股前外侧穿支皮瓣的研究进展

中国临床解剖学杂志2010年第28卷第3期股前外侧穿支皮瓣的研究进展朱孜冠1综述，唐举玉2审校1.南华大学附属南华医院手外科，湖南衡阳421001；2.中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙410008

TheprogressonstudyofanterolateralthighperforatorflapZHUZi-guan,TANGJu-yuDepartmentofhandsurgery,NanHuaAffiliatedHospital,NanHuaUniversity,Hengyang421001,China

【中图分类号】R658.3;R616.2【文献标识码】A【文章编号】1001-165X（2010）03-347-04

【收稿日期】2010-01-15【作者简介】朱孜冠（1984-），男，湖南双峰人，医学硕士，住院医师，主要从事显微外科修复和手功能重建研究，现工作单位：浙江省人民医院手外科，E-mail:zhuziguan@sina.com【通讯作者】唐举玉，教授，主任医师，硕士研究生导师，E-mail:tjy7301@sohu.com

以旋股外侧动脉降支血管为蒂的股前外侧皮瓣系徐达传等[1]于1983年首先发现，随后在全世界20多个国家得到了推广应用。该皮瓣优点众多而誉有“万能皮瓣”之称，但也因其包含全层皮下脂肪和阔筋膜，部分患者受区外形臃肿、功能恢复差，供区遗留难看疤痕甚至功能障碍。1989年Koshima等[2]提出“穿支皮瓣（perforatorflap）”概念，并于1993年[3]首先报道了股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）的临床应用。ALTPF可改善受区修复效果且尽可能的减少了供区损伤，近年来一直被广大学者所关注。为全面了解ALTPF并提高其临床应用价值，现将其相关研究进展综述如下。1ALTPF的定义与特征穿支皮瓣指仅以口径细小的穿支血管（穿深筋膜后口径≥0.5mm）供血的皮瓣，它由皮肤和皮下浅筋膜组织构成,为其供血的穿支血管经主干发出后,按一定轴向穿过深部组织到达浅表皮肤[4]，属轴型血管的皮瓣范畴。ALTPF至今尚无明确定义，结合股前外侧皮瓣和穿支皮瓣的概念，ALTPF可定义为以穿过阔筋膜后口径仍≥0.5mm的穿支供血,仅包含皮肤和浅筋膜皮下组织的轴型皮瓣，其轴心穿血管由旋股外侧血管系发出(含动静脉)。该皮瓣还具有如下特征：①在阔筋膜以浅切取皮瓣；②保留阔筋膜、不携带股外侧肌、不损伤股神经分支；③大腿供区直接缝合而不需植皮。2ALTPF的解剖研究进展近年来，不少学者采用先进的“数字化解剖技术”对ALTPF进行了研究，其侧重点为穿支血管在浅筋膜内走行特性和单穿支血供面积两方面。Schaverien等[5]经“灌注-数字减影技术”对18侧标本股前外侧穿支血管末梢形态进行四维重建，发现该区穿支均以“树枝状”结构穿过脂肪层到达皮下形成血管网，浅筋膜内相邻穿支间存有粗大交通支；在不损伤筋膜内分支前提下于阔筋膜浅面切取皮瓣或适当削薄并不影响皮瓣成活，但非规范的手术操作则可能影响皮瓣存活面积；重建结果证明穿支在浅筋膜内走行特征与Kimura等[6]临床所见一致，可归为三类：①穿支及其分支垂直穿过浅筋膜直接到达皮下（直接皮下丛型）；②穿支在阔筋膜以浅平面向某个方向潜行并不断发出分支垂直经过脂肪层达到皮下（间接筋膜丛型）；③穿支在阔筋膜浅面发出水平分支形成血管网，再发出分支垂直穿过脂肪层到达皮下（混合型）。Saint-Cyr等[7]以同样方法对15具新鲜标本进行研究，认为股前外侧浅筋膜内各穿支间的交通支在压力失衡或缺乏灌注的情况下可代偿开通，为单穿支蒂大面积ALTPF的制作提供了重要解剖依据。国内江亦恒[8]等分别对保留和破坏筋膜支的“氧化铅-明胶”灌注标本进行数字化重建，认为数字化模拟技术能够客观模拟股前外侧各皮穿支在皮瓣修薄前后供血区域的变化；股前外侧区真皮下血管丛较发达，皮瓣修薄后即使缺乏筋膜丛，其皮肤血供亦不受影响。周鹏等[9]对6具经氧化铅动脉灌注的新鲜尸体标本进行显影、摄片和重建，发现股前外侧大于0.5mm穿支16支，走行于浅筋膜内的平均长度为2.63cm，其平均供血面积为45.61cm2，根据单穿支“解剖供区-动力供区-潜力供区”三级跨区血供特性可分别切取“10cm×6cm”、“20cm×10cm”、“30cm×20cm”大小的皮瓣；认为超过潜力供区的超长超大皮瓣难以成活，单穿支蒂皮瓣切取长度小于30cm较为安全。3影像定位技术及数字化ALTPF研究进展

ALTPF的血管解剖复杂且具有不恒定特性[10]

，术前采用影像

学和数字化技术可获取轴型血管的各种信息，提高手术效率和安全性。Yu等[11]认为彩色多普勒血流探测仪较多普勒超声探测仪更为准确可靠，粟翠英等[12]对120位健康志愿者双侧股前外侧穿支进行彩色多普勒超声(CDFI)检查，结果表明高分辨率彩色多普勒超声能直观显示穿支管径、管壁、走行方向与肌肉皮肤关系以及大致分布范围，可用作体表标记，也可行血流动力学检测和评价血管质量。Rozen等[13]通过CT-血管造影立体导向定位技术对ALTPF进行术前定位，认为较超声技术而言其获得的穿支信息更全面、精准、假阳性率低，重建的影像可直观显示穿支血管在肌肉组织中的分布和走形情况。任义军等[14]在股前外侧皮瓣移植前，注射造影剂通过CT或MRI扫描，应用Amira4.1软件对股前外侧皮瓣结构进行三维重建，能够清晰显示轴型血管的走行与变异情况，避免术中因血管变异而导致手术失败，认为可以减少术者对经验与教训的依赖，有助于提高手术成功率。数字化ALTPF因难于显示0.5mm以下的穿支血管，目前尚未见ALTPF内在血供结构数字化重建的临床报道。4ALTPF的临床应用进展

4.1ALTPF修复四肢体表缺损Wei等[15]、Rodrigeuz等[16]

通过回顾比较研究认为在深筋膜浅

面解剖ALTPF可完整保留阔筋膜，减少供区损伤，适合修复手足及踝部创伤后皮肤软组织缺损。Hallock等[17]利用5例ALTPF修复手以及前臂的创伤缺损，认为ALTPF供区损伤少、外形满意、功能良好，是手部创伤修复的理想皮瓣。Kimura等将其用作手背、虎口等部位，最大面积为“30cm×15cm”[18]、最小面积为3cm×

·综述·347··CHINESEJOURNALOFCLINICALANATOMYVOL.28NO.320108cm[19]

，认为修薄的股前外侧穿支皮瓣尤其适合手背部缺损修复。Duffy等[20]采用ALTPF修复9例足踝部软组织缺损，术后外形功能好，认为确保高显微手术成功率前提下选择ALTPF的最大优点是：进一步减少了供区损伤，皮瓣相对宽大柔软而无臃肿外形，挛缩轻而利于肌腱滑动。Hong等[21]治疗糖尿病足的ALTPF71例全部成活，术后69例完全恢复负重功能，认为ALTPF修复糖尿病足可以获得良好的外观和功能，不需二期修薄而不影响穿鞋和行走。Yang等[22]采用修薄的ALTPF修复足部缺损18例获得满意的外形和功能，认为仅靠皮下血管丛营养的薄ALTPF较为可靠，是修复足背浅表缺损的理想皮瓣。Saint-Cyr等[8]应用单穿支蒂巨大ALTPF修复前臂和足踝部的浅表缺损12例，年龄最小15岁、最大88岁，切取面积最大达630cm2，皮瓣均顺利成活、受区外形满意，供区创口直接缝合，认为在保护好交通支的前提下仅以一个优势穿支血管为蒂来供养大面积ALTPF是安全可靠的。4.2ALTPF修复头颈面部缺损Lyons等[23]认为ALTPF质地柔软而厚薄适中，且无相关损伤和并发症，可作为头颈外科的首选皮瓣。近年来ALTPF常用于修复头颈面部疤痕松解以及癌瘤切除所遗留创面,Kimura等[18]切取的“阔筋膜张肌-股前外侧穿支薄皮瓣”修复颈部疤痕面积达及“30cm×11cm”。Gaggl等[24]应用ALTPF修复19例小细胞癌术后面颊、口腔、下颌部位缺损，移植皮瓣全部成活，认为ALTPF具有血供可靠、操作便利、供区并发症少、受区外形与功能良恢复好等优点。重建或修复舌体要求皮瓣薄、组织量少，Wei等[15]认为削薄的ALTPF尤其适合舌体重建。Hsiao等[25]经对比研究发现ALTPF重建的舌体与前臂皮瓣效果相当，但后者需牺牲主要动脉，且供区常留有瘢痕或出现麻木疼痛等不适，影响病人的生活与交际，前者供区则能直接闭合而无并发症，可替代前臂皮瓣修复重建舌缺损。4.3ALTPF再造乳房Wei等[26]以股前外侧小面积皮瓣携带相对大而多的脂肪组织瓣填充修复乳房不全缺损5例，获得丰满对称的乳房，认为ALTPF也是乳房再造的理想材料。Bernier等[27]以双侧ALTPF再造双侧中小型乳房，外形良好，认为股前外侧穿支皮瓣所含带的脂肪与乳房组织更相近；在不能使用DIEP、TRAM再造双侧乳房时选取ALTPF便无需反复更改体位，比SGAP以及背阔肌皮瓣更具优势。Rosenberg等[28]以双侧ALTPF组合重建单侧大乳房，外形相当满意、大小容积与健侧相称，而采用TRAM-flap则难以实现。4.4Chimeric、Split-skinpaddle、Flow-throughALTPF旋股外侧动脉系统的三维立体血供结构符合Taylor[29]的Angiosomes理论，具有制作单蒂多成分嵌合皮瓣（chimericflap）的解剖基础。Lin[30]等获取的7例股前外侧穿支嵌合皮瓣中单个血管蒂可同时携带2个肌瓣和2个皮瓣，认为嵌合ALTPF修复含有死腔或深部组织缺损的创面比单纯肌皮瓣更具灵活性、使用更方便。Marsh[31]在供区切取狭长的ALTPF经分割重组后修复下肢、胸部宽大创面6例，皮瓣顺利成活外形佳，供区均直接缝合，该术式减少了不必要的供区损伤，避免了宽大皮瓣切取后需植皮闭合供区的缺点；其设计和制作体现了“整体－个体－整体”的拆分组合原理，名为“split-skinpaddle”也属嵌合皮瓣范畴。Tsai[32]等以分叶皮瓣的形式将ALTPF用于颈部、乳房、手部虎口等部位疤痕切除的三维创面7例，效果非常满意，认为此术式方便可靠，能一次性获得良好外观而无需二期整形。当肢体创面伴有主干血管缺损时，降支血管是关键的重建材料。Sananpanich[33]等通过在48例标本解剖发现降支起始和末梢处平均直径为3.0mm和

1.3mm，与手足肢体主干血管口径相匹配，临床应用“Flow-through”ALTPF修复伴有尺桡动脉或胫后动脉缺损的皮肤软组织缺损共4例，认为ALTPF具有新颖、灵活等优点，在修复缺损的同时可重建主干血管。5ALTPF的优缺点与适应症

ALTPF是多样化股前外侧皮瓣中独具特色的一种，在众多皮瓣之中能深受国内外临床医生喜爱，归因于该皮瓣具有许多突出的优点：①不切取肌肉和阔筋膜、供区隐蔽且能直接缝合，皮瓣切取后对供区的功能及美观影响更小；②住院时间缩短、患者痛苦少而修复效果更好，病人易于接受；③皮瓣血供丰富可靠、可切取面积大；④也可携带股外侧皮神经进行皮瓣感觉功能重建；⑤可根据受区组织需求量调整厚度，修薄的ALTPF特别适合修复手背、足背、踝关节、头颈等部位缺损以及舌体重建；⑥不牺牲肢体主要血管，降支主干可以重建四肢主要动脉；⑦根据修复需要可单纯切取ALTPF，或以嵌合、分叶等形式填塞死腔、修复三维立体创面；⑧血管蒂长（22.5cm～37.1cm），口径粗（2.2mm～4.0mm以上）[33]