住院病历复印申请表(新)
患者姓名
科室
病案号
Hale Waihona Puke 申请人姓名联系方式与患者关系
夫妻□母子（女）□父子（女）□代理□其他
申请复印单位
申请原因：医保□自己留用□看病□伤残鉴定□其他
申请复印内容（在项目后画“√”）
出院小结（）住院病历/入院记录（）出院证明及诊断证明书（）化验单（）
手术记录（）体温单（）护理记录（）医嘱单（）
医学影像检查资料（）特殊治疗同意书（）手术同意书（）病理诊断（）
手术及麻醉记录（）其他
审核部门：□医务科□病案科
申请人签字：经办人签字：
审核意见：
年月日
医院申请复印病历资料审核意见书(病历资料复印申请书)
申请复印病历资料审核意见书
为保障患者的知情权，配合相关部门机构办案的需要，根据《医疗事故处理办法》和《医疗机构病历管理规定》，当事人有权复印规定的客观病历资料，请按照规定提出申请复印病历资料的理由和内容。
申请人姓名单位与患者关系
申请日期年月日申请人签名
申请理由
需要复印的病历资料集内容：
患者姓名科室住院号出院日期
□住院志□门诊病历□医嘱单
□体温单□护理记录□出院记录
□手术记录单□手术同意书□手术及麻醉记录单□医学影像检查结果□特殊检查治疗同意书
□化验单□病理报告
经病案室审核申请人的申请理由和法定证明材料、个人身份证、符合《医疗机构病历管理规定》，准予复印指定病历资料。
医务科
证明：本意见书伟复印病历资料凭证，并存放在出院病历后面保存期：长期。
个人病例调取申请书模板
个人病例调取申请书模板：尊敬的医疗机构：您好！我是（姓名），因（病情/体检/转院等）需要，特此向贵机构申请调取我在贵机构就诊的病例资料。
一、基本信息1. 姓名：（姓名）2. 性别：（男/女）3. 出生日期：（出生日期）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系方式：（电话号码/邮箱）二、就诊信息1. 就诊时间：（就诊开始时间）至（就诊结束时间）2. 就诊科室：（科室名称）3. 就诊号：（就诊号/病案号）三、申请内容1. 门（急）诊病历2. 住院志（即入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治理）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、用途说明本人申请调取病例资料主要用于（填写用途，如：就医、保险理赔、体检等）。
保证所调取的病例资料仅用于上述用途，不泄露给第三方。
五、身份证明材料1. 患者本人申请：携带本人有效身份证原件及复印件，现场确认身份。
2. 代理人申请：携带患者本人有效身份证原件及复印件、患者授权委托书、代理人有效身份证原件及复印件。
六、申请流程1. 填写《个人病例调取申请书》（附件1），并根据申请内容勾选相应项目。
2. 携带身份证明材料至贵机构医务部或相关部门。
3. 提交申请书，并缴纳复印费用（如有）。
4. 等待工作人员审核，审核通过后领取病例资料。
七、其他说明1. 请贵机构在收到申请书后尽快办理，以免影响本人病情治疗或相关事宜。
2. 如贵机构有任何疑问，请随时与本人联系。
感谢贵机构对本次申请的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）日期：（申请日期）附件1：个人病例调取申请书（请根据实际情况填写）【病例申请书】病例申请书精选八篇按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在宜宾南山医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：（）1、门（急）诊病历；（） 7 、特殊检查（治理）同意书；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；（）4、医嘱单；（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；（）11、护理记录；（）12、出院记录。
医院病历复印申请单
医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是指患者或者相关人员向医院提出的申请，要求复印患者的病历资料。
这一申请单在医院管理中起着重要的作用，既能保护患者隐私，又能提供必要的医疗信息。
本文将从五个大点来详细阐述医院病历复印申请单的内容和重要性。
正文内容：1. 病历复印申请单的目的和重要性1.1 保护患者隐私病历包含患者的个人隐私信息，如病史、诊断结果、治疗方案等。
通过病历复印申请单，医院能够确保患者的隐私信息不被泄露，惟独经过授权的人员才干获取相关病历资料。
1.2 提供医疗信息病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，也是患者就医的证明。
通过病历复印申请单，患者或者相关人员可以获取患者的病历复印件，方便日后就医、保险理赔等需要使用病历的情况。
2. 病历复印申请单的内容和要求2.1 申请人信息病历复印申请单中需要填写申请人的基本信息，包括姓名、联系方式、身份证号等。
这些信息有助于医院核对申请人的身份和联系方式，确保病历复印件交付给正确的人员。
2.2 患者信息申请单还需要提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
这些信息有助于医院快速找到患者的病历，并确保复印件的准确性。
2.3 复印要求申请单中需要明确复印的要求，如需要复印的病历时间范围、具体的复印件数目等。
这些要求有助于医院准确复印患者需要的病历资料，避免不必要的复印或者遗漏。
3. 病历复印申请单的流程3.1 申请单填写患者或者相关人员需填写完整的病历复印申请单，并确保所填信息准确无误。
3.2 申请单提交申请单通常需要提交到医院的相关部门，如病案室或者医务处。
申请人可以亲自前往医院提交，或者通过邮寄、电子邮件等方式递交。
3.3 审核和复印医院相关部门会对申请单进行审核，核实申请人身份和患者信息的准确性。
一旦通过审核，医院将根据申请单上的要求进行病历复印工作。
3.4 交付复印件复印件通常会在一定时间内制作完成，并交付给申请人。
医院可能会要求申请人本人亲自领取，或者通过快递等方式将复印件寄送给申请人。
XX医院病历资料复印须知初稿[1]
![XX医院病历资料复印须知初稿[1]](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/cf1a329981c758f5f71f6747.webp)
XX医院病历资料复印须知为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人。
2、死者近亲属或其代理人。
3、保险机构。
4、公安、司法机关。
二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核，病案室留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。
三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。
医院病历复印申请单
医院病历复印申请单申请单编号：2022-XXXX申请日期：2022年XX月XX日申请人信息：姓名：李华性别：男年龄：35岁联系电话：XXX-XXXX-XXXX电子邮箱：XXXXX@XXXXX患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：XXXXX就诊科室：内科入院日期：2022年XX月XX日出院日期：2022年XX月XX日申请原因：根据我司与贵院的合作协议，本次申请为了提供给患者张三的病历复印件，以便他进行进一步的治疗和医疗咨询。
为了保证病历的真实性和准确性，特此向贵院提交病历复印申请。
申请内容：1. 病历首页2. 住院记录3. 门诊记录4. 检查报告5. 检验报告6. 手术记录7. 出院小结8. 其他相关医疗文档申请方式：1. 电子版：请将复印件以PDF格式发送至我司提供的电子邮箱（XXXXX@XXXXX）。
2. 纸质版：请将复印件邮寄至我司提供的地址（XXXXXX省XX市XX区XX 街道XX号）。
申请注意事项：1. 请在复印件上注明“复印件”字样，以示区分原件。
2. 请确保复印件的清晰度和完整性，以便患者及医疗专业人员准确阅读。
3. 申请复印件不得用于非法用途，如发现违规行为，我司将追究相关责任。
4. 复印件的保管和使用应遵守相关法律法规和医疗伦理规范。
申请人声明：本人郑重声明所提供的申请信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________日期：____________________请贵院尽快处理本次申请，并将复印件寄送至我司提供的地址或者发送至我司提供的电子邮箱。
如有任何疑问或者需要进一步信息，请随时与我司联系。
感谢贵院的配合与支持！联系人：李华联系电话：XXX-XXXX-XXXX电子邮箱：XXXXX@XXXXX注：本申请单一式两份，申请人和贵院各保存一份。
住院病历复印申请表(新)
WORD 格式
专业资料整理
昌宁县人民医院住院病历查阅、复印或复制申请表
患者姓名
科室
病案号 申请人姓名
联系方式
与患者关系 夫妻□ 母子（女）□
父子（女）□
代理□ 其他 申请复印单位
申请原因：医保□ 自己留用□
看病□ 伤残鉴定□
其他
申请复印内容（在项目后画“√” ）
出院小结（ ） 住院病历/入院记录（ ） 出院证明及诊断证明
书（ ） 化验单（
）
手术记录（ ） 体温单
（ ） 护理记录（ ）
医嘱单（ ）
医学影像检查资料（ ） 特殊治疗同意书（ ） 手术同意书（ ）
病理诊断（ ）
手术及麻醉记录（ ） 其他
审核部门：□医务科 □病案科 申请人签字： 经办人签字：
审核意见：
年
月
日。
病历复印流程及须知(参考模板)
传播优秀Word版文档，希望对您有帮助，可双击去除！
复印病历流程图
复印病历须知
为了保护患者隐私，申请人复印病历请提供下列证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（如身份证、驾驶证等）。
2、申请人为患者代理人或亲属的，应当提供患者及其代理人（或亲属）的有效身份证明、申请人与患者
代理关系的法定证明材料或患者本人签字的委托书（指委托书：须写明委托事由，委托人与被委托人签名、时间）。
3、无有效身份证明，需由住管辖区派出所出具贴有本人照片的户籍证明，并在照片上加盖派出所公章。
4、患者是未成年人，应由其监护人提供身份证、户口簿等相关证明材料。
5、按照国务院公布的《医疗事故处理条例》第二章第十条规定，医疗机构应患者的要求，为其复印或者
复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
复印病历前请先拨打病案室电话2180372，询问病历是否已送到病案室。
咨询电话：2180364（医务处）2180372（病案室）---精心整理，希望对您有所帮助。
住院病历查阅及复印服务指南
住院病历查阅及复印服务指南住院病历是医院为患者住院期间所做的记录和资料，包括病情、医嘱、检查结果、手术记录、药物使用等信息。
为了方便患者及其家属查阅，许多医院提供住院病历的查阅及复印服务。
以下是关于住院病历查阅及复印服务的指南。
1.查阅时间住院病历的查阅时间一般根据医院的规定，一般为工作日（周一至周五）的上午和下午。
有些大型医院还提供晚间和周末的查阅时间，以满足不同患者的需求。
2.查阅流程（2）填写查阅申请表，包括个人信息、住院号、住院时间等。
（3）领取查阅证或凭证。
查阅证可以是一张纸质凭证或者是医院提供的电子凭证，根据医院的具体规定办理。
（4）携带查阅证或凭证前往病案室，根据工作人员的指引找到相应档案柜，查看所需住院病历。
3.查阅规定（1）查阅时间有限制，一般每次查阅时间在1-2小时，具体根据医院规定。
（2）每次查阅只能查看本人的住院病历，不得查看其他患者的病历。
（3）查阅时要保持低调，不得影响其他正在查阅的患者。
（4）查阅期间不得复印或拍照住院病历，只能阅览。
（5）如有需要复印病历内容，需办理相关手续。
4.复印手续（1）填写复印申请表，包括个人信息、住院号、住院时间等。
（2）支付复印费用。
根据医院的规定，每份病历都需要支付一定的费用，一般按页计费，费用不同根据页数的多少而不同。
（3）将申请表交给医院的病案室工作人员，工作人员审核完毕后，进行病历的复印。
（4）领取复印件。
复印件可以是纸质或电子文件两种形式，根据医院的规定领取。
5.注意事项（1）住院病历的查阅及复印只限于医院内部使用，不得用于其他商业用途。
（2）查阅及复印时要保护好个人信息，不得将他人的病历内容外泄给他人。
（3）如需向其他医院或单位提交病历复印件，需提供相关证明材料并办理手续。
（4）如有遗失或损坏住院病历的情况，应及时向医院报告并补办手续。
总之，住院病历的查阅及复印服务是医院为了方便患者及其家属了解病情和治疗进展而提供的服务。
但同时也需要遵守医院的规定，保护好个人信息的安全和隐私。
病历复印申请表
病历复印申请表深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行（手术）治疗，病历号。
本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：病历复印管理规定一、有权提出病历复印申请的人或者机构主要有以下4种：1、患者本人及其代理人；2、死者家属及其代理人；3、与患者或者死者有保险关系的保险机构；4、公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求。
二、病历复印申请必须出具的证明文件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、为保护好病人隐私权，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等；主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录等。
病历复印申请单
病历复印申请单
1.患者姓名：申请人姓名：住院号：
入院日期：年月日出院科室：
出院日期：年月日
申请日期：年月日
2.证件要求：患者本人携带有效证件（身份证、医保卡、驾照）。
代办人携带代办人有效证件和患者有效证件。
死亡病历务必由直系亲属办理。
车祸伤、工伤等外伤患者由本人或直系亲属办理。
证件携带不全恕不办理。
3.时间要求：出院结账后10个工作日以上（周六周日节假日除外）携
带有效证件出院证明办理复印。
也可在出院结账后前来
办理邮寄手续。
4.按复印用途选择：请打“√”
（）医保、保险、新农合、单位报销；
（）评残、医疗鉴定、重症鉴定、转院、诉讼；
（）复诊；
5.批准复印相关责任人<业务院长或医务科长>签字：
工作时间：周一至周五上午：8:00-12:00
下午：14:30-17:15。