跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折
术后处理
切开复位术后常规应用抗生素 6～8 ｄ，抬高患肢，48h拨除引流条，保持 伤口干燥，3～4周后拆除缝线以免伤口 裂开，患足功能位石膏托外固定4周， 拆除石膏后加强患足踝关节功能锻炼， 10～12周后X线检查骨折愈合后方可逐 步负重行走。
结果
评分方法
跟骨骨折的治疗效果的评价， 目前比较常用的有如下几种： 1 . Maryland 足部功能评分 （Maryland Foot Score）
分型
Crosby 和 Fitzgibbons认为：
该分型系统可准确预见骨折预后情况
✓I型 骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效； ✓II型 效果较为复杂， ✓III型 一般预后不佳。
分型
Zwipp分型（1993）
根据轴位和冠状位CT按 主要骨折块和波及关节 面的数量分
Zwipp分 型
分型
★Sanders 报道了
一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：
✓I型 指所有未移位的骨折 ✓II型 两部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为
IIA、IIB和IIC；
✓III型 三部分骨折，包括IIIAB、IIIAC和IIIBC； ✓IV型 高度粉碎，有超过4个关节内骨折碎片存在。
Sanders 分型 （1993）
分型
Essex-Lopresti
手术过程
显露方法1
显露方法2
病例介绍手术治疗
高××， M，47岁
术 前
CT扫描
三维重建
术 中 电 透
X
术 后 线 片
术后3个月
术后6个月
术后处理
单纯撬拔复位术后，抗生素口 服3～5d，抬高患肢，足趾主动及 被动活动， 6周后拔出斯氏针。换 功能位小腿管型石膏外固定2～4 周，逐渐扶拐下地， 8～12周可负 重。
跟骨骨折治方
跟骨骨折治方
【病例】男,44岁。
跟骨骨折。
【初诊】1991年6月21日。
患者二天前搬重物时不慎从楼梯上跌下,右足疼痛不能行走,以后足跟肿痛加剧。
检查:跟部肿胀畸形,有瘀斑出现,压痛明显,踝关节亦有肿胀。
X线摄片示:右跟骨体部斜形骨折。
【治疗】手法复位与固定:患者仰卧,医者一手握住足部,手心对准患者足底,用力上屈。
一手拇食二指捏住患者跟骨底部用力拔伸,持续五分钟左右。
然后捏跟骨之手放开转而捏按跟骨两侧,将凹凸不平畸形向当中一一按平。
外敷断骨丹。
长形硬夹板二块,垂直夹于两侧,在跟部、踝上部两侧须衬棉垫或纸垫,以防夹伤踝骨。
内服活血化瘀止痛。
【处方】当归9g 生地12g 川芎9g 赤芍9g 丹参9g 红花4.5g 桃仁9g 地鳖虫4.5g 延胡索9g。
二周后疼痛不明显,口干,胃纳差,脉数,舌红,苔黄腻。
原方去当归,红花。
加茯苓9g 六神曲9g 干芦根9g 谷芽、麦芽（各）9g。
至7月25日X线摄片复查,骨折已愈合,跟骨外侧无隆起,去除固定,外用四肢洗方。
【说明】跟骨骨折在复位时必须注意跟骨外侧正常凹陷轮廓,除上述手法力量不够应在麻醉下,患者侧卧,医者从跟骨侧面手掌挤压,才能复位。
严重粉碎骨折影响关节面者,可考虑撬拨复位或手术治疗。
跟骨骨折手术技巧课件
03
手术步骤及要点
手术入路选择
选用外侧入路
对于未涉及距下关节的跟 骨骨折，外侧入路可充分 暴露骨折端，便于复位和 固定。
选用内侧入路
当骨折线主要位于跟骨内 侧时，内侧入路能更好地 显露和复位骨折。
选用扩展入路
对于复杂跟骨骨折，如涉 及距下关节的骨折，可能 需要采用扩展入路，以更 全面地暴露骨折区域。
少术后并发症。
精确复位
跟骨骨折涉及关节面，要求精 确复位，恢复关节面的平整， 防止术后创伤性关节炎的发生 。
恢复跟骨高度和宽度
手术中要恢复跟骨的高度和宽 度，以维持足弓的正常形态和 功能。
术后预防感染
跟骨骨折手术后感染率较高， 术中应严格遵守无菌操作，术 后合理应用抗生素预防感染。
04
术后处理及康复
内固定选择
选用合适的钢板、螺钉进行固定，确保固定稳定，同时尽量减少对 关节面的干扰。
术后康复
早期进行关节功能锻炼，预防关节僵硬和肌肉萎缩。
合并其他损伤的复杂跟骨骨折手术技巧
全面评估
详细检查患者，了解合并损伤的情况，制定 综合手术计划。
优先处理
根据损伤严重程度，优先处理危及生命的损 伤，再处理跟骨骨折。
植入物选择
根据骨折类型、骨缺损情况选择合适 的钢板、螺钉、骨移植材料等植入物 ，确保骨折的稳定固定和愈合。
手术团队组成和术前沟通
手术团队组成
跟骨骨折手术需要由经验丰富的骨科医师主刀，配备熟练的助手和护士，确保 手术的顺利进行。
术前沟通
主刀医师应与患者及其家属进行充分的术前沟通，详细解释手术目的、步骤、 风险和预期结果，取得患者的理解和配合。同时，与麻醉医师、手术室护士等 团队成员进行沟通，确保手术的顺利进行。
中医原文跟骨骨折
中医原文跟骨骨折？
答：跟骨骨折是跗骨骨折中常见的一种，多发生于中年男性。
中医对于跟骨骨折的治疗，主要根据骨折的类型和患者的体质状况进行辨证施治。
在中医看来，跟骨骨折多因外伤所致，导致气血瘀滞，经络受阻。
因此，中医治疗跟骨骨折的原则主要是活血化瘀、舒筋通络、止痛消肿。
对于骨折初期，患者可能出现局部肿胀、疼痛、活动受限等症状。
此时，中医治疗以活血化瘀、消肿止痛为主。
常用的中药有桃仁、红花、赤芍、川芎等，这些药物能够促进血液循环，消散瘀血，减轻肿胀和疼痛。
同时，还可以采用针灸、推拿等中医理疗方法，舒筋通络，缓解疼痛。
随着病情的好转，中医治疗逐渐转向骨折的愈合阶段。
此时，治疗的重点是促进骨折愈合、恢复关节功能。
常用的中药有续断、骨碎补、自然铜等，这些药物能够滋补肝肾、强筋壮骨，促进骨折愈合。
同时，还可以采用中药外敷、熏洗等方法，促进局部血液循环，加速骨折愈合。
总之，中医治疗跟骨骨折注重整体调理和个体化治疗，通过辨证施治、综合治疗的方法，促进骨折愈合、恢复关节功能。
同时，中医治疗还强调患者的自我调护和康复锻炼，帮助患者更快地恢复健康。
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折的治疗s
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 治疗方法:
▪ （1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏或夹板固 定、闭合撬拨复位石膏固定）。
（2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏 针）。
▪ 损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合， 晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。
▪ 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件 差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的 跟骨骨折患者。
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 非手术治疗：闭合 复位石膏外固定术
▪ 手术入路的选择：
1）外侧入路。 2）内侧入路。 3）载距突入路。 4）内、外侧联合入路。
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 外侧入路（外侧 扩大 “L”形切 口）：
▪ Benirschke等于 1993年提出。
自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤 与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨 基底近侧1cm。
前结节引起 ▪ 误认为踝扭伤，骨折后距下关节活动受限，压痛
点位前距腓韧带前2cm，向下1cm处。 ▪ 无移位夹板或石膏托固定4-6周，陈旧骨折或骨折
不愈合有症状可手术切除。
பைடு நூலகம்
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ （二）跟骨结节骨折 ▪ 压迫皮肤引起坏死，急诊指征（螺钉或克氏针固
骨科诊疗常规及技术操作规程
骨科诊疗常规及技术操作规程1. 介绍本文档旨在规范骨科诊疗的常规流程和技术操作，以提高骨科疾病的诊断和治疗效果，确保患者安全和医疗质量。
2. 诊疗常规- 2.1 病史采集：详细询问患者病史，包括疾病发作时间、症状表现、既往治疗情况等。
- 2.2 体格检查：仔细观察和检查患者的相关部位，包括肿胀、疼痛、畸形等情况。
- 2.3 辅助检查：根据具体情况选择合适的辅助检查方法，如X射线、CT、MRI等，以获取更全面的信息。
- 2.4 诊断判断：通过综合分析患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确立准确的诊断。
3. 技术操作规程- 3.1 骨折复位：采用手法或手术的方式将骨折的骨片重新复位，恢复骨骼正常形态。
- 3.2 骨折固定：选用合适的固定方法，如石膏固定、内固定或外固定等，稳定骨折断端，促进骨折愈合。
- 3.3 关节镜检查：通过关节镜检查术，观察和诊断关节疾病，如滑膜炎、半月板损伤等。
- 3.4 手术操作：对于一些严重的骨科疾病，需要进行手术治疗，操作时需遵循操作规程和消毒防护措施，确保手术安全。
- 3.5 康复护理：对于手术或创伤后的患者，要进行康复护理，包括恢复锻炼、功能训练等，帮助患者尽快康复。
4. 注意事项- 4.1 患者安全第一，操作时需谨慎，避免操作失误和意外发生。
- 4.2 严格按照卫生要求进行消毒和隔离，以预防感染的发生。
- 4.3 根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法和药物，避免不当使用。
- 4.4 定期进行学术交流和培训，更新骨科诊疗技术和知识。
以上是骨科诊疗常规及技术操作规程的简要介绍，希望能对骨科医生们在日常工作中有所帮助。
实际操作中，应结合具体疾病和患者情况，以医生的专业判断为准。
跟骨骨折的治疗(教学)参考PPT
跟骨骨折的治疗(教学)
❖ 病史 ❖ 症状体征
①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症） ②张力性水疱形成；血性；清亮。
③骨擦感； ④患足跟畸形（如足跟横径增宽、足弓扁平等）； ❖ X片检查、CT检查明确骨折类型
❖ 注意并发症：颅底骨折、胸腰椎骨折
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骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后 跟骨高度降低
❖ 对跟距下关节面出 现骨质移位、分离 、凹陷性骨折的严 重程度及关节内是 否有碎骨片存在能 做出更准确的判断 。
❖ 为医师治疗方案的
选择提供准确的参
考。
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跟骨骨折的治疗(教学)
外伤史：高处坠落，外力挤压
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跟骨骨折的治疗(教学)
本病成年人较多发生，多由传达暴力造成。 常由高处坠下或挤压致伤，部分可由跟腱牵 拉致撕脱性骨折。
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❖ 高度降低的纠正
方法：向下向后牵 拉粗隆骨折块和向 上抬起跟骨后关节 面 （拔伸、顶）
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❖ Böhler's角 缩小 、 消失或反角的纠正
方法：抬起跟骨后 关节面、向下拉粗 隆骨折块和向后下 旋转骨折块 （顶、 拔伸、旋转）
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跟骨骨折的治疗(教学)
❖ 跟骨体及跟骨结节后上移位的骨折
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❖ 复位质量的判断：
通过侧位、轴位X线透视等摄片, 观察各个关节面骨 折的复位及 Bohler 角、Gissane 角的复位。
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跟骨骨折的治疗(教学)
❖ 无移位一般不做固定； ❖ 有移位的跟骨结节横断骨折、接近跟距关节骨折及
跟距关节面骨折。可用夹板或者石膏托固定，部分 需加有限内固定。
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“损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损伤 必然累及气血伤于内，因脉络受损，气滞血 瘀，为肿为痛”
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跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨折的60%，多为高处跌落足跟着地所致。
跌落的高度、地面性质及体重均为损伤之要素；另有从下方反冲击力作用于足跟所致。
因跟骨骨折多为坠落伤，并且约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故对每一跟骨骨折病人都应想到这一点，注意查体并照胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意足部跟骨畸形情况，局部皮瓣血运情况，距下关节活动情况，多为高处坠落伤，同时注意有否存在其他部位的骨折，胸腹部损伤，必要时请专科医生会诊，协助诊疗。
2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X 线片（足前后位，侧位，轴位，斜位，broden位X线片）以确诊骨折及了解骨折类型。
CT检查：进一步明确距下关节面是否受累及骨折移位情况，指导治疗方案的制定。
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。
查心电图及胸透。
【诊断】
1.判断是否有骨折
（1）病史：包括外伤性质（多为高处坠落伤）、时间、机制、部位、是否合并开放性伤口及有无出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、张力性水泡、跟骨畸形、压痛、反常活动、距下关节关节功能受限。
（3）是否有神经血管损伤则有相应’表现。
（4）X线发现骨折移位情况，侧位判断跟骨高度丢失（Bohler's 角丢失）和后关节面的旋转；轴位判断内外翻和足跟宽度；前后位、斜位判断前途、跟骰关节面是否受累；Broden位判断后关节面移位情况。
2.判断骨折的类型
常用Sanders跟骨骨折分型：根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧；
I型：所有无移位的关节内骨折
II型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位置分为A.B.C3个亚型
III型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为AB.AC 或BC3个亚型
IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块。
3.鉴别诊断：是否合并腓肠神经损伤，周围皮瓣坏死，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。
【治疗方案】
非手术治疗：对存在以下情况者可选择保守治疗。
不能负重的老年患者、全身情况不能耐受手术者、局部皮肤和软组织的条件差、有下肢周围缺血性疾病者；距下关节外骨折：前突骨折、载距突骨折，内侧和外骨突，或体部的关节外骨折无移位或移位＜2mm者（SandersI型），可给以手法复位石膏外固定4-6周，早期不负重功能锻炼。
结节撕脱性骨折，可予螺钉内固定，以恢复跟腱力量。
手术治疗：跟骨骨折后局部软组织会出现肿胀，水泡等其他情况，应等伤后1-2周，消肿后手术，早期可给予外固定架、石膏临时固定。
对于合并以下情况之一可以选择手术治疗
（1）跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显；
（2）跟骨的宽度:增加1cm；
（3）跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。
降低≥2cm；
（4）跟骨的Bohler's角:缩小≥15°、消失或反角；
（5）跟骨的Gissan's 角:缩小≥90°或增大≥130°；
（6）跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)；
（7）跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm；
（8）伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位；
（9)）跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道；
（10）跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。
成角≥15°；
（11）跟骨粗隆有明显的外翻；
手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。
（1）切开复位钢板螺钉内固定：SandersII、III型骨折，直视下复位关节面，结合牵引可纠正短缩和内外翻畸形。
坚强内固定，早期功能锻炼。
常选择外侧L型切口，保护腓肠神经，术中克氏针协助撬拨复位，复位后跟骨大块缺损可予植骨。
（2）关节融合术：SandersIV型骨折，跟骨严重粉碎性骨折，切开难以解剖复位关节面，关节融合可恢复跟骨外形，缩短治疗时间。
【并发症】
神经损伤（腓肠神经横支、胫神经）；感染（深部感染、跟骨骨髓炎）；足部疼痛、肿胀；
切口愈合不良（切口延迟愈合、切口裂开、皮肤缺损）；骨折愈合不良（延迟愈合、不愈合、畸形愈合）；距下关节创伤性关节炎；腓骨肌腱炎和狭窄；外踝下撞击；踝关节疼痛、足跟疼痛和骨疣形成；
【出院标准】
跟骨外形恢复，内固定牢靠，疼痛症状改善，无皮瓣坏死、刀口感染等近期并发症，可出院。
【康复计划】
术后3-5天去除短腿石膏夹板，如皮瓣愈合良好，即可开始早期主动活动范围锻炼，术后2周，开始踝和距下关节主主动活动锻炼，10-12周开始部分禁止负重锻炼，逐步负重锻炼。
一般在4个月内愈合。
超过4～9个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。
超过9个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。
跟腱骨折愈合情况，1
年后可取出接骨钢板或螺钉。