难治性白血病治疗-讲义
白血病讲义
白血病的分类长期以来，人们主要根据白血病恶变发生的细胞系列及成熟阶段进行分类。
正常时所有的血细胞均来自骨髓的造血干细胞。
造血干细胞具有自我更新及分化增殖能力，进一步逐渐发展成熟为多向造血祖细胞（CFU-GEMM）、定向造血祖细胞（CFU-GM，CFU-E等）、形态学可辨认的原始细胞，最后为循环血中有功能的血细胞。
与正常造血细胞不同，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，或增殖与分化能力不平衡，而阻滞在不同的阶段。
以此为依据，可以对白血病进行分类。
主要根据造血细胞发育成熟阶段和细胞系列进行分类。
根据白血病细胞成熟程度及病程分为：急性白血病和慢性白血病；根据白血病细胞恶变的细胞系列分为：髓细胞性和淋巴细胞性急性白血病分型一白血病分型的历史疾病的分类型是将该病具有相似的病因、发病机制、疾病过程、临床表现和治疗反应等归纳成若干类型。
急性白血病的分型过去是按主要细胞的本质而分；目前由于生物化学、免疫学、遗传学及分子生物学等的发展，可更精细地进行分型。
由此，推动了对白血病的进一步认识。
如日本采用免疫学分型后，发现T细胞白血病和淋巴瘤的发病率明显增高。
20世纪70年代提出急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓细胞白血病（AML）的一种特殊类型，常合并弥慢性血管内凝血。
我国首先采用全反式维甲酸治疗获得显著效果，为急性白血病单纯用杀细胞药物治疗，开辟了诱导分化治疗的新途径。
用现代科学方法进一步提高白血病的分型方法，对白血病的病因、发病机理、诊断与治疗，有理论和实际应用价值。
真正白血病的分类是从有了血细胞染色方法和应用了显微镜以后才开始进行的。
1877年，德国学者Ehrlich首先提出白血病分类；1889年Ebstein第一个用“急性”的名称，并很快被引用。
1913年Reschad和Schilling首先报道了单核细胞白血病；1918年意大利DiGuglielmo提出红白血病；1938年Forkner根据细胞起源将其分为：（1）髓细胞型：包括嗜酸、嗜碱、（中性）粒细胞、红细胞及巨核细胞型：（2）淋巴细胞型；（3）“混合”细胞型：包括干细胞、单核细胞及其它细胞型等。
急性髓系白血病(复发难治性)中国诊疗指南(2011年版)
急性髓系白血病(复发难治性)诊疗指南一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准1．复发性AML诊断标准：NCCN2011将白血病复发定义为完全缓解(CR)后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0．050(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。
2．难治性AMI。
诊断标准：①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR；②第1次CR后6个月内复发者；③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者；④2次或2次以上复发者；⑤髓外白血病持续存在。
二、难治复发AML治疗策略难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。
白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。
难治性白血病的治疗原则：1．使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；2．中、大剂世的阿糖胞苷(Am-C)组成的联合方案；3．造血干细胞移植(HSCT)；4．使用耐药逆转剂；5．新的靶向治疗药物、生物治疗等。
三、难治复发AML治疗方案1．使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。
如将柔红霉素(DNR)换为去甲氧柔红霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱(HHT)、氟达拉滨(Flu)、足叶乙甙(Vpl6)、吖啶类(AMSA)或联合应用三种化疗药物等。
2．中、大剂鼍Ara-C并联合一线药物或新药。
利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。
3．预激方案：改变治疗策略，利用G-CSF使处于G0/G1期的细胞进入增殖期，有利于化疗药物将其杀灭。
4．选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期(6个月以内或以上)复发等因素。
(1)年龄<60岁：考虑用①FLAG方案；②中、大剂量Ara．C联合IDA／Mitox／Acla／Vpi6；③HHT+Ara—C+蒽环类药物；④预激方案；⑤新药试验。
白血病及其治疗ppt课件
自然杀伤(NK)细胞
NK 细胞是移植后最早出现的细胞，2 ～ 4 周即开 始恢复，甚至达到或超过正常水平，其比例在移植 后显著增高，持续约4 个月才逐渐恢复正常，这可 能与NK 细胞的恢复不依赖于胸腺或与高水平淋巴 因子激活有关。异基因移植后的受者杀伤细胞免疫 球蛋白样受体( KIR) 来源于高度纯化的、人类白细 胞抗原( HLA) 全异的CD34 + 细胞，在3 个月内重 新具有了供者特异性的特点，但与供者或受者的配
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• B 淋巴细胞
移植后1 个月内总IgM、IgG2、IgA 水平下降达 到最低值。IgM 最早恢复， IgG2、IgA 最后恢 复。CD19 + 和CD20 + B 细胞在HSCT 后约20 d 开始恢复，不同的移植方法，恢复时间不同。 外周血HSCT 受者在3 个月时接近正常水平，自 体HSCT 需6 个月，未发生移值物抗宿主 ( GVHD) 者需9 个月，发生GVHD者往往需要1 年以上才能恢复。
• ②不依赖胸腺的胸腺外途径（残留的淋巴细胞及相关细胞因 子）。
• ③移植物中的淋巴细胞在抗原刺激下扩增。移植方法也是影 响免疫重建的重要因素。
• 对于移植后促进免疫重建的策略目前研究较多的包括免疫细 胞过继疗法、细胞因子疗法及以树突状细胞为基础的免疫疗 法等。
• T 淋巴细胞
移植后T 淋巴细胞亚群恢复较复杂。CD4 + 的辅助性/诱导性T 细胞数量非常低，而CD8 +的细胞毒性/抑制性T 细胞数量升高，CD4 + /CD8 + 严重降低。移植后CD45RAT + 细 胞显著减少，约需1 ～ 2年左右逐渐恢复正 常。这种异常在自体移植、同基因移植、异 基因移植中均可发生。其原因可能为CD8 + 细胞不完全依赖胸腺成熟记忆生成，而CD4 + 辅助细胞依赖胸腺生成有关。成熟T 细胞 和CD34 + 造血干细胞共同促进了T 细胞的 恢复。
白血病讲课PPT课件
白血病治疗的注意事项
定期复查：定期进行血常规、骨髓穿刺等检查，以评估治疗效果 药物治疗：根据病情选择合适的化疗药物，如阿糖胞苷、阿霉素等 骨髓移植：对于部分患者，骨髓移植可能是有效的治疗方法 心理支持：白血病患者需要心理支持和鼓励，以增强治疗信心和效果
白血病治疗的疗效评估
治疗目标：完全缓解或部 分缓解
肝脾肿大：白血病患者常出现肝脾肿大，表现为腹部胀痛、食欲不振等
淋巴结肿大：白血病患者常出现淋巴结肿大，表现为颈部、腋下、腹股 沟等部位淋巴结肿大
骨痛：白血病患者常出现骨痛，表现为关节疼痛、腰痛等
白血病的诊断 与治疗
白血病的诊断方法
血常规检查：观察白细胞、红细胞、血 小板等指标
骨髓检查：观察骨髓细胞形态、数量、 比例等
和帮助
提供信息：提 供有关白血病 的信息和治疗 方案，帮助患 者了解病情和
治疗过程
建立良好的医 患关系：建立 良好的医患关 系，让患者感 受到温暖和关
爱
白血病的相关 知识
白血病的遗传因素
遗传因素：白血病具有一定的遗传倾向，但并非所有白血病患者都有遗传因素 家族史：有白血病家族史的人患病风险相对较高 基因突变：某些基因突变可能导致白血病的发生 环境因素：环境因素也可能影响白血病的发生和发展
白血病的发病机制
骨髓造干细胞异常 增殖
骨髓造血干细胞分化 异常
骨髓造血干细胞凋亡 异常
骨髓造血干细胞免疫 调节异常
骨髓造血干细胞微环 境异常
骨髓造血干细胞基因 突变
白血病的临床表现
发热：白血病患者常出现发热，体温可高达38℃以上
贫血：白血病患者常出现贫血，表现为面色苍白、乏力、心悸等
出血：白血病患者常出现出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血等
白血病的治疗 PPT课件
t(16;16)(p13;q22)
t(variable;11q22)
CBFβ-MYH11
MLL
M4E0
M4/M5或其他类 型 L3 CML、ALL、AML
t(8;14)(q24;q32)
t(9;22)(q34;q11)
MYC-IgH
BCR-ABL
Cytogenetic findings
六 生化改变及其它 • 尿酸↑ ， DIC时有凝血异常。 • CNSL时，脑压↑，脑脊液中WBC ↑，蛋 白质↑，涂片见白血病细胞。
M1 MPO,CD34,CD33,CD13 M2 MPO,CD33,CD15,CD13 M3 MPO,CD33,CD13,HLADR阴性
白血病免疫学积分系统（EGIL）
分值
2
B系
CD79a Cycd22 CyIgM
T系
CD3 TCR-αβ TCR-γδ CD2 CD5
髓系
MPO
1
CD19 CD20
诊断与鉴别诊断
一、诊断： 根据临床表现，血象和髓象特点 一般均能诊断，有条件应做MICM检 查分析，因为其治疗及预后是不相 同的。
CD17 CD13
CD10
CD8
CD10
CD33
CD65 CD14
0.5 CD24 CD7 CD1a
CD15 CD64
五、染色体和基因改变 常伴染色体和基因改变。
白血病常见的染色体异常和受累基因
染色体异常 t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q21) t(11;17)(q23;q21) 倒位inv(16)(p13;q22) 受累基因 AML1-ETO PML-RARα PLZF-RARα CBFβ-MYH11 常见白血病类型 M2 M3 M3 M4E0
白血病病症PPT演示课件
家属参与与培训
鼓励家属参与患者的营养支持和心 理护理工作，对患者家属进行必要 的培训和指导，提高家庭护理的质 量。
05
患者教育与心理支持
知识普及和认知提高
白血病基础知识
自我管理和预防复发
向患者和家属介绍白血病的病因、症 状、诊断和治疗等方面的基本知识， 帮助他们更好地理解和应对疾病。
根据患者的基因突变、免疫状态等特征，制定针对性的治疗方案 ，提高治疗效果和患者生活质量。
预后评估与复发监测
利用精准医学技术对患者进行预后评估和复发监测，及时发现并 干预复发风险，延长患者生存时间。
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03
治疗原则与方案选择
化疗方案及药物选择
01
急性白血病化疗
采用联合化疗方案，如IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、DA（柔红霉
素+阿糖胞苷）等，诱导治疗缓解后给予强化巩固和维持治疗。
02 03
慢性白血病化疗
针对慢性粒细胞白血病，首选酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，如伊马 替尼、尼罗替尼等；针对慢性淋巴细胞白血病，常用氟达拉滨、环磷酰 胺等药物进行化疗。
化疗药物选择
根据白血病的类型、分期、患者的年龄和身体状况等因素，选择合适的 化疗药物，如烷化剂、抗代谢药、拓扑异构酶抑制剂等。
放射治疗原则及应用
放射治疗原则
根据白血病的类型、分期和患者的具体情况，制定个体化的 放射治疗方案。一般采用全身照射或局部照射的方式，以达 到最大的治疗效果和最小的副作用。
放射治疗应用
营养与饮食指导
02
根据患者的身体状况和治疗需求，提供个性化的营养与饮食指
难治性血液病专题(第13章 难治性特殊类型白血病)
第十三章难治性特殊类型白血病难治性毛细胞性白血病毛细胞性白血病（Hairy cell leukemia，HCL），是一种少见类型的惰性淋巴增殖性恶性疾病，以骨髓、肝脏、脾脏、淋巴结被B淋巴细胞来源的恶性细胞浸润为特征。
外周血和骨髓中出现形态不规则、有胞质突起、纤细如毛的特征性“毛细胞”，是毛细胞白血病的主要标志。
HCL在美国的发病占成人白血病的2~3%。
通过免疫学、分子遗传学和染色体的研究发现，毛细胞是克隆性增殖的成熟B细胞，共同表达CD11c、CD19、CD20、CD22、CD25、CD38+、sIg+和CD103等。
毛细胞还有克隆性免疫球蛋白基因重排。
由于脾脏增大并发继发性脾亢，以及骨髓中毛细胞引起细胞因子介导的造血抑制，患者常有继发性红细胞、白细胞、血小板减少，肝脏受累常引起肝功能衰竭。
部分患者伴有轻度的多关节炎、血管炎等自体免疫性疾病。
感染是HCL患者常见的合并症及主要的死亡原因，通常是少见的致病原，包括分支杆菌感染等。
其他少见的并发症，包括脑膜炎、腹水等。
治疗HCL需考虑患者的症状，多数患者有明显的白细胞减少症、贫血、血小板减少症、显著脾肿大，以及HCL的其他全身症状和反复发生的严重感染而需治疗。
治疗方法包括脾切除术、IFN-α或化疗，以及喷司他丁、克拉屈滨、免疫毒素BL-22和rituximab等。
脾切除术对有明显脾肿大、骨髓浸润少的年轻患者有一定疗效。
IFN-α不能治愈这种疾病，但明显抑制毛细胞的增殖。
应用喷司他丁或克拉屈滨能治愈相当一部分患者。
一.难治原因分析HCL是一种少见的B细胞来源的造血系统疾病，临床上表现主要为骨髓浸润、造血功能不全、脾肿大。
由于发病的原因及诱因至今尚未明确，所以给治疗带来一定的难度。
自从1958年提出该病以来，不断有针对该病发病机制、恶性细胞来源、疾病增殖的促进因素、新药治疗的研究进行，该病的预后有了相当的改善，但仍有一些患者对治疗不能缓解，甚至缺乏反应，所以进一步的研究仍然是必要的。
《白血病治疗》PPT课件
周血象杆状核开始回升，乏力、低热、口腔溃疡等逐
步好转，骨痛渐渐缓解。 A
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石家庄汇康中医院
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A
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通过上述作用，“活性清髓因子”对病变组织器官
（骨髓、肝、脾、肾、淋巴结等）进行多层次、多靶
点的特异性整治，彻底清除、净化各组织器官造血微
环境，改善造血“土壤”，抑制白血病细胞的分裂、
繁殖、转移、浸润，使各造血组织器官尤其是主要造
血器官--骨髓得到“净化”、“洗礼”，起造血功能得
以恢复，达到“易血换髓法之功效”。这是，患者外
汇康医院血液病科研组认为，该病属“髓毒”、“虚痨” 范畴，白血病为热郁骨髓由里外发，其病理变化为热结、 耗血、动血停淤并存，涉及髓、血、营、气、卫五个层 次，病情错综复杂。其基本病机在于邪毒内蕴、肾精亏 损。
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汇康医院白血病科研究组采用独创的活性植物药，其 主要有效成分“活性清髓因子”进入体内，聚集于造 血组织病患部位，清除致病毒素和异物，致使白血病 细胞凋亡；与内源性GYA因子特异性结合、拮抗其致 病力，抑制血液病细胞的转移及对内脏器官的进一步 侵害。通过“净化”、“排毒”、“补益”、“调 理”，使造血微环境得到改善。
疗角度。
石家庄汇康中医院
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四部治则
四部治则是陈更福教授提出的治疗再障的总纲 和基本指导原则。体现了中医的整体观、发展 观和实事求是的态度，把一个完整全面的治疗 过程概括为干、支、末、节四组方案，分别为 五源平衡免疫疗法、辩证分型对症疗法、个体 差异化方案、针对发病不同阶段或临时变化的 动态应对之法等。其中以五源平衡免疫疗法为 主导，并贯以始终，结合患者实际情况需要选
白血病的治疗PPT课件
3. 不成熟和成熟抗原共同表达 CD34 CD56
4. 细胞表面和细胞浆抗原共同表达 细胞膜（M）CD7 /细胞浆（C）CD3 MCD19 /CCD22
细胞免疫学(Immunology I)
标记称名 HLA-DR
CD34
CD19 CD20 CD13 CD33 CD2 CD5 CD7
正常细胞的分布 早期髓系、单核系，B细 胞系 干细胞
特异性酯酶
正常或增高 （-）～（+）局限性 （士） （-）
明显降低
（-）～（+）ＮaＦ 抑制不敏感 （+）ＮａＦ抑制不 敏感 （+）～（■）
不定
（+）～（■）ＮaＦ 抑制很敏感 （■）～（■）Ｎａ F抑制很敏感 （±）
血清（尿）溶菌酶 正常低值或降低
常增高，或正常，或 明显增高 降低
过氧化物酶：过氧化物酶主要存在于中性粒细胞的颗
特定基因的表达异常或产生新的融合基因
是白血病发生的分子基础,也决定了白血 病细胞的生物学特征及治疗反应,在此基
础上的白血病分型最能准确反映疾病本质,
是未来的发展方向 。
细胞遗传学
AML CML t (9:22) (q34:q11) APL t(15:17) (q22:q12) M2 t(8:21) (q22:q22) ALL:
白血病讲义
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
AML的治疗
(一)包括诱导治疗/巩固治疗/强化治疗
• 维持治疗作用不大
• 诱导治疗方案：
• DA方案(DNR 45mg-60mg/m2.d×3天，Ara-C 100mg/ m2.d ×7天)“3+7”方案。
• HA方案：3-4mg/d，5-7d；Ara-C100mg/m2/d,17d。
• 完全缓解率：60±%。
*奥氏小体(Auer小体)仅见于急非淋白血病（45%AML），不见于急淋。
M3.急性早幼粒细胞白血病（APL）：骨髓中以颗粒 异常的早幼粒细胞为主，在NEC中≥30%
M4.急性粒/单核细胞白血病：骨髓中原始细胞占NEC的 30%以上，各阶段单核细胞≥20%，各阶段粒细胞≥20% *M4EO：除M4的骨髓特点外，嗜酸性粒细胞占NEC≥5%。
④用全反式维甲酸(all-trans-retinoic acid, ATRA) 治疗可使90%的APL完全缓解。
白血病
Leukemia
定义(definition)
• 白血病是一类造血干细胞(Hematopoietic stem cell, HSC)恶性克隆性疾病(clonal disorders)，源于早期造血 干细胞的恶性转化。白血病细胞生物学行为：1).过度增 殖(over –proliferation);2).分化障碍(differentiation defect):3).凋亡受阻(apoptosis resistance)。以致白血 病细胞停滞在细胞发育的不同阶段；骨髓和其他造血组 织白血病细胞大量累积，并浸润其他组织器官，正常造 血受抑。临床上表现为贫血、感染、出血及肝、脾、淋 巴结肿大系列症群。
急性白血病特殊临床表现：