手卫生督查反馈分析
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2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生
工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是
实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人
的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，
对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操
作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓
率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握；
2、戴手套替代洗手；
3、手卫生知识掌握不透彻；
4、接触患者前洗手率低；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
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1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；
3、洗手设施配备齐全；
4、大力宣传手卫生知识。
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2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生
工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是
实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人
的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，
对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操
作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓
率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、个别医务人员不会七部洗手；
2、提问个别医务人员手卫生知识，未掌握；
3、为降低损耗，不领用手卫生用品；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训；
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2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；
3、科室质控发挥作用；
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2016年第三季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生
工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是
实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人
的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，
对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操
作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓
率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、抽查医务人员手卫生知识，掌握不透彻；
2、对WHO提出的“两前三后”未掌握；
3、洗手依从性低；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训；
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2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；
3、加强医务人员手卫生知识培训；
4、配备齐全的手卫生设施。
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2016年第四季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生
工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是
实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人
的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，
对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操
作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓
率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、戴手套替代洗手；
2、手卫生知识掌握不透彻；
3、接触患者前洗手率低；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；
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2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；
3、大力宣传手卫生知识。
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2017年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生
工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是
实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人
的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，
对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操
作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓
率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、手卫生依从性低；
2、手卫生知识掌握不透彻；
3、手卫生设施有污垢；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、加强督导检查，建议将手卫生纳入绩效考核；
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2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；
3、加强手卫生规范的培训。
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2017年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生
工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是
实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人
的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，
对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操
作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓
率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、手卫生依从性低；
2、手卫生知识掌握不透彻；
3、手卫生设施有污垢；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、加强督导检查，建议将手卫生纳入绩效考核；
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2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；
3、加强手卫生规范的培训。
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2017年第三季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生
工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是
实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人
的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，
对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操
作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓
率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握；
2、手卫生知识掌握不透彻；
3、手卫生依从性低。
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；
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2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；
3、洗手设施配备齐全；
4、大力宣传手卫生知识。
医护人员洗手依从性差的原因及对策
过多 洗 手可能 出现 的皮肤
问题也是导致医护人员手卫生依从性差 的原 因之一。肥皂等洗
手剂 ， 可造成皮肤损伤 ， 使皮肤粗糙 、 干燥 ； 洗手剂对皮肤的刺激
刁卫秀 ： 女， 本 科， 护师
收 稿 日期 ： ２ ０ １ ４ — ０ ６ — ２ ７
可使皮肤菌群失调 。有报 道 ， ２ ９ ％ 的医务人员 认为洗 手会 影响
据 开始 或重 新 开 始 医 疗 或 护 理 活 动 、 在 接触 患者 前 、 接触 患者
感染 ， 因为接触血液 、 体液 、 排泄物等都是在操作之后 ， 因此 比较
注意手 的卫生 ， 带有 明显 的 自我保 护意识 。 ２ ． ２ 制度管理的欠缺 由于医院对洗手管理制度上并不完善 和
良好 的 习 惯 或 由于 医 院 的 洗 手 设 施 不 完 善 ， 同时 ， 因 为 洗 手 剂 ２ 洗 手 依 从 性 差 的原 因
２ ． １ 手卫生 知识 的教育 欠缺及督 查指导不 到位 医护 工作者 在进入临床工作之前 ， 院内感染 知识没有作 为重点 掌握 的内容 ， 没有充分认 识 到手 是 医 院感染 的重要 传 播媒 介 ， 对 洗 手重 要
因， 认 为加 强教 育， 提 高洗手意识 ， 改进洗手条件 ， 完善洗手设施 ， 加 强临床 工作的督 查、 指导等 ， 可以控制及预 防医院感 染。 关键词 ：医务人 员； 手卫生； 依从性 ； 管理
中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ２ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ — ０ ０ ８ ４ — ０ ２ 表 １ 医 护 人 员 的 洗 手 情 况
后、 接触污染环境 、 进行无菌操作前 、 接触 患者分泌物 、 血液后 ５ 项指征 方面， 对本院医务人员 洗手知识 的掌握及 依从性 进行 了
提高护士手卫生执行率PDCA案例汇报课件(PPT32页)精选全文
对策实施
对策二
对策名称
规划合理放置点
主要因
速干手消毒液携带不方便
改善前：1）速干手消毒液携带不方便；2）速干手消毒液放置位置只有治疗车及治疗台上有，而且放置位置不固定；3）护士偶尔会因为没有手消毒液而没有及时洗手。 对策内容： 1、制定放置速干手消毒液放置点规定 制定内容：治疗车、治疗盘、治疗台、污物车上均放有速干手消毒液，且治疗车及污物车上的速干手消毒液统一放在右侧，治疗台上的速干手消毒液放在护士容易接触的位置。 2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求。 3．由护士长进行质控。
原因分析
为何手卫生执行率低
环境因素
方法因素
人员因素
材料因素
奖惩不明确
自我保护意识不强
未掌握洗手原则指针
未意识疾病传播风险
无人员监督
洗手液放置位置不合理
消毒液携带不方便
洗手液质量差
洗手液补充未责任到人
洗手液未及时领取
无洗手氛围
护理操作多
工作任务繁重
洗手步骤多
无相关考核
无督查机制
不知洗手原则
无督查机制
病人急治疗多
对策实施： 实施人：XXX 实施时间：实施日期：2018.7.1~7.15 实施地点 ：办公室 对策效果： 护士手卫生执行率由对策二的55.6%提高至72%。.
对策处置： 经过效果确认，连班护士每周一次，对消毒液使用情况的检查与登记，是有效的，将其列入连班职责。（见附件）并每日进行手卫生情况进行检查并进行奖惩是有效的，将其列入标准化。
A
标准化
2018年10月
现状调查
现状调查
项目
未洗手数
未洗手率
累积百分比
提升护士手卫生执行率的关键策略与措施
提升护士手卫生执行率的关键策略与措施在护士三基考试中，提高手卫生规范的执行率是一个重要且持续关注的议题。
手卫生是预防医院感染、保障患者安全的基础措施之一。
以下是一些提高手卫生规范执行率的策略：一、加强宣传与教育1.强化宣传：通过海报、宣传册、内部通讯等多种方式，向全体护士宣传手卫生的重要性和必要性。
将手卫生与医院感染率的实例摆在护士面前，增强她们的紧迫感和责任感。
2.组织学习：定期组织护士学习《医务人员手卫生规范》，确保每位护士都能熟练掌握正确的洗手方法和步骤。
可以通过讲座、视频、案例分析等多种形式进行培训，增加学习的趣味性和有效性。
二、完善设施与设备1.配备充足的洗手设施：在各个科室、病房和公共区域配备足够的洗手液、干手器、擦手纸等手卫生设施，确保护士能够方便、快捷地进行手卫生。
2.改善洗手环境：在洗手池旁设置热水器，确保冬天水温适宜，避免因水温过低而影响护士的洗手意愿。
同时，保持洗手区域的清洁和干燥，减少交叉感染的风险。
三、建立健全制度与监督机制1.制定手卫生制度：根据《手部卫生指南》等相关规定，制定适合本院的手卫生制度和管理措施。
明确手卫生的执行标准和要求，确保每位护士都能明确自己的职责和任务。
2.加强监督与考核：成立专门的手卫生监督小组，定期对护士的手卫生执行情况进行督查和考核。
将督查结果记录入考核系统，与护士的绩效考核成绩挂钩，以此调动护士的积极性和主动性。
四、提高护士的自觉性和责任感1.增强无菌意识：通过培训和宣传，提高护士的无菌意识和自我保护意识。
让她们认识到手卫生不仅是医院感染的防控措施之一，也是保护自己和患者安全的重要手段。
2.鼓励患者参与：在病房开展健康宣教活动，提高患者的自我保护意识。
鼓励患者和家属监督医护人员的洗手行为，形成全社会共同关注手卫生的良好氛围。
五、持续监测与改进1.定期监测：定期监测护士的手卫生执行率、正确率等指标，了解手卫生工作的现状和存在的问题。
2.分析原因：对监测结果进行深入分析，找出影响手卫生执行率的原因和影响因素。
手卫生耗材使用不足量的整改措施
手卫生耗材使用不足量的整改措施篇一:手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项目手卫生依从性部门院感科负责人 ______启用时间 _._.__年制_______医院医院持续质量改进记录表一.项目:手卫生依从性二.与手卫生依从性有关的警讯事件:为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手,就为其他病人进行护理操作. 三.成立改进小组组长: 成员:四.改进前现场调研对_年1月份手卫生情况进行抽查及登记,将结果统计如下: 1.注:五.解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视, 全员手卫生氛不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差手卫生用品取得欠方便手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善理人员配备不足环境六.改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程. 七.改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）2. 改进洗手设施,均为长柄龙头,每龙头备齐洗手液.擦手纸(2.1—2._)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2._)4. 向院办申请增加护士人力配备,弹性排班(2.1—3.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2._—2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况,总结问题所在,全科知晓并整改(2._—3.30) 八.改进后效果对_年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记,将结果统计如下:1._年2月至3月护士手卫生情况统计表2. 手卫生相关知识理论考试成绩:3. 手卫生操作考试成绩:4. 手卫生依从性持续质量改进前后九.结论1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%;2. 手卫生培训规范化,作为每年新护士培训课程.篇二:探讨医院手卫生存在的问题及对策龙源期刊网 .cn探讨医院手卫生存在的问题及对策作者:吴永花来源:>_年第_期摘要:医院感染在医院管理中占据重要位置,加强手卫生成为防止医院感染最基本也是最重要的因素,在一系列消毒隔离措施中医护人员手卫生是降低医院感染最重要的措施, 正确洗手是阻断病原体接触传播,预防医院感染最有效的方法.提高医护人员洗手依从性,是预防和控制医院感染,保障患者和医务人员的重要措施.关键词:医护人员;手卫生;医院感染医院感染在医院管理中占据重要位置,加强手卫生成为防止医院感染最基本也是最重要的因素,提高医护人员洗手依从性,是预防和控制医院感染,保障患者和医务人员的重要措施[1].1医护人员手卫生存在的问题1.1洗手率低医护人员在繁重的医疗护理工作中,手的微生物污染严重,其中革兰氏阴性杆菌携带率约_%～30%,由于病房工作量大,工作时间紧,危重患者多而忽略洗手,医生在检查每个患者后洗手,仅有极少数医生能做到,在通常情况下,医务人员在工作中约50%人员在未洗手情况下从事医疗护理活动.我院对1年来对医护人员手卫生进行监测手卫生依从性为48%,医生的手卫生依从性为35%,护理人员手卫生依从性为64%,实习生手卫生依从性为43%.文献资料显示,护士洗手的合格率普遍高于医生.1.2手的再次污染主要是对手的清洁和手的消毒指征与方法辨别分辨不清,忽略脱手套后及护士自身接触洗手的洗手指征.1.3手卫生误区戴手套可避免手污染,但只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护医护人员自己而不能避免细菌的传播.而且研究表明,如不及时更换手套,仍可增加致病菌传播机会.2不规范洗手原因分析2.1洗手知识普遍存在不足,控制交叉感染意识薄弱,提问医务人员手卫生洗手指征掌握不全.缺乏正确洗手知识,没有正确掌握对手的清洁和消毒指征.未养成良好的洗手习惯,认为频繁洗手浪费时间而忽视洗手工作.2.2管理不到位管理者重视不够,没能提供完善.方便正确的洗手设施,造成洗手后用工作衣擦手等不规范情况,管理人员对正确洗手的操作方法和时间要求缺乏有力的指导和监控也会导致医务人员洗手达标率不高.篇三:手卫生持续改进效果分析手卫生持续改进效果分析——运用PDCA管理总结一. 方案设计1.开始时间:_年7月2.总结时间:_年6月3.实施部门:医院感染管理科4.项目背景:做好手卫生是减少耐药菌传播.降低医院感染的有效措施,但我院手卫生执行较差.为了进一步强化我院医务人员手卫生意识,提高手卫生依从性和正确性,加强手卫生基础设施建设,全面提升医务人员医院感染防控意识与能力,提高医院感染管理水平.运用PDCA管理工具,特设定_年7月—_月为整改落实阶段,_年1月—6月为持续改进阶段,对手卫生持续改进成效做总结分析.5.项目目标:通过加强手卫生管理,最终达到医院手卫生设施配置齐全,全院医务人员手卫生知识知晓率1_%,手卫生依从性≥80%,,洗手方法正确率≥90%,手术室等重点部门外科洗手操作正确率1_%. 二.存在问题及原因分析1.医院手卫生设施现状:①目前医院洗手池90%是手拧式,未达到要求和标准（非手触式）,洗手池旁缺乏合格的干手设施,医务人员洗手后,多数在自身的白大衣上擦干;②手术室更衣处.口腔科诊疗室洗手池缺干手设施;③神经外科重症病房_个床位没有一个洗手池.2._年1-6月手卫生考核情况:院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查,总体七步洗手操作比较规范,但手卫生相关知识回答不全面,各科免洗手消液配备较齐,但洗手意识还不够,尤其是连续操作时手卫生执行差,全院手卫生依从率第一季度64%.第二季度61%.3.原因分析（鱼骨图）:图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图三.制定改进措施（见对策鱼骨图）:图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图四.实施内容（附洗手池改造申请及简报）:1.针对以上考核结果,医务人员洗手操作比较熟练,但手卫生依从性差,院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训,加大宣传与督查力度,提高认识.改变观念,以促进全院人员高度重视,按照手卫生规范要求落实好手卫生.2.征得医院领导层的重视,投入必要的资金改进手卫生设施,确保洗手可及性强.方便.实用.规范.①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式,放置专用洗手液,安装干手装置;②手术室更衣处.口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置;③神外重症病房内增加2—4个足踏式洗手池.洗手液及安装干手装置.3.合理配备快速手消毒液.各科治疗车.换药车.护理车.查房病历车.病区走廊.电梯口等处悬挂快速手消毒液,可避免因工作繁忙对手卫生的忽视,更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生.科室指定专人负责手卫生用品使用情况,用完及时补充.4.加大手卫生宣传氛围.①将原来的洗手池墙贴〝六步洗手图〞改版,新洗手墙贴内容包含〝七步洗手法〞.洗手指征.洗手时间;②各病区走廊.电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图;③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保;④将手卫生知识列入健康宣教内容,对住院患者及家属宣传覆盖率1_%.5.科室领导重视手卫生的管理.科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性,洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常.必要的开支,不能因节约而影响手卫生的执行.要加强对科室医务人员手卫生的管理,定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况,对于做的不到位的进行教育,对于做得好的人员提出表扬.6.加大院科两级对手卫生执行的督查.考核力度.院感科随时对各科手卫生进行督查,每月对各科手卫生进行考核,并与科室绩效考核挂钩;科室充分发挥感控小组职责,每月自查,每季度考核. 五.效果评价1.统计_._手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二.图三）,手卫生操作正确率.依从率逐步提高.DUJINGYAN NO.2 PEOPLE s HOSPITAL表二:_年1—4季度与_年1—2季度手卫生考核统计图三:_年1—4季度与_年1—2季度手卫生考核情况对比图2.统计_._年每季度各临床病区手卫生依从性,分析手卫生改进情况（见表三.图四）:表三:_年1—4季度与_年1—2季度各病区手卫生依从性考核统计。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查情况概述本次医院感染管理检查于2021年9月1日至9月10日进行，检查范围为我院各临床科室、医技科室、后勤部门及感染管理科。
检查组由感染管理科、医务科、护理部等相关人员组成，旨在全面了解医院感染管理工作的现状，查找存在的问题，为整改提供依据。
二、检查情况反馈1.临床科室（1）存在问题：①部分医护人员对医院感染防控知识掌握不足，防控意识不强；②部分病房清洁卫生不到位，床单元清洁度不达标；③部分病区手卫生设施不完善，医护人员手卫生依从性较低；④医疗废物分类、收集、存放不规范。
（2）整改建议：①加强医护人员感染防控知识培训，提高防控意识；②加强病房清洁卫生管理，确保床单元清洁度；③完善手卫生设施，提高医护人员手卫生依从性；④加强医疗废物管理，规范分类、收集、存放。
2.医技科室（1）存在问题：①部分医技科室对感染防控工作重视不够，制度落实不到位；②部分检查设备清洁消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分医技人员对感染防控知识掌握不足。
（2）整改建议：①提高医技科室对感染防控工作的重视程度，加强制度落实；②加强检查设备清洁消毒，降低交叉感染风险；③加强医技人员感染防控知识培训。
3.后勤部门（1）存在问题：①部分后勤人员对感染防控知识掌握不足；②部分清洁工具清洗、消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分后勤设施损坏，影响感染防控工作。
（2）整改建议：①加强后勤人员感染防控知识培训；②加强清洁工具清洗、消毒，降低交叉感染风险；③及时维修损坏的后勤设施。
4.感染管理科（1）存在问题：①感染管理科人员配备不足，工作压力较大；②感染监测、分析、反馈机制不健全；③部分感染管理制度不完善。
（2）整改建议：①增加感染管理科人员，提高工作效率；②建立健全感染监测、分析、反馈机制；③完善感染管理制度。
三、整改督查记录1.临床科室（1）9月15日，感染管理科对临床科室进行整改督查，发现以下问题：①部分医护人员手卫生依从性仍有待提高；②部分病房清洁卫生仍需加强。
2020年第1季度手卫生依从性正确性调查总结
XXX县人民医院2020年第1季度手卫生依从性/正确性调查总结为进一步增强医护人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，手卫生监测以科室自查结合医院感染管理科抽查方式开展。
现将本季度监测情况总结如下：一、医院感染管理科抽查手卫生情况：本季度医院感染管理科共抽查26个科室，医护人员共98人次，具体抽查结果如下表1：表1：手卫生依从性/正确性调查统计表二、各科室自查手卫生情况：各科室自查本科室医护人员手卫生情况，并每季度上报医院感染管理科，本季度具体数据统计如下表2：表2：手卫生依从性/正确性调查统计表三、数据对比：（具体见下表3、表4含与2019年第4季度数据对比）1、本季度经过院感科手卫生依从性及正确性抽查，全院医护人员手卫生抽查依从性执行率为78.6%，其中医生为93.1%，护士为72.5%；医生护士手卫生正确性合格率为94.8%，其中医生为100%，护士为92%。
2、科室自查医护人员手卫生依从性执行率为95.6%，其中医生为93.4%，护士为96.8%；医生护士手卫生正确性合格率为99%，其中医生为98.6%，护士为99%。
与2019年第4季度对比，院感科2020年第1季度手卫生抽查，医护合格率明显下降；科室自查无明显变化。
2019年第4季度主要存在问题：1、医护人员接触患者前后不执行手卫生。
2、戴一双手套处理多个患者并间中未执行手卫生。
2019年第4季度改进措施：1、各科室感控小组日常工作中加强检查督促医护人员手卫生的落实，及时指出存在问题并不断改进，如实填报。
2、院感科加强对重点科室手卫生依从性及正确性的督查。
3、我科坚持对临床科室手卫生的抽查，现场抽查或观察医护人员执行手卫生的情况，有助于发现忽略的部位，提高洗手意识。
效果追踪：1、医生接触患者前后不执行手卫生。
2020年第1季度院感科抽查医生手卫生依从率为93.1%，正确率为100%；2019年第4季度院感科抽查医生手卫生依从率为89.4%，正确率为100%；较2019第4季度手卫生依从率提高了3.7%，正确率较好。
临床医务人员手卫生督查内容
临床医务人员手卫生督查内容
1、应遵循以下原则：
●当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用流动水皂液洗手；
●手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手；
●接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，应皂液
洗手+手消毒；
●直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应皂液洗手+
手消毒。
2、洗手的五个重要时刻：
●接触患者前
●执行无菌操作前
●体液暴露后
●接触患者后
●接触患者周围物品后
3、洗手揉搓方法：按六步洗手法，动作熟练，步骤到位，时间≥15秒
4、脱手套后洗手。
手术室手卫生依从性调查分析
手术室手卫生依从性调查分析发表时间：2016-06-24T16:54:50.997Z 来源：《医药界》2016年4月第4期作者：谢永琼[导读] 手卫生已经成为降低医院感染最可行，最重要的措施。
南充市中心医院.川北医学院第二临床医学院 637000【中图分类号】Ｒ４７３【文献标识码】Ｃ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４医院获得性感染是目前突出的社会公共问题，医务人员的手是病原菌传播的主要媒介，由医务人员直接或间接传播病原菌而发生的医院感染约占30%（1），有研究表明，手卫生已经成为降低医院感染最可行，最重要的措施（2）。
为加强医疗机构医务人员手卫生管理，防止医院交叉感染发生，卫生部于2009年12月1日颁布了《医务人员手卫生规范》。
为了解我科手卫生规范实施后手卫生的依从性，我们对2015年三季度105名医务人员手卫生执行情况进行了调查，探讨改进我科手卫生现状，现报告如下。
对象与方法：1对象主要包括手术医生，麻醉师，护士，以及保洁人员。
2方法采用世界卫生组织（WHO）手卫生指南（2012）提供的手卫生调查方法（3），结合我国《医务人员手卫生规范》规定（4），WHO规定的医务人员手卫生的5个时刻，包括接触患者前，进行清洁或无菌操作前，接触患者后，接触患者的血液体液分泌物后，接触患者周围环境及物品后，本次调查抽样方法是在医务人员不知情的情况下，由受过培训的各手术间负责人观察各对象自觉进行洗手或手消毒情况，并详细记录，5个手术间共观察1089个手卫生时刻。
包括护士51人，医生21人，麻醉师20人，保洁员8人。
2结果（1）基本情况总计观察所有人员应该进行手卫生时刻1089次，实际执行678次，依从性为62.26%（2）不同岗位人员手卫生依从性其中护士手卫生的依从性最高87.73%,手术医生依从性为100%，麻醉师依从性为23.16%，保洁人员的依从性为36.13%。
（3）不同操作手卫生的依从性接触体液后的依从性最高89.91%，无菌操作前依从性最低18.53%,3讨论（1）麻醉医生只重视对病人的管理，对洗手相对重视不够，对有关医院感染知识缺乏，消毒隔离意识不强，因而造成对手卫生的重视不够。
手卫生督查记录及整改 Microsoft Word 文档 (2)
未
洗
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表由科室院感质控人员每月随机抽查，根据督查结果查找问题，进行原因分析，拟定改进目标并持续整改。
2014年手卫生质量持续改进记录表
_________月
改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。
计划
（P）
存在问题：
原因分析
预期目标：
实施
（D）
实施步骤
检查
（C）
效果评估：
处理
（A）
总结，下一步计划
彭水县人民医院
外二科手卫生督查记录
（2014年度）
外二科手卫生督查记录表
时间______________督查人_____________
督查日期
姓
名
手卫生知识
10分
施配备
5分
手消液用量
5分
洗手步骤规范
10分
洗手依从性7 0分
得
分
接触患者前
接触患者后
无菌、清洁操作前
无菌、清洁操作后
接触患者体液、污染物后
接触病人周围环境、物品后
处理药物、配餐前
是
否
洗
未