疼痛的特点
部位多见于四肢，性质多位针刺痛，烧灼痛，点击样感觉，麻刺痛。疼痛多在休息时发生，程度为中至重度疼痛，有时可自发，也可因外在刺激诱发，在夜间，劳累和感到压力时加重，个体神经性疼痛
经历存在差异，受文化和心理因素影响。
临床上针对神经病变的治疗主要包括四个方面
1）针对病因治疗-----控制血糖，不仅糖化血红蛋白值正常，而是使糖尿病患者尽快达到正常平稳的血糖控制目标
2）针对发病机制进行治疗，
不同发病机制不同治疗方案
a，醛糖还原酶抑制剂：此类药物通过抑制醛糖还原酶活性，减少山梨醇和果糖在周围神经组织的沉积，恢复Na-K-ATP酶活性，延缓糖尿病神经病变的发展。依帕司他是一种正式上市并广泛应用于临床的，雷尼司他和非达司他均处于试验阶段，展现了很好的前景和潜在价值 b，抗氧化药物：此类药物通过抑制神经内氧化应激状态，增加神经组织内Na-K-ATP酶活性，改善神经细胞缺血缺氧状态，加快神经传导速度，从而改善症状。研究表明每天口服600mg的α-硫辛酸治疗5周可以减轻糖尿病周围神经病变的主要症状，包括有临床意义的疼痛，自主神经感觉以及麻木。也有研究表明α-硫辛酸和过氧化物歧化酶2种有效的抗氧化剂联合使用可缓解糖尿病神经病变患者的疼痛症状，改善神经传导速度等客观指标。
c，营养神经药物：甲钴胺可刺激轴浆蛋白质及卵磷脂合成，修复髓鞘，使轴突受损区域再生，加快神经传导速度。
ASPE发行首个治疗糖尿病外周神经性疼痛指南
ASPE发行首个治疗糖尿病外周神经性疼痛指南
罗娟（摘）
【期刊名称】《国外药讯》
【年(卷),期】2006(000)010
【摘 要】4月初，在Mayo诊所的学报上发表了美国疼痛教育者协会（ASPE）一致通过的糖尿病外周神经性疼痛（DPNP）治疗的指南。该指南旨在为医疗保健专业人员提供一致的治疗糖尿病患者的糖尿病相关疼痛的治疗策略，改善治疗效果，减少医疗错误。
【总页数】2页(P2-3)
【作 者】罗娟（摘）
【作者单位】无
【正文语种】中 文
【中图分类】R971.1
【相关文献】
1.中国2型糖尿病患者的血糖管理——聚焦国际糖尿病联盟2005年全球糖尿病治疗指南和2007年中国2型糖尿病防治指南 [J], 王昕;邢小燕
2.国际糖尿病联合会发布首个治疗Ⅱ型糖尿病的全球指南 [J],
3.国际糖尿病足工作组:糖尿病足感染诊断与治疗指南——《国际糖尿病足工作组:糖尿病足防治国际指南(2019)》的一部分 [J], Benjamin A.Lipsky; Suzanne
A.vanAsten; Vilma Urban(c)i(c)-Rovan; Edgar J.G.Peters; 徐俊; Éric Senneville;
Zulfqarali G.Abbas; Javier Aragón-Sánchez; Mathew Diggle; John M.Embil; Shigeo Kono; Lawrence very; Matthew Malone
4.HGF治疗有望成为糖尿病周围神经性疼痛的新治疗选择 [J],
5.欧盟批准外周神经性疼痛治疗贴剂Qutenza上市 [J],
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糖尿病周围神经痛怎么办？
糖尿病周围神经痛怎么办？
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变(DSPN)和自主神经病变，其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被大家称为糖尿病周围神经病变。
DSPN的常见症状 ·
• 针刺感（扎针一样的感觉，常累及足趾，足部及小腿），
• 麻木感（像失去知觉的麻木，有时觉得麻木部分的肢体不属于自己的身体。若双脚麻木，患者走路时双脚感觉就像踩在棉花上一样）。
• 感觉异常（表现冷热刺激或疼痛刺激不敏感，或对冷热刺激或疼痛刺激过度敏感，患者常有手脚发冷或发热的感觉，还可以有像蚂蚁在身上爬行的感觉称为“蚁走感”）。
• 在有些患者因神经病变产生严重的疼痛感，成为“痛性神经病变”最初发生在双脚，有时延至双小脚或大腿。常为灼烧感，刺痛和剧痛，夜间和寒冷时加重。有时轻轻触碰一下皮肤甚至仅与床单接触都会让患者觉得很不舒服，严重影响了患者生活质量。
严重的神经痛影响糖尿病患者的生活质量，包括活动受限、抑郁、社会功能受损。目前，还没有强有力的证据支持血糖控制和生活方式干预能够改善糖尿病和糖尿病前期的神经痛，《糖尿病神经病变诊治专家共识(2021年版)》建议针对这部分患者建议进行药物疼痛管理。
痛性DSPN的治疗以药物治疗为主，根据病情也可以酌情使用非药物治疗。
药物治疗
①抗惊厥类药：此类药物是γ-氨基丁酸的类似物或衍生物，为电压门控钙离子通道α2-δ亚基的配体。此类药物包括普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平等。普瑞巴林是研究最透彻的DSPN治疗药物，大多数研究证实普瑞巴林能够至少改善DSPN疼痛的30%～50%。也有部分研究没有获得有效性的数据，尤其是那些有治疗抵抗的痛性神经病变患者。在高龄患者中的药物不良反应更明显，可以通过减少起始剂量，逐渐递增剂量来缓解。初始剂量为25～75 mg，每日1～3次，推荐剂量为300～600 mg/d。
糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识 2
糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识
神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统损害或疾病导致的疼痛。根据感觉神经系统受损的部位,神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。而糖尿病性周围神经病理性疼痛(DPNP)是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》对DPNP的相关内容进行了整理,旨在为DPNP的临床诊疗提供指导,现将本共识中DPNP的诊断及治疗部分内容摘录如下。
目前，糖尿病及其血管并发症已经成为我国一个重大的公共卫生问题。大量研究证实，氧化应激与糖尿病大血管和微血管并发症的发生及发展密切相关。臭氧自血疗法的应用已有半个世纪，低强度、精确计算且可重复的臭氧自血治疗可诱发标准化的急性氧化应激，使机体的抗氧化防御系统得到锻炼和增强，而在此过程中产生的一定数量的信使，可以与血液和实质细胞产生相互作用，改善缺血组织的血液循环和氧供，使免疫系统轻度活化，增加生长因子的释放，激活神经保护系统，改善患者的健康状态。
臭氧自血疗法在治疗糖尿病合并血管并发症具有多方面的优势，可以起到改善血糖控制、预防氧化应激、防治糖尿病并发症、提高生活质量、降低医疗费用等作用，并且安全性高。
糖尿病周围神经病变——门诊处理国际指南
糖尿病天地。临床刊２００８年９月第２卷第９期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，８ｅｐ ２００８，Ｖｏｌ ２，Ｎｏ．９
糖尿病周围神经病变
鲍尔顿等
日Ｕ百 门诊处理国际指南
由于对糖尿病周围神经病变的认识不足和处 理不当，不必要的患者死亡及巨额医疗花费每年 都在大量发生。足溃疡是神经病变的一种晚期表 现，如果教育及时、处理恰当，５０％以上的患者足 溃疡是可以避免的。然而临床工作中，医生由于没 有足够的时间，或者缺乏足够知识，最终导致大量 的患者没能得到理想的处理。
在许多国家，８０％～９０％的糖尿病患者由社 区初级医生进行诊治。因此，迫切需要一套简单、 实用的国际指南帮助这些社区初级医生对神经病 变进行临床筛查和处理。指南应注重可靠性和实 用性，真正与临床日常工作紧密相联。 ＥＡＳＤ的神经病变研究组（Ｎｅｕｒｏｄｉａｂ）为糖 尿病周围神经病变提出了三个方面的指南要求， 它们是： ●建立糖尿病周围神经病变及自主神经病变 流行病学研究的指南 ●建立实施糖尿病神经病变临床试验的指南 ●建立针对糖尿病周围神经病变临床处理的 指南。 糖尿病周围神经病变门诊处理国际指南））则
作者单位：英国曼彻斯特皇家医院内科 经验交流
是基于第三项指南要求而完成的，旨在为糖尿病 周围神经病变的初级和医院处理提供一个国际广 泛接受的清晰的临床诊断和治疗指导；其广泛应 用将使此并发症得到更早的诊断、更佳的处治；使 晚期的不良后果减少。 本指南就患者教育和神经病变的筛查和处理 方法做出了指导性的推荐，所推荐的方法应该作 为对糖尿病患者每年一次的常规并发症筛查及处 理的一部分。指南以表格形式为糖尿病周围神经 病变提供了一个简单的分级系统，涉及风险筛查、 治疗决定和进一步处置三方面的内容。分级系统 侧重简单和可操作性，便于大范围推广。
在糖尿病患者的日常门诊处治中，我们希望 本指南能被医生广泛采用。另外，在糖尿病足病的 处理中，基于多学科的足病团队所发挥的作用非 常重要，我们同样希望本指南能对足病团队成员 提供帮助。由于地缘因素，不同国家在流行病学、 经济文化和医疗资源等方面会存在差异，因此指 南的应用还应该与当地实际情况相结合。