射频消融治疗右室流出道室性早搏的
JClinElectrocardiol，2011，Apr.20．No.2·临床研究·
室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，发生人群相当广泛。包括健康人和各种心脏病患者。其中起源于右室流出道者占较大比例，多数患者无器质性心脏病，属于良性过程，以往学者不主张对其进行药物处理，只是出现明显的临床症状，影响生活与工作，且药物效果不好或不愿用药的情况，才推荐导管消融治疗；虽然ACC/AHA未作认可，但是在介入治疗技术日益完善的今天，导管消融术仍为这类患者提供了新的治疗方法[1~3]。本文报告了2005年以来48例症状明显，药物治疗无效而患者要求积极治疗的起源于右室流出道的室性早搏的临床疗效和安全性。
资料与方法1.一般资料所有病例均来源于2005年1月至2008年12月住南京第一医院心内科行射频消融术的病例，男20例，女28例。年龄18～66，平均年龄（38±13）岁。患者在行射频消融术前均符合以下条件：①12导联
射频消融治疗右室流出道室性早搏的研究谢义民贾海波＊严激＊＊
【摘要】目的探讨射频消融治疗右室流出道室性早搏（RVOT-VPC）的临床效果和安全性。方法经常规体检、生化检查、X线胸片、心脏彩超、心电图等各种检查后入院。右室流出道室性早搏患者48例，采用起搏标测法，以心室起搏时12导联心电图与其临床室性早搏的图形完全一致作为消融靶点，以放电后：①早搏在10s内消失；②出现同形早搏先增多后消失；③出现短阵性同形室速为消融有效标志，以静滴异丙肾上腺素后30min内无右室流出道室性早搏出现为消融终点。结果46例患者取得即刻成功，手术失败2例，术后随访发现消融成功患者临床症状均消失，所有病例无新的恶性心律失常发生。结论对药物治疗无效的无器质性心脏病的右室流出道室性早搏行射频消融治疗成功率较高，并发症少，并能显著改善患者临床症状，是一种安全有效的方法，该技术可进一步推广。【关键词】射频消融；右室流出道；室性早搏［中图分类号］R541.7R540.4＋1［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2011）01－096-03
Radiofrequencycatheterablationofprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtract,Xieyimin,Jiahaibo*,Yanji**【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectivenessandsafetyonradiofrequencycatheterablationofprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtract.MethodsAtotalof48patientswithprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtractwereenrolled,pacemappingisused.PacemapswithidenticalmatchesofPVCmorphologyinall12surfaceECGleadsareindicativeoftheablationtarget.Thetargetofeffectablationinclude:1.PVCdisappearinthe10s,2.Arapidventricularreponse,followedbygradualslowingandcompleteresolution,3.appearidenticalQRSmorphologytothatofVT.successfulablationisdefinedasthenoninducibilityofVTwithisoproterenoladministation,duringatleast30minutesafterablaton.Results46patientsachievedimmediatesuccess,operationfailedin2cases,postoperativeclinicalfollow-upfoundthatsymptomsdisappearedinsuccessfulablationcases,andallcasesnonewmalignantventriculararrhythmiaappear.Conclusionradiofrequencyablationofprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtractisasafe,effectivetechnique.【Keywords】radiofrequencyablation;rightventricularoutflowtract;prematureventricularcontraction
作者单位：安徽省淮北市人民医院（235000）*南京市第一医院（210001）
**安徽省立医院（230001）
通讯作者：严激
96··临床心电学杂志2011年04月第20卷第2期
心电图及动态心电图证实为频发室性早搏（10000次/24h），且心电图提示起源于右室流出道（室性早搏在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以R波为主，V1导联呈左束支阻滞图形）；②室性早搏持续存在6~30（平均16.5±6.3）月；③有显著的临床症状，药物治疗无效或不能耐受长期药物治疗；④所有患者入院后经体检、常规生化检查、X线胸片、心脏彩超、心电图等排除器质性心脏病。2.研究方法术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，经右侧股静脉穿刺，常规置入右心室起搏电极和4mm温控大头消融导管至右心室流出道，以大头导管作为起搏标测及消融导管。采用起搏标测和激动标测相结合的方法确定消融靶点。射频功率15~25W（控制温度于60~65℃之间）。以心室起搏时12导联心电图与其临床室性早搏的图形完全一致作为消融靶点，以放电后：①早搏在10s内消失；②出现同形早搏先增多后消失；③出现短阵性同形室速为消融有效标志，以静滴异丙肾上腺素30min后室性早搏不再出现为成功标志。3.观察和随访①术后常规心电监护24h，并于第3天复查动态心电图；②停用所有抗心律失常药物，于术后6个月复查心脏彩超及动态心电图1次，判断远期效果；③以后的随访通过门诊或电话通信随时报告自己的状况，如有特殊病情变化及时将相应的检查结果寄到我科或直接复诊；④每位患者建立档案随访至今。结果1.手术成功率与并发症48例患者消融成功46例，成功率95.8%。手术失败2例，1例是因术中起搏不能诱发出室性早搏，放弃手术；1例是在标测过程中出现胸闷、心率、血压下降、超声心动图证实为心包填塞而终止手术，此患者经心包穿刺引流两日后未再有出血现象，拔除引流管后复查超声心动图未再见心包积液。2.术后心律失常的发生情况46例消融成功患者术后均不用任何抗心律失常药物，术后1~3天内行动态心电图检查，其中42例无室性早搏，4例偶见室性早搏（2例与术前室性早搏形态不同，2例与术前室性早搏形态相同但是配对间期有所延长），2例偶见房性早搏；随访3~36月均未见室性早搏复发，消融成功患者术后临床症状均消失；所有患者随访均未见新的恶性心律失常出现，也无任何心脏事件发生。
讨论既往对室性早搏消融的适应证强调：①药物及其他治疗无效或不能耐受；②未能找到器质性心脏病证据。但我们认为室性早搏患者可能存在器质性心脏病，而用目前的检查方法可能不易发现。1.患者是否存在器质性心脏病有文献报道：对于右心室流出道的室性早搏患者行心脏磁共振检查，发现高达65%患者有不同程度的心室形态异常，心内膜心肌活检也证实，部分病例心肌细胞肥厚、变性、肌束排列紊乱、间质纤维化等，RVOT-VPC多为异位点自律性增高所致，其消融过程及方法与室性心动过速大致相同，患者采用起搏标测方法，以起搏12导联心电图与室性早搏时心电图完全相同作为靶点，消融终点为RVOT-VPC完全消失，且静滴异丙肾上腺素后30min内不再出现。绝大多数病例经1~3次试放电即可取得成功，仅少数病例需结合激动标测。除了传统的心内接触式标测技术指导下的射频消融治疗以外，已有报告显示采用Carto或Ensite等心内非接触式标测技术指导大头导管进行定位和消融则具有靶点精细、准确，试放电次数减少，标测快捷等优越性[4，5]。2.Ⅰ导联QRS波形态的定位诊断价值本组手术结果还提示Ⅰ导联QRS波形态与早搏产生部位有关，Ⅰ导联呈R或RS型多起源于右侧游离壁；Ⅰ导联呈QS型多起源于间隔部位；而Ⅰ导联呈rS或rSr型多起源于前游离壁。另外，部分病例在标测导管到达靶点后早搏自动消失，这也为确定靶点提供了方便；另一些病例靶点区域电位振幅低，呈碎裂状，提示可能与疤痕有关。3.术后随访的临床意义术后复查动态心电图是判断形态是否成功的重要手段。本组患者复查结果与术中的即刻结果一致，说明采取早搏完全消失并观察30min的消融终点是比较可靠的。对术后很快出现频发室性早搏的病例，多提示消融不成功，但偶有例外。本组有一例患者术后1h出现频发室性早搏，但经观察很快消失，且复查动态心电图完全正常，随访3月无症状复发，提示短暂的复发可能与消融局部的水肿导致自律性增高
97··JClinElectrocardiol，2011，Apr.20．No.2
有关，而水肿消退后则早搏自行消失，进一步证明这类早搏的机制与自律性增高关系密切。4.室性早搏射频消融治疗的适应证迄今为止关于室性早搏的射频消融治疗，仍存在争议[6-8]。多数情况下右室流出道室早呈良性经过，极少出现尖端扭转型室速及室颤这类致命性心律失常，不加选择地对所有患者进行射频消融治疗显然依据不足。2003年我国射频消融治疗指南将部分病例列为Ⅱ类消融指征。Takemoto[9]回顾分析了40例起源于右室流出道的单形、非器质性室早患者，随访10年发现早搏频率＞20%的一组患者的心功能减退程度明显大于早搏频率＜20%的患者，在对早搏频率＞20%的一组患者进行射频消融治疗后随访发现这组患者心功能会恢复到与其他患者相当的水平，由于此研究仅为回顾性研究，且样本量较小，尚不能作为强烈的循证医学证据[10]，还需等待前瞻性、随机临床研究的结果。在开展射频消融治疗经验丰富的单位，对一些症状明显，药物治疗效果欠佳，并排除了器质性心脏病的患者进行射频消融治疗能够显著改善患者的生活质量，而且创伤小，安全系数高，可重复性强，值得尝试，对于初次出现的室性早搏，不论其是否频发及有否症状，则暂不宜作为适应证。2002年《中国射频消融治疗快速性心律失常指南（修订版）》和2006年《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》分别制定了相应的适应证：有症状的持续性或非持续性单形性室性心动过速或频繁发作的室性早搏，药物治疗无效或不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者可采用RFCA治疗[6]。总之，本研究通过对48例患者的观察发现，对严格选择的室性早搏的病例实施射频消融，有较高的成功率，并发症较少，且能明显改善患者的症状，随访无恶性心律失常发生，提示射频消融可作为顽固性室性早搏的一种治疗手段。RFCA治疗室性早搏具有良好的安全性和临床疗效，值得临床进一步推广。
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
室早的诊断及治疗方法1
多源性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，偶联间期亦不相等
多形性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，但偶联间期相等
R ON T
在室早的危险分层中，R on T室早 是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界
线，其前为有效不应期，其后为相
对不应期。在相对不应期，心室肌 的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，
室早与左心功能不全
• • Holter显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升 心衰患者室早二联律或多形性可达71~95%
室早与心脏病
高血压与室早：伴LVH/心功能正常者，室早和短阵室速发生率 2%~10% 风心病与室早：无心功能不全发生率7%
肥厚型心肌病与室早：Holter：47%~64%，与心肌肥厚程度有关
扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，近50%患者有短阵室 速 二尖瓣脱垂与室早：发生率43%~56%（乳头肌异常张力、腱索增厚 而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常） 先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发
三、室早的临床表现和诊断
临床表现和诊断
临床表现：
1. 因人而异，多无明显症状。
焦虑、心慌，担 心死，战略上藐 视，战术上重视
2. 最常见的症状：心悸、胸闷、心跳停搏感；严重者出现乏力、气促、
出汗、头晕、晕厥、心绞痛
诊断：
形态、数量、起源部位及与运动关系，依赖常规ECG及动态心电图，
注意与室上性激动伴差异传导及间歇性心室预激
心电图特征
1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s，其前无相关P波； 2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期 的差值不超过0.08s； 3.在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结 使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全； 4.ST-T呈继发性改变，即室早的T波与室早的QRS波群主波方向相反，其ST段 亦有改变。
室性早搏的心电图诊断
不同起源部位室性早搏旳心电图特点
5 肌性早搏心电图特征：
5.1 前壁肌性早搏心电图特征： 起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。①胸壁导联V1~V4或V5室早主
室性早搏的心电图诊 断
目
录
1 室早定义/病因/经典心电图特征/常见体现形式 2 室早起源部位定位旳常用措施和临床意义
CONTENTS
3 不同起源部位室性早搏旳心电图特点
4 室早旳危险分级
室早定义/病因
定义:指希氏束分叉一下部位过早发生旳,提前使心肌除极旳心搏.
病因: 正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增长发生 机会增长.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩旳常 见诱因。
室早起源部位定位旳临床意义
①起源于右室流出道旳室早和起源于左后分支处旳早搏，射频消融术成 功率高。
②起源于束支及其分支旳早搏诱发室速旳频率在100~150bpm之间，较 少引起心源性晕厥。
③发生于急性心肌缺血时旳肌性室早有诱发室颤旳危险性。 ④出目前心肌梗死周围旳室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性 心动过速。 所以结合心电图精拟定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成 功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质 性心脏病患者发生旳室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室 起源旳室早中绝大多数位于右室流出道。
间位性期前收缩因为没有代偿间歇,故常对其后旳窦性激动产生干扰,一般多体现为窦 性激动旳PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,所 以会延缓窦性激动旳下传,同步也可能影响心室肌旳相对不应期,出现室内差别性传导.
右室流出道双部位特发性室性心动过速成功消融一例
静滴异丙 。 肾上腺素不能诱发室早 、 速。随访 ３月后患 者无 室
胸 闷 、 悸 ， 查 动 态 心 电 图仅 见 偶 发 室 早 ， 见 短 阵室 速 心 复 未 讨论 本 例 患 者年 轻 女 性 ， 史 已 达 １ 病 ２年 ， 器 质 性 心 无
脏病结构 改变 ，２ １ 导联 心电 图室 速呈 完全性 左束 支传导 阻
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中国心脏起搏与心 电生理杂志 ２０ ０ ６年 第 ２ 第 ５期 ０卷
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右 室 流 出道 双部 位 特 发性 室 性 心动 过 速成 功 消融 一 例
陈丽娜 秦 丰明 刘 少稳
中图 分 类 号 Ｒ ４ ． １ Ｒ ５ ． ５ １７ ４４ １ 文 献标 识码 Ｃ 文章编号 １０ ２ ５ （０ ６ ０ ０ ６ ０ ７— ６ ９ ２０ ）５— ４ ７—０ ２
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摘要
复杂心律失常射频消融治疗
心血管内科 苏华 复杂心律失常射频消融 治疗项目组
心血管内科简介 我科共有4个病区和一个心脏介入专用导管室。设 置床位220张。2014年年收治病人8700，病床 利用率达110%。全年介入手术4000余例，冠 脉造影2700余例，PCI973例，射频消融230 例，起搏器植入82例，介入手术量为全省第三。 2014年介入治疗手术死亡3例，全部是急性广泛 前壁心肌梗死合并心源性休克患者。 全科医生26人，博士8人，硕士18人。从事心脏 介入专业的有7人，全部是副主任以上职称，年龄 在35到46岁之间。
什么是复杂心律失常 房早、房颤（扑）和房速
室早、室速
为什么要治疗这些心律失常 室早：90%的室早都是流出道特发性室早。室 早负荷高可以导致心脏扩大、心力衰竭。射频消 融可以根治特发性室早而且手术成功率高达 90%以上。 室速：如有血流动力学改变则危机生命。无血流 动力学改变的室速反复发作会导致心动过速性心 肌病。 房速：反复发作会导致心动过速性心肌病。 房扑、房颤：减少中风；避免发生心动过速性心 肌病和心力衰竭。
病例二：房颤、房速
吴--云，女，62岁。反复心悸1年入院。心电图 和动：女，61岁。心悸3年。市内多家医院就 诊。心电图是频发房早，动态心电图24小时房早 达26249，约25%。服用心律平、倍它乐克等 治疗无效。服用可达龙2个月后出现甲亢。
为什么要治疗
为什么复杂 室上速消融部位明确（房室结慢径、二尖瓣环后 部和三尖瓣环），消融靶点易到位、手术时间短 。
为什么复杂 机制复杂：尤其是房速和室速标测必须有扎实的 电生理知识和对心脏解剖的深刻理解。 导管到位困难：对于室早、室速等，心室不规则 的腔室结构以及里面的腱索、乳头肌等影响导管 到位。 消融范围大、导管操作困难：房颤是目前复杂心 律失常治疗最热门的方向。完整隔离肺静脉的导 管操作非常复杂。
室性心律失常的射频消融治疗培训课件
分左右
02
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室性心律失常定位原理
定高低
初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向 • 高位起源：II、III、aVF主波为正 • 底位起源：II、III、aVF主波为负 • 中部起源：II、III、aVF有正有负
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特发性室性心律失常诊断治疗
分支折返性室速（心脏正常传导系统参与）
• 左/右流出道室早/速
特
• 分支型室速
发 性
• 二尖瓣/三尖瓣室早/速
室 早
• His旁室早/速
/
速
• 心外膜室早/速
• 其它部位室早/速
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流出道室早/速的标测与消融
RVOT与LVOT定位对比
03
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室性心律失常的危害
为什么需要处理室性心律 失常？
心脏性猝死是最常见、最凶险的死因
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心律失常的危害
病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示 扩张性心肌病及LVEF：43%； 心脏监示：２４小时有２５０００到 ５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早 搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。
室性心律失常射频消融治疗
术前室速
室速：LBBB型转为RBBB型
RV LV
Abl MEA
消融电极于左室 前壁记录到MDP
RV LV
Abl Abl
MEA
左室前壁记录到MDP且拖带成功处消融VT被终止
RV
LV
病例2
47 岁男性. 7年前下壁和后壁心梗; 阵发心悸2年.
CABG术后半年; LVED: 65mm, EF 40%; VT为LBBB型；
大多数在运动、紧张、激动时易发作；
占IVT约2/3，其中RMVT约占60%
PACE 2000
包括右室和左室流出道起源；
RVOT VT
RMVT
左室流出道室速/室早
流行病学：与RVOT类似； 机制：触发机制； 电生理特点：类似于RVOT室速； 病理特点：由于解剖结构不同而有特殊性；
室性心律失常的射频消融治疗
特发性室速根治率高，为首选治疗方法。
三维标测下对器质性室速的射频消融治疗 已有一定实践经验积累，并显示该治疗的 有效性和进一步发展提高的前景，对某些 治疗棘手病人而言，是必不可少的救命措 施。对无休止性室性心动过速，射频消融 是唯一有效的治疗措施，ICD植入后电风暴、 室性心动过速反复发作的患者射频消融也 是非药物治疗的首选有效治疗方法。
窦性心律和室速
室速呈LBBB型
Array在右室标测证实室速源于左室下壁
右室最早激动于下壁中段间隔旁，但单极标测为rS型，提示其源于 左室对侧
左室Array 室速激动顺序标测
室速折返的关键通路位于DSM标测出的通道
最早激动较体表提前28ms ；隐匿性拖带；VTCL 372ms； PPI 356ms
后
LVOT-解剖
非结构性心脏病恶性室性心律失常射频消融治疗现状
出现 的浦肯野电位可 以定位早 搏在浦肯野 纤维上 的起源 部 位 。以室早最早起始 点和浦肯 野 电位 为消融靶 点。采用 温 控 消融或灌注导管消融 ， 有效消融终 点为放 电后室早 消失 。
２ 消 融 术后 室早 消失 ， 用抗 心律 失 常 药 物 ， 访 ２ ２ ４例 停 随 ４± ８
２ ７例特发性室颤患者行射频 消融术 ， 中 ２ 患者 已植 入 其 ４例 Ｉ Ｄ， Ｃ 但反复发作室颤 ， 药物效果差。手术在室颤发作后数天
内进行 ， 以便能够 定位 自发性室性 早搏 （ 简称 室早 ） 的起 源 部位 ， 采用 ２到 ４极多极导管进 行标测 ， 接或在起 搏下 标 直
测 激 动 出现 的最 早 位 置 可 确 定 为 室 早 起 源 部 位 。 室 早 之 前
① 价格 昂贵 ， 电池耗竭 ； 只能对抗 已经发生 的心律失常 ， ② 不
能预防发作 ； ③反 复放 电对患者 造成不适 等 ， 引起心理 疾 易 病… ， 而且有 些特发 性室颤 患者对 ＩＤ无效 。近年来 研 Ｃ 究者们 开始尝试射频消融 治疗恶性室 性心律失 常并取得 了
一
余） 随访结果 ， 例 于随访 ４个月 内复发 ， 次消融后 ５例未 ７ 再
征和短 Ｑ Ｔ综合 征等 引起 的恶性室性心律失常 ， 取得了 良好效果 ， 能有效减少 恶性 室性心律失 常发生 ， 并减少埋 藏
式心脏转复除颤器放电 。 ［ 关键 词］ 心血 管病学 ； 非结 构性心脏病 ； 综述 ； 室性心律失常 ； 导管消融 ， 射频 电流
Ｄ Ｉ １ ． ９ ９ ｊｉ ｎ １ ０ ２ ５ ． ０ ０ ０ ． ０ Ｏ ：０ ３ ６ ／ ．ｓ ． ０ ７— ６ ９ ２ １ ． ３ ０ ３ ｓ
射频导管消融治疗室性早搏48例临床分析
疾病防治射频导管消融治疗室性早搏48例临床分析刘俊芳 黄朝阳 王战坤 中图分类号:R 54117 文献标识码:B 文章编号:100720931(2009)0120081202作者单位浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 33 室性早搏(以下简称“室早”)是临床上常见的心律失常,既可见于器质性心脏病,也可见于无器质性心脏病。
对于有些症状明显,药物治疗效果不好或不愿长期服药及不能耐受药物副作用,影响日常生活、工作、学习的顽固性频发室早患者,射频导管消融术为这类患者提供了新的治疗方法。
本文总结了我院50例室早的射频导管消融效果,以评价其对这类患者的治疗效果。
对象与方法1 对象 来自2004-2007年在我院住院治疗的50例患者,男19例,女31例,年龄平均(4018±1515)岁,室早的病程为1月～30年,50例室早患者中临床症状有胸闷、心悸、气急、头晕、黑目蒙目蒙、胸痛,曾予心理治疗或加药物治疗无效或不能耐受长期药物治疗,要求根治性治疗;患者入院前心电图均示频繁室早发作,呈二、三联律或短阵室性心动过速。
所有患者入院后经体格检查、常规血液生化检查、X 线胸片、超声心动图、动态心电图等检查,除1例为先天性室间隔缺损修补术后,余未发现器质性心脏病,胸骨后痛为唯一症状的患者入院后先行冠脉造影未见冠脉狭窄等异常。
50例患者中有48例体表心电图呈左束支传导阻滞图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联为R 波,临床考虑右心室流出道起源性室早;2例患者体表心电图呈右束支传导阻滞,1例右束支传导阻滞伴电轴左偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联以S 波为主,考虑左后分支起源性室早;1例为右束支传导阻滞伴电轴右偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联以R 波为主,考虑左心室左前分支起源性室早。
2 方法 据室早发作时心电图特征大致判断心室内异位起源点,对考虑右室流出道的室早,采用起搏标测,以起搏时12导联心电图与早搏(或室速)发作时12导联心电图QRS 波形完全相同,或至少有11个导联以上波形相同为消融靶点;考虑左心室起源的,采用激动顺序标测,以记录到的心室最早激动点作为靶点,以射频能量30～50W ,控制温度60～65℃,试放电10s ,及巩固放电180～320s ,观察20～30min ,或再静脉滴注异丙肾上腺素(1～5mg/m i n )使基础心率提高20%～30%或静脉注射阿托品1m g 或电生理程序刺激,观察30m in 。
常见心律失常的处理
房扑与房颤的基础病因
风心病
心肌病
甲亢
肺心病
心力衰竭
炎症
房扑与房颤
炎症与房颤的关系
孤立性房颤患者心房66%存在心肌炎改变（炎性浸润，细胞坏死，纤维化），而在非房颤患者无此发现。（Andrea F, Cristina C, Fulvio B. et al. Histological Substrate of Atrial Biopsies in Patients With Lone Atrial Fibrillation. Circulation, 1997, 96: 1180-1184. )
室性早搏的心电图特征
提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关的P波，ST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。
起源于右室流出道的室性早搏
起源于右室流出道室早
右室流出道起源的室速
左室流出道起源的室早
R ON T 室早
室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤
尖端扭转性室速(TDP)
QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮以及低血钾所致QT延长
尖端扭转性室速
室速伴窦性夺获及融合波
图中C为窦性夺获，F为融合波
室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+5%葡萄糖20ml静脉注射。 如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。 获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。 对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器)