JOT：7大病例详解跟骨骨折畸形愈合的保关节截骨术
JOT：7大病例详解跟骨骨折畸形愈合的保关节截骨术文章要点•首先要恢复跟骨的解剖力线•即使治疗得当，也要注意可能发生复位丢失•解剖复位是后期重建的基础•先天性或获得性腓肠肌性马蹄足需要进行腓肠肌松解截骨术治疗跟骨骨折跟骨截骨是跟骨骨折治疗失败的一种挽救性功能重建手术。
可以有效地恢复跟骨的形态，重建后足外侧面，以及距骨、跗骨和胫腓骨的解剖关系，进一步改善肢体功能。
本文总结了7例行跟骨截骨的患者术中和术后的经验，并且对术中的技巧和细节进行了阐述。
1受伤时采用保守治疗病例1的跟骨舌状骨折（见图1）以及病例2的跟骨关节面压缩骨折（见图2）；2最初被误诊的有移位的跟骨舌状骨折病例3—最初被误诊的有移位的跟骨舌状骨折（见图3）；3切开固定没有达到解剖复位这一类患者，对跟骨骨折进行手术治疗，但是没有达到解剖复位。
病例4（见图4）伴有跟骨舌状骨折，当时没有行距下关节融合，病例5（见图5）伴有关节压缩骨折，由于后关节面发生退行性变，需要行距下关节融合；4 高能量冲击伤导致的跟骨骨折此类骨折伴有后关节面的骨折塌陷。
病例6和病例7（见图6和图7）。
尽管伴有跟骨塌陷骨折，但是伤后行切开复位内固定治疗，主要是因为：1）可以维持复位；2）可以为后期进行重建提供良好的基础。
足功能的好坏取决于后足（距骨+跟骨）的解剖关系。
距骨分别和远端的胫腓关节、足舟骨以及跟骨维持良好的解剖关系。
当跟骨骨折时，这些解剖关系往往被破坏。
跟骨外侧壁破坏（见图2B），跟骨的后关节面会发生旋转或压缩（见图2A和5A，B）。
另外，跟骨结节会向侧方旋转移位，形成内翻畸形（见图1B），跟骨前突变短并向上旋转移位（见图1A）。
这些改变（后关节面的压缩和跟骨突起旋转移位）会使跟骨高度降低，从而改变了跟骨和距骨之间的关系（见图1A）。
跟骨前突发生短缩，跟骨的长度也会改变（见图1A）。
跟骨损伤导致跟骨的高度和长度发生改变，破坏正常解剖结构，致使前足、中足的解剖关系发生改变（见图1D，E）。
当跟骨的长度破坏，中足和前足的外侧面会发生塌陷；当跟骨的高度破坏，整个下肢会发生短缩，导致胫距前关节面发生撞击。
当跟骨后关节面和跟骨前突力线不正，距跟关节发生改变，导致关节面的生物力线发生改变，最终导致距下关节发生退行性变。
跟骨结节发生旋转，可以改变足跟的力线。
因此，重建并恢复跟骨的解剖结构势在必行。
总的治疗目标跟骨骨折治疗的目的是恢复其高度和长度，重建跟骨、距骨和跟骰关节的解剖关系。
对跟骨骨折畸形愈合的治疗，应当采取与新鲜骨折同样的治疗方式：减少周围软组织损伤的同时，尽量恢复伤前的解剖关系。
对于无法保留关节的患者，需要尽可能对其进行解剖复位。
对于距下关节完好的患者，应首选保留关节的跟骨截骨术。
术后治疗方面，跟骨截骨矫形术后的护理与跟骨骨折术后的护理相同。
治疗细节最初的保守治疗病例1 是伴有明显移位的跟骨舌状骨折（跟骨高度降低、外侧壁移位），在外院行保守治疗。
外院随访1.3年拍摄的负重位侧位X线片（见图1A）和Harris轴位X线片片（见图1B）显示舌状骨折块非常明显。
伤后2年来我院治疗，已经出现创伤性关节炎的症状：疼痛，伴有马蹄足畸形。
在我院采用扩大的外侧入路，并行跟骨截骨术，腓肠肌和跖肌的松解术，以及足底筋膜松解术。
术中截断距下关节恢复跟骨的高度，并重建后足矢状面力线。
跟骨后结节截骨后，将结节向远端移位，并将腓肠肌相应拉长。
如果腓肠肌没有松解，那么远端结节的位置往往很难准确定位，在愈合过程中也很难维持复位。
用螺钉通过截骨面将跟骨结节进行加压固定。
克氏针将整个跟骨复合体与距骨固定。
术中清除距下关节间隙的骨赘（见图1C）。
然后用5.5mm的螺钉将跟骨固定至距骨。
这些螺钉起到稳定固定的作用，但是不能起到加压的作用。
术后随访1年，患者可以完全负重，截骨端完全愈合（见图1D，E）。
图1所示。
病例1 （A）伤后1.3年随访，侧位负重位X线；（B）伤后1.3年随访，Harris轴位负X线；（C）术中侧位片，外侧壁插入距下关节间隙，克氏针引导下螺钉固定；（D）术后6个月随访，侧位负重位X线；（E）术后6个月随访，Harris轴位负重位X线病例2 是伴有关节面压缩的跟骨骨折，同样在外院接受保守治疗。
1.3年后随访，骨折线仍然清晰可见（见图2A），并且伴有跟骨长度短缩，后关节面发生移位。
术中，将3枚平行的克氏针垂直于跟骨外侧面置入，协助定位截骨位置（见图2B）。
截骨的平面对于重建跟骨的高度和重建跟骨结节非常重要。
克氏针不仅起到临时固定的作用，而且还可以作为终末固定（见图2C）。
克氏针还可以引导定位螺钉进行距下关节融合。
跟骨截骨后，可以对其进行解剖复位。
术后随访2年，截骨处完全愈合（见图2D，E）。
图2所示。
病例2 （A）伤后2年随访，Harris轴位负重位X线；（B）术中侧位，3枚克氏针确定截骨的位置，4枚克氏针将跟骨结节固定至新的位置；（C）术中侧位片，置入2.5mm的空心钻取代克氏针；（D）术后侧位X线；（E）Harris轴位X线片。
注意：螺钉需要对截骨端进行加压，但是融合聚下关节的螺钉用来维持跟骨的高度，不需要加压。
病例3 踝关节扭伤，导致跟骨舌状骨折并移位，最初在外院被误诊。
移位非常微小，但是Harris轴位片可以清楚地看到移位的骨折（见图3A）。
伤后4月，疼痛逐渐加重，行X线和CT检查，证实存在移位骨折，随后至我院进行治疗。
术中进行跟骨截骨并且用裁剪的Y 型钢板对截骨平面进行加压固定，恢复了跟骨的解剖结构。
由于负重时跟骨后关节面与腓骨远端有摩擦碰撞，出现了退行性变，因此截骨后又进行了距下关节融合（见图3B，C）。
术后1年随访，达到了解剖复位，并且愈后良好。
图3所示。
病例3 （A）Harris轴位X线；（B）术中侧位X线片；（C）术中Harris轴位X线片非解剖复位固定尽管足的形态结构比较复杂，但关键是要熟悉跗骨和跖骨的基本解剖结构。
对于在术中无法解剖复位的患者，需要对其进行再次翻修和固定。
病例4 伴有移位的跟骨舌状骨折（与病例3相似），受伤当时即在外院进行手术治疗。
皮瓣移植术后发生坏死，转入我院进行治疗。
尽管X线（见图4A，B）和CT（见图4C，D）检查显示位置尚可，但是移位的骨折没有完全复位。
因此，术中对感染的伤口彻底清创，随后进行跟骨截骨，并且重新复位跟骨（见图4E，F），并取股薄肌游离皮瓣覆盖创面，保留了跟骨后关节面。
随访显示（见图4G，H），重新固定达到解剖复位，预后良好（见图4I）。
图4所示。
病例4 （A）模拟第一次手术后负重位侧位X线片；（B）模拟第一次手术后负重位Harris轴位X线片；（C）CT矢状位图像；（D）第一次复位后CT冠状位图像；（E）术中侧位X线片，多枚克氏针协助复位关节面；（F）术中Harris轴位X线片；（G）随访6个月时的，侧位X线片；（H）随访6个月时的，Harris轴位X 线片；（I）受伤前6月（因其他问题）拍摄的负重位侧位X线片。
病例5伴伴有关节面压缩骨折（见图5A），后关节面移位明显。
受伤后即在外院行内固定治疗。
但是后关节面没有完全复位，同时存在明显的内翻畸形（见图5B，C）。
1年后，患者来我院治疗。
需要对跟骨进行重新复位固定，并行跟骨截骨（见图5D，E）。
同样，术中使用多枚克氏针固定（见图5F，G），重建跟骨的高度并行内固定。
不幸的是，尽管达到了解剖复位，由于跟骨后关节面长期力线不正，破坏严重，出现疼痛等关节退行性变的症状，最后行距下关节融合术。
图5所示。
病例5 （A）伤后侧位X线片；（B）最初固定后跖屈位侧位X线片；（C）最初固定后Harris轴位X线片；（D）术中侧位X线片，显示截骨的位置；（E）术中Harris轴位X线片，显示截骨的位置；（F）术中侧位X线片；（G）术中Harris轴位X线片，使用斯氏针重建跟骨结节的位置；（H）随访的侧位X线片；（I）随访的Harris轴位X线片。
高能量损伤导致的切开解剖复位治疗病例6和病例7的治疗说明，即使最初的损伤非常严重，在治疗时还是要尽可能解剖复位。
对于病例4，翻修后跟骨愈合，并且足的功能恢复良好。
而对于病例5，虽然达到了解剖复位，但是最终需要进行距下关节融合，才能恢复足部的功能。
同样对病例6和7的治疗又重新强调了这一点：如果损伤太重，一期无法恢复足的功能，那么术中仔细操作，需要对其尽可能的解剖复位。
病例6伴有后内侧的挤压，内踝开放性损伤（见图6A，B）。
术中重建时，多枚克氏针临时固定后关节面的碎骨块（见图6C，D）。
2年后，跟骨对位良好，但后关节面发生塌陷（见图6E，F）。
随后再手术，通过截骨恢复跟骨高度（见图6G），没有进行距下关节融合。
由于骨质较差，术中使用T型钢板对后关节面支撑固定（见图6H）。
术后随访2年，截骨端愈合良好，足的功能得到改善（见图6I，J）。
图6所示。
病例6 （A）伤后侧位片；（B）伤后斜位片观察后关节面；（C）术中侧位片，多枚克氏针临时固定碎骨片；（D）术中侧位片显示内植物固定；（E）术中Harris轴位X线片；（F）负重位侧位X线片，伴有后关节面塌陷；（G）跟骨截骨后术中侧位X线片；（H）模拟截骨术后负重位侧位X线片；（I）模拟负重位侧位片；（J）模拟负重位Harris轴位片病例7伴有后关节面的粉碎性骨折（见图7A，B）。
需要多枚克氏针对粉碎的小骨片进行固定（见图7C，D）。
术中进行解剖复位，但是固定不稳，术后6月发生塌陷（见图7E，F）。
随后使用钽钉进行距下关节融合。
术后随访1年（见图7G），患者足部功能恢复尚可，并且恢复了跟骨的高度和力线。
图7所示。
病例7 （A）伤后侧位片；（B）伤后Harris轴位X线片；（C）行终末内固定的跟骨侧位X线片；（D）术中行终末内固定的跟骨Harris轴位X线片；（E）术后4.5月随访侧位X线片，伴有后关节面塌陷；（F）术后4.5月随访Harris轴位X线片，伴有跟骨结节移位；（G）术后1年随访侧位X线片。
总结保留关节面的跟骨截骨术已被证明可以有效改善足的功能。
Rammelt等使用保留跟骨关节面的截骨术治疗5例移位的跟骨关节内骨折患者，骨折均愈合，并且美国足踝外科评分（AOFAS）从术前平均19分提高到术后81分。
Yu等报道了相似的治疗结果。
根据之前的报道以及我们的经验，如果关节软骨相对完好，可以保留距下关节。
跟骨骨折后力线不正，在负重的状态下会加速关节软骨的磨损破坏，强调在受伤当时需要对移位的跟骨关节内骨折进行一期切开解剖复位内固定。
要点总结1跟骨骨折后，需要对跟骨进行解剖复位跟骨骨折后，需要对跟骨进行解剖复位，恢复整个跟骨的高度和长度。
恢复跟骨和距骨的解剖关系（包括跟骨前、中、后关节面），必须首先恢复足跟和外侧壁的的完整性。
保守治疗或者误诊会损害足的功能。
而对于复杂的骨折需要咨询相应的专家进行诊疗；2有再次手术治疗的可能即使患者进行了手术干预，但是没有达到解剖复位，因此可能需要再次手术治疗。
距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合名家专辑
距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合名家专辑各位读者，大家好！本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。
今天，俞光荣教授首先为大家带来「距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合」。
一、概述跟骨发生创伤性跟骨骨折后，若不及时进行合理有效的治疗，易导致跟骨骨折畸形愈合，如跟骨高度丢失，内、外翻畸形，关节面不平整，跟部增宽及足弓塌陷变形等。
跟骨骨折畸形愈合的治疗主要是解除疼痛、消除症状、改善患者的生活质量，方便其行走等日常活动，其治疗应满足如下要求：●尽可能纠正跟骨畸形、后足缩短和异常对线，恢复肢体长度；●重建跟骨的几何形态，恢复跟骨丘部的形态、跟骨的轴长及高度、Böhler角、Gisane角和距骨的倾斜角；●纠正距舟半脱位，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之间正常的关系；●消除胫距撞击和肌腱卡压，最终恢复后足的生物力学特点和正常的足弓，恢复其后足正常的负重力线和关节运功轴线；●恢复小腿三头肌肌力，解除疼痛，使患者能够穿正常的鞋子，最大程度地保存后足的功能。
跟骨骨折畸形愈合治疗棘手，且严重影响患者的工作能力和生活质量。
本篇着重介绍「距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合」的基础理论和方法。
二、病理变化跟骨作为足部最大的骨，是构成内侧纵弓和外侧纵弓后部分的重要结构。
两个纵弓的高度在很大程度上取决于跟骨的形状、位置及其与周围跗骨的相互关系。
跟骨骨折后，其高度及外形丧失，与其他跗骨的位置关系发生改变，使其正常运动功能紊乱，最终影响整个足的运动和功能。
创伤性跟骨畸形的病理学变化主要包括：●跟骨高度丢失及跟部变宽。
跟骨高度丢失造成跟腱止点的上移、前移，跟腱力臂缩短致小腿三头肌肌力减弱；跟部变宽，外侧壁外膨，可引起肌腱神经的撞击或卡压及穿鞋困难。
●跟骨内、外翻畸形。
内翻畸形主要因保守治疗或治疗不当造成主要骨折块未复位或复位不良。
手术讲解模板：跟骨移位截骨术
手术资料：跟骨移位截骨术
手术步骤： 2.截骨
手术资料：跟骨移位截骨术
手术步骤：
先用直径约3mm的钻头，在预定的跟骨截 骨面处斜行钻几个穿透两侧骨皮质的孔道， 其方向系从距骨后缘后方约1cm处的跟骨 上开始，斜向远侧和跖侧，使钻头方向与 侧位X线片的跟骨长轴呈20°～30°角。 然后用骨刀沿钻孔的平面和方向截断跟骨 后部。注意截骨时骨刀刚好凿透跟骨内侧 骨皮质，不损伤内侧的胫后神经血管束和。
并发症：
2.跟骨截骨时可损伤足内侧的神经血管束和 长屈肌腱。
手术资料：跟骨移位截骨术
并发症： 3.跟骨截骨内移不足未能恢复足后部的正 常负重线。
手术资料：跟骨移位截骨术
并发症： 4.切口缝合前未仔细止血，术后切口出血 或形成血肿。
手术资料：跟骨移位截骨术
术后护理： 清淡饮食。
谢谢！
手术资料：跟骨移位截骨术
术后处理：
跟骨移位截骨术术后用短腿管形石膏固定， 2周后拆换短腿管形石膏及拆线，6周后经 X线摄片证实跟骨截骨部已愈合，即可开 始扶拐练习负重行走，骨愈合牢固后去除 固定的克氏针。
手术资料：跟骨移位截骨术
并发症： 1.切口显露时可损伤腓骨肌腱或腓肠神经。
手术资料：跟骨移位截骨术
手术资料：跟骨移位截骨术
概述：
部肌肉锻炼等。只有在疼痛等症状严重， 经非手术疗法无效后，才考虑手术治疗。 手术方法应依据病人情况而定，严格手术 适应证（图3.23.2.2.5-0-1）。
手术资料：跟骨移位截骨术
概述：
手术相关解剖见下图（图3.23.2.2.5-1，图3.23.2.2.5-2）。
手术资料：跟骨移位截骨术
概述：
手术资料：跟骨移位截骨术
适应证： 跟骨移位截骨术适用于有足跟明显外翻的 可屈性扁平足，足部有易疲劳或疼痛等症 状，经非手术疗法无效者。
跟骨骨折畸形愈合的治疗进展
跟骨骨折畸形愈合的治疗进展
鹿亮;罗文强;李宁;俞光荣
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2024(21)3
【摘要】跟骨骨折的保守治疗和手术治疗后均可能出现跟骨骨折畸形愈合。
骨折位移通常导致跟骨高度丧失、足跟内翻、跟骨结节增粗、关节面台阶,可能引起前踝撞击、腓骨下撞击、腓骨肌腱刺激、创伤后关节炎。
对于有症状的跟骨畸形患者,需要进行系统性评估以确定疼痛的来源。
非手术治疗如活动调整、康复锻炼、矫形鞋和疼痛注射等有一定的疗效。
对于严重跟骨畸形的患者,手术治疗可能更常见,手术方式包括各类截骨术、距跟关节融合术、撑开植骨术、环形外架分期手术等。
具体手术方案的选择需根据跟骨畸形的具体机制、一般情况以及预期目标来选择。
【总页数】4页(P10-13)
【作者】鹿亮;罗文强;李宁;俞光荣
【作者单位】中国科学技术大学附属第一医院;同济大学附属同济医院
【正文语种】中文
【中图分类】R683.42
【相关文献】
1.跟骨骨折畸形愈合治疗的新进展
2.跟骨骨折畸形愈合的治疗现状及进展
3.跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合的研究进展
4.截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合的研究进展
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合的研究进展
截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合的研究进展
田浩栋;刘承义;丁楠;李毅;梁晓军
【期刊名称】《足踝外科电子杂志》
【年(卷),期】2022(9)3
【摘要】由于跟骨畸形愈合会发生复杂的骨性结构改变,截骨矫形术成为近年来的研究热点。
各种术式的适应证不同,那么准确的诊断与制定个体化治疗方案至关重要。
针对跟骨骨折的畸形愈合,本文从跟骨形态异常引起的病理变化、分型系统对指导治疗的作用、临床和影像学的诊断对病因的准确定位及手术技术的优劣几个方面进行总结归纳,目的是帮助医生选择最合适的截骨术式。
最后对截骨矫形术应用过程中存在的问题与不足进行总结,对治疗跟骨骨折畸形愈合的未来发展具有一定的积极意义。
【总页数】7页(P99-105)
【作者】田浩栋;刘承义;丁楠;李毅;梁晓军
【作者单位】西安医学院研究生院;西安交通大学附属红会医院足踝外科
【正文语种】中文
【中图分类】R684.3
【相关文献】
1.跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效
2.保留距下关节的跟骨截骨术治疗跟骨骨折畸形愈合
3.跟骨多方位截骨加植骨与距下关节融
合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合4.保留距下关节的跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合5.跟骨截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合的研究进展
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
【视频】俞光荣教授：Pilon骨折畸形愈合保留关节的截骨手术矫形
【视频】俞光荣教授：Pilon骨折畸形愈合保留关节的截骨手术矫形观看完整版视频，请下载玖玖骨科app 进入[视频秀工坊]模块中观看完整版踝关节骨折的概念踝关节骨折低能量损伤高能量损伤踝骨折Pilon骨折胫骨远端AO/OTA分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折手术治疗适应证临床症状重，保守治疗无效临床症状和影像学表现一致影像学指标个体化治疗畸形愈合的病理特点力线异常关节不匹配关节面不完整骨性关节炎邻近关节问题肢体长度腓骨关节长度改变以及畸形....................个人简介俞光荣主任医师教授科室：上海同济医院骨科专长四肢、脊柱和骨盆骨肿瘤的手术治疗；足踝疾病的诊治；各种骨科疑难复杂病例的诊治执业经历同济大学医学院外科学系副主任，同济大学附属同济医院大外科主任，外科教研室主任，同济大学外科学博士点负责人，博士生导师，部级有突出贡献中青年专家。
1953年6月生，博士生导师，现任中华显微外科学会委员，中华骨科学会骨肿瘤学组和足踝外科学组委员，上海市显微外科学会副主委，上海市足踝外科学组组长和中国临床解剖学会常委等学术职务。
美国骨科学会国际会员，美国《Microsurgery》《中华骨科杂志》《中华创伤骨科杂志》等十几种国内外杂志编委。
是目前国内具有较大影响的足踝外科、骨肿瘤、骨关节创伤和显微外科专家。
国家863项目和自然基金项目、上海市重大科研项目和上海市科技进步奖评审专家。
擅长四肢、脊柱和骨盆骨肿瘤的手术治疗；足踝疾病的诊治；各种骨科疑难复杂病例的诊治。
科研项目和成果：主持获（参与）国家自然基金项目5项，参加国家863项目1项，获得省部级科技进步奖二等奖1项。
上海市科技进步三等奖1项，临床成果3等奖1项，同济大学临床成果一等奖2项。
主编副主编专著4部，参编12部。
发表论文共200多篇，其中SCI 收录7篇，中华系列杂志近50篇。
玖玖骨科编辑：吴艳关于玖玖骨科●首家骨科病源管理平台●关节外科专业委员会指定官方网络平台●北京同仁医院足踝外科矫形中心、华中科技大学协和医院骨科医院诊疗中心、武汉大学人民医院骨关节病诊疗中心等机构的分中心授牌及管理平台。
跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效
跟骨 骨 折 为 骨 科 临 床 常 见 骨 折， 占全身骨折的 2% ， 占跗骨骨折的 60% ～ 65% ， 早期处理不当， 可造成 ［1 ］ 30% 。 畸形愈合， 长期病残， 致残率高达 跟骨骨折 畸形愈合主要表现为跟骨高度丢失， 内、 外翻畸形， 关 跟部增宽及足弓塌陷变形等 。 较为常用 节面不平整， 的手术方式是简单的骨突切除和距下关节原 位融合 术， 但疗效相对欠佳 。自 2007 年 1 月至 2011 年 12 月， 本科采用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重 跟骨骨折畸形愈合 53 例， 取得相对满意的疗效， 初步 总结评价如下。 1 1． 1 资料与方法 一 般 资 料 本 组 病 例 共 53 例， 男 33 例， 女 20 例； 年龄 19 ～ 65 岁， 平均（ 38 ± 16. 4 ） 岁； 受伤至本治疗 8 ～ 24 的时间 个月， 平均（ 15 ± 6. 2 ） 个月； 原始骨折的 原因： 高处坠落伤 39 例， 车祸伤 14 例； 原始治疗方法： 44 例非手术治疗， 9 例手术治 予简单石膏托外固定， 2 例切 疗， 其中 7 例闭合复位经皮撬拨克氏针内固定， ［2 ］ 开复位钢板内固定 。 按照 ZWIPP 等 根据跟骨畸形 愈合的形态改变分型： Ⅱ 型 14 例， Ⅲ 型 16 例， Ⅳ 型 13 例， Ⅴ型 10 例。 所有患者均为单侧跟 骨 骨 折 畸 形 愈 合 。所有患者术前双足均拍摄正位 、 侧位及轴位片， 测 量和对比双足距骨跟骨角 、 距骨倾斜角等跟距骨影像 MRI 扫描了解外侧骨突和腓骨长短肌 学数据； 行 CT、 距下关节创伤性退变的严重度 、 跟骨内外翻 腱的情况、 的程度、 跟骰关节的形态， 以及骨折固定和愈 合的情 况； 检查皮肤软组织条件， 踝关节 、 距下关节的主动 、 被
截骨矫形结合植骨融合术治疗陈旧性跟骨骨折19例
础上 ， 在截骨 面下方 向跟骨后结节方 向作斜形 自外 下 和跟 骨 上 关节 软 骨 ， 从 而 降 低跟 骨 的高 度 。 因此 ， 向 内切 骨 ，后 结节 处 需 保 留跟骨 后 侧 壁 不被 切 断 ， 在 施行 距跟 关节 融合 术 时 ，嵌 入骨 块 的高 度应 有 助 ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 和足 弓的重建 。 然 后将 跟 骨 切 骨 线上 方 三 角 形 骨块 上 抬 ， 使 关 节 面 与 Ｂ
到关节面可为截骨提供依据 ， 截骨前 根据跟骨结 节
跟骨 骨折 后松 质 骨被严 重 挤压 ，陈 旧性骨 折 经
关 节 角减 少 的度 数 ， 选 择 楔形 的基底 在跟 骨 底 部 的 截 骨矫形 后 ， 跟 骨体 内 出现 较 大的 骨质 缺损 。 采 用 松
截 骨 宽 度 ，上 窄 下 宽切 除关 节 软 骨 及 部 分 软 骨 下 质 骨填 充 空 腔 ， 可 起 到 支撑 关 节 面 ， 防 治再 次 塌 陷 ，
浙 江 中西 医 结 合 杂 志 ２ ０ １ ３年 第 ２ ３卷第 ７期
Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｊ Ｉ Ｔ Ｃ ＷＭ（ Ｖ ｏ １ ． ２ ３ Ｎ ｏ ． ７ ２ ０ １ ３ ）
５ ７ ９ ຫໍສະໝຸດ 国老年保健医学 ， ２ ０ １ ０ ， （ ０ ６ ） ： ３ １ 观错觉 ，主要表现为对 自身周围环境和 自身位 置的 ［ ２ ］郭雄伟． 自拟平 补脾肾丸治疗缓解期 老年性眩晕 ７ ７例 临 判断错误 ， 包括漂浮感 、 升降感 、 摇晃感掣 － ２ １ 。 眩晕病
６ ］李章林． 补 阳还 五汤加减治疗脑卒 中后遗症疗 效观察［ Ｊ ］ ． 不足 ， 则 脑转 耳 鸣 ” ， 认为眩晕以虚为主。 目前 认 为 ， ［
跟骨骨折手术治疗科普
跟骨骨折手术治疗科普跟骨骨折是一种较为常见的足部骨折，其发病率占跗骨骨折的60%，也占到全身骨折的2%，大部分情况下，跟骨骨折都会涉及距下关节。
若是在发生跟骨骨折后，没有对其进行早期处理或是早期处理不当，很大可能性会导致患者发生足跟变宽、扁平足、跟腓撞击疼痛等后遗症，甚至还会导致病人出现创伤性关节炎，对患者的患肢功能造成严重影响。
因此在病人出现跟骨骨折后，需要做好早期手术治疗，避免发生严重后遗症。
一、手术治疗方法根据患者发病的轻重缓急，可以选择在骨折后6~12小时内进行急诊手术，若是病人骨折时间超过12小时，就进行择期手术，一般在骨折后7~14天完成手术。
若是病人需要择期进行手术，就需要在手术之前进行石膏轻度内翻位固定。
同时若病人出现了较为严重的局部水肿、张力性水泡整张，就需要加用脱水药物。
①手术在止血带下进行，对病人实施硬膜外麻醉。
②麻醉后，在患肢外侧作一延长L形切口。
③其后将皮肤及皮下组织，直至骨膜下，将全层皮瓣又下向上从骨膜上掀起，同时主要将跟腓韧带切断，让他能够留在皮瓣中，使得腓骨长短腱鞘的完整性能够得到保存，其手术切口需要到达跟骰关节。
④使用克氏针钻入骰骨和腓骨，将其弯曲，其后对皮瓣进行牵拉，使患者的患处能够暴露在手术视野中。
⑤将骨折皮质掀起，将塌陷的关节面撬开，对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行整理复位，让跟骨后关节面与距骨后关节面能够恢复到平行位置，其后对跟骨中、跟骨前的关节面进行整理复位。
⑥对结节块与距突的位置关系进行纠正，使其能够恢复Bhler角。
⑦在跟骨后侧方使用克氏针向前钻入，以此来达到稳定距下关节面的作用。
之后将外侧壁移位骨块复位，使用钛跟骨板进行固定。
在固定的时候需要将根骨板螺钉固定在跟骨结节、跟骨前突、跟骨丘部这“三极”位置。
⑧手术完成后，将引流管放置好，并逐层缝合手术切口，在经过X线检查确认骨折部位愈合之后可以循序渐进进行负重行走训练。
二、术中注意事项（1）将皮肤全层切开，骨膜下需要锐性切取，对皮缘进行保护；（2）使用克氏针钻入后弯曲进行皮瓣牵拉，而不使用拉钩；（3）对骨折块进行保护，不随意将游离骨块摘除；（4）在复位后使用克氏针进行固定，因此来使距下关节面及跟骨形态得到稳定。
跟骨骨折
跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。
由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。
跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。
病因跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
(1)跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。
很少移位，一般不需处理。
(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。
如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。
如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。
(3)跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。
一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。
(4)跟骨前端骨折较少见。
损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。
应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。
(5)接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。
骨折线为斜行。
X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。
因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。
临床表现依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。
X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角正常为20°-40°。
跟骨骨折的分型与治疗
治疗方法:
（1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨 复位石膏固定） （2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）
（3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形 手术）
非手术治疗：保守治疗 对跟骨骨折不做复位, 进行早期活动和负重,, 保存后足的部 分活动功能 损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合，晚期常 需接受截骨矫形等手术治疗 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患 有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者
跟骨骨折治疗困难，预后较差
跟骨的解剖学特点
Anatomy of calcaneus Gissane's角：正常范围
120°~145°，跟距关节内骨
折常造成此角增大或缩小。
跟隆结节角（Bohler‘s角）：
正常范围25°~40°，此角缩
小表明承重面及后关节面有压
跟骨侧位X片 缩、下陷。
跟骨的解剖学特点 Anatomyof calcaneus CT检查及3D重建
非手术治疗：闭合复位石膏外
固定术
适用于部分关节外跟骨骨折、
无移位或移位很小的关节内
骨折 不能达到骨折解剖复位, 容
易发生骨折再移位，遗留骨
折畸形愈合，造成后足关节 僵硬足跟疼痛
切开复位内固定：最常用和有效的方法
●解剖复位, 可靠固定, 早期功能锻炼。临床 研究证明, 比保守治疗好，优良率达75%以上 软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、感
，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。 1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时
非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。