冠心病的病因病理理论分型
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冠心病的病因病理理论分型
关键词： 冠心病 病因 病理
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠状动脉性心脏病或冠心
病，有时又被称为冠状动脉病，或缺血性心脏病，指由于冠状动脉粥
样硬化导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病。为动脉粥样硬化导致器
官病变的最常见类型。
冠状动脉性心脏病或冠心病这一简称，目前虽被普遍应用，
但它未表达出动脉粥样硬化这一病因，而有更广泛的含义。因为是以
导致心肌缺血缺氧的冠状动脉病，除冠状动脉粥样硬化外，还有炎症
（风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等）痉挛、栓塞、结缔组织疾
病、创伤和先天性畸形等多种，冠状动脉性心脏病一词事实上包括所
有这些情况所引起的心脏病变。但由于绝大多数（95%--99%）由冠状
动脉粥样硬化引起，因此用冠状动脉性心脏病或冠心病一词来代替冠
状动脉粥样硬化性心脏病，虽然不甚确切，在临床上还是可行的。至
于将冠状动脉病或冠状动脉粥样硬化列为冠状动脉粥样硬化性心脏病
的同义词，其实也不确切。因为冠状动脉虽然有病，虽然发生了粥样
硬化，但可能还未引起心肌缺血缺氧，或临床上已显示出冠状动脉病
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变，但还没有心肌缺血缺氧的证据时，只能认为病人患了冠状动脉病
或冠状动脉粥样硬化，而不能认为已患冠状动脉粥样硬化性心脏病。
此外，缺血性心脏病一词，其含义应更为广泛。
[病因和发病机理]
本病是动脉粥样硬化所致，对冠状动脉粥样硬化来说，最重
要的易患因素是高龄、男性、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。冠
状动脉之所以易于发生粥样硬化，可能是：①该动脉内膜和部分中膜
的血供由管腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，
因而脂质亦易于透入。②该动脉与主动脉的交角几乎呈直角，其近端
及主要分支的近端受到的血流冲击力大，因而易受损伤。
近年来还发现血小板功能和本病发病密切相关。本病病人血小板
功能多数亢进，对各种致聚因素敏感，生存时间缩短，循环血液中血
小板聚集率增加，发生释放反应，释出β血小板球蛋白、血小板因子
Ⅳ、血小板源生长因子、二磷酸腺苷、5-羟色胺、儿茶酚胺、凝血激
酶、组胺、血栓烷A2等。这些物质使更多血小板聚集，形成血栓；增
加冠状动脉的通透性；使冠状血管痉挛，损伤血管壁；促使血管壁平
滑肌细胞增生从而导致冠状动脉粥样硬化。
[病理解剖和病理生理]
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冠状动脉有左右、两支，开口分别在左、右主动脉窦。左冠
状动脉有1～3cm长的总干，然后分为前降支和回旋支。前降支供血给
左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及心尖瓣前外乳头肌和左心房；
回旋支供血给左心房、左心室前臂上部、左心室外侧壁及心脏膈面的
左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室
间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多
小分支互相吻合，连同左冠状动脉的主干，合称为冠状动脉的四支。
粥样硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠状动脉
同时受累。其中以左前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为
右冠状动脉，左回旋支和左冠状动脉主干。病变在血管近端较远端得，
主支病变较边缘分支重。粥样斑块多分布在血管分支的开口处，且常
偏于血管的一侧，呈新月形，其足以逐渐引起管腔狭窄或闭塞的病理
解变化已在"动脉粥样硬化"中阐述。 冠状动脉粥样硬化发展到一
定程度，将影响心肌的供血。心肌的需血和冠状动脉的供血是矛盾对
立统一的两个方面。在正常情况下，通过神经和体液的调节，两者保
持着动态的平衡当血管腔轻度狭窄时(<50%)，心肌的血供未受影
响，病人无症状，各种心脏负荷试验也未显示出心肌缺血的表现，故
虽有冠状动脉粥样硬化，还不能认为已有冠心病。当血管腔重度狭窄
时(>50%～75%)，其对心肌血供的能力大减，心肌发生缺血，是为
冠心病。冠状动脉供血不足范围的大小，取决于病变动脉支的大小和
中医冠心病
中医学对冠心病的病理变化如何认识？中医理论认为：心的功能是主阳气，主血脉，主神志。
首先是主阳气，其次是主血脉，主神志。
因而心脏如发生病理变化，首先是阳气方面的亏损，其次才是血脉的损害。
所以《素问·四气调神大论》说：“太阳不长，心气内洞。
”太阳，即指心中之阳气，内洞，即指空虚之意。
就是形容心中阳气的衰竭。
心阳虚损或心气不足，是导致发病的主要方面。
《金匮·胸痹心痛短气篇》说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
”“阴弦”是代表寒邪气盛，“阳微”是说明阳气虚少。
阳虚是因，阴盛是果。
所以《巢氏病源·胸痹候》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发。
”又在《心痛候》中说：“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。
”心既主阳气，又主血脉，阳气有亏，或导致阴血虚损，或导致血行不畅，或导致气血阻滞，有此一者，均可使心痛发作，或心悸怔忡。
正如《证治准绳》所说：“血因邪泣(同涩)在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛。
”虞天民《医学正传》亦说：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心”。
血因邪涩而痛者，属于血滞；邪胜血虚而痛者，属于血虚；污血冲心而痛者，属于血瘀，临床各有其见症。
神志既存于心血之中，无论属于血滞、血虚、血瘀任何一种病变，都可以引起神志不宁，邪热入于血分时，尤其明显。
反之，神志先病，而后影响心脏的阳气或阴血病变的，亦很常见。
故《证治准绳》说：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣。
心虚则邪干，故手心主包络受其邪而痛也。
”《巢氏病源》亦说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里 ＦＤＡ８ ＦＤＡ８ 如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。
”所以，冠心病发生的基本病理为心气虚而邪气乘。
致病的原因为风寒痰饮，乘心之经络，“ 支交”不通而痛。
《灵枢·经络篇》说：“心手少阴之脉，起于心中……是动则病心痛。
”又在《邪气脏腑病形篇》中说：“心脉……微急则心痛引背。
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冠脉解剖图
右冠
左主干 左旋支 左前降
病因
主要 危险因素
年龄 性别
血脂 异常
高血压
吸烟
糖尿病和 糖耐量异常
次要危险因素：
• 肥胖 • 缺少体力活动 • 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 • 遗传因素 • A型性格者
耗↓
缓解期治疗
1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力 型心绞痛首选
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心 肌血供；变异型心绞痛首选
4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin） 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳
诊断仍有困难者，可考虑：
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影 •MRI
治疗要点
➢ 发作时的治疗 ➢ 缓解期治疗 ➢ 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 ➢ 外科治疗 ➢ 运动锻炼疗法
✓ 硝酸酯制剂 ✓ β受体阻滞剂 ✓ 钙通道阻滞剂
✓抗血小板药物 ✓调整血脂药物 ✓中医中药治疗
✓ β受体阻滞剂
险近 因年 素来 还发 有现 ：的
危
• 血中同型半胱氨酸增高 • 胰岛素抵抗增强 • 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 • 病毒、衣原体感染
冠心病的危险因素
可以改变/控制的因素
高血 压
糖尿 病
缺乏运 动
饮食
口味 重
冠心病的危险因素
不能改变的因素
冠心病
冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease ）是指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄或阻塞， 导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功 能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病， 亦称缺血性心脏病。
2、吸氧，同时行心电图监测，并通知医生。 3、用药护理。
硝酸酯制剂：遵医嘱给予硝基甘油舌下含化，或静脉使用，但应 注意缓慢滴入，以免造成低血压。（/硝酸异山梨醇酯）
（二）满足病人需要，协助恢复活动 1、发作时应绝对卧床休息，协助做好生活护理如进食、洗漱、
大小便等。
2、缓解期鼓励病人生活自理和适当活动，但应保证充足睡眠、 避免过度劳累。
6）心力衰竭：主要为急性左心衰。心梗后心
脏舒缩力下降所致
3、体征：血压下降，心律失常、心脏杂音等
并发症
1.乳头肌功能失调或断裂：因缺血坏死、
收缩功能障碍使二尖瓣脱垂及关闭不全，
如完全断裂可致急性左心衰，死亡率高。
2.心脏破裂：游离壁破裂致心包填塞；室
间隔破裂造成穿孔可致心衰死亡率高。
3.栓塞：栓塞于脑、肾、肠系膜动脉等
有促发因素时，尤其当心肌氧供需失调时，由于心肌存在普遍的
低血流灌注而导致非透壁性心肌梗死。与透壁性心肌梗死相比， 冠状动脉完全性血栓性闭塞的发生率较少；该类患者易建立一定 数量的侧支循环和存在早期自发性溶栓倾向，可阻止透壁性梗死 的进一步发展。
临床表现
1、先兆症状：既往无心绞痛者新出现心绞痛或原 有的稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，且发作
酸甘油或消除诱因后几分钟内即可缓解。
冠心病内科笔记PPT课件
（冠状动脉性心脏病）
* 冠状动脉其他病变：炎症、栓塞、结缔组织病 创伤、畸形…
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临床分型：无症状型（隐匿型冠心病）
心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型
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心绞痛
心 绞 痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血、缺氧 引致的临床综合征。
Thick, Vascular Smooth Muscle Cell (VSMC)-rich
fibrous cap
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Unstable Plaque
Thin Fibrous Cap Lipid Core
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四、分期、分类 发展过程四期 无症状期 缺血期 坏死期 纤维化期
不同部位的血管病变引起不同脏器组织的病变类型
冠心病
东南大学附属中大医院心内科 智宏
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动脉粥样硬化
非炎症性 动脉 退行性
增生性
病变
管壁增厚变硬、弹性 管腔缩小、动脉硬化
小动脉硬化
动脉硬化 动脉中层钙化
动脉粥样硬化
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动脉粥样硬化的特点 ：
动脉内膜有局部脂质和复合糖类积聚、 出血、血栓、纤维组织增生、钙质沉着、中层 退变钙化。平滑肌细胞增生、胶原纤维、弹性 纤维增生。
心排量 ，BP ，室壁收缩弱不协调
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冠状动脉造影狭窄 图例
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临床表现
发作性胸痛 部位——胸骨体上、中段之后，心前区 性质——压迫、发闷、紧缩感 诱因——劳累情绪等诱发因素发生的当时 持续时间——3-5分钟。停止诱发因素后即缓解，舌下含
用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。
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临床表现
体征
平时无异常 发作时自动停止原先的活动 表情痛苦，出汗，心率↑、血压↑、 心尖区出现S3、S4、SM
冠心病患者的康复
运动肌对氧的 利用能力及代 谢能力
例如：10ml血
6.4ml血
5mlO2 4mlO2
100ATP 100ATP
慢性期康复——机理
神经适应性效应
– 交感神经兴奋性下降 – 血液儿茶酚胺含量下降
心率运动反应下降 收缩压运动反应下降
运动时心肌耗氧量下降
慢性期康复——机理
生物力学效应
– 肌肉收缩动作合理性增加 – 肌纤维收缩效率增加
– 自患者出院开始至病情稳定性完全确立 – 时间为5~6周
出院后康复——适应证&禁忌证
适应症 – 病情稳定
– 运动能力在3MET以上
禁忌症 – 病情不稳定
出院后康复——治疗目标
恢复日常生活活动能力
– 轻度家务劳动 – 娱乐活动
运动能力达到4~6METs
出院后康复——治疗内容
家庭卫生 厨房活动 园艺活动 室内外散步 邻近街区购物 作业治疗 医疗体操 气功
低危损伤类 步行 骑车 骑固定自行车 游泳 划船
小结
冠心病康复的分期 各期的康复原理 慢性期康复的机制 慢性期运动处方的制定
谢谢！
严重并发症 手术切口异常 出现新的心电图心肌缺血改变 患者对康复治疗不了解、不合作
住院期康复——目标
减轻绝对卧床休息对肌肉和心血管调节带 来的不利影响
防止静脉血栓、体位性低血压 减轻压抑和焦虑，促进体力恢复
住院期康复——出院标准
低水平运动试验阴性 正常节奏连续行走200米无症状体征 正常节奏上下一层楼无症状体征 运动能力达到3~5METS
血液动力学
卧床休息
回心血量增加
心脏前 负荷增加
每搏量下降
利钠利尿
代偿性心率增快
冠心病ppt课件
动脉粥样硬化的病变特点
粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在 分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性 分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相 融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈 不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使 管腔完全阻塞
动脉粥样硬化的病变特点
动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤 维斑块和复合病变3种类型的变化。
正常动脉
粥样硬化
纤维化
钙化
内膜 中膜 外膜
正常血管横截面
早期脂肪沉积 于血管内膜
50%的狭窄病变 病人一般无临床症状
血 栓
严重狭窄病变
完全堵塞病变
病人有心绞痛症状 病人有不稳定心绞痛/心梗症状
动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样 硬化导致器官病变的最常见类型
动脉粥样硬化
主要危险因素： 1.年龄 男性>45岁女性>50岁 2.高血压 3.高血脂 4.高血糖 5.高体重 6.吸烟
病因
❖ 多因素共同作用：遗传为基础 ❖ 危险因素（risk factor）：年龄（男性
>45岁女性>50岁）、性别、血脂异常、高 血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 ❖ 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和 高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半 胱胺酸 、胰岛素抵抗、纤维蛋白原
❖ 在正常情况下冠脉循环有很大的血流储备能 力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保持动 态平衡： 剧烈活动时冠脉扩张，血流量可增加6
～7倍 ❖ 冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉血
流量↓，影响冠状动脉灌注。
心肌供氧
从脾胃论治冠心病
从脾胃论治冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是危害人类健康的常见病、多发病,其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。
冠心病多发于中老年人，病位虽在心，但与脾胃关系密切。
诸多医家从瘀、痰论治，认为本病发生的本质是脾胃运化失常，痰浊血瘀是疾病之标。
近年来，关于冠心病从脾胃论治的理论和实践研究逐渐增多。
1 冠心病从脾胃论治的理论来源1.1调理脾胃治疗胸痹，最早见于《内经》，如《素问?至真要大论》云：“寒厥入胃，则内生心痛。
”这是《内经》论述脾胃与心的关系，两者生理上相互依赖，病理上相互影响。
《灵枢?厥病篇》曰:“胃心痛，取之大都、太白。
”即通过针刺脾胃经脉的输穴，调节脾胃经气，达到治愈因脾胃失调而导致的胸痹心痛的目的。
1.2五行关系:心属火，脾属土，心脾乃母子之脏。
生理情况下,脾喜燥恶湿，心阳能温煦脾土，助脾运化，脾胃必得心火的温煦，才能维持正常的运化功能。
病理情况下，依据母子相及理论，心病可以传脾胃，脾胃病变也可以传心，这也是冠心病从脾胃论治的理论依据之一。
1.3气血生化关系:脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。
心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰决定。
李东垣说“心主荣，夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”；“若胃气正常，饮食入胃，其荣气上行，以舒心肺”，可见只有当脾胃运化功能正常，其化生血液的功能方能旺盛。
1.4功能心主血脉和主神志功能正常依赖于气血、精微物质的濡养，而脾胃运化功能正常与心阳温煦密不可分。
脾主升清，升清阳于上，以养心胸；胃主降浊，降浊阴于下，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。
若脾气虚弱而不能升清，则上不得精气之滋养；浊气亦不得下降，易痹阻胸阳，发为胸痹。
脾主运化水液，若功能失常，水湿停聚，影响气血运行，继而成痰成瘀，阻滞心脉，发为胸痹。
心与脾胃的功能联系还表现在协同化生方面，并以心主血、脾统血两功能控制血液运行周身，内濡五脏六腑，外养肢体、官窍、皮毛。
冠心病(zxd)
病因
主要 危险因素
年龄 性别
血脂 异常
高血压
吸烟
糖尿病和 糖耐量异常
次要危险因素：
肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者
冠心病的临床分型
无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型
心绞痛型: 稳定型 不稳定型 变异型 心肌梗死型: ST段抬高型 非ST段抬高型
III°房室传导阻滞、室性逸搏心律
房室分离
成对室性早搏
室性早搏
AMI合并阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速
室性心律失常
室性心动过速
心室扑动与心室颤动
心力衰竭
主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏 舒缩力显著减弱或不协调所致。
表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症 状，重者可发生肺水肿
； Ⅲ级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、
湿啰音； Ⅳ级 有心源性休克等不同程度或阶段的
血流动力学变化。
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
心肌梗死治疗原则
缓解期治疗
宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特 别是一次进食不应过饱；
禁绝烟酒； 调整日常生活与工作量； 减轻精神负担； 保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度； 一般不需卧床休息。
缓解期治疗
β受体阻滞剂 硝酸酯制剂 钙通道阻滞剂 ✓ 抗血小板药物 ✓ 调整血脂药物 ✓ 中医中药治疗
冠心病 医学
内容提要
概述
动脉粥样硬化
冠心病：流行病学
心绞痛 心肌梗死 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病 猝死
概述
动脉粥样硬化
病因
主要危险因素 次要危险因素
➢年龄、性别：40岁以上 中老➢肥年胖多，男性多 ➢血➢脂静异息常生：活T方-c式h、、L精D神L、紧 TG张升、高压，力HD大L降低 ➢高➢血西压方饮食方式 ➢吸➢烟遗传因素 ➢糖➢尿A型病性和格糖耐量异常
钙通道阻滞剂抗心绞痛机理：
1.抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细 胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用。抑制 心肌收缩，极少心肌耗氧。
2.扩张冠状动脉。 3.扩张周围血管，降低血压。 4.降低血粘度，抗血小板聚集。
稳定型心绞痛
治疗
➢ 介入治疗 ➢ 外科手术治疗：主要是体外循环下，施行
➢ 持续时间：3-5分钟内消失。 ➢ 缓解方式：休息、硝酸甘油。
稳定型心绞痛
临床表现
体征
➢ 平时:一般无异常体征。 ➢ 心绞痛发作时: 心率增快、血压增高、表情焦
虑、皮肤冷或出汗；第三或第四心音奔马律； 暂时性心尖收缩期杂音；第二心音逆分裂或出 现交替脉。
稳定型心绞痛
静息时 发作时
辅助检查
➢ 心脏Ｘ线检查 ➢ 心电图检查(ECG、负荷心电图、Holter) ➢ 放射性核素检查
稳定型心绞痛
临床表现
发作性胸痛特点
➢ 部位：胸骨体中段、上段之后可波及心前 区，手掌大小范围，甚至横贯前胸,界限不 很清楚。常放射至左肩左臂内侧达无名指 和小指，颈咽或下颌部。
➢ 性质：压迫、发闷、紧缩感，烧灼感。恐 惧、濒死感。
临床表现
发作性胸痛特点
➢ 诱因：体力劳动、情绪激动、心动过速、 休克等。
who冠心病分型新标准
冠心病分型的新标准主要分为五种类型：
隐匿型，又称为无症状性冠心病，诊断要点是年龄在45岁以上，有高血压、高血脂、糖尿病以及吸烟等易患因素之一，多在偶然体检时发现，心电图表现为心肌缺血改变。
绞痛型，这是临床上最多见的一种类型，有发作型胸骨后疼痛心肌供血不足所致，多在三到五分钟内缓解。
心肌梗塞型，症状严重表现为持续而不易缓解的胸骨后疼痛，是因为血栓阻塞冠状动脉等等不同原因导致的，冠状动脉狭窄，最终可引起心肌急性缺血坏死。
心肌硬化型，由于长期心肌缺血可以引起心肌纤维化，表现为心脏增大，心力衰竭，心律失常，故又可称为心力衰竭和心率失常型。
猝死型，猝死是指自然发生出乎意料的死亡，猝死为发病后1小时内死亡者，世界卫生组织规定，发病后6小时内死亡者为猝死，许多器质性心脏病都可以导致猝死，其中一半以上为冠心病所引起。
需要注意的是，以上只是常见的冠心病分型，具体诊断和治疗还需要根据患者的具体情况和医生的建议进行。
如果您有冠心病的症状或疑虑，建议及时就医咨询专业医生。