患者版临床路径告知单模板
路径告知单
齐齐哈尔市中医医院临床路径
病种管理病人告知书
先生/女士：
临床路径是一种标准化的诊疗程序。
在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。
现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：
1. 根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。
如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。
2.住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。
如您因个人意愿或病情变异，不愿意或不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径处理。
如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。
欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。
患者（或委托代理人、近亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理人、近亲属）已知情，经慎重考虑，同意（）/不同意（）（括号内打“√”）接受临床路径方案。
患者签字：
委托代理人、近亲属签名：与患者的关系：
主管医师签名：年月日。
2016年临床路径表单(胃息肉),患者版告知单
胃息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10 : K31.7/D13.1 ）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3 : 43.4102 ）患者姓名：______________ 性另H：___ 年龄：______ 科另H：_____ 床号：_______ 住院号：____________临床路径告知单（胃息肉）患者或亲属签字： _________________ 经治医师签字：______________________________________ 年 ____ 月_____ 日XXXXXXXXXXX）医院胃息肉临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1 ）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102 ）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12 版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5 -7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1 胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1 ）血常规、血型及Rh 因子；（2 ）尿常规；（3 ）大便常规+潜血；（4 ）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6 ）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。
临床路径患者知情同意书
临床路径患者知情同意书
姓名年龄性别
床号住院号临床诊断：
尊敬的病友：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院全面推行了部分临床路径与单病种诊治服务。
根据您的初步诊断，属于我院开展的临床路径诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。
1．推行“临床路径管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但不会降低医疗服务质量。
2．我院实行临床路径管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护处置及诊治医嘱。
3．根据您的诊断。
如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于临床路径管理范围，转入非临床路径诊治范围。
4．须特别指出，“临床路径管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，
若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。
5．您入院后请及时在本院住院处交齐住院费用，出院时按医嘱办理出院手续，不以任何理由延误交费和延迟办理出院手续。
患者签名：家属签名：医师签名：。
输卵管妊娠临床路径表单患者版告知单
输卵管妊娠临床路径表单患者版告知单SANY 标准化小纟且#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-XXXXXxXX 医院输卵管妊娠临床路径输卵管妊娠临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为输卵管妊娠（ICD-IO:）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3:）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）1.症状：停经后腹痛、阴道流血。
2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。
3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。
2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。
3.手术途径：经腹腔镜或开腹。
（四）标准住院日为WlO天。
（五）进入路径标准。
1.笫一诊断符合ICD-10：输卵管妊娠疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG 和尿hCG；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发（2015） 43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院1-2天。
1•麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。
2.术中用药：麻醉常规用药。
3.输血：视术中情况而定。
4.病理:石蜡切片。
（九）术后住院恢复2-7天。
1.必须复查的检查项目：血β -hCG＞血常规、尿常规。
输卵管妊娠临床路径表单患者版告知单
XXXXXXXX 医院输卵管妊娠临床路径输卵管妊娠临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10： 000.101）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3:66. 6201/66. 6202/66. 0101/66. 0102/66.0201/66. 0202 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）1.症状：停经后腹痛、阴道流血。
2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。
3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）1•一般支持治疗：输液、输血（必要时）。
2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。
3.手术途径：经腹腔镜或开腹。
（四）标准住院日为W10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10： 000. 101输卵管妊娠疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血p-hCG 和尿hCG；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发（2015） 43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院1-2天。
1•麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。
2.术中用药：麻醉常规用药。
3.输血：视术中情况而定。
4.病理：石蜡切片。
（九）术后住院恢复2-7天。
1.必须复查的检查项目：血B-hCG、血常规、尿常规。
临床路径管理告知单
医院临床路径管理告知单
姓名: 性别: 科室: 床号: 住院号: 临床路径指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
”其核心是确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以达到最佳治疗效果。
国家卫生部已下发多个病种临床路径，您患的疾病属于临床路径管理病种范围。
我已阅读以上内容，对医师和护士的告知表示完全理解。
我决定:□同意/□不同意进入临床路径
患者/法定监护人/委托代理人/签名:
时间: 年月日时分
主管医师签名:
时间: 年月日时分。
胃溃疡出血临床路径告知单
3．生活护理。
4．饮食指导。
1．测量生命体征每日1次或根据病情及医嘱，观察病情变化，完成护理记录。
2．心理护理。
3．生活护理。
4．饮食指导。
患者和家属的工作
如实反映排便情况和有无腹痛现象，必要时配合复查胃镜。
观察大便有无恢复正常。
住院天数
住院第10-12天
医生的工作
1.通知出院处
2.通知患者及家属明日出院
胃溃疡出血患者版临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
医生的工作
1.完成询问病史及系统体格检查
2.完成住院病历和首次病程记录
3.完善入院检查
4.评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征
5.禁食、抑酸、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持。
1师查房及诊疗评估
4.完成查房记录
5.对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教
1.逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及大便情况
2.等待胃镜粘膜活检结果
3.上级医师查房及诊疗评估
4.完成查房记录
护士的工作
1．测量生命体征每日1次或根据病情及医嘱，观察病情变化，完成护理记录。
1.配合医生查房及治疗
2.配合病情需要的检查和治疗，如输血，内镜下止血等
3、配合必要时转出路径或转科
1、配合病情已经明确，进入相关路径或流程
2、病情如不稳定，配合继续延长日治疗
3、出现其他并发症，配合医生继续治疗，退出路径或请会诊，转科等
住院天数
住院第5-7天
住院第8-9天
医生的工作
1.观察腹部体征、监测血色素和大便潜血
进入临床路径送给患者的通知单
进入临床路径送给患者的通知单患者姓名：性别：年龄：住院号：房床号：入院时间：临床第一诊断：尊敬的患者：根据你所患疾病诊断及病情，为加强医疗管理、改善服务、你适合进入临床路径标准化、流程化诊疗全过程。
它可以提高医院的运行效率、改善医护质量、降低医疗费用，缩短住院时间。
现通知你正式进入临床路径诊疗，请积极配合，咱们共同为你的康复，按计划时间完成任务而努力。
1、住院时间共需天。
手术日是住院后的第天，住院的第天准时出院。
住院医疗费用可能在元至元之间，其中植入性医疗器材费用可能是元。
2、住院期间医生、护士的工作，用药品种，用药量、手术日、术后恢复等对你都有具体规范化、流程科学安排，请你积极配合。
3、在住院期间，请你积极参与医疗安全管理活动。
4、若病情有突然变异发生、医护人员会及时与你共同商议、解决。
5、你是自顾按标准化流程进入临床路径诊疗的。
若有特殊原因需转科、转院或你坚持个人意见，可以随时退出路径诊疗过程。
6、若牵涉到医疗保险或新农合医疗费用报销等问题，医院会协助解决，为你提供方便。
7、祝你早日康复，出院前请你填写《患者满意调查表》，多给我们提供宝贵意见和建议。
谢谢你的合作。
如果您接受进入临床路径，请您签字：你的经治医师：你的责任护士：科主任：护士长：20 年月日临床路径病例医患协议书患者姓名：性别：年龄：住院号：房床号：入院日期：临床第一诊断：根据患者病情，适合进入临床路径，经医患、双方共同协商，自顾接受如下条款，共同努力遵守，维护医患双方权益。
一、临床路径是国家提倡，可以提高医院的运行效率、改善医护质量、缩短住院时间、降低医疗费用的先进标准诊疗过程。
二、患者病情临床第一诊断比较明确，暂无需要治疗的其他并发症，按照路径准入标准，可以进入临床路径病例管理。
三、手术方式基本明确，医院现有条件，设备和技术能力已有充分准备，如无意外、可以按路径流程顺利完成。
四、从入院、术前准备、手术方式、麻醉选择，术后康复，处理至出院，医生护士为患者要做的工作、每天用药品种、用药量和干什么，都有具体规范化流程，科学合理安排，请患方积极配合。
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患者版临床路径告知单模板
尊敬的患者：
您好！欢迎您来到我们医院就诊。
为了能够给您提供更好的医疗服务，我们制定了针对结肠癌患者的临床路径。
在本次治疗中，我们将尽最大努
力为您提供全方位的医疗护理，并致力于减轻您的病痛，恢复健康。
以下
是关于结肠癌临床路径的详细说明：
一、临床路径的概念和意义：
临床路径是指一系列关联性强、全面、系统的医疗活动和护理方案，
旨在优化医疗资源配置，提高医疗服务的质量和效率。
在您的治疗过程中，我们将按照既定的路径，根据个体差异为您制定个性化的治疗方案，以期
在疾病治疗中能够更好地维护您的权益和提高疗效。
二、临床路径的目标：
1.确保治疗过程的连续性和协调性，提高医疗服务的效率；
2.提高患者的治疗满意度和生活质量；
3.关注并预防患者的并发症和不良反应；
4.促进患者的康复，降低复发风险。
三、结肠癌临床路径治疗流程：
1.门诊就诊及初步评估：在门诊，您将接受医生的基本检查，包括病
史询问、体格检查、相关检查（如肠镜、血液检查等）。
医生将根据结果
判断是否存在结肠癌的可能，并初步确定治疗计划。
2.术前准备：如果您需要手术治疗，我们会对您进行术前检查和评估，包括全身检查、心电图、胸片、肝功能检查等，确保您手术前身体状况良好，并提前准备术中所需的医疗器械和药品。
3.手术治疗：根据您的具体情况，我们将为您规划手术方案，选择适
合的手术方式进行手术。
手术后，您将进入恢复期，在此期间我们将提供
相应的药物治疗和康复护理，以促进伤口愈合和身体功能的恢复。
4.术后随访和治疗维护：手术治疗后，您将需要定期进行复查和随访。
根据您的具体情况，我们会为您定制标准化的随访计划，包括体格检查、
肿瘤标志物检测等，以及必要的辅助治疗（如化疗、放疗等）。
5.康复护理：在您接受治疗的同时，我们将注重康复护理，包括饮食
指导、心理疏导、术后护理知识的教育等，以帮助您尽快康复，并减少并
发症和不良反应的发生。
四、补充事项：
1.治疗过程中，请您积极与医生和护士合作，按照医嘱进行治疗和护理。
如有任何疑问或不适，请及时与医护人员沟通，我们将竭尽全力为您
提供帮助和解答。
2.请您准确填写就诊信息表，并携带相关检查和病历资料。
3.请您遵守医院的规章制度，爱护医疗设备和环境。
结肠癌临床路径是一个系统性的、全方位的治疗方案，旨在为患者提
供全面的医疗服务，改善疗效和生活质量。
我们将竭尽全力为您提供专业
的诊疗服务，希望能够帮助您早日康复。
祝您身体健康！。