儿童急性白血病诊疗常规
急性白血病诊疗常规急性白血病是造血系统的恶性疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率首位，亦是儿童时期的主要死亡原因之一。
小儿白血病90％以上为急性白血病，其中急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）约占2/3；急性髓性细胞白血病（AML）占1/3。
近20年来，小儿白血病的疗效有了很大进步，目前国内外先进治疗组用化疗方法已使ALL的5年无病生存率达70—80％。
AML化疗及造血干细胞移植的效果可达40－50％。
【病因和发病机制】病因尚未明确，目前认为与以下因素有关。
1.化学因素：长期接触苯及其衍生物人群白血病发病率高于一般人群，发病潜伏期可长达10－30年。
接触杀虫剂等化学物质也可诱发白血病的发生。
随着工业发展和污染的加剧，白血病在发展中国家的发病率也有所上升。
2.环境因素：染发剂、吸烟、非离子辐射等也可增加白血病的易感性。
3.化/放疗因素：一些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、美法仑、环磷酰胺及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂如鬼臼乙叉苷、替尼泊甙、阿霉素、米托蒽醌等都有致白血病作用。
另外各种电离辐射也可诱发白血病，白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量。
4.遗传因素：有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。
如Down综合征、Bloom综合征、Fanconi综合征、共济失调－毛细血管扩张综合征、Wiskott-Aldrich综合征等患者的白血病发病率较高。
10岁以下的同卵双生儿如果有一个患急性白血病（通常是ALL），则另一个一年内发生率为20％～25％。
如果家庭中有一个成员发生白血病时，近亲发病率比一般人高3至5倍。
￥【诊断】（一）症状1．起病多较急，发热常为首见症状，热型不定。
2．贫血为进行性加重，常见乏力、苍白、气促等。
3．出血为常见的早期症状，皮肤出血点或淤斑、口腔黏膜出血及鼻出血，也可有消化道出血及尿血，严重者可有颅内出血。
4．血病细胞浸润表现：（1）70%-80%的病人有不同程度的肝脾、淋巴结的肿大。
（2）当白血病细胞浸润皮肤可有结节、肿块及斑丘疹等。
（3）骨髓及关节浸润关节痛、胸骨压痛，|（4）中枢神经系统白血病：早期通常仅在脑脊液检查中发现白血病细胞，晚期可见颅神经麻痹、偏瘫、脑炎、脑膜炎、脊髓炎或末梢神经炎等症状。
（5）睾丸肿大可单侧或双侧，局部肿硬，多见于急性淋巴细胞白血病缓解期。
还可有腮腺肿大，视网膜出血，眼底水肿等白血病浸润症状。
(二)体征1.贫血貌：面色、甲床、眼睑结膜苍白2.皮肤、粘膜出血点3.常见肝、脾、淋巴结不同程度肿大4.可见胸骨、长骨的压痛5.发热（三）实验室检查1.血常规检查：外周血白细胞计数多增高，但可正常或减低，通常涂片可见原始及幼稚细胞，血红蛋白及红细胞下降，血小板呈现不同程度降低。
;2.骨髓象：多见骨髓增生活跃至极度活跃，也可见骨髓增生减低，骨髓中某一系的白血病细胞恶性增生，原始及幼稚细胞≥30%，高者达90％以上。
其它系明显减少或缺如。
3.细胞组织化学染色可帮助鉴别细胞类型，一般常做过氧化酶、糖原染色、氟化钠抑制等。
4.免疫分型：急性淋巴细胞白血病可分B细胞系和T细胞系两大类。
前者为HLA-DR+、CD19+、CD10+、CD20+;后者为CD7+、CD5+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、CD1a+。
儿童以B系为主占80%，B系又分4个亚型：早前B型、普通型、前B型、B细胞型。
其中普通型约占70%，T细胞约占15%。
5.细胞遗传学及融合基因检查（1）数量异常：超二倍体，约占ALL的1/4，以前B-ALL多见。
虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X染色体最常见。
假二倍体，即伴有结构异常的46条染色体，常表现为染色体易位。
以L2型多见。
亚二倍体，较少见，约占3%～8%，以45条者居多，一般为20号染色体缺失。
许多研究表明超二倍体（染色体＞50条或DI＞）的急淋白血病预后好。
（2）结构异常及相应融合基因：儿童ALL中，已发现近40种非随机的染色体结构异常，其中约50%为染色体易位，多数已明确其基因定位。
对于儿童白血病而言，比较重要和常见的有：ALL中最常见t(12;21)(p13;q22) 产生TEL/AML融合基多预后好；t(1;19)(q23;p13) 产生E2A /PBX1融合基因多见于儿童pre-B ALL。
t(9;22)（q34;q11）见于95%的CML和3%～5%的儿童ALL预后差；涉及MLL基因的染色体畸变包括t(1;11)、t(4;11)、t(6;11)、t(9;11)、t(10;11)、t(11;17)、t(x;11)等，多见于婴儿白血病（包括ALL、AML）。
?AML中预后好的融合基因有t(8;21)(q22;q22)产生AMLex5/ETO融合基因，主要见于AML-M2；t(15;17)(q24;q21)形成PML/RARα融合基因，见于AML-M3，并已証明有这种易位的对全反式维甲酸治疗较敏感；inv（16）(p13;q22) 产生了CBFβ/MYH11融合基因见于AML-M4Eo。
（四）鉴别诊断1．类白血病反应：可有肝脾大，血小板减少，末梢血像中偶见中晚幼粒及有核红细胞，但本病往往存在慢性感染灶。
2．传染性单核细胞增多症：为EB病毒感染所致，可有肝脾、淋巴结肿大，发热，血清嗜异凝集反应阳性，EBV阳性，白细胞增高并出现异型淋巴细胞但血红蛋白及血小板计数可为正常，骨髓检查无白血病改变。
3．再生障碍性贫血：出血、贫血、发热和全血细胞减少与白血病低增生表现有相似点，但本病不伴有肝脾、淋巴结肿大，骨髓中无幼稚细胞增多。
4．风湿与类风湿关节炎：风湿与类风湿关节炎常见发热、关节痛为游走性及多发性，轻者仅有关节痛而无局部关节红肿、热、痛这与首发症状为关节痛而无明显血液学改变的急性淋巴细胞白血病易混淆，遇不典型病例应争取尽早骨髓检查。
【治疗】确诊ALL后，要进行临床分型，以判断预后及按型用药。
一.临床分型定义1.标危（SR）.第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞＜1000/μl（即强的松反应良好）；WBC＜20,000/μl同时年龄≥1岁且＜6岁；治疗第33天骨髓象完全缓解（CR）；细胞遗传学上无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；无t（4；11）或MLL/AF4融合基因；非T-ALL。
必须符合以上全部6条2.中危（MR）第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞＜1000/μl；治疗第33天骨髓象完全缓解；;无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；以上3条必须完全符合同时至少符合以下其中之一：白细胞≥20,000/μl；年龄＜1岁；年龄≥6岁；T-ALL。
t（4；11）或MLL/AF4融合基因。
3．高危（HR）第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞≥1000/μl（强的松反应不良）；治疗33天骨髓象未缓解；<t（9；22）或BCR/ABL融合基因；不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一即可诊断为HR（二）化疗原则：按型选方案，采用强烈化疗方案：联合、足量、间歇。
程序：前期化疗包括诱导缓解，巩固治疗、早期强化（再诱导治疗），其方案特点为多药联合、大剂量的联合治疗，历时8～10月。
后期维持治疗方案特点为化疗强度较弱，仅用6-MP＋MTX。
治疗总疗程2年半—3年1.诱导缓解治疗早期治疗反应对判断预后意义重大。
目前一般在诱导缓解治疗前采用强的松口服7天及第1天单剂甲氨蝶呤鞘注观察第8天末梢血幼稚细胞数<1000为预后好。
诱导缓解治疗的目的是清除99%以上的初始白血病细胞负荷并且恢复正常的造血功能和行为状态。
通常应用方案VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、强的松）使得儿童ALL的完全缓解率分别达到约98%。
在诱导缓解后体内残留白血病细胞还很高，需继续强化治疗常用CAT(环磷酰胺、阿糖胞苷、6－巯基嘌呤)2.巩固治疗ALL常用的治疗方案包括有：采用大剂量的甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤，甲氨蝶呤采用2－5g/㎡·次，连用4次。
3.再诱导治疗：在缓解的最初几个月中重复初始的诱导缓解治疗方案）4.维持治疗ALL患者通常需要持久的维持治疗，经典方案为甲氨蝶呤每周给药一次及6-mp每日睡前给药一次是大多数维持治疗方案的基础。
5.针对中枢神经系统的治疗由于头颅放疗能引起许多急性或晚期的并发症，如继发第二肿瘤、晚期神经认知障碍和内分泌疾病等，目前它已逐步被鞘内注射和全身化疗所替代。
因此仅对中枢神经系统脑膜白血病发生的高危患儿仍然推荐使用放射治疗，其高危因素有：高危遗传学特征、T细胞免疫表型、高白血病细胞负荷和脑脊液中存在白血病细胞。
ALL化疗方案附北京儿童医院－2003ALL（BCH-03）方案（三）ALL造血干细胞移植由于儿童ALL的化疗疗效可达70～80%，ALL造血干细胞移植适应证很严。
即使一些停药复发ALL继续化疗仍有不少可获长期生存。
因此只有难治、早期复发、费城染色体阳性伴高白细胞的ALL患需要HIA 配型相合的异基因造血干细胞移植。
移植的生存率约为50%。
【并发症及处理】)（一）预防及治疗感染：由于长期应用化疗，特别在诱导缓解治疗中应用大剂量多药联合强化疗造成机体免疫功能低下。
粒细胞缺乏，白细胞吞噬功能缺陷。
白血病患儿极易合并感染。
一旦感染，容易迅速扩散，往往轻微的感染恶化为败血症。
如在中性粒细胞缺乏时，皮肤感染可表现为无脓性坏死；肺炎很少有脓痰。
因此，一旦出现感染征象，应根据近来病房中常见流行细菌及时采取经验用药。
在应用抗菌素同时，尽可作病原学检查。
霉菌感染：局部如口腔、肠道、皮肤可外用制霉菌素、克霉唑等。
全身感染常用大蒜注射液、二性霉素B、酮康唑、伊曲康唑。
病毒感染：长期应用化疗药物患儿是水痘病毒感染的高危人群，可用更昔洛韦治疗。
原虫感染：可见卡氏肺囊虫肺炎，长期化疗病人应用复方新诺明预防治疗。
白血病患儿一旦发生严重感染很难控制，因此在化疗期间预防感染十分重要，一方面要增强患儿的抵抗力，加强营养，适当锻炼。
另一方防止交叉感染，建立严格的消毒管理制度，工作人员要勤于洗手，每日对患儿口腔、鼻腔、皮肤、会阴部进行护理，定时对室内空气消毒，必要时可将患儿置于层流床或层流间。
（二）促进造血功能恢复：原则上尽可能使血红蛋白在80g/L以上，输压积红细胞是必要的。
当血小板在20×109/L以下特别是有明显出血时可输注血小板。
中性粒细胞缺乏应用GM·CSF、rh-G·CSF。
对于免疫功能低下合并严重感染的患儿还可应用高效丙种球蛋白治疗。
（三）肿瘤溶解综合征的治疗：在诊断ALL时，外周血白细胞计数明显增高大于100×109/L伴有髓外白血病细胞广泛浸润的患儿在化疗时，大量白血病细胞在短期内大量破坏，防止高尿酸血症，导致急性肾功能不全。
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。
儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。
因此本规范不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。
近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以达到80%以上。
二、适用范围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年ALL。
不包括婴儿白血病。
三、ALL诊断（一）临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。
但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。
1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。
早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。
2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。
偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。
3. 贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。
4. 发热：约50～60%的患者首发症状为发热，热型不定。
发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗72小时内缓解；其次是感染所致。
5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗标准〔2022年版〕一、概述急性淋巴细胞白血病〔Acute lymphoblastic leukemia，ALL〕是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可X髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。
儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的医治方案和预后。
因此本标准不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。
近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以到达80%以上。
二、适用范围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青年少ALL。
不包含婴儿白血病。
三、ALL诊断〔一〕临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包含肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润病症等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。
但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。
1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。
早期病症有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发病症，少数晚期患者可呈现恶液质状况。
2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。
偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。
3. 贫血：出现较早，并随病情开展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发觉面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。
4. 发热：约50～60%的患者首发病症为发热，热型不定。
发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素医治无效，在诱导医治72小时内缓解；其次是感染所致。
5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严峻的感染如脓毒血症。
儿童白血病的诊疗指南
免疫治疗和靶向治疗
免疫治疗
通过增强或调节身体的免疫系统来攻击癌细胞，例如使用抗体药物或细胞疗法 。
靶向治疗
使用针对特定白血病细胞标记物的药物，直接攻击白血病细胞，而不损害正常 细胞。
干细胞移植
自体移植
使用患者自己的干细胞进行移植，通常在巩固治疗后进行，以增强患者的免疫系 统和造血功能。
异体移植
使用供体的干细胞进行移植，通常在维持治疗后进行，以替换患者的造血系统并 增强抗癌能力。
06
最新研究和发展方向
新药和新治疗策略
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，更精 确地治疗白血病。
免疫疗法
利用免疫系统攻击白血病细胞，如CAR-T 细胞疗法等。
干细胞移植
使用供体或自体干细胞移植来重建免疫系 统，治疗白血病。
基因组学和精准医疗研究
基因组测序
研究白血病的基因组变异，以提供个性化 治疗。
儿童白血病的诊疗指南
汇报人：XXX
2023-11-20
CONTENTS
• 引言 • 类型和诊断 • 治疗策略和方法 • 并发症的预防和处理 • 预后和长期管理 • 最新研究和发展方向 • 结论和建议
01
引言
目的和背景
目的
为医生提供儿童白血病的诊断和 治疗指南，提高诊疗质量和效果 。
背景
儿童白血病是一种常见的血液肿 瘤疾病，严重影响患儿的健康和 生命。
低钾血症
肿瘤细胞溶解可导致低钾血症，应密切监测电解质水平，及时补钾。
出血和凝血障碍
血小板减少
化疗药物可能导致血小板减少，从而增 加出血风险，应定期监测血小板计数， 及时输注血小板。
VS
凝血功能障碍
白血病细胞可分泌促凝物质，导致凝血功 能障碍，应密切监测凝血指标，及时补充 凝血因子。
急性白血病诊疗常规
急性白血病诊疗常规【相关检查项目】常规检查一.化疗前完成以下检查1、血常规+血涂片+网织红细胞2、尿常规、大便常规+潜血、血型、Rh因子3、MIC分型（1）形态学：骨髓涂片、细胞化学染色，包括过氧化物酶、糖原染色，必要时作脂酶（非特异性脂酶及氟化钠抑制试验、特异性脂酶、脂酶双染色）（2）免疫表型（取骨髓5毫升，肝素抗凝，若白细胞计数高且白血病细胞比例也高者可取周围血细胞遗传学：AP1∕RARa融合基因；Ph1染色体和/或bcr/ab1融合基因；MDR-I基因表达和/或P-170。
（3）血液生化：肝肾功能、电解质、血糖、乙肝5项、抗HCV、抗HIV、血尿酸；拟用左旋门冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶、凝血酶原时间和活动度、纤维蛋白原。
拟用意环类药物及三尖杉类药物者加查心肌酶谱。
4、胸片、心电图、腹部B超。
5、细菌学检查：咽、鼻拭子培养；皮肤、黏膜破溃炎症处，应做局部拭子培养；怀疑肛周感染者应做肛周拭子培养；下呼吸道感染者做痰培养。
高热、寒战原因不明者应连续做血培养2-3次，且宜在使用抗生素前抽取。
6、AM1-M3,或伴全身广泛出血者，做DIC全套检查（3P试验、优球蛋白溶解时间、FDP定量、纤维蛋白原半定量、PT+AAPTT›D-二聚体等）7、A11及AM1-M4、M5行腰椎穿刺，检测颅内压及脑脊液常规、生化、找幼稚细胞，同时鞘内注药。
二.化疗中及化疗间期的检查：1、化疗中血常规每周2次，白细胞或血小板明显下降者每1-2天1次，使用全反式维甲酸后白细胞明显上升者也应每1-2天查一次,化疗间期每周1次。
白细胞分类，原则上每周1次必要时可增加检测次数。
2、尿常规、大便常规+潜血，每1-2周1次。
化疗期间特别注意尿PH及尿酸结晶。
3、肝肾功能、电解质、血糖、血尿酸等至少每周1次，异常时及时复查。
乙肝5项、抗HeV、抗HIV等每4周一次。
4、用意环类药物及三尖杉类药物、大剂量阿糖抱背者每疗程前后均需查心电图、心肌酶谱。
《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》要点
《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》要点急性淋巴细胞白血病（ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
为进一步提高儿童白血病诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全。
近期，国家卫生健康委员会组织制定了《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》。
以下为新版诊疗规范中关于儿童急性淋巴细胞白血病化学治疗部分内容。
系统化疗1化疗原则目前国际上儿童ALL的治疗原则相似，本建议提供的治疗方案各医院根据各自情况选择应用。
允许对所采用的方案进行微调，区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修改，但必须有合理的修改理由。
2化疗前准备（1）病史需包括：过去健康状况、家族中肿瘤性疾病史及有关接触有害理化因素的生活社会环境。
（2）专科体检：如皮肤、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴结大小；CNS体征；睾丸大小质地；身长、体重、体表面积。
（3）实验室检查：诊断时（必须输血前）的血常规，包括WBC 及血小板计数，血红蛋白，WBC 分类（包括幼稚细胞计数），骨髓检查：如细胞形态学和组织化学、免疫分型染色体核型分析（G 显带或R 带以及FISH分析）、融合基因检测；血液生化检查：肝功能（谷丙转氨酶、直接胆红素）及输血前性病筛查：乙肝、丙、肝抗体、梅毒、艾滋病毒检查；肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；电解质及血淀粉酶测定；乳酸脱氢酶；凝血功能；酌情红细胞G6PD 酶活性测定；心脏功能检查：ECG、UCG、心肌酶测定等；PPD 试验或干扰素释放试验。
（4）影像学检查：胸部X线正侧位片；腹部B超，观察有无肿大的淋巴结及其他病灶；头颅与脊髓 MRI 平扫增强，检查脑实质、脑膜及脊髓有无浸润（可选做，但怀疑 CNSL时必须做）。
（5）其他：对患儿进行营养状态及体能状态评估，积极改善机体状况，酌情输红细胞、血小板及其他支持治疗。
化疗前行 PICC 插管或植入输液港。
积极清除感染和潜伏感染灶如龋齿等。
病情解释及心理疏导。
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗指南
(三)方案释义
4．巩固治疗：大剂量MTX
LR：2 g／(m2·d)，IR：5 g／(m2·d)，静脉滴注，d8、 d22、d36、d50；
6-MP：25 mg／(m2·d)，口服，d1—56；
LR：鞘注MTX，IR：三联鞘注，d8、d22、d36、d50， 共4次。
水化、碱化，足量四氢叶酸钙(CF)解救：每次15 mg／ m2，静脉注射3次，分别于42、48、54 h；或者42 h 按每次15 mg／m2解救，48 h及以后按MTX血药浓度 解救。Βιβλιοθήκη 分型 2.免疫学分型：
WHO2008分型标准，分为前体B-ALL、前体T-ALL； FAB分型中的L3型（Burkitt型）归入成熟B细胞肿瘤。 1）前体B-ALL：TdT、CD34、HLA-DR、CD19、cytCD79a阳性，多数 CD10阳性，CD22、CD24和CD20多有不同程度的表达，CD45可阴性。 伴t(4;11)(q21;q23)/MLL-AF4+的患者CD10和CD24阴性。 成熟B-ALL表达单一轻链的膜IgM和CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6， TdT和CD34阴性。 2)前体T-ALL：TdT、CD34、cytCD3和CD7阳性；CD1a、CD2、CD4、 CD5、CD8有不同程度表达，多数T细胞受体克隆性重排阳性。
(9)MRD水平：在具备技术条件的中心可以检测MRD。一般认为，诱导缓解治疗 结束(化疗第33天)MRD≥1×10-4，或巩固治疗开始前(第12周)MRD≥1×10-3的患 儿预后差。
(三)临床危险度分型
在上述危险因素的基础上进行儿童ALL的临床危险度分型， 一般分为3型：
1．LR：不具备上述任何一项危险因素者。 2．IR：具备以下任何1项或多项者： (1)诊断时年龄≥10岁或<1岁； (2)诊断时外周血WBC≥50×109／L； (3)诊断时已发生CNSL和(或)TL； (4)免疫表型为T系ALL； (5)t(1；19)(q23；p13)／E2A-PBX1阳性； (6)初诊危险度为LR，在诱导缓解治疗第15天骨髓原始及幼稚
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南一、前言急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）也称为急性非淋巴细胞白血病M3,约占儿童急性非淋巴细胞白血病的5%-10虬以严重出血倾向和早期合并弥漫性血管内凝血（DIC）为显著临床特征，多数病例具有特定非随机性染色体易位和融合基因，如t （15； 17）（q22；q21）及PML-RARa融合基因。
APL既往病死率很高,预后凶险，但由于采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）等诱导分化治疗并结合联合化疗，APL的预后也得到显著改观，长期无病生存率已达80%以上，成为预后最好的一种急性非淋巴细胞白血病亚型。
为规范我省儿童新发APL的诊断和治疗，特制定本诊疗指南，供我省儿童白血病定点医疗机构参考。
二、诊断依据1.临床表现：除发热、贫血和肝脾淋巴肿大外，APL临床上往往具有显著的出血倾向，表现为皮肤出血点及瘀斑，甚至因早期合并DIC而发生严重的腔道器官出血甚至颅内出血，危及患儿生命。
2.血液常规检查：可出现不同程度Hb降低和血小板减少, WBC计数多增高，但也可正常或降低。
有时可查见异常早幼粒细胞。
3.凝血功能检查：APL患儿往往具有凝血功能异常，如PTXX、APTTXX. FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板计数降低，提示存在DIC。
4.骨髓穿刺涂片检查和细胞化学染色：骨髓增生明显或极度活跃，以异常早幼粒细胞增生为主（>25%）。
根据异常早幼粒细胞胞浆嗜天青颗粒的粗细，分为粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）两种亚型。
白血病细胞髓过氧化酶染色呈强阳性。
5.免疫分型检查：表达髓系抗原，如CD13+, CD33+和MPO+ 等。
6.细胞遗传学异常和融合基因检测：APL患者t（15；17）（q22；q21）染色体易位为本病特异性染色体结构异常，占90%以上，导致形成PML-RARa融合基因。
儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范
儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范【诊断及诊断依据】根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。
(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
(二)血细胞计数及分类。
(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。
骨髓原始幼稚细胞≥30%.(四)免疫分型。
(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。
(六)白血病相关基因。
【危险度分组标准】(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥１岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；无(1;19)或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%)，第33天骨髓完全缓解。
(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞＞25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD＜10－2。
同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。
(三)高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞＞1×109/L)；2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性；3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解(＞5％)，呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。
儿童急性髓细胞白血病诊治指南
儿童急性髓细胞白血病诊治指南【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和MIC分型】(一)AML基本诊断依据1．临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。
2．血象改变：血红蛋白及红细胞降低，血小板减少，白细胞增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒(或幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。
3．骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒+早幼粒(或原单+幼单)细胞必须≥20％才可确诊为AML。
红白血病(M6 )除上述外尚有红系≥50％且伴形态异常；急性巨核细胞白血病(M7)骨髓中原巨核细胞≥30％。
除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。
【AML的MIC分型】除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型(Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学(Molecularbiology，M)融合基因检测，即MICM分型。
1．细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1~M7型。
2．免疫表型：髓系免疫标志：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19等，则诊断为伴有淋系标记的AML(Ly+-AML)。
3．细胞遗传学改变：①染色体数量改变：高二倍体(≥ 47)，低二倍体(≤45)，+21，-7，-8，-11等。
②)染色体核型改变：t(9；11)，MLL-AF9融合基因(儿童急性白血病中该融合基因阳性者86％为AML, 其中75％为M5 )；t(11；19)，ENL-MLL融合基因(该融合基因阳性者儿童可为AML，也可为ALL，成人则均为AML)；t(8；21)，AML1-ETO融合基因(是M2b的特异标记，预后较好)；t(15；17)，PML-RARα融合基因是急性早幼粒细胞白血病(APL/M3的特异标记；t(11；17)，PML-PLZF融合基因是APL变异型的特异标；invl6多见于M4Eo，预后较好等。
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规（年版）一、概述急性早幼粒细胞白血病（, ）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的。
的临床表现与相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管凝血（, ）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。
以往预后很差，主要是由于化疗后细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管凝血，导致患儿严重出血而死亡。
近年来采用全反式维甲酸（, ）联合砷剂诱导分化治疗后，的预后得到极大改善，近年来年无病生存率达以上。
二、本规适用围本规适用于α阳性的急性髓细胞白血病。
三、诊断（一）临床表现. 临床症状（）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。
贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。
（）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和，早期死亡风险高。
此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。
. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）实验室诊断基本标准根据诊断标准，常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因α。
偶有形态学不典型但同样具有α的病例同样可以诊断。
（三）实验室必需完善检查. 血常规血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。
白细胞大多增高，也可正常或减低。
外周血片可以找到异常早幼粒细胞。
血小板常降低。
外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生，合并严重出血。
. 凝血功能病人一般都存在凝血功能异常。
确诊或疑诊时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。
凝血异常表现为：延长，延长，降低；二聚体及增高，结合血小板降低，提示存在。
. 骨髓表现（）形态学（）：骨髓以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。
（）免疫分型（）：白血病免疫分型，至少应该包括以下所有抗体，并可根据实际情况增加必要抗体，免疫表型分析明确为髓系白血病。
①系：、、、μ、、、、、②系：、、、、、、、αβ、γδ、③髓系：、、、、、、、、、、、④其它：、、、（）细胞遗传学() 及分子生物学( )检查：以特异的染色体易位()()为特征，易位使的基因和的α基因形成α融合基因，α融合基因不但是的分子遗传学标志也是发病的分子基础。