自身免疫性疾病合并系统性轻链淀粉样变性
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自身免疫性疾病合并系统性轻链淀粉样变性梁丹丹曾彩虹摘要育龄期女性，临床表现多系统损害、自身抗体阳性、补体下降，同时血免疫固定电泳见游离入轻链单克隆条带；肾脏损害表现尿检异常伴血清肌酐升高，肾活检证实为肾脏淀粉样变性（ＡＬ型）；皮肤脂肪组织、骨髓活检均示淀粉样变性。最终诊断自身免疫性疾病合并原发性系统性淀粉样变性（累及肾脏、皮肤、心脏、骨髓）。关键词自身免疫性疾病淀粉样变性肾活检
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病例摘要病史３８岁女性患者，因“关节痛伴尿检异常１年余，血清肌酐（ＳＣｒ）升高５个月”于２０１４—１０—２２入院。患者于２０１３年５月初无明确诱因出现右颞颌关节疼痛，自觉体温升高（未测），当地口腔医院就诊考虑“右颞下颌滑膜炎”，予奥硝唑及地塞米松５ｍｇ×３ｄ后，关节痛症状缓解，仍发热（体温最高３９℃），伴畏寒、寒战，无咳嗽、喷嚏、流涕，无腹泻及尿路刺激征，无皮肤红肿热痛等不适。５月９日住当地医院，查ＡＮＡ１：３２０，尿蛋白＋，尿隐血＋，血常规ＷＢＣ１３．０７×１０９／Ｌ，Ｎ８９．２％，血沉１０４ｍｒｎ／ｈ，Ｃ反应蛋白１２２ｍｇ／Ｌ，痰培养、尿培养、血培养均阴性，胸部ｃＴ示左侧胸腔积液，予头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染，体温仍反复波动，持续１月余，予不［作者单位］南京军区南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所（南京，２ｌ００１６）明药物热退后出现全身多关节疼痛。１月后再次当地医院入住，查ＡＮＡｌ：１００（颗粒型），１：３００（着丝点型），抗ＳＳＡ、抗ｓｓＢ及抗核糖体Ｐ蛋白抗体（＋），补体Ｃ３及ｃ４正常，血白蛋白（ｍｂ）３８．２ｇ／Ｌ，ｓｃｒ
１０６斗ｍ０∥Ｌ，Ｈｂ１０４∥Ｌ，尿蛋白定量１Ｃｒ７１吲２４ｈ，
诊断为“系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、狼疮性肾炎（ＬＮ）”，予甲泼尼龙４０ｍｇ／ｄ、羟氯喹０．２ｇ／ｄ、帕夫林及环磷酰胺（ｃＴｘ）０．４９静脉滴注１次，出院后予泼尼松３０ｍｇ／ｄ维持，全身关节疼痛好转，１月后泼尼松逐渐减量。２０１４年５月因纳差查ｓＣｒ升高至２５４肛ｍｏＬ／Ｌ，泼尼松加量至３０ｍ∥ｄ，期间静脉滴注ｃｒＩｘ１０余次（每次０．２～０．４９）。２０１４年９月患者出现活动后气促，查ＳＣｒ升至４４７．５斗ｍｏＬ／Ｌ，经住院调整，ｓｃｒ降至３７９恤ｍｏＬ／Ｌ，但活动后气促无改善。人院前１０余天出现恶心，呕吐胃内容物，伴头颈部疼痛，疼痛时无恶心呕吐。近１周出现双下肢水肿，尿量约１０００彬ｄ，夜间能平卧，无憋醒、端坐呼吸
等表现。病程中夜尿２次／晚，无高血压、肉眼血尿，无皮疹、脱发，无眼干、口干，无口腔溃疡、光过敏、龋齿等不适。精神食欲欠佳，大便正常，体重近１月下
万方数据竖壁疸皇运堑竖整焦苤盍筮丝鲞笠！翅！！！！生！！旦降约５ｋｇ左右。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查体温３６．８℃，血压１１６／７６ｍｍＨｇ，ＢＭＩ１９．２ｋｇ／ｍ２，神清，咽不红，扁桃体不大，心、肺、腹部未见明显异常，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查血常规Ｈｂ８３ｇ／Ｌ，ｗＢｃ７．５×１０９／Ｌ，ＰＬＴ２１４×１０’／Ｌ，网织红细胞１．２４％。尿液尿蛋白定量０．６０—０．９１ｇ／２４ｈ，尿沉渣镜检无红细胞和白细胞；尿Ｃ３、仪２巨球蛋白及Ｎ一乙酰一Ｂ—Ｄ一氨基葡萄糖苷酶正常，视黄醇结合蛋白１４ｍ∥Ｌ（正常值≤０．５ｍｇ／Ｌ），溶菌酶２．４ｍｇ／Ｌ（正常值＜１．０ｍｇ／Ｌ），尿渗量３４１ｍＯｓⅡｌ／ｋｇ・Ｈ２０。尿游离轻链Ｋ１５７．６８ｍｇ／Ｌ，入１４７．０８ｍ吕／Ｌ，Ｋ／入１．０７，尿本周蛋白阴性。血生化Ａｍ３１．２ｇ／Ｌ，球蛋白１９∥Ｌ，尿素氮７９．４ｍｇ／ｄｌ，ＳＣｒ５３３ｐｍｏＬ／Ｌ，尿酸５４９斗ｍｏＬ／Ｌ，胱抑素ｃ４．５４ｍｇ／Ｌ，谷丙转氨酶１１Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶１６Ｕ／Ｌ，总胆固醇４．８１ｍｍｏＬ／Ｌ，三酰甘油２．２３ｍｍｏＬ／Ｌ，血电解质正常，总二氧化碳２１．８ｍｍｏＬ／Ｌ，空腹血糖４．８５ｍｍｏｌ／Ｌ。糖化血红蛋白５．５％。肌红蛋白１１０．２ｎｇ／ＩＩｌｌ，肌钙蛋白１０．１１ｎｇ／“，肌钙蛋白Ｔ０．１０８ｎ∥ｌＩｌｌ，Ｎ端前脑钠肽７５７１．００，Ｂ型钠尿肽前体５１７．１０ｐｇ／Ｉｌｌｌ。免疫学ＡＮＡ１：１２８，Ａ—ｄｓＤＮＡ阴性，ＥＮＡ多肽抗体谱：ｓｓＡ．Ｒ０６０＋＋，着丝点蛋白Ｂ＋＋＋。ＡＮｃＡ阴性，ＩｇＧ４．５９ｇ／Ｌ，ＩｇＡ０．９９２ｇ／Ｌ，ＩｇＭ０．３８７ｇ／Ｌ，ＩｇＥ＜２０Ｉｕ／ＩＩｌｌ，Ａｓ０及ＲＦ正常，补体ｃ３０．６４６∥Ｌ，Ｃ４０．２ｇ／Ｌ，抗心磷脂抗体谱、狼疮样抗凝因子均阴性。抗Ｃ１ｑ抗体０．６５ｕ／１１１ｌ。外周血淋巴细胞亚群ｃＤ４＋６２３个／山，ｃＤ８＋４１８个／山，ｃＤ３＋１０９６个／斗ｌ，ｃＤ２０＋３３个／斗ｌ，Ｔｒｅｇ２１个／山。血游离轻链“４．７０ｍｇ／Ｌ，入１４０．５６ｍ∥Ｌ，Ｋ／入０．３２。免疫固定・９１・电泳见游离入轻链单克隆条带。传染病八项均阴性。骨髓骨髓穿刺细胞学示浆细胞比例３．５％。“髂骨髓穿刺”示骨髓增生低下，伴浆细胞增生及血管壁淀粉样变性。免疫组化标记示：ｃＤｌ３８（１＋），ＣＤ３（散＋），ｃＤ６８（散＋），ｃＤ２０（个别细胞＋），ｃＤ３４血管（＋）。血管壁刚果红染色（＋），网状纤维染色（灶＋）。双肾Ｂ超ＬＫ：９８姗×４１伽×４９ｍｍ；ＲＫ：１００
ｍｍ×３３ｍｍ×５０ｍｍ，皮质回声增强。双肾皮质变薄，皮髓质界限不清楚，肾内结构不清楚，轮廓不规则，ｃＤＦＩ示双肾内血流信号稀疏，血管树显示不清楚。心电图窦性心律，Ｔ波改变。心脏超声左室壁增厚，左室舒张功能减低。室间隔厚度１８咖，左心室内径３５ｍｍ，左室后壁厚
度１７ｍｍ。ＬｖＥＦ６９％。
胸部ＣＴ左肺下叶小结节影。肾活检病理光镜皮质肾组织２条。３１个肾小球中２个球性废弃，数个球袢缺血皱缩。弥漫肾小球系膜区、血管袢见ＨＥ淡染、ＰＡｓ弱阳性、Ｍａｓｓｏｎ嗜亮绿均质物质沉积（图１Ａ），血管极表现显著，数处见外周袢毛刺状嗜银物，囊壁增厚、分层。肾小管间质中度慢性病变轻度伴急性病变，多灶性小管萎缩、基膜增厚，多灶性小管扁平、上皮细胞刷状缘脱落（图１Ｂ），间质斑片状增宽，弥漫单个核细胞及少量浆细胞浸润，多处区域亦见上述物质沉积。大量小叶间动脉、小动脉全层见上述物质沉积（图１Ｃ）。刚果红染色示肾小球节段系膜区及大量间质血管壁橘红染，偏振光下见苹果绿双折光（图２Ａ、Ｂ）。皮肤脂肪组织刚果红染色阳性，偏振光下见苹果绿双折光。
皮细胞刷状缘脱落，间质明显增宽（ＰＡＳＭ－Ｍａｓｓｏｎ，×２００）；Ｃ：肾间质小叶间动脉见ＰＡＳ弱阳性均质物质沉积（ＰＡＳ，×４００）万方数据・９２・免疫荧光肾小球５个，荧光染色ＩｇＧ＋、ＩｇＡ＋、ＩｇＭ＋、Ｃ３＋、ｃｌｑ＋，呈团块状弥漫分布于系膜区及血管袢。入轻链＋＋（图２ｃ），呈团块状弥漫分布于系膜区及血管袢。间质及间质血管壁阳性。Ｋ轻链阴性。皮肤脂肪组织荧光染色示入轻链＋，Ｋ轻链阴性。电镜电镜下仅见１个废弃球，低倍镜下球内见少量杂乱的细胞及大量无定形的低电子密度的物质，高倍镜下见大量排列紊乱、无分支的细纤维丝，直径为８～１３ｎｍ（图２Ｄ）。
图２Ａ：肾小球系膜区、血管袢及间质小叶间动脉全层见刚果红阳性物质分布
（刚果红。×４∞）；Ｂ：阳性物质偏振光下见苹果绿双折光（Ｔ）（刚果红，×４００）；ｃ：入轻链染色肾小球系膜区及血管袢阳性（Ⅱ，×４∞）；Ｄ：肾小球内见大量排列紊乱、无分支的细纤维丝分布，直径８—１３姗（ＥＭ）
小结：ＡＬ型肾淀粉样变性（入轻链型）。讨论患者为育龄期女性，临床表现多系统损害，伴多种自身抗体阳性、补体下降；肾脏损害表现中少量蛋白尿，无活动性血尿，ＳＣｒ升高。参照１９９７年美国风湿病学会（ＡＣＲ）关于ｓＬＥ诊断标准，患者符合其中５条（关节痛、胸腔积液、肾脏损害、血液系统损害和ＡＮＡ阳性），故在院外临床诊断为ＳＬＥ、ＬＮ，给予ｃＴＸ、羟氯喹及激素治疗，关节疼痛有所减轻，但ＳＣｒ却进行性升高，而其病程中始终无大量蛋白尿、大量镜下血尿、肉眼血尿和高血压等提示ＬＮ病变活动和预后不佳的因素。患者为进一步明确诊断人院，完善实验室检查后发现血轻链比值明显异常、血清免疫固定电泳见游离入轻链单克隆条带，皮肤脂肪活检、骨髓活检均支持为淀粉样变性。肾活检病理特点如下：（１）光镜下肾小球系膜区和血管袢、间质及间质动脉均见ＨＥ淡染、ＰＡＳ弱阳性、不嗜银物质沉积；（２）免疫荧光示肾小球各种免疫球蛋白及补体呈非特异性阳性；（３）电镜下见大量排列紊乱无分支、直径８～１３ｎｍ的细纤维丝；（４）肾组织刚果红染色阳性，偏振光下见苹果绿双折光，同时肾组织入轻链染色阳性，诊断ＡＬ型肾淀粉样变性（入轻链型）明确，结合全身其他系统的检查结果，最终诊断自身免疫性疾病合并原发性系统性淀粉样变性（累及肾脏、心脏、皮肤、骨髓），并给予ＢＤ（硼替佐米、地塞米松）方案化疗。但是，该患者肾功能不全的迅速进展亦不同于常见的肾脏淀粉样变性，从肾脏病理来看，多个肾小球呈缺血皱缩状；肾小管间质急性病变突出，且部分已呈慢性化趋势；间质几乎所有血管壁均见淀粉样物质大量沉积。这种血管的广泛受累、加上心脏淀粉样变性所致的心功能不全均能导致肾脏长期灌注不足，同时患者病程中曾出现感染，这些都是导致肾功能恶化的原因。淀粉样变性是由于蛋白异常折叠形成含有Ｂ片层结构的纤维，其在细胞外组织沉积引起各个器官结构功能损害。目前已知的形成淀粉样物质的前体蛋白多达３０余种。淀粉样变性分为原发性、继发性和遗传性，其中最常见的是轻链型淀粉样变性，即
淀粉样变
主要的淀粉样变前体蛋白
淀粉样载脂蛋白AI(amyloid-apolipoprotein AI， AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10 种该蛋白淀粉样变的前体蛋白，其中7种为单碱基替换， 其他变异方式有插入或缺失。所致疾病是一种常染色 体显性遗传病，临床突出表现内脏淀粉样变，主要为 心肌病变以及多神经病变，肝脏的病变也较为广泛但 肝功能良好，肾脏损害明显，大部分最终发展为肾衰 竭。
发病机制
4.由于淀粉样沉积的可能媒介的部分突变和分解，在 β2-M沉积中所涉及的蛋白质比正常的β2-M更偏酸性 和高级糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL1和单核细胞趋化呈短暂性升高
发病机制
5.确实所有的淀粉样蛋白常与氨基多糖和淀粉样P物质 （即SAP蛋白）一起沉积淀粉样蛋白沉积的分子机制 仍在研究中。
淀粉样变
定义
淀粉样变：是指淀粉样物质沉积于全身或局部的血管 壁和细胞外组织，引起全身或局部器官与组织的病理 变化，从而出现各种临床症状。
其中淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称之为肾 淀粉样变，肾淀粉样变的主要临床表现为肾病综合征 和肾功能衰竭。
流行病学
国外报告肾淀粉样变性占住院患者的比例为0.09%～ 0.8%，尸检报告为0.4%-0.5%，肾活检报告为0.2%1.25%，有个别报告达3.42%。老年（＞60岁）肾病综 合征中10%-20%的病因为肾淀粉样变，是老年继发性 肾病综合征中最主要的病因之一。肾淀粉样变性所致 慢性肾衰竭需要透析的患者占透析人群的0.6%～6.0%。 原发性淀粉样变性病多见于50岁以上患者，男性多于 女性，比例约2:1，亦有报告为5∶2，男性发病年龄的 中位数为63岁，而女性为59岁，40岁以前者甚少。继 发性肾淀粉样变可发生于各个年龄段。
达雷妥尤单抗治疗复发难治性系统性轻链型淀粉样变性的疗效和安全性观察
电镜诊断系统性淀粉样变性1例
电镜诊断系统性淀粉样变性1例发表时间：2014-07-04T10:14:25.717Z 来源：《中外健康文摘》2013年第52期供稿作者：张渝王冲宁[导读] 系统性淀粉样变性是一种少见的累及多器官的全身性疾病，早期诊断困难，预后恶劣。
张渝王冲宁（云南省泸西县人民医院肾内科 652499）【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0075-02系统性淀粉样变性是一种少见的累及多器官的全身性疾病，早期诊断困难，预后恶劣。
电镜在淀粉样变性的诊断中的价值常被低估，现将我院使用电镜确诊淀粉样变性1例介绍如下。
病例资料患者，女性，65岁，因“发现肾功不全4+年，加重伴恶心、呕吐4+月”入院。
4年前，患者无明显诱因出现双侧腰痛，无放射痛，无发热、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。
当地医院检查发现蛋白尿，具体不详，IgA﹥8000mg/l。
患者拒绝肾穿刺检查等治疗，在当地一直坚持服中药治疗，配方不详。
多次复查，血肌酐逐渐由80umol/L上升至200umol/l，尿检仍示蛋白尿。
4月前出现恶心、呕吐、纳差，伴腰部酸痛，无发热、咳嗽、尿量减少等。
至我院就诊，生化：TP45.1g/l，ALB 21.1g/l，BUN 11.53mmol/l，血肌酐221.8umol/l，尿常规蛋白（3+）、隐血（4+）。
外院住院治疗3月（具体治疗不详），无明显好转，为进一步治疗收住我院治疗。
起病以来，患者精神、食欲差，时常便秘，小便无明显变化，体重减轻（不详）。
否认夜尿增多、关节痛、皮疹、光过敏及心累气紧等。
发病以来曾因体位改变晕厥两次，平卧休息后改善。
体格检查：T：36.9℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：125/ 65mmHg。
神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
舌体、甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，A2>P2，未闻及异常心音和病理性杂音。
原发性轻链型(AL)淀粉样变性的诊断及治疗
特异性蛋白; MS中匹配度需>95% 存在SAP κ轻链C区为主，可伴有κ轻链V区 λ轻链C区为主，可伴有λ轻链V区 SAA为主 TTR为主 载脂蛋白AI或AIV 为主 重链α、γ、μ为主 β2微球蛋白为主 纤维蛋白原α链为主 凝溶胶蛋白为主
骨髓, 2 呼吸道粘 唇腺, 4
膜, 5
肾脏, 4
其他, 2
阳性率 60% 70% 50% > 90%
淀粉样变性类型多样:刚果红染色+不够
类型
AL AA SSA ATTR AFib AApoA1
透析相关
前体物
轻链 SAA TTR mTTR Fbg 链 ApoA1 2MG
来源
浆细胞 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏/小肠
-
治疗
化疗/ASCT 原发病治疗 对症处理
2期 cTnT(I) >0.035(0.1)ug/l,或NT-ProBNP >332ng/l 10.5
3期 cTnT(I) >0.035(0.1)ug/l,和NT-ProBNP >332ng/l
3.5
AL预后: Mayo-2012分期系统
pro-BNP 1800 cTnT 0.025 dFLC 180
腹泻-吸收不良-假性肠梗阻 胃肠粘膜肥厚 低蛋白血症
神经系统
周围神经 ➢四肢麻木无力 ➢EMG&NCV：CMP和NCV均下降
自主神经 ➢体位性低血压
舌体肥大
皮肤出血:眶周出血是AL的典型表现
如何诊断？
病理学诊断 组织活检中发现均质粉染物质 刚果红染色阳性
活检部位选择
活检部位 骨髓 皮下脂肪 唇腺 受累器官(肾-肝-心)
➢ 器官肿大和/或器官功能不全的临床表现 ➢ 病理确诊有无定形物质沉积，刚果红染色阳性 可取得组织病理标本(石蜡组织) 阳性对照组(n=20) ➢ 4例型肾脏淀粉样变性(免疫荧光结果) ➢ 16例MM或WM继发性淀粉样变性结果
淀粉样变性专题知识讲座专家讲座
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概述
Budd认为, 所谓淀粉样物实际上是一个蛋白样物质, 而Friedreich 也认为这是一个蛋白质。1856年, Wilks报道了第1例原发性淀粉 样变性。1867年Weber报道第1例与多发性骨髓瘤相关淀粉样变 性。1922年Bennhold介绍用刚果红染色作为诊疗性检验, 随即就 以此作为诊疗本病组织学染色。
淀粉样变性专题知识讲座
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流行病学
遗传性大脑出血性淀粉样变性发病年纪在20～40岁。
总体来说, 各种类型淀粉样变性以男性发病为多见, 不过, Alzheimer病以女性多见。
美国麻省总医院作4000例尸检, 有21例诊疗为淀粉样变性。 Johns Hopkins医院连续尸检例, 有79例诊疗为淀粉样变性, 其中 46例与慢性炎症性疾病相关, 28例为原发性者, 余5例继发于多发 性骨髓瘤。在麻风病院、结核病院等专科医院尸检汇报中, 淀粉 样变性发病率高达50%。在一组400例地中海热患者资料中, 40% 被诊疗为淀粉样变性。
2.免疫原因 淀粉样物沉积多伴有慢性或复发性感染或炎症性 疾病如结核、瘤性麻风、梅毒等疾病，但不一样国家和地域发 病率差异很大。
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病因
据报道, 印度约3/4(150/200)继发性淀粉样变性系结核病引发, 而 北美极少。瘤性麻风伴发淀粉样变性以非洲、印度、东南亚、 南美等地多见, 发病率为3%～33%。其它如慢性骨髓炎、烧伤、 截瘫伴褥疮、慢性肾盂肾炎、血吸虫病、囊性纤维化等疾病也 较常并发此病。皮下注射海洛因（二醋吗啡）致慢性化脓性皮 肤感染, 以及有报道继发性淀粉样变性与人类免疫缺点病毒感染 相关, 这些都支持了淀粉样物是抗原-抗体反应之结果, 抗原-抗 体复合物直接沉积, 或是过量抗原-抗体反应时, 淀粉样物是抗体 合成中副产品。
系统性淀粉样变性1例报告 李光明
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ａ ｍ ｙ ｌ ｏ ｉ ｄ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｃ ａ ｓ ｅｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｓ
１ ㊀临床资料 患者男性， ６ ６岁， 因“ 尿泡沫增多， 双下肢水肿 ２个月余” 在当地医院就诊， 按肾病综合征治疗 １ ８ｄ ， 病情未改善。于 ２ ０ １ ４年 ２月 １ ２日以“ 双下肢水肿近 ３个月” 收入本院。既往 高血压 病 史 ２ ０余 年， 饮酒史 ２ ０余 年， １ ０ ０ｇ ／ ｄ 。查 体： 体温 ３ ７ ０ħ， 心率 ５ ７次 ／ ｍ ｉ ｎ ， 呼吸 １ ８次 ／ ｍ ｉ ｎ ， 血压 １ ３ ０ ／ ９ ０ｍ ｍＨ ｇ 。 心、 肺检查未见异常。腹部膨隆， 无腹壁静脉曲张， 无压痛及反 跳痛， 肝脾肋下未触及， 墨菲征阴性， 移动性浊音阳性， 双下肢 中度凹陷性水肿， 余无异常。入院时小便夹有中等量泡沫。尿常 规： 尿蛋白（＋＋ ） ； 尿β ２ － 微球蛋白 ０ ． ０ ８μ ｇ ／ ｍ ｌ 。２ ４ｈ － 尿蛋白 含量： ２ ５ ８ ５ ． ７ｍ ｇ 。血轻链： １ ３ｍ ｇ ／ ｄ ｌ ， ８ ２ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 。尿 κ型 １ λ型 １ 轻链： ． ６ ３ｍ ｇ ／ ｄ ｌ ， ． ３ ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 。尿本周蛋白阴性。血 κ型 ３ λ型 ５ Ａ Ｌ Ｔ４ ９Ｕ ／ Ｌ ， Ａ Ｓ Ｔ６ ４Ｕ ／ Ｌ ， 白蛋白（ Ａ ｌ ｂ ） １ ８ ． ７ ０ｇ ／ Ｌ ， Ａ Ｌ Ｐ 生化： ８ １ ２Ｕ ／ Ｌ ， Ｇ Ｇ Ｔ７ ８ ４Ｕ ／ Ｌ ， 尿素氮（ Ｂ Ｕ Ｎ ） ９ ． ５ ７ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 血肌酐 （ Ｓ Ｃ ｒ ） １ ０ ６ ． ６μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。凝血功能： 凝血酶原时间 ２ ０ ． ８ｓ ， 国际标 准化比值 １ ． ８ ３ ； 糖类抗原 １ ２ ５ ʒ １ ２ ４ ． ６ ４Ｕ ／ ｍ ｌ 。查心电图： 窦性心 律； 、 ａ Ｖ Ｆ呈 Ｑ Ｓ 型； 胸片示： 左侧胸腔少量积液可能； 腹部 Ｂ Ⅱ Ⅲ、 超示： 肝脏回声增粗（ 肝右叶斜径 １ ４ ． １ ０ｃ ｍ ） ， 腹腔大量积液， 余 未见异常。给予保肾、 利尿治疗后病情未见好转。考虑系统性 疾病引起多器官损伤可能性大。患者肝损伤， 以Ａ Ｌ Ｐ 、 Ｇ Ｇ Ｔ升高 为主、 虽然右肝斜径在正常范围内（ １ ２ ． １ ０ １ ４ １ ０ｃ ｍ ） ， 但表现 为肝脏进行性增大。回顾病史， 患者以肾病综合征为首发表现， 合并肝损伤， 心肌损伤， 考虑系统性淀粉样变性可能大， 可综合 病理学检查确诊。因患者凝血功能异常， 考虑行肝脏、 肾脏活组 图３ ㊀电镜免疫荧光结果 ２ ㊀讨论 系统性淀粉样变性又称为免疫球蛋白轻链淀粉样变性， 目 前认为发病主要由于异常增殖的 Ｂ细胞或浆细胞产生错误空间 结构的免疫球蛋白轻链， 异常聚集形成淀粉样纤维沉积于器官 或组织中， 导致组织或器官结构、 功能进行性损伤， 最终引起多 器官衰竭。而且， 轻链本身也具有细胞毒性作用， 能够直接损伤
【疾病名】淀粉样变性【英文名】amyloidosis【缩写】【别名】amyloid...
【疾病名】淀粉样变性【英文名】amyloidosis【缩写】【别名】amyloid degeneration；淀粉样变；淀粉样变性病；amyloid thesaurismosis；bacony degeneration；cellulose degeneration；chitinous degeneration；gammaloidosis；glassy swelling；hyaloid degeneration；lardaceous degeneration；waxy degeneration；淀粉贮积病；淀粉样变病；系统性淀粉样变性【ICD号】E85.8【概述】淀粉样变性是由于淀粉样蛋白(amyloid)在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。
Picken等提出的本病最新定义是：淀粉样变性是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征。
由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。
常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。
全身所有组织和器官均可受累，但不一定有临床表现。
【流行病学】本病比较少见，多发生于40岁以上的男性，女性较少。
【病因】原纤维蛋白及其前体：目前已弄清楚的淀粉样蛋白主要有以下几种。
1.淀粉样轻链蛋白(AL) AL蛋白由部分或整个免疫球蛋白轻链组成，也可能为两者的混合体。
轻链片段可能为N-末端或整个可变区。
在AL中γ链比K 链更多见。
AL蛋白见于原发性及骨髓瘤相关型淀粉样变。
2.淀粉样A蛋白(AA) AA蛋白主要见于慢性感染、炎症或肿瘤引起的全身性淀粉样变。
AA蛋白由76个氨基酸组成，分子质量为8500，由血清前体蛋白SAA降解而来。
SAA为HDL中的一种载脂蛋白，由肝细胞合成并受细胞因子如白介素-1(IL-1)、IL-6及YNF等的调节。
急性反应期SAA的浓度可增高数千倍，但其功能尚不清楚。
淀粉样变性描述PPT课件
1、原发性淀粉样变性
• 原发性淀粉样变性(primary amyloidosis,AL)是单株浆细 胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片断以淀粉样纤 维素的形式沉积在组织,导致进行性组织器官功能不全为 特征的全身性疾病,肾脏和心脏是最易受累的器官。其临 床表现有肾病综合征、周围感觉运动神经病变、肝、脾 肿大和巨舌症等。
局限性淀粉样变如皮肤、肺等局部淀粉样变经手术局 部切除后常可得到长期缓解,而系统性淀粉样变性则预 后不良。原发性淀粉样变性是预后最差的淀粉样变性, 平均存活12~15个月,心脏受累者平均生存期不足5个月, 主要死因为猝死、心力衰竭等；未累及肾脏、心脏两 个脏器者,其生存期相对较长,主要死于因吸收障碍及蛋 白丢失过多而造成的营养不良。
5、透病析例1相20关12-2性-21淀粉样变性
• 较少见,发生于慢性肾功能衰竭长期(最少5~10年) 血液透析治疗的患者,β2-微球蛋白是其前体蛋白。
• 临床表现主要是关节病,如腱鞘炎、肩痛、腕管 综合征、关节周围囊肿以及病理性骨折和破坏 性脊椎关节病等。
症状与病体例1征2012-2-23
• 1、心功能不全:多表现右心功能不全,可闻及第 四心音或奔马律,出现颈静脉怒张,肝肿大,肝颈返 流征(+),胸、腹腔积液或肢体凹陷性水肿。
• 若左室受累明显,也可出现左心衰表现, 多呈进行 性加重,常规治疗效果欠佳。
症状与体征
• 2、血压降低:以收缩压降低、脉压减小为主,其 中约有10%患者可出现体位性低血压,多系血管、 自主神经淀粉样变性所致。
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2021/4/15
症状与病体例征2 2012-3-5
• 心肌淀粉样变性常存在明显的室壁肥厚，但心电图 却表现为肢体导联低电压，为心肌淀粉样变性的一 种特征性表现。
淀粉样变性
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心脏淀粉样变性治疗
心脏淀粉样变性治疗包括基础病治疗和心脏对症治疗。基础 病治疗根据淀粉样物质产生和类型而采用化疗、自 体干细 胞移植和心肝联合移植等，均能改善患者预后。心脏对症 治疗只缓解症状，并不能明显改善预后。
1、对于限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰竭患者可小心应 用ACEI，长效硝酸盐，其他血管扩张剂和利尿剂。
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免疫荧光： κ轻链蛋白阳性,λ轻链蛋白阳性 免疫电镜检测免疫电镜可见显示轻链沉积的胶
体金颗粒特异定位于淀粉样纤维部位,每个病 例均被单一品种轻链蛋白(κ或λ) 标记 电镜：纤细、不分枝、僵直的纤维
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淀粉样变性
amyloidosis
2014-02-25
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淀粉样变性amyloidosis
由于蛋白折叠异常而导致不可溶的纤维性淀粉 样物质沉积于器官或组织的细胞外区所引起的 一组疾病。
淀粉样物质-因其接触碘与硫酸 时出现与淀粉 相似的反应而得名。
2）限制性心肌病右心衰竭的症状和体征：颈 静脉压增高、右室奔马律、肝脏肿大和外周水 肿。部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。
3）难治性心律失常
4）肺动脉高压和肺心病
5)特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前 导联R波递增不良（类似于前间壁心肌梗死恢 复期波形）、常伴有房颤和传导阻滞。
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老年性系统性淀粉样变性SSA（野生型TTR）
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淀粉样变性PPT课件
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临床表现
• AA型淀粉样变：约45%的淀粉样变属于此类型。有研究表明AA型淀粉
样变是类风湿性关节炎患者发生肾病综合征最主要的原因。主要表现为 蛋白尿和肾功能不全。肾脏病变早期表现为肾脏增大、蛋白尿、管型尿， 偶有血尿，久之呈肾病综合征，最后肾缩小至肾衰竭。也可有肝脾大及 自主神经病变。
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消化系统表现为巨舌，导致语言不清，影响进食和吞咽，仰卧时因巨舌 后坠发鼾声。可表现为腹泻、便秘甚至肠梗阻。可引起肝大并伴有轻度
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胆管淤积性肝功能异常。
临床表现
周围神经系统受累可表现为自觉疼痛、感觉异常，可有腕管综合征，也 可累及运动神经而麻痹。 皮肤瘀斑常见，尤其是眼睛周围，表现为“熊猫眼”征。
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5.血沉增快。
6.刚果红试试验 怀疑此病时可做刚果红试试验：
以1%刚果红溶液0.22ml/kg，由静脉注射，在4min及1h后各取 静脉血10ml。用双份血清标本做比色检查，可得染剂留存在血 清中的百分比。
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实验室检查
在正常人体内，此染剂由肝脏徐缓排泄，1h最多排泄量为40%。 由于患者的淀粉样物迅速吸收刚果红，1h甚至4min后血清标本 已失去大部分的染剂，有助于诊断。同时应收集1h后尿液，检 查有无染剂。如无染剂则可确定诊断，如带染剂应考虑类脂性 肾病而予以鉴别。
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分类
•传统分类：1.系统性或局灶性
•
2.获得性或遗传性
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分类
• 2014年国际淀粉样变学会命名委员会根据31种纤维蛋白命名，由代表
淀粉样变的字母A和代表纤维蛋白的生化特性的缩写组成，如AL代表免 疫球蛋白轻链来源的淀粉样变。
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病因及发病机制
• AL型淀粉样变是骨髓单克隆细胞过度增生所致的浆细胞病，可单独发