心理咨询协议书
心理咨询协议书
（试 行）
甲方（心理咨询师）：
乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行
为能力人适用】）：
根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互
尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理
咨询具体事项达成如下协议：
一、双方的责任、权利与义务
（一）求助者的责任、权利和义务
责任：
（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（4）足额交纳咨询费用。
（二）咨询师的责任、权利和义务
责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，
必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定
我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违
反了就会引起麻烦。）
（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责
任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关
系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
保密例外情况：
权利：
（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不
太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你
的权利可以拒绝）
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这
也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。）
义务：
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等
相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
二、咨询时间、收费标准及咨询方式
咨询时间：每周 次，每次 分钟。 具体咨询时间为
（你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上）
收费标准： 元/次。
咨询方式（面询、电话或网络等）：
三、相关约定
1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、
治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建
议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应
予以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师
的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议
其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和
遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这
是精神卫生法中的要求）
2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清
楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议，
主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。
3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、
严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素
共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对
咨询效果做出绝对承诺。（这一点也需要向求助者说明）
4.如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可
以视为乙方主动中止咨询。
四、免责条款
1.如乙方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理
问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。
（李老师：比如说求助者如果患有精神病，并在发病期，这种情
况，家人又故意隐瞒了这个事实。）
2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于求助者在咨询室
之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责
任。
3.在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死
亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨
询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家
属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。但因此造成的损害
后果，咨询师与咨询机构不承担责任。
4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造
成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。
5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者
全部免除责任。
五、其他约定
1. 为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除
在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。
2.本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真
实意思表示，具有同等的法律效力。
3．求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。
求助者如未按约定时间进行咨询，仍然收取本次费用。
4. 本协议最终解释权归中国EAP学院有限公司。
5.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：
甲乙双方签字，日期。
心理咨询师合作协议书范本
心理咨询师合作协议书范本甲方（心理咨询师）：乙方（咨询机构/个人）：根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国心理咨询师管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方作为心理咨询师为乙方提供心理咨询服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方作为心理咨询师，为乙方提供专业心理咨询服务，包括但不限于个体咨询、团体咨询、心理测评、心理教育、心理干预等。
1.2 甲方应根据乙方的需求和心理状况，制定合理的心理咨询计划，并按照计划为乙方提供服务。
1.3 甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方在咨询过程中提供的个人信息予以保密，未经乙方同意不得泄露。
二、服务时间2.1 双方约定的心理咨询服务时间为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2 双方可以根据实际情况商定服务时间的延长或缩短，并签订书面补充协议。
三、服务费用3.1 双方约定的心理咨询服务费用为人民币____元整（大写：_______________________元整），乙方应按照约定的时间和方式支付服务费用。
3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时提供相应的咨询服务。
3.3 双方可以约定其他费用，包括但不限于咨询场地费、交通费等，具体费用由双方协商确定。
四、双方权利和义务4.1 甲方权利和义务：（1）提供专业的心理咨询服务，保障乙方的合法权益；（2）尊重乙方的人格尊严和隐私权，保密乙方提供的个人信息；（3）根据乙方需求，制定合理的心理咨询计划；（4）不得利用乙方提供的个人信息从事营利活动或者损害乙方利益的行为；（5）按照约定时间提供服务，如有特殊情况需提前通知乙方。
4.2 乙方权利和义务：（1）提供真实、准确、完整的个人信息，以便甲方更好地为乙方提供服务；（2）按照约定时间支付服务费用，如有特殊情况需提前通知甲方；（3）遵守咨询过程中的相关规定，配合甲方完成心理咨询服务；（4）尊重甲方的工作成果，不得擅自复制、传播甲方提供的心理咨询内容；（5）如乙方对甲方提供的服务有任何疑问或不满，应及时与甲方沟通，以便双方解决问题。
完整心理咨询协议书
完整心理咨询协议书甲方（来访者）：＿____身份证号：＿____联系地址：＿____联系电话：＿____乙方（心理咨询师）：＿____身份证号：＿____联系地址：＿____联系电话：＿____鉴于甲方希望获得心理咨询服务，乙方愿意为甲方提供心理咨询服务，双方经友好协商，达成以下协议：一、咨询服务内容1、乙方将为甲方提供个人心理咨询服务，帮助甲方解决心理困扰和问题。
2、咨询的具体内容包括但不限于情绪管理、人际关系、职业发展、家庭关系等方面。
二、咨询方式1、咨询方式可以是面对面咨询、电话咨询或网络视频咨询。
2、面对面咨询的地点为_____。
三、咨询时间和频率1、每次咨询的时间约为_____分钟。
2、咨询的频率为_____，具体时间由双方协商确定。
四、双方的权利和义务（一）甲方的权利和义务1、权利（1）甲方有权了解咨询的过程和方法。
（2）甲方有权在咨询过程中提出问题和表达自己的感受。
2、义务（1）甲方应按时支付咨询费用。
（2）甲方应遵守咨询的时间安排，如有特殊情况需要更改时间，应提前通知乙方。
（3）甲方应如实向乙方提供与咨询相关的个人信息和情况，不得隐瞒或虚报。
（4）甲方应积极配合乙方的咨询工作，按照乙方的建议进行自我调整和改进。
（二）乙方的权利和义务1、权利（1）乙方有权根据甲方的情况制定咨询方案和计划。
（2）乙方有权在必要时终止咨询服务。
2、义务（1）乙方应遵守职业道德和规范，为甲方保守秘密。
（2）乙方应按照约定的时间和方式为甲方提供咨询服务。
（3）乙方应运用专业知识和技能，尽力帮助甲方解决心理问题。
（4）乙方应在咨询过程中尊重甲方的感受和意见，不得歧视、侮辱或贬低甲方。
五、咨询费用1、咨询费用为每次_____元，甲方应在每次咨询前支付。
2、如甲方需要更改咨询时间或取消咨询，应提前_____小时通知乙方，否则仍需支付本次咨询费用。
六、保密条款1、双方承诺对在咨询过程中涉及的甲方个人隐私和信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方透露。
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3.甲方应如实向乙方陈述心理问题，不得隐瞒、谎报。
4.甲方应按时参加咨询，如有特殊情况需提前通知乙方。
5.甲方应尊重乙方的专业判断，积极配合咨询过程。
三、乙方的权利与义务
1.乙方有权了解甲方的基本信息、心理状况、诉求等。
2.乙方有权根据甲方提供的信息，制定咨询方案，并对甲方进行心理评估。
3.甲方同意，在咨询过程中，如因乙方过失导致甲方身心受损，乙方不承担法律责任。
4.甲方同意，在咨询过程中，如因甲方自身原因（如隐瞒事实、不配合咨询等）导致咨询效果不佳或产生其他后果，甲方自行承担责任。
5.本免责条款自甲方签署本协议之日起生效。
五、其他事项
1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月。
3.如甲乙双方在咨询过程中出现争议，应友好协商解决；协商无果的，可依法向有关部门申请调解或仲裁。
4.本协议的修改、补充需甲乙双方共同协商，并以书面形式确定。
甲方（签___月____日
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一、声明与定义
1.本协议书旨在明确心理咨询过程中双方的权利、义务及责任，确保心理咨询的顺利进行。
2. “甲方”指甲方本人或甲方监护人，以下简称为“甲方”。
3. “乙方”指甲方选定的心理咨询师，以下简称为“乙方”。
二、甲方的权利与义务
1.甲方有权了解乙方的职业资质、专业背景、工作经验等信息。
3.乙方应保持专业素养，为甲方提供科学、有效的心理咨询。
4.乙方应严格遵守保密原则，未经甲方同意，不得泄露甲方隐私。
5.乙方应在咨询过程中关注甲方的心理变化，如有必要，应及时建议甲方寻求其他专业帮助。
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心理咨询免责协议书
一、本协议是为了明确心理咨询服务的法律责任，保障咨询师和咨
询对象的合法权益而制定的。
二、心理咨询服务是一种非常专业的服务，咨询师在提供服务时需
遵循相关法律法规和伦理准则，但咨询师不能对咨询对象的行为和决
定产生直接控制。
三、心理咨询过程中，咨询师应当严格保护咨询对象的隐私，但在
以下情况下，咨询师有权对咨询对象的信息进行披露：
1. 咨询对象明确同意并签署授权书；
2. 咨询对象存在严重自杀、自伤倾向；
3. 咨询对象威胁对他人实施暴力行为；
4. 法律法规规定或司法机关要求。
四、心理咨询服务中所提供的建议、指导仅供咨询对象参考，咨询
师不对咨询对象的行为或决定承担任何责任。
五、在心理咨询服务中，咨询师将竭尽所能提供专业、负责的服务，但不保证服务结果符合咨询对象的期望。
六、咨询对象在接受心理咨询服务的过程中，若出现身体或心理不适，应立即向相关医疗机构就医，并及时通知咨询师。
七、本协议一式两份，咨询对象和咨询师各持一份，自签署之日起生效。
咨询对象（签字）：_________ 咨询师（签字）：_________签署日期：_________。
心理咨询中心 安全协议书5篇
心理咨询中心安全协议书5篇篇1甲方：心理咨询中心乙方：咨询者鉴于心理咨询过程中可能涉及咨询者的个人隐私和敏感信息，为了保障双方的合法权益，特制定以下安全协议书：一、保密原则1. 双方应对咨询过程中获知的对方个人信息和咨询内容予以严格保密，不得擅自泄露或向他人传播。
2. 甲方应对咨询者的个人信息和咨询内容建立专门的保密档案，并采取必要的安全措施进行保护。
3. 乙方应尊重甲方的保密规定，不得要求甲方提供未经授权的个人信息或咨询内容。
二、信息安全1. 甲方应采取必要的技术措施，确保咨询者个人信息和咨询内容在存储、传输和处理过程中的安全性。
2. 乙方应避免在公共网络或不安全的环境下传输个人信息或咨询内容，以防止信息泄露。
3. 双方应对任何可能存在的网络安全风险保持警惕，并共同采取措施进行防范。
三、权益保护1. 甲方不得将咨询者的个人信息或咨询内容用于除心理咨询以外的任何其他用途。
2. 乙方有权要求甲方对其个人信息和咨询内容进行合理保护，防止未经授权的访问和使用。
3. 双方应在协商一致的基础上，明确彼此的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障。
四、纠纷解决1. 在履行本协议过程中，如发生任何纠纷或争议，双方应首先通过友好协商的方式解决。
2. 如果协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法程序解决纠纷。
3. 除法律另有规定外，因解决纠纷所产生的合理费用（包括律师费、诉讼费等）由过错方承担。
五、协议生效与终止1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为______年，期满后可协商续签。
2. 在协议有效期内，如一方违反本协议的规定，另一方有权终止本协议，并追究违约方的法律责任。
3. 协议终止后，甲方应将乙方的个人信息和咨询内容予以销毁或妥善保管，并继续承担保密义务。
六、其他事项1. 双方应本着诚实信用的原则履行本协议，如因一方过错导致对方损失的，应承担相应的赔偿责任。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。