医疗机构临床合理用药检查考核细则
医疗机构临床合理用药检查考核细则(试行)
号 项目 分值 考 核 要 求 检 查 细 则 得分 扣 分 理 由
一 组织领导 5 建立健全药事委员会及院、科二级临床合理用药监控评价组织。 查文件
二 制度规范 15 1、制订院、科二级临床合理用药监控实施方案； 2、建立健全临床合理用药管理规章制度 3、定期对院、科临床用药情况进行监控、评价、公示； 4、医院对用药存在问题比较严重的科室、个人进行谈话，并对不合理情况及时干预； 5、二级以上医院应制订本院基本药物目录及抗菌药物应用规范。 6、三级医院应制订心血管类、抗肿瘤类、中成药注射剂、生物制剂及血液制品等药物的临床应用技术规范。 1、查实施方案； 2、查用药管理规章制度； 3、查院、科二级临床用药评价、公示资料及记录； 4、查谈话记录及不合理情况干预记录； 5、查基本用药目录、抗菌药物应用规范及其他药物临床应用技术规范等相关资料。
三 培训宣传 5 1、对医务人员进行合理用药管理制度和技术规范培训，一年≥2次； 2、药师定期参与查房，并进行临床合理用药指导； 3、进行合理用药及新药知识宣传，每季一期。 1、查培训记录； 2、查资料； 3、查医院宣传栏、《药讯》、门诊“用药咨询”窗口等。
四 门诊处方 20 1、对不合理处方进行登记，提出更改意见，并做出相应处理； 2、每月对门诊处方进行检查、分析、通报； 3、门诊处方质量。 1、查登记本； 2、查资料； 3、随机抽查门诊处方100张： （1） 有无用药适应症及禁忌症； （2） 有无配伍禁忌； （3）有无超剂量用药； （4）抗菌药物使用是否合理； （5）麻精药品处方是否规范；
号 项目 分值 考 核 要 求 检 查 细 则 得分 扣 分 理 由
（6）处方药物是否使用通用名称书写；
（7）有无其它不符合《处方管理办法》现象。
五 抗菌药物 25 1、建立抗菌药物使用管理制度； 2、使用三线抗菌药物有审批手续； 3、临床使用合理； 4、医嘱书写规范（用通用名称书写）。 1、查制度； 2、查已用过的三线抗菌药物审批手续是否符合规定； 3、随机抽查内、外科住院病历各30份： （1）有无用药适应症及禁忌症； （2）有无配伍禁忌； （3）使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由； （4）使用三线抗菌药物是否规范； （5）使用昂贵或自费的抗菌药物是否对患方谈话告知； （6）围手术期用药是否符合规定； （7）超量使用是否说明理由； （8）是否根据药敏选用抗菌药物； （9）检查抗菌药物的医嘱书写规范性； （10）是否存在其它不合理现象。
六 专科药物 10 1、临床使用合理。 2、医嘱书写规范（用通用名称书写）。 在抽查的住院病历中 1、有无用药适应症及禁忌症； 2、是否在病程记录中说明用药理由； 3、用法用量与说明书规定不符的，是否在病程记录中说明理由； 4、检查专科药物的医嘱书写规范 5、是否存在其它不合理用药现象。
七 非专科药物 10 1、临床使用合理。 2、医嘱书写规范（用通用名称书写）。 在抽查的住院病历中 1、有无用药适应症及禁忌症； 2、是否在病程记录中说明用药理由； 3、用法用量与说明书规定不符的，是否在病程记录中说明理由；
号 项目 分值 考 核 要 求 检 查 细 则 得分 扣 分 理 由
4、是否根据病人经济支付能力用药；
5、检查非专科药物的医嘱书写规范性；
6、是否存在其它不合理用药现象；
八 ADR监测 10 1、ADR报告及时； 2、记录详细，处理及时； 3、已上报的ADR报表及时、完整、真实； 4、同一药物同一批号出现多例ADR能及时处理 在抽查病历中 1、严重ADR是否漏报； 2、医护人员是否详细记录ADR，并及时处理； 3、已上报的ADR报表是否及时、完整、真实； 4、是否及时制定相应处理措施。
医院名称 检查日期 检查者 评分
检查 意见
年 月 日
医德医风考评细则(5篇)
医德医风考评细则第一章总则第一条为了加强对医务人员医德医风的考评，规范医务人员的行为规范，促进医院良好的医疗服务环境的建立，特制定本细则。
第二条本细则适用于医院内所有医务人员，并应进行定期的考评。
第三条考评以医务人员的医德医风表现为主要依据，包括但不限于以下几个方面：职业操守、工作质量、服务态度、职业发展和责任担当等。
第四条考评结果将作为医务人员职业晋升、奖惩等方面的重要参考。
第五条医院将通过考评结果，对医务人员进行指导、培训和奖惩等管理措施，以促进医务人员的持续成长。
第二章考评内容第六条考评内容包括但不限于以下几个方面：（一）职业操守：包括遵循医德、遵守职业道德规范、尊重患者权益、保护患者隐私等。
（二）工作质量：包括医疗技术水平、诊断准确性、手术安全性等。
（三）服务态度：包括患者沟通、尊重和关心、服务质量等。
（四）职业发展：包括自我学习、继续教育、专业技能提升等。
（五）责任担当：包括承担工作职责、工作积极性、团队协作等。
第七条考评时应根据医务人员的实际工作情况，全面客观地评价其医德医风，并做出相应的等级评定。
第三章考评方法第八条考评方法主要包括考评指标设定、考评流程和考评标准。
第九条考评指标设定应根据医务人员的职业特点和实际工作情况，制定相应的指标，确保考评的客观性和准确性。
第十条考评流程应包括信息收集、评估和结果反馈等环节，确保整个考评过程的公正和透明。
第十一条考评标准应根据不同的指标和等级要求，确定相应的分值或等级，以便对医务人员进行综合评定。
第四章考评结果的处理第十二条考评结果分为优秀、良好、合格、待改进和不合格五个等级。
第十三条优秀和良好的医务人员将得到相应的奖励和荣誉称号，并享受相应的职业发展机会。
第十四条合格的医务人员将得到基本的薪酬待遇，但不能享受职业发展机会。
第十五条待改进和不合格的医务人员将接受相应的指导、培训和监督，要求其在一定期限内改进不足，否则将采取相应的惩罚措施。
第五章考评管理第十六条医院将建立健全的考评管理制度，明确考评的职责和权限，确保考评工作的顺利进行。
医院药剂科绩效考核细则
5 4、本院职工在就医、检查、交费、取药过程中遵守医疗秩 相关规定处理；科室工作人员被投诉的，由院里
序；
对科室进行，扣分，每项每人次，扣1分。
5、杜绝本院职工因违反相关管理规定被投诉到上级机关或 4、本院职工在就医、检查、交费、取药过程中
被新闻媒体披露，影响医院形象和声誉；
不遵守医疗秩序，引起病人不满而被投诉到管理
1、触犯法律，违反医疗卫生行风建设“九不准 ”规定的不得分且每项，扣1分； 2、收受贿赂、获取不正当利益，收到举报一经 查实，不得分且每项，扣2分，情节严重移送司 法机关。
1
行风建设 （10分）
科室 管理
1、建立会议制度,有计划地召开科室周例会、科务会，认真
传达上级工作精神，完成本职工作；
1、无会议制度、计划、总结，每缺一项，扣1
1、按时完成当月工作计划；
2、及时向上级主管部门报送相关报表；
执行力 10 3、高质量完成领导交办的工作任务；
4、为一线工作提供最大的便利，做好相关服务；
5、遵守规章制度和业务规程。
1、未完成工作计划的扣2分；未及时提交工作计 划扣2分； 2、报表不及时的扣2分； 3、未完成领导交办的工作任务的扣2分； 4、与其他部门不配合，导致工作延误或事故的 扣2分； 5、不遵守各项规章制度和规程的扣2分。
2、及时宣传、报道科室先进典型、好人好事、助人为乐 分，本职工作未完成，扣1分；
5
等；
2、不履行考勤制度发现一人次，扣1分；
3、认真执行考勤制度，无迟到、早退、脱岗、干私活等现 3、着装不整，未挂牌，浓妆艳抹，做与工作无
象，因公外出办事交待去向；
关的事情，在医疗场所吸烟，每违反一项，扣1
4、在岗期间着装整洁，挂牌上岗，不浓妆艳抹，不做与工 分。
药剂科质量百分考核评价细则(药房)
按医院科教科要求，及时督促本科室药学人员参加并完成继续医学教育项目，做好各类档案管理工作。根据未完成情况扣0～1分。
7、实习带教工作完成情（10分）
按医院科教科要求，组织策划科室实习带教管理工作，定期督导各室组的实际带教完成情况。根据未完成情况扣0～1分。
按时完成医院药事管理公示的材料准备、报审、发布。根据未完成及质量情况扣0～1分。
完成科室临时性工作情况。根据未完成情况扣0～1分。
5、科室各级业务学习考核组织管理情况（10分）
按时督导各室组的每月1次的业务学习。督导不到位扣0.5分；
及时按科室要求策划、组织各类业务技能考试。根据未完成情况扣0～1分。
10、药品批号管理(4分)
13、同一品种多批号时无不同批号区分措施扣0.5分；未按照效期先后摆放或批号混放扣0.5分。
11、药品质量安全管理(5分)
14、每月对在架药品进行质量检查，无检查记录扣0.5分，现场查看10个品种药品质量，存在质量问题扣0.5分。
药剂科质量百分考核评价细则（药库）得分
评价要素
每季度、重大节假日按时组织全院药品管理督导检查。有节假日督导检查记录、有结果、有反馈、见实效。根据未完成及质量情况扣0～3分；
按时派员参加医院业务查房。有记录、有结果、有反馈。根据未完成及质量情况扣0～1分；
按时组织医院药事管理会议。准备及时、到位、记录齐全、归档完整。根据未完成及质量情况扣0～3分；
评价要素
分值
考评内容
考核方法与扣分标准
评价结果
扣分原因
部门落实科室制度情况
50
1、高峰期及时分流患者有序取药。门诊患者等候取药时间≤10分钟(5分)
1、现场察看病人取药等候时间，非特殊原因(如因调拨药品)超过等候时间扣0.2分；
药剂科医疗质量与安全管理考核细则
临床合理用药监督情况
抽查住院病历每科2份，按药品使用说明书的使用范围，是否合理用药。发现不合理用药未进行干预每例次扣1分，至扣完为止。
三、医疗核心制度
10分
5
核心制度知晓情况：查对制度等
随机抽查科主任及当班人员项核心制度知晓情况，完全不知晓该项不得分；部分知晓扣1分；
5
医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年）。
发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加分1分。
四、抗生素应用检查情况20分
20
门诊、急诊、各临床科室每月的患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例、住院药品比例、住院抗菌药物使用强度等检查结果记录情况。
每月统计门诊、急诊、各临床科室每月的患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例、住院药品比例、住院抗菌药物使用强度、及合理用药情况检查结果记录情况。未统计不得分，统计不全每项扣1分。
五、其它15分
5
质量活动科主任和医师参加情况
医院组织的各项培训ห้องสมุดไป่ตู้动，科主任或医师无故不到每人次扣0.5分。
5
完成医院指令性任务比例100%
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。
5
发生患者投诉，科室存在责任
凡是纠纷提到医务处，科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。
药剂科月医疗质量与安全管理考核标准（100分）
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分及理由
得分
一、依法行医5分
5
认真执行《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”相关条款要求，依法执业。掌握相关制度、法律。
抗菌药物分级管理使用原则与考核办法
抗菌药物分级管理使用原则与考核办法
一、总体原则
严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
二、具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。
紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
4、下列情况可直接使用二级及以上药物。
（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。
（2）免疫功能低下患者伴发感染。
三、督导、考核办法
（一）抗菌药物临床应用管理小组及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外
科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。
临床路径考核实施细则
医院实施临床路径管理专项绩效考核细则为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，根据卫计委要求，经过对临床科室征集意见讨论，结合我院的实际情况，特制定《XX医院实施临床路径管理专项绩效考核细则》，现要求相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员;全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作,直接与全年科室领导、医师、护士的绩效、晋升、晋级、评优等挂钩，并纳入年度科室医疗质量考核。
各相关科室必须认真执行，全面贯彻。
一、经济考核及奖惩以入径率及入径完成率为主要参考指标，奖罚的百分比均以科室的奖金总额为基数。
入径率:指定时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者进入路径数和该病种总患者数的比率。
入径完成率:指时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者完成路径数和该病种入路径患者数的比率。
例如老年性白内障:符合诊断有10人实际因为老年性白内障进入路径的有8人，变异原因退出2人，路径完成6人。
入径率=8/10*1 00%=80%入径完成率=6 / 8*100%=75%1、各临床科室每顺利完成一例临床路径病例，经医务科及临床路径管理委员会组织审查合格后，每病例奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任奖励xx元，护士长xx，经治医生组奖励xx元，护理组xx元、科室个案管理员xx元。
2、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率≥50%，入径完成率≥70%) 的科室及管理科室奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任xx元，护士长xx元，经治医生组xx元，护理组xx元，科室个案管理员xx元。
3、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率>50%，入径完成率>70%)的个人奖励设立一、二、三等奖。
一等奖1名:奖励xx元，二等奖3名:奖励xx元/人，三等奖6名:奖励xx 元。
北京市石景山区定点医疗机构基本医疗保险基金检查考核细则
1 北京市石景山区定点医疗机构基本医疗保险基金检查考核细则（试行） 定点医疗机构名称： 代码： 检查日期： 考核项目 考核指标 考核内容 分值 考核方式 扣分标准 扣分 签字
一、 组 织 管 理 （15分） 1.1建立医保管理部门 院级领导负责医保工作，有管理科室负责，有专(兼)职人员管理。(市区级考核要求) 1 现 场 检 查
未按照要求设置医保管理科室，扣0.5分;未设置专(兼)职人员，扣0.5分。 1.2制定医保管理制度 是否建立医保部门工作职责，以及医保费用结算、
病历审核、特殊病管理、处方管理、医保考核奖惩、就医管理等制度。(市区级考核要求)
1
未制定医保相关制度扣0.5分;制度不全
扣0.5分。 1.3制定医保年工作文件 有无本年度医保管理工作计划、上年度工作总结，
有无在院务工作会上研究医保工作会议纪要。(区级考核要求)
1
未制定工作计划，上年度工作总结，扣
0.5分;无会议纪要扣0.5分。 1.4医保政策培训 有无开展医保政策培训工作计划、实际开展的培训
情况(培训次数、人数等)，有无记录。(市区级考核要求)
1
无培训计划扣0.5分;未进行医保政策培
训及无培训记录扣0.5分。
1.5开展医保检查考核情况 是否按照《医保协议书》及相关制度规定，对本单位定期开展检查考核;是否对本机构医保管理质量和数据进行分析，发现问题并及时整改。(区级考核要求) 1
未定期开展考核扣1分。
1.6医保管理台 检查本机构注册医师、护士、药师人数及册:核实 1 名册与实际人员不符扣0.5分:存在医师 2
考核项目 考核指标 考核内容 分值 考核方式 扣分标准 扣分 签字 一、 组 织 管 理 （15分） 账 是否存在医师非执业地行医，执业助理医师单独执业，无证行医等。（市区级考核要求） 现 场 检 查
非执业地行医，执业助理医师单独执业，无证行医扣0.5分。
1.7医保投诉举报管理 建立医保诉举报制度、公示举报电话、设有投诉举报箱，留存投诉举报记录和处理记录。（区级考核要求） 1 未建立医保投诉举报制度、或未公示举报电话、或未设投诉举报箱，扣0.5分；未留存投诉举报记录和处理记录，扣0.5分。
二院医疗质量管理绩效考核细则
5、严格执行医院的有关规章制度
6、开展新技术的审批制度
1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、与危重患者床边交接班执行情况（交接班重点内容：新入院、危重、当日侵入性诊疗操作病人要做到书面与床头双交接班）。
否规范执行临床路径、入径率、
变异分析、有无患者知情同意书、
满意度调查。
10分
1、未开展临床路径工作扣5分。
2、考核要点达不到要求每项扣2分。
七、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预
案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分
析及整改措施。
3、积极开展非处罚性不良事件报告
制度。
4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。
3、医务科布置工作及整改未落实扣３分，工作不到位扣１分。
4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗
规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时Leabharlann 达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。
5、检查医务科布置工作及整改完成情况。
5分
1、每项不符合要求扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。
3、医务科布置工作及整改未落实扣３分，工作不到位扣１分。
4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）
医疗质量考核细则
妇产科医疗工作质量考核标准
(总分100分)
1
2
外科系统医疗工作质量考核标准
（总分100分）
3
4
内科(系统)医疗工作质量考核标准
(总分100分）
5
6
麻醉科医疗工作质量考核标准
(总分100分）
说明：按100分基础计算,总分值低于54分（90%）为不合格，分值在51（85％）—53.9(89.8%）之间的，分值在51（85%)
7
功能科质量考核标准
(总分100分）
8
9
影像科质量考核标准
（总分100分）
10
11
功能科质量考核标准
（总分100分)
12
13
放射科质量考核标准
（总分100分）
14
15
检验科质量考核标准
（总分100分)
16
17
药剂科质量考核标准
(总分100分）
18
19
病理科质量考核标准
（总分100分)
20
21
输血科质量考核标准
（总分100分)
22
23
急诊医疗工作质量考核标准
（总分100分)
24
25
急诊医疗工作质量考核标准
（总分100分）
26
27
门诊医疗工作质量考核标准
（总分100分）
28
29。
17.合理用药管理制度
合理用药管理制度1.目的促进临床合理用药，规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或减缓细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、适当、经济、全面提高医疗质量。
2.适用范围适用于本院临床合理用药管理工作各个环节。
3.制度要求3.1工作目标坚持以人民健康为中心，遵循客观、科学、公平、公正的原则，制定我院合理用药考核标准，完善我院药事管理长效机制，推动我院药事管理规范化、制度化、科学化，提高我院医务人员合理用药水平，夯实我院医疗质量，保障患者用药安全。
3.2管理组织机构3.2.1合理用药考核评议工作组成立院合理用药考核评议工作组，负责全院的合理用药考核评议工作。
组长：院长副组长：医疗分管院长财务分管院长党委副书记、纪委书记成员：医务科（质量管理科）、药学部、院办公室（绩效办）、医疗保险管理科、纪检监察室、审计科、医院感染管理科、护理部、财务科、人力资源管理科、信息统计科、科教科、审计科等部门负责人。
3.2.1.1合理用药考核评议工作组职责：3.2.1.1.1制定本院合理用药考核评议管理办法，完善“因病施治、合理用药”的管理机制；3.2.1.1.2制定全院合理用药的管理目标和要求；3.2.1.1.3决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；3.2.1.1.4制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；3.2.1.1.5组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；3.2.1.1.6向临床保健科室反馈临床用药中存在的问题；3.2.1.1.7定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；3.2.1.1.8根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。
3.2.1.2各部门职责：3.2.1.2.1工作组办公室：落实领导组的管理决定；按照方案每月进行绩效考核结果公示；协调解决考核过程中各种问题。
3.2.1.2.2药学部：确定重点监控药品目录；牵头制定我院相关药品点评标准，拟定点评工作制度，抽取病历，评价临床用药，汇总考核相关数据，按照考核标准对科室用药情况评分、汇总并上报考核办公室；动态监测全院药品使用数据，分析全院各科室用药形势，对超常用药提出预警，评估其限制或停止使用的可行性并提请药事会；落实考核工作组限制处方权及限药停药等决定。