糖尿病肾病的治疗进展
糖尿病肾病的治疗进展
发表时间：2016-07-18T16:24:42.987Z 来源：《健康世界》2016年第10期 作者： 张燕多
[导读] 糖尿病肾病又称为“毛细血管间肾小球硬化”，是糖尿病的并发症之一。
平煤神马医疗集团总医院 河南平顶山 467000
摘要：糖尿病肾病又称为“毛细血管间肾小球硬化”，是糖尿病的并发症之一，在临床中对其主要治疗包括早期的诊断，降压、降糖，应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及血管紧张素转换酶抑制等，调节异常脂代谢以及低蛋白饮食；而当糖尿病肾病到终末期时临床上采取肾
移植或者血液透析是最有效的手段。随着现代医学的不断进步，对糖尿病肾病的深入研究，新的治疗方法也在不断提出，本文对临床各种
治疗糖尿病肾病的进展进行综述。
关键词：糖尿病肾病；临床治疗；研究进展
糖尿病患者并发症较多，其中糖尿病肾病发病机制十分复杂，而临床治疗则是一个早期、综合以及终生的治疗过程；临床中常把糖尿病患者血糖持续增高造成肾脏血流动力变化、脂肪与糖的异常代谢等作为糖尿病肾病的基础病变，而直接机制则是众多细胞因子激活，其
氧化应激则是糖尿病肾病患病的共同机制[1]。在临床中对糖尿病肾病的研究中，对其发病机制进行了相关动物实验，如C受体阻滞剂、蛋
白激酶以及细胞因子阻滞剂，取得结果较理想，但在人体中的副作用与效果并不理想。
1.血糖的控制
在早期糖尿病临床表现为肾脏增大以及肾小球的滤过率提高，及时有效的控制血糖，可使这种临床表现得以恢复，且血糖的控制还能使糖基化终末产物生成与对肾脏伤害减少。在国外有研究发现，增强血糖的控制能够使糖尿病并发糖尿病肾病以及微量白蛋白尿的机率减
小，对患者血压与血糖进行严格控制，对改善糖尿病肾病的进程有促进作用。目前，临床中对血糖控制的标准规定为：糖化血红蛋白不超
出6.2%，空腹血糖不超出6.0mmol/L，餐后的2h血糖不超出8.0mmol/L；但对于老年患者尤其是肾功能受损的患者血糖控制太过严格又会提
高发生低血糖的机率，因此一般对于糖化血红蛋白的控制不超出7.0%最好。对于合并有糖尿病肾病的糖尿病者，应尽早使用胰岛素进行治
疗，对血糖进行有效的控制，同时也不会肝肾功能造成不必要的损伤，对于肾功能不全者，胰岛素可应用短效的，避免低血糖发生。除胰
岛素外其他口服的降糖药物中噻唑烷二酮与α糖苷酶抑制剂相对较为安全；临床中对噻唑烷二酮类药物进行了相关研究，发现其除拥有降糖
效果之外，还能使早期糖尿病肾病患者的尿白蛋白的排泄率提高，从而对其病情发展进程有减慢的作用。而糖尿病肾病患者在对于促进胰
岛素分泌的药物中除瑞格列奈与格列喹酮外均应避免使用，如双胍类药物，因为其原形是通过肾脏排出，在机体内潴留很容易发生乳酸性
酸中毒[2]。
2.血压的控制
据研究发现，糖尿病患者高血压状态得到控制，能够使糖尿病肾病发生机率减少，缩短其发病进程，降低终末期肾病发生机率。临床规定血压控制标准，成年人收缩压＜130mm Hg、舒张压＜80mm Hg，而对于尿蛋白定量超出1.0g/d的糖尿病肾病患者，收缩压＜125mm
Hg、舒张压＜75mm Hg。临床治疗中降压药物一般选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制，因为两类药物均能通过对蛋白激酶C的调节、减少肾素血管紧张素系统活性，排出尿蛋白，使得肾病的进程减慢。降压控制糖尿病肾病的发生发展主要途径是：控制患者
系统血压，间接使肾小球内“三高”降低；扩张出球小动脉直接使肾小球内“三高”降低；使肾小球滤过膜通透性改善，细胞外基质蓄积见晒，
有效的使尿蛋白减少，对肾脏功能起着保护作用。
3.脂代谢异常调节与低蛋白饮食
在糖尿病患者中，绝大部分患者患有脂代谢异常，其不仅会导致动脉硬化，还会对肾造成直接损害；低密度的脂蛋白中氧化低密度脂蛋白化学趋化作用较大，在被巨噬细胞摄取之后会刺激细胞因子与生长因子的产生，对肾细胞间质的纤维化变化有着促进的作用；且氧化
的低密度脂蛋白还能使氧自由基产生增加，以此帮助肾小球内的生成过氧化物阴离子，使糖尿病肾病患者病情进程加快；因此对脂代谢异
常的调节十分必要。临床中规定血脂控制标准为：低密度脂蛋白不超出2.5mmol/L，总胆固醇不超出4.5mmol/L，高密度脂蛋白不小于
1.1mmol/L，三酰甘油不超过1.5mmol/L。若要提高三酰甘油则临床首选药物应以贝特类为主，提高总胆固醇则以他汀类为主；据研究发现，他汀类药物除调脂外还能对单核细胞趋化因子基因表达产生抑制，从而使纤维化因子产生减少，减慢糖尿病肾病的病情进展。高蛋白
的饮食习惯会使患者机体含氮产物增多，提高肾小球的滤过率，从而使得肾脏损伤加重，因此对于糖尿病或者糖尿病肾病患者，均建议控
制蛋白的摄入量，同时提高热卡，避免因蛋白摄入不足导致营养不良[3]。
4.终末期肾病临床治疗
在糖尿病患者中，一般2型糖尿病患者诊断出糖尿病肾病已经发展为Ⅳ或者Ⅴ期，且往往并发心肺功能损伤，因此对其临床治疗除对蛋白摄入与血压进行严格控制之外，进行血液透析是临床中延长患者生命改善其生存质量的主要手段之一，其存活率达28%，除此之外进
行肾移植也是终末期肾病的临床治疗方法之一[4]。
5.总结
糖尿病患者发生糖尿病肾病的原因主要是由于长期的高血糖以及一些其他因素导致的。近年来，大部分国家糖尿病肾病发展成终末期肾病的人数不断增加，而终末期的肾病患者生存率极低，通过血压透析治疗生存率才仅有28%，不仅影响了患者的生活质量，还带去了沉
重的经济负担。关于如何减慢糖尿病肾病发展进程已经是临床中研究的主要方向，相关研究已经发现，对血压与血糖进行严格控制可有效
的降低发生糖尿病肾病的风险，而对于糖尿病肾病的治疗与预防，正在不断深入研究；因此在其发展成终末期肾病前，就应该给予尽早的
预防，调节脂代谢异常的患者，严格控制血压与血糖。
参考文献：
[1]李惠秀（综述），曹文富（审校）.糖尿病肾病发病机制及治疗进展[J].重庆医学，2013，（21）：2545-2547，2568.
[2]阳石坤，肖力.治疗糖尿病肾病新型药物的临床与实验研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21（5）：475-479.
[3]许敏玲，袁帅，丁德良等.糖尿病肾病不同进展阶段的微炎症状态及其干预治疗研究[J].解剖学研究，2010，32（2）：121-125，133. [4]史明君.糖尿病肾病患者治疗的新方法[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19（3）：270-273，299.
SGLT-2抑制剂治疗糖尿病肾病的研究进展
SGLT-2抑制剂治疗糖尿病肾病的研究进展
作者：王贺平 连续
来源：《中国现代医生》2021年第36期
[摘要] 糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见的微血管病变，其发病的影响因素与糖尿病患病时间的长短、血糖、血压、血脂的水平有关。这个疾病的发生机制复杂，在临床上的治疗难度较大。DKD在终末期肾脏疾病（ESRD）的各种发病原因中占据着不容小觑的影响。近几年钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的出现及应用，给DKD患者的治疗带来了新的曙光，也是延缓病情的关键一步。本文就SGLT-2抑制剂的肾保护作用、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物的肾保护机制、SGLT-2抑制剂联合ACEI类药物的肾保护机制，SGLT-2抑制剂不良反应、局限性及总结展望等方面的研究进展进行综述。
[关键词] 糖尿病肾病;钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂;血管紧张素转化酶抑制剂;终末期肾脏疾病
[中图分类号] R587.2;R692.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）36-0189-04
Research progress of SGLT-2 inhibitor in treating diabetic kidney disease
WANG Heping LIAN Xu
Department of Endocrinology，Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157011，China
[Abstract] Diabetic kidney disease（DKD）is a common microangiopathy in diabetes mellitus.
The influencing factors of DKD onset are related to the duration of diabetes mellitus，the levels of
文献综述-糖尿病肾病的诊治进展
糖尿病肾病的诊治进展
糖尿病肾病的筛查与诊断
依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。然而，国外大量研究提示，有部
分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。李红教授团队的研究也发现，近20%
正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。
2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），
建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美国糖
尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60
ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。
《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下
标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除
了非DKD；②有病理学诊断的支持。
关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求
意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每
年筛查糖尿病肾病。筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾
小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最
佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2~3次ACR/AER检测，需有2次以上异
常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。
此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年
而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综
合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。
糖尿病肾病的治疗策略
糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异
糖尿病肾病的发病机制和干预治疗进展
实用临床医学２００８年第９卷第ｌ２期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００８，Ｖｏｉ ９，Ｎｏ １２
糖尿病肾病的发病机制和干预治疗进展
熊狄 （综述），李贺 （审校）
（１．南昌大学研究生院医学部２００６级，２．江西省人民医院肾内科，南昌３３０００６）
关键词：糖尿病肾病；发病机制；干预治疗
中图分类号：Ｒ５８７．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９－－８１９４（２００８）１２－－０１３３－－０３
糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病（ＤＭ）的严重并发症之一。
在欧美等发达国家，糖尿病已是导致终末期肾病（ＥＳＲＤ）最
常见的病因。在我国，随着人民生活水平的提高，糖尿病发
病率的逐年增多，糖尿病肾病在ＥＳＲＤ病因中所占比例也逐
年上升，成为影响人民健康水平的重要威胁之一。因此，研
究ＤＮ的发病机制，并在ＤＭ的发生发展中阻止或延缓ＤＮ
的发生具有重要意义。ＤＮ的发病机制主要与遗传、血糖和
血脂代谢紊乱、肾血流动力学改变以及一些细胞因子的产生
密切相关，积极干预这些因素有利于阻止或延缓ＤＮ的发生
发展。
１发病机制
１．１遗传易感性
近年来的研究显示，基因在ＤＮ的发生发展中扮演着重
要的角色。在１型糖尿病患者中，即使血糖控制不佳，也仅
有３５ 最终发展为ＥｓＲＤ［ 。而即使严格控制血糖接近正
常，也不能完全防止ＤＮ的发生与发展。ＤＮ患者具有家族
聚集性，Ｔ２ＤＭ发生肾病的患者，其后代发生高血压和蛋白
尿的可能性也大ｌ＿２］。而在某些人种如印地安Ｐｉｍａ人种中发
生ＤＮ的比例高于其他人种［３］。近年来的研究多集中在与
钠调节相关的基因和一些作用于血管调节的基因例如与
ＲＡＳ（肾素一血管紧张素系统）相关的基因，在最近一个大规 模的荟萃分析中表明了ＡＣＥ基因的插入／缺失（Ｉ／Ｄ）多态性
与ＤＮ的发生具有相关性，在１型和２型糖尿病的白人患者
中，Ⅱ基因型者发生ＤＮ的风险要较ＩＤ型和ＤＤ型者小，而
SGLT-2抑制剂治疗2型糖尿病肾病的研究进展
SGLT-2抑制剂治疗2型糖尿病肾病的研究进展
摘要：在肾脏近曲小管中发现的一类葡萄糖转运家族为钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT），该物质能够和肾脏葡萄糖的重吸收共同作用，已成为当前糖尿病治疗的新靶点。针对该靶点研制出一种新型口服降糖药物，属于选择性的SGLT-2抑制剂，能够促进尿糖的排泄，有降糖功能。当前有大量实验研究结果证明，在使用其他降糖药物时，联合使用SGLT-2抑制剂能够更好控制糖尿病肾病患者血糖，同时还能够降尿酸、减重和降压。SCLT-2抑制剂的出现为2型糖尿病肾病患者的治疗带来新的曙光，能够延缓病情发展，所以笔者本篇文章主要探究2型糖尿病肾病SGLT-2抑制剂的治疗研究进展，以供参考。
关键词：SGLT-2抑制剂；2型糖尿病肾病；研究进展
糖尿病肾病属于糖尿病发展后较为常见的并发症之一，也是糖尿病患者和慢性肾脏病患者的主要致死原因。糖尿病患者需要积极进行血糖控制，如果患者的血糖长期处于异常状态，那么随着疾病的发展，患者的肾功能会出现不同程度地恶化，直至患者出现肾功能衰竭问题，威胁患者的生命安全。糖尿病肾病患者的治疗主要以改善患者的血糖、血脂、蛋白尿和不良生活方式为主，但是大多数糖尿病肾病患者对疾病的认知较低，对自身的病情发展无明确认知。患者的患病时间长短、血压水平、血糖水平和血脂水平直接影响着患者出现糖尿病肾病几率，可见该疾病的发病机制较为复杂，在临床上有较大治疗难度。近几年来，探索能够治疗糖尿病肾病问题且有较好耐受性的药物，是糖尿病肾病治疗的研究重点。
一、糖尿病和SGLT-2抑制剂
近几年来，糖尿病疾病的发病率在不断提高，而糖尿病肾病患者人数也有显著增加，且患者的年龄趋于年轻化。在发现第一代SGLT类药物皮苷后，SGLT-2选择性抑制剂得到了广泛应用，针对该药物的应用，有大量临床实践验证，SGLT-2和其他药物联合治疗2型糖尿病有较好疗效，安全性较高[1]。实验研究证明，SGLT-2类药物的使用能够改善患者的糖化血红蛋白，还能减轻患者体重，同时有降血压效果。有实验研究人员发现，2型糖尿病患者在治疗时，和其他安慰剂或者降糖药相比，效果更为显著，能够明显改善患者的舒张压和收缩压，在服用药物的24周前，就有明显的减重效果，该效果可持续52周。另外有实验研究人员发现，SGLT-2抑制剂除了可以降低血脂、降低患者尿酸功能以外，还能改善患者的胰岛素反应，增加患者的胰岛素敏感性。
他汀类药物在糖尿病肾病治疗中的研究进展
他汀类药物在糖尿病肾病治疗中的研究进展
发表时间：2012-12-29T17:04:35.593Z 来源：《中外健康文摘》2012年第41期供稿 作者： 刘磊
[导读] 糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的微血管病变，是导致慢性肾功能衰竭的主要原因之一。
刘磊（四川省成都市第五人民医院 611130）
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的微血管病变，是导致慢性肾功能衰竭的主要原因之一，也是糖尿病患者致死和致残的主要原因之一。在糖尿病肾病的发生发展过程中，高血压、高血糖、血脂代谢障碍、炎症因子、氧化应激等多种因素均进行参与，因此，糖尿病肾病
的治疗是一个综合治疗的过程。近年来，他汀类药物的非降脂作用对糖尿病肾病的治疗受到重视，并通过临床试验发现其可降低糖尿病肾
病患者的蛋白尿。现就他汀类药物在治疗糖尿病肾病方面的作用机理综述如下。
1 糖尿病肾病的发生机制与血脂的关系
在糖尿病患者中，容易发生脂代谢紊乱，反过来，脂代谢紊乱又加重糖代谢紊乱，并参与糖尿病肾病的发展。糖尿病肾病的基本病理变化为肾小球系膜细胞增殖、基底膜增厚、细胞外基质（ECM）增多及其进一步导致的肾小球硬化。近年来研究发现，血脂异常使肾小球
脂质沉积产生泡沫细胞，同时，高血脂改变肾小球的血液流变学，脂蛋白结构的变化也对肾脏产生明显的损害。在DN中，血清胆固醇
（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的增高，是糖尿病及DN进展的一项独立危险因素。
2 他汀类药物降脂方面的作用对DN的保护作用
他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的抑制剂。它阻断了HMG-CoA，使TC的合成减少，同时，增加低密度脂蛋白（LDL）的代谢，降低血清中LDL-C水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），从而发挥其调脂作用。大多数学者根据高脂血症对肾脏
的影响，推断他汀类药物通过降低血清中LDL-C水平，减少肾脏的系膜区及肾小管间质中脂蛋白的沉积，同时，通过降低肾小球的毛细血
糖尿病肾病药物治疗进展
中国中西医结合肾病杂志２００９年３月第１０卷第３期ｑＩ１ｒ、＾，Ｎ，Ｍａｒｃｈ ２００９，、，０Ｉ．１０，Ｎｏ．３
糖尿病肾病药物治疗进展
郭业新① 吕冬梅②
糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）是糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓ
ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ）最主要的微血管并发症，也是导致慢性肾衰竭的
主要原因之一。ＤＭ病程１０年以上者约５０％并发ＤＮ，每年新
增终末期肾病中，ＤＮ所占比例逐年升高…１。中华医学会糖尿
病学分会于２００１年组织的全国各省市自治区近１０年的
２４ ４９６例住院ＤＭ病人并发症情况的调查报告表明，我国住院
ＤＭ病人中并发肾脏病变者占３３．６％ｌ２ Ｊ。
随着社会经济的发展，ＤＭ的患病率将不断增加，随之而
来ＤＮ的发生率也将不断升高，对ＤＮ的防治，已经成为当前糖
尿病和。肾病学者们共同面临的重要课题。现将近几年有关ＤＮ
的药物治疗进展情况结合文献综述如下。
１血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）及血管紧张素Ⅱ受
体１拮抗剂（ＡＴ１拮抗剂）
现多数学者认为不论应用哪类降血压药物（利尿剂、Ｂ受体
阻滞剂、钙离子拮抗剂、ＡＣＥＩ、ＡＴ 拈抗剂及ａ受体阻滞剂），如
能达到血压良好控制，均可能降低尿蛋白排泄和延缓肾功能下
降速度，尤其ＡＣＥＩ（如卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普
利、苯那普利及福辛普利等）和ＡＴ 拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦、 厄贝沙坦、坎替沙坦、他索沙坦、依普沙坦及替米沙坦等）近年
来受到广泛重视，被许多学者建议作为治疗ＤＮ的首选药物，
并可用于ＤＮ的不同时期 ｊ。临床观察发现，ＡＣＥＩ或ＡＴ１拮
抗剂不仅可以逆转ＤＮ最初的肾小球高滤过状态而不依赖于
血压下降，而且可以降低或阻止ＤＮ患者的微量白蛋白尿。单
独使用ＡＣＥＩ或ＡＴ 拮抗剂并比较二者的疗效无明显差异，联
合使用两者也未能进一步减少尿蛋白。但ＡＴ 拮抗剂在受体
水平上更直接、彻底地阻断血管紧 艨Ⅱ的作用，且可以阻断
糖尿病肾病的药物治疗进展
４４ ・又＿献综还・ ￣ｏｖｅｍＤｅｒ ｇｕ １０，ｖｏ１．’ｉ Ｉ，Ｎｏ．
糖尿病肾病的药物治疗进展
张君 （吉林省松原市中心医院，吉林松原１３８０００）
【关键词】糖尿病肾病；药物治疗
中图分类号：Ｒ５８７．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）３３—００４４—０２
糖尿病肾病是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，目前尚无特
效疗法，治疗应以预防为主，即长期有效地控制糖尿病。一般情况下 如果可将血糖水平控制在正常范围内，再选择适用的治疗药物，不仅
可有效延缓糖尿病的进展，而且可起到保护肾脏的作用 】。其主要药
物为血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和钙拮抗剂、ＡＴ１受体拮抗剂 类、抗凝药与抗血栓形成药、抗氧化剂和生长抑素类，还可采用祖国
中医学治疗。
１病因、发病机制与病理生理 糖尿病肾病的发生与发展与多种综合因素有关，而其中非常重要
的因素即糖代谢紊乱、肾脏血流动力学发生变化及遗传背景等。 １．１糖代谢紊乱
虽然糖尿病１型与２型有着不一样的发病机制，但是其基本生化特
征均为可以有持续高血糖；且有相关临床资料证明，在糖尿病肾病发 生及发展过程中，高血糖会产生直接作用。
１．１．１激活多元醇代谢通路
在糖尿病高糖条件下，细胞膜葡萄糖转运功能失调使细胞内葡萄 糖水平升高，它可以激活多元醇通路的关键酶醛糖还原酶（ＡＲ）。
ＡＲ活力升高，会促使大量葡萄糖转化为山梨醇，该物质极性非常 强，无法自由通过细胞膜，因此细胞内会积聚大量的山梨醇，从而导
致细胞内呈现高渗状态，细胞内会渗入大量细胞液，导致水肿，进而 破坏细胞结构。
１．１．２蛋白激酶ｃ
蛋白激酶Ｃ（ＰＫＣ）属于蛋白激酶，很多种激素、生长因子及神 经递质均能将其激活，一旦蛋白激酶Ｃ被激活，就会产生多种生物效
应，包括短期效应与长期效应，其中激素神经递质、释放多种细胞因 子、转运离子通道、营养物质代谢、细胞的兴奋收缩偶联、炎性反应
中医药治疗糖尿病肾病临床研究进展
论著・社区中医药 ＣＨＩＮＥＳＥ ＣｏＭＭＵＮｌＷ ０ＯＣ ＴＯＲＳ 中医药治疗糖尿病肾病临床研究进展 梁友侠 ３０１７２２天津市武清徐官屯医院 关键词糖尿病肾病 中医疗法 中西 医疗法综述 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． 】２．２】５ 糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病常见且严 重的慢性并发症之一，系由糖尿病微血管 病变所致。因此，防治ＤＮ的发生、发展 成为目前研究的热点和重点。近年来报 道显示，辨证与辨病结合组方用药能提高 疗效，延缓ＤＮ。现通过对近年来相关文 献分析、总结，分别从辨证用药、基础方加 减、单味中药、中西医结合治疗等四个方 面加以阐述，综述如下。 辨证用药 张国山等拟益肾活血方（熟地黄、山 茱萸、山药、川芎、黄芪、淫羊藿、丹参、地 骨皮）治疗肾虚血瘀型ＤＮ １００例…，总 有效率达９８％。李小娟以有无水肿分为 两型Ｌ２』，有水肿型是糖尿病早期证型，治 宜益气养阴、滋补肝肾，方用生脉散合六 味地黄汤加减，治疗ＤＮ ７１例，总有效率 ７６．２％；有水肿型是糖尿病肾病早期，治 宜健脾益肾，益气行水，予六君子汤合六 味地黄汤加减，治疗ＤＮ ３６例，总有效率 ９１．２％。并指出血瘀贯穿于疾病的全过 程，对多种肝肾阴虚、血瘀阻滞，需对证治 疗。 王长闵等自拟降糖清氮汤治疗糖尿 病肾病３０例 Ｊ，治以健脾补肾，活血通 络，祛毒除湿之法。基本方：黄芪、淫羊 藿、生地黄、熟地黄、大黄、丹参、人参、肉 苁蓉、益母草、茯苓、黄芩、荔枝核。结果 总有效率９２％。 基础方治疗 李占林等采用四黄汤加减治疗早期 ＤＮ ６０例 。主方：生地黄、黄芪、大黄、 黄连、葛根、水蛭。肝肾气阴两虚加太子 参、山茱萸、黄精、石斛、玉竹；脾肾阳虚加 菟丝子、杜仲、淫羊藿、猪苓、茯苓；阴阳两 虚加菟丝子、补骨脂、熟地、冬虫夏草；口 渴燥热加天花粉、知母、芦根；皮肤瘙痒加 刺蒺藜、地肤子、蝉蜕、土茯苓。四黄汤治 疗组明显优于对照组。余毅等运用益气 补肾活血汤（黄芪、益母草、延胡索、赤芍 等）治疗早期ＤＮ １０８９例 Ｊ，经８周治疗 后，发现患者的血流变指标明显优于对照 组，且２４小时尿蛋白定量、Ｓｃｒ等指标及 临床症状均有明显改善。鲁淑敏用固元 汤（熟地、女贞子、桑椹、淫羊藿、枸杞子、 泽泻、茯苓、猪苓、黄芪：石韦等）结合灯 盏花注射液治疗早期ＤＮ ６８例 Ｊ，从本 图治，总有效率９２．７％。陈华用复方黄 芪汤（黄芪、北沙参、水蛭、大黄、丹参、红 花、枸杞子、淫羊藿、车前子等）治疗糖尿 病肾病５７例 ，经８周治疗后，总有效率 ８５．９７％，疗效明显优于常规西药治疗组。 董小革以补阳还五汤为主治疗７Ｏ例糖尿 疯肾病 Ｊ，结果显示，患者尿蛋白、血Ｂ 微球蛋白明显下降，血液流变学指标亦得 到改善，与对照组相比，优势极为明显。 单味中药 陈少华等通过对１６８例ＤＮ的观 察 ｊ，发现黄芪注射液能够降低肾脏蛋 白的排泄，对肾脏的损害有保护能力。周 兴磊等观察９Ｏ例ＤＮ患者 ，发现冬虫 夏草对早期ＤＮ能减少尿蛋白漏出，可延 缓早期ＤＮ的进展。肾脏病理学结果提 示，冬虫夏草可减轻肾小球肥大及系膜增 殖。田云龙占永力等用血塞通注射液治 疗３２例ＤＮ＿ｌ Ｊ，结果可明显改善患者 的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白，使 血液黏度降低，尿中自蛋白Ｂ—ＭＧ显著 下降，提示该药有保护早期糖尿病肾小 球、肾小管功能的作用。 中西医结合治疗 吴先旺在控制饮食 ，适当运动，限 制蛋白摄人量基础上，口服糖适平３０ｒａｇ／ 次，３次／日，严重者可静脉注射胰岛素， 给予洛丁新片１０ｍｇ，１次／日口服，控制 血压在１４０／９０ｍｍＨｇ左右，如不理想可配 合应用心痛定１０～３０ｍｇ／日口服，同时服 用自拟益气养阴活血汤，方为：生黄芪 ３０ｇ，太子参２０ｇ，丹参３０ｇ，生地黄１５ｇ，山 ２３０中国社区医师・医学专业２０１２年第１２期（第１４卷总第３０９期 茱萸１５ｇ，女贞子１５ｇ，益母草１５ｇ，麦门冬 １５ｇ，枸杞子１５ｇ，赤芍１５ｇ，川芎１５ｇ，焦山 楂１５ｇ，红花１０ｇ。水煎服，日１剂，分２ 次口服。结果：治疗组５３例总有效率 ９０．６％，对照组４２例总有效率７６．２％，两 组比较差异有显著性。 王素美将ＤＮ病例分为对照组和治 疗组 ，两组均进行ＤＭ教育，给予优质 蛋白质饮食。清型者应用诺和龙或糖适 平口服以控制血糖大量蛋白尿或血肌酐； 尿素氮明显升高者给予胰岛素皮下注射 以使血糖达到良好控制水平（空腹血糖 ４．５～６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，非空腹血糖５～８ｍｍｏ１．，／ Ｌ），血压高者应用降压药控制血压。对 照组在上述治疗基础上加服潘生丁 ２５ｒａｇ，３次／日，治疗组予黄芪注射液 ２０ｍｌ、丹参注射液２０ｍｌ加入２００ｍｌ生理 盐水静滴，１次／日。两组均以１Ｏ～１５天 １疗程，观察１—２个疗程。结果：治疗组 在尿蛋白、血肌酐、尿素氮指标变化上明 显优于对照组，且有效改善临床症状，改 善肾功能，效果良好。 问题与展望 现代医学对糖尿病肾病的治疗原则 关键在于对早期肾病可逆阶段进行治疗 和干预，以达到延缓慢性肾衰进展的目 的；严格控制血糖、血压、低蛋白饮食，保 护肾功能，及时纠正各种并发症。然而西 药治疗有一定的不良反应，且ＤＮ晚期透 析、肾移植等治疗方法也会给患者带来身 体的痛苦和精神的折磨。中医是祖国传 统医学，中药对ＤＮ发生的诸多环节都有 阻止、拈抗作用。尤其在糖尿病早期，患 者虽无临床表现，但可借助西医微观检测 诊断，一旦发现有微量蛋白尿就说明有肾 脏损害，辨证论治，采用专方专法治疗对 消除或减轻其肾脏损害有很大优势，且确 有一定的疗效。但由于中医对本病的认 识起步较晚，中药治疗ＤＮ的机制研究多 局限于单味药，而对复方治疗本病的机制 研究较少，尤其在作用环节上有待于进一 步的研究探讨；在药物剂型方面也可有所 突破和创新，如中药的有效成分提取物可 制成注射液、口服液等，不但可减轻患者 服用汤药的不适，使治疗手段更简便，
糖尿病肾病的药物治疗进展 2
房
蟮碌辐 辐 饷 帅 愚
糖尿病肾病是糖尿病严重的慢 性微血管并发症，也是糖尿病患者 的主要死因之一。糖尿病肾病起病 隐匿，早期常缺乏明显的Ｉ临床表现， 一旦发展到Ｉ临床阶段，其病理和功 能障碍不可逆转，并呈进行性发展， 最终导致终末期肾病。蛋白尿是糖 尿病肾病最主要的Ｉ临床表现。 有研究表明，Ｉ型糖尿病患者 病程１５年以上者有３０％～４０％发 生肾病，Ⅱ型糖尿病患者病程２５年 以上者有２１％～２６％出现微量蛋 白尿。如何有效治疗糖尿病肾病，延 缓肾功能的减退速度，是提高患者 生活质量的重要措施。 在常规控制血糖，低蛋白饮食， 必要的对症支持治疗基础上，根据 血压和肾功能情况，应用洛汀新 １０～２０毫克，每日１次，疗程２个 月。治疗后２４小时尿蛋白定量，血 尿素氮、血肌酐均明显下降，肾功能 明显改善。 在常规治疗基础上，Ａ和Ｂ两 组病例分别应用 １１２～１６８单位，每 ６００～９００单位，每日３次，２～３个 月为１个疗程。结果观察到，二者在 降低中小量尿蛋白方面有近似的肯 定效果，但弹性酶还有明显的降血 脂作用。 所有糖尿病肾病患者在维持 原降糖治疗基础上，给予维生素ｃ ０．２克，每日３次，维生素Ｅ ０．１克， 每日１次，治疗３个月后，尿蛋白排 泄率和肾小球滤过率明显下降，对 肾脏具有一定的保护作用。 苯那普利５毫克，每日１次，伊 贝沙坦３００毫克，每日１次，均早餐 前３０分钟给药，连续观察治疗１８ 周，尿蛋白排泄率下降６０．９％，比单 用苯那普利或伊贝沙坦具有明显差 异性，两药联合应用分别阻断肾 素一血管紧张素系统的不同环节， 通过保留缓激肽的作用及远端受体 的拮抗，协同降低了早期糖尿病肾 病的尿蛋白排泄率。 住院前２周，使用药物使空腹 血糖控制在７毫摩／升以内，每日 早餐后口服缬沙坦８０毫克，血压控 制不理想者第３周加至每日１６０毫 克，使血压控制在１４０／８５毫米汞 柱以内，共观察１２周。结果显示，缬 沙坦有降低老年糖尿病肾病尿蛋白 的作用，而且对伴有高血压者降尿 蛋白的作用更加显著。其主要作用 可以归纳为降低血压及肾内灌注 压，消ＩＮ，蛋白尿，保护肾功能，防止 肾硬化或延缓慢性肾功能衰竭４个 方面 蠢］－甬嚏 在常规治疗的基础上，当患者 空腹血糖＜ｌ０毫摩／升后，加用葛根素 ０．３克加生理盐水５００毫升静脉滴 注，１４天为１个疗程，间隔２～３ 天后再给予下１个疗程，共治疗２ 个疗程。结果显示，葛根素具有减 少早期糖尿病肾病患者蛋白尿的作 用，其机制与改善脂质紊乱、保护 抗氧化酶活性、抑制氧化应激、抑 制血浆内皮素一１及一氧化氮的生 ４０ 中成药舒筋散功效：补肝肾、祛风湿。主治：风寒湿痹、腰腿疼痛、屈伸不利、手足拘挛、麻木不仁。
糖尿病肾病治疗的其他方法和新进展
糖尿瘸肾病治疗的
北京中日友好医院肾病中心谌贻璞
北京大学糖尿病研究中心管又飞
浙江大学附属邵逸夫医院内分泌科李红
常规治疗糖尿病肾病的主要措
施为：控制血糖，血压，调脂，饮食
治疗（限制蛋白质摄入），戒烟，抗
凝，肾脏替代治疗（透析治疗和肾
脏移植）等。尽管这些治疗能够延
缓部分患者的肾病进展，但是总体
治疗效果还是不理想。目前，人们
对糖尿病肾病发生机制的研究已
经有了长足的进步，相应地也出现
了一些防治糖尿病肾病的新药物。
舒洛地特
它是一种高纯度糖胺聚糖类
药，由８０％的肝素片段（硫酸艾杜
糖糖胺聚糖）及２０％的硫酸肤质组
成。此药能维护肾小球基底膜的负
电荷屏障，减少ＤＫＤ病人尿蛋白排
泄，而且还具有抗血栓调血脂效
应。此药副作用轻，口服剂偶有轻
度胃肠不适，注射剂可致注射部位
烧灼感，疼痛及血肿。作为血栓性 疾病防治药物它已经上市３０余年，
近１０年才开始应用于ＤＫＤ的治疗。
糖基化终末产物（ＡＧＥ）拮 抗剂
ＡＧＥ是还原糖与蛋白质、脂质
和核酸等物质之间形成的非酶促
产物。目前已经有ＡＧＥ抑制剂（氨
基胍和吡哆胺），ＡＧＥ交联分解剂
（ａｌａｇｅｂｒｉｕｍ），ＡＧＥ受体拮抗剂
（可溶性ＡＧＥ受体和抗ＡＧＥ受体抗
体）。２００４年已完成氨基胍治疗１
型糖尿病微血管并发症的ＩＩＩ期临 床试验（ＡＣＴＩＯＮ Ｉ试验）。结果显
示：此药不但未改善肾功能，反而
导致严重副作用，所以目前已停止
了此药的进一步临床试验。２００７年
已经完成吡哆胺治疗１型和２型糖尿
病并发ＤＫＤ病人的ＩＩ期临床试验。
结果显示此药虽未能减少尿蛋白，
但却能显著改善肾功能。有待进一
步完成ＩＩＩ期临床试验观察。
蛋白激酶Ｃ（ＰＫＣ）抑制剂
Ｒｕｂｏｘｉｓｔａｕｒｉｎ（双吲哚基顺丁
烯二酰亚胺）是ＰＫＣ Ｂ亚型的高度选
择性抑制剂。美国２００５年完成了此
药对２型糖尿病并发ＤＫＤ患者的１年
治疗观察。结果显示，治疗组患者的