2014心衰诊治指南与药物治疗
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。
一、药物治疗 的现代理念
治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。
二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物
慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。
三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径
慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。
四、ACEI和β受体阻滞剂 ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于所有伴症状（NYHAⅡ——Ⅳ级）收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，且必须终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用？ 过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。因此新指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后再开始应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
ACEI和β受体阻滞剂孰先使用？ 新指南提出，哪一种先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压，两者一般不同时加用，在一种药用至小至中等度剂量，且血压稳定情况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。
五、醛固酮拮抗剂
此类药传统上仅用于NYHAⅢ——Ⅳ级患者。EMPHASES-HF试验证实NYHAⅡ级患者也可以从中获益，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴症状心衰患者，并可改善预后的药物。同时也成为ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。临床研究证实该类药的临床应用，包括与ACEI合用是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与ACEI、β受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三角”。应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮12.5——25mgqd或螺内酯10——20mgqd。
另外，应该尽早形成“金三角”。这3种药均能降低心衰的病死率；β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂两者都可降低心脏性猝死率。金三角的出现是慢性心衰治疗的重要进步。但也要认识到这3药合用的风险：三者均可降低血压；ACEI和醛固酮拮抗剂两者的不良反应如血钾水平升高、血肌酐升高，甚至肾功能损害等可以相叠加。故需密切观察和小剂量开始逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间也可以叉开。
六、ARB
此类药在血管紧张素Ⅱ与其受体相结合的水平上阻断RAAS的作用。近十多年所做的ARB治疗慢性心衰的研究，大多取得阳性结果，但也并未证实ARB疗效优于ACEI。新指南要求先应用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB，这样的建议是合理的。这两类药在心衰治疗中应用的先后次序是历史决定的。
ACEI问世以及开展的证实其有效的临床研究均早于ARB十多年，因而后来ARB治疗心衰的临床研究均必须在应用ACEI的基础上进行，除非患者不能耐受ACEI。换言之，ARB对心衰有益的证据均来自不能耐受ACEI的患者，或来自基础治疗包括ACEI（实际上是这两种药合用）的患者。
ARB的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐有较充分循证证据的ARB即缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦3种。ARB也与ACEI一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近发表的HEEAL研究也证实ARB较大剂量（氯沙坦150mg/d）显著优于小剂量（氯沙坦50mg/d）。
七、伊伐布雷定
该药用于心衰的推荐主要基于SHIFT试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基础治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全一致。在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一研究结果也提示了一个新的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量7.5mg，2次/日，根据心率调整用量，静息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反应有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿剂治疗（Ⅰ类，C级）。从小剂量开始，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消失，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类药具有良好的量效关系，原则上剂量可不受限制，但长期使用大剂量并不能使患者获益，反而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如呋塞米80——100mg/d。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。
新型利尿剂托伐普坦系血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠，主要适用于常规利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、低钠血症患者。
利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容量不足。电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏器的低灌注状态，肾脏的长期或急性严重的低灌注可导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。
九、地高辛
洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的临床试验，长期应用可降低心衰恶化的住院率，治疗中如撤除已使用的地高辛，反而会导致病情恶化，但该药并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状的患者可加用地高辛（Ⅱa类，B级）。LVEF≤45％，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、ACEI等合用。一般剂量为0.125——0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。
十、其他药物
中药治疗 ：新指南提到中药治疗心衰取得的初步成绩，并鼓励作进一步的努力。其中，芪苈强心胶囊所做的研究发表在JACC上，得到国际上的认可。但该研究采用替代终点而非临床终点事件，还需要做更多的验证。由于中药对心衰疗效的证据尚不充分，新指南并未作出推荐，但并不排斥各地医师根据自己的经验和研究，选择应用有一定临床疗效的中药，作为心衰的辅助治疗。
能量代谢药物 ：近几年的研究包括荟萃分析证实曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10等可以改善症状，提高心脏功能，甚至还可能改善临床结局，新指南认为这一类药治疗心衰可能很有前景，值得深入探索。但现有的研究样本量小，缺少前瞻性随机对照研究，因而证据强度不够，还不能推荐应用。但对于心衰并发冠心病或病因为冠心病患者，此类药物对冠心病的疗效已得到证实可以应用。
十一、慢性舒张性心衰的处理
新指南更新了诊断标准，诊断舒张性心衰应包括以下内容：1.有典型的心衰症状（如气急）及体征（如水肿，多见于下肢足背和/或胫骨前区域）；2.心脏（主要是左室）未见增大，LVEF≥45％；3.有心脏的结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或超声心动图上有舒张功能障碍征象；4.符合该病流行病学特征：多见于老年、女性、有高血压病史或心衰的病因为高血压，往往伴糖尿病、肥胖、房颤等；5.心衰的生物学标志物B型利钠肽和/或N末端B型利钠肽原（BNP/NTproBNP）轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。
本病的治疗仍是临床上的一大难题，且近几年该领域进展不大。那些在慢性收缩性心衰中证实有效并推荐的药物如ACEI、β受体阻滞剂等并未显示对本病也同样有效。简言之，迄今尚未有一类药物可以改善舒张性心衰的预后。目前较为普遍接受的治疗方案包括以下要点：
1.缓解症状 ：主要应用利尿剂消除液体潴留、减少心室容量和左心室的舒张负荷。利尿剂的起始剂量宜小，因为舒张容量微小变化，可引起压力和心脏搏出量的巨大改变，并导致低血压的发生；
2.积极治疗基础疾病 ：（1）降低血压极为重要，不仅适用于原有高血压的患者，也适合基础血压并不高的患者，其目标水平为≤130/80mmHg。（2）如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致，除药物治疗的ABCD方案外，应积极考虑作冠脉血运重建术，视具体情况选择冠脉旁路移植术或PCI术；
3．有效控制各种合并症 ：（1）要积极处理伴快速心室率的心房颤动。一是尽量转复为窦性节律并长期维持。药物选择胺碘酮为首选，该药在心衰时可以使用，不会诱发或加重心衰。二是对于无法转复和长期维持窦律的患者可应用β受体阻滞剂、地高辛，以及非二氢吡啶类钙拮抗剂，适当控制心室率，并开始抗凝治疗，如口服华法林或新型口服抗凝剂。要将心室率控制得低一点，就需增加药物种类或/和剂量，也就增加了药物不良反应和相互作
关爱从心开始（一）——心衰治疗的“金三角”：不仅要用，还要达标
关爱从心开始（一）——心衰治疗的“金三角”：不仅要用，还要达标
引言
introduction
「心衰治疗」
研究表明，对心衰治疗指南的依从性与心脏事件的下降直接相关。然而，在现实世界中，ESC心衰长期注册研究结果显示，指南推荐处方率令人满意，但推荐剂量的执行欠缺。我国2013年的CN-HF调查数据同样表明：指南推荐处方率及目标剂量的执行仍有极大的改善空间。因此，需再次强调：心衰的药物治疗，不仅要用，更要达标。
随着人口老龄化和心血管疾病发病率上升，我国心血管病人群越来越庞大，估计我国现有心血管患者2.9亿人，心力衰竭（心衰）患者至少450万人。目前我国每年约有350万人死于心血管病，心衰作为心血管病的严重和终末阶段，是心血管病住院和死亡的常见原因，是老年人住院和死亡的主要原因，在严重危害国民健康的同时也给社会带来沉重的公共卫生经济负担。
现有的心衰治疗已在一定程度上改善了心衰患者的预后。2014年中国心力衰竭指南首次提出慢性收缩性心力衰竭基本治疗的“金三角”概念：即肾素-血管紧张素系统拮抗剂ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物，可改善患者预后，降低死亡率。因此，对所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，如无禁忌，应尽早应用此3类药物，形成“金三角”。临床实际操作中，“金三角”治疗的具体开展步骤为：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；继以 ACEI （不能耐受者可改用ARB）或 β受体阻滞剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；在此基础上，如无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。
“金三角”的药物，只要用了就行吗？ NO！
为了尽量减少药物的不良反应及最大发挥其神经内分泌阻滞的作用以改善患者预后，降低死亡率，使用“金三角”的药物，还需注意一个重要的概念，即：滴定。指南指出：三类药物的应用方法均需从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量（或最大耐受剂量），一般每隔1~2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。
2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南
中华心血管病杂志 2007年12月第35卷第12期 Chin J Cardiol，December 2007，Vol.35 No.12 对策研究
1 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
前 言
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。
据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P<0.05），不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4%、8.2%、12.3%比5.6%、6.2%、2.6%，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
《急性心力衰竭诊断和治疗指南》解读
·３９４· 应的预防措施 。同时，中医药对于术后下肢ＤＶＴ的预防可 达到与西药相似的效果，且较为安全，应充分发挥中医药在下 肢ＤＶＴ预防方面的优势 ］。 参考文献 １ 马云辉，张寿．骨科深静脉血栓形成药物预防的研究进展［Ｊ］． 中国现代医药杂志，２０１０，１２（７）：１３４—１３６． ２ 肖红卫，王素伟．骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研 究进展［Ｊ］．医学信息，２０１０，２３（８）：３０４６—３０４８． ３李丽华，张遥，赵喜荣．骨科手术后深静脉血栓形成的预防和治 疗进展［Ｊ］．实用药物与临床，２０１０，１３（５）：３７６—３７８． ４张全英．人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防和护理 ［Ｊ］．中国医药指南，２００９，７（３）：１３１—１３２． ５苗向丽．预防骨科手术后深静脉血栓形成的护理干预［Ｊ］．中国 煤炭工业医学杂志，２０１０，１３（１０）：１５７８—１５７９． ６罗占想．骨科患者手术后下肢静脉血栓形成的原因及护理干预 ［Ｊ］．中国实用医药，２０１０，５（１９）：１９６～１９７． ７侯丽，孙宁．早期护理干预预防骨科糖尿病病人术后深静脉血栓 形成的效果观察［Ｊ］．全科护理，２０１０，８（１０）：２５４９—２５５０． ８田华，宋飞，张克，等．阿司匹林预防关节置换术后血栓栓塞性 疾病的疗效和安全性研究［Ｊ］．中华医学杂志，２００７，８７（４７）： ３３４９—－３３５２． ９王少山，邱洪明．奥扎格雷钠注射液预防骨科手术后下肢深静脉 血栓形成的观察［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２００４，１０（４）： ３Ｏ９—３１Ｏ． １０ Ｅｒｉｋｓｓｏｎ ＢＩ，Ｂｏｒｒｉｓ ＬＣ，Ｆｉｅｄｍａｎ ＲＩ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｖａｒｏｘａｂａｎ ｖｅｒｓｕｓ ｅｎｏｘａｐａｆｉｎ ｆｏｒ ｔｈｍｍｂｏｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ ａｆｔｅｒ ｖｅｎｏｕｓ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ，２００８，３７２（９６３２）：３１—３９． ＰＪＣＣＰＶＤ Ｍａｒｃｈ ２０１２．Ｖｏ１．２Ｏ Ｎｏ．３ ｌ １ 邢庆胜．低分子肝素在骨科大手术后预防下肢静脉血栓形成的应 用分析［Ｊ］．医药论坛杂志，２０１０，３１（１８）：１２４—１２５． １２杨佐明，刘晓明，戴士峰，等．低分子肝素预防骨科术后深静脉 血栓疗效观察［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２０１０，１８（１５）：１３０４ 一ｌ３０５． １３方涛．中西药预防人工髋关节术后并发深静脉血栓形成效果比较 分析［Ｊ］．中医正骨，２００９，２１（２）：ｌ１—１４． １４杨子函，张惠平，刘章，等．通络散预防骨科术后下肢深静脉血 栓形成［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，２０１０，１８（２）：５２—５３． １５蒋科卫，温建民，毕春强，等．益气活血中药预防骨科大手术后 深静脉血栓的临床观察［Ｊ］．北京中医药大学学报（中医临床 版），２０１０，１７（１）：７—１０． １６刘迅，童培建，章建华．活血通脉汤防治全膝关节置换术后深静 脉血栓３３例［Ｊ］．浙江中医药大学学报，２００６，３０（５）：４９５— ４９６． １７阂文，沈计荣，闵正，等．活血Ｉ 方预防人工髋、膝关节置换 术后ＤＶＴ发生的临床观察［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，２００７， １５（１２）：２５—２７． １８徐生根，徐正发，毛强，等．早期中药干预对骨科大手术后下肢 深静脉血栓形成的影响［Ｊ］．中医正骨，２００８，２０（１２）：Ｉ１— １２． １９单勇，陆江．早期中药干预预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形 成１７例［Ｊ］．中国现代普通外科进展，２０１０，１３（６）：４４６． ２０周宗起，刘明，郝延科．中医药预防骨科术后深静脉血栓形成研 究概况［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，２０１０，１８（８）：６６—６７． （收稿日期：２０１１一Ｏ９—１２） 《急性心力衰竭诊断和治疗指南》解读 南京医科大学第一附属医院黄峻教授在第三届全国心力衰 竭大会上解读了我国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》。 目前，我囡有大量急性心力衰竭患者。而近几年急性心衰 的诊治理念有了重大转变，基层医师对于急性心衰的诊治存在 许多困惑，国内高层专家也有不同的看法和做法，亟须规范急 性心衰的诊治。凶此，中华医学会心血管分会心衰专业组决定 编写中圆的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》，实际上也是一 个中国专家的共识。 该指南的编写原则为实用、适合中国国情、先进、兼顾临 床证据，吸收困外经验。指南对于急性心衰的定义、病因和临 ·热点关注· ，■●、，■＇、●，、●—－■一 床严重程度分类以及心衰生物学标志物都提出了新的观点，同 时，指南提出了简明的诊断路径和治疗路径。心衰的药物治疗 近几十年几乎无较大进展，欧洲和中国推荐的新药有２种，为 ｒｈＢＮＰ和左西孟旦。另外，指南还涉及患者病情稳定后的患者 管理内容，如临床评估、随访和患者教育等。 该指南重点提出了急性左心衰临床严重程度分级，根据对 患者皮肤的冷暖干湿和肺部是否有哕音，将患者分为４级，这 种分类的理念来源于欧洲的四格表，并对其调整适用于国内患 者。
2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读精选全文完整版
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2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读
近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，我国相关专家撰写并颁布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。
更新要点一
重视引用国人心衰领域研究成果，展示“中国证据”
我国心衰患病率总体呈上升趋势，2012-2025年我国≥35岁成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了0.4%。在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。但通过规范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。
近年来，我国心衰领域取得了诸多研究成果，新指南也重视引用国人心衰领域研究成果，展示了“中国证据”：①新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等；②介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。
更新要点二
心衰的分类和诊断标准更新
新指南根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。
➤HFimpEF定义
√ HFimpEF是指既往LVEF≤40%，当前一次随访测定LVEF>40%，且较基线增加≥10%的患者。
√ HFrEF患者射血分数值改善至超过40%，即使后续的射血分数值超过了50%，也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，其仍然只是HFrEF的一种亚型。
依那普利联合美托洛尔治疗慢性心衰的临床研究
依那普利联合美托洛尔治疗慢性心衰的临床研究
摘要：目的 依那普利联合美托洛尔用于治疗慢性心力衰竭的疗效观察。方法 选取2015年5月～2016年5月我科室收治的慢性心力衰竭患者60例为研究对象分为试验组和对照组，每组30例。对照组单纯给予口服依那普利、试验组口服依那普利联合美托洛尔。结果 试验组的临床治疗总有效率为93.3%，显著高于对照组的66.7%，P＜0.05，试验结果具有统计学意义。不良反应发生率基本一致，结果无统计学差异。结论 依那普利联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭疗效显著，安全性较高。
关键词：依那普利美托洛尔慢性心衰
心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏结构或功能异常所导致的心室充盈和射血能力受损，最终导致心室泵血功能下降的一种临床综合征。随着心衰病理生理机制的研究进展，心衰的药物治疗也不断的发展，从最初使用利尿剂减少水钠潴留、洋地黄改善血流动力学异常、血管扩张剂改善症状的传统模式，发展到神经内分泌拮抗剂——ACEI 类药物、β
受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。心衰的治疗从最初的改善症状，到现在防止和延缓心室重构的发展。心衰药物治疗方面已经取得了显著进展。但是很遗憾，对于心衰疾病五年内死亡率进行统计，发现其仍高达 50%[1]。目前，心衰的治疗不仅是改善症状，更重要的是防止和延缓心室重构的发展[2]。本研究介绍了依那普利联合美托洛尔用于治疗慢性心力衰竭的疗效显著，安全性较高，以期为以后心衰治疗药物选择提供参考。
1.研究对象：
选取2015年5月～2016年5月我科室收治的慢性心力衰竭患者60例为研究对象分为试验组和对照组。参照欧洲心病学会 2016 年慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 的诊断标准。入组前排除了合并恶性肿瘤、急性感染、严重高血压、严重肝肾功能损伤的患者。观察组30例，男14例，女16例；年龄55～78岁，平均年龄63.3岁。试验组30例，男17例，女13例；年龄55～79岁，平均年龄62. 6岁。经SPSS17.0软件分析，以上2组研究对象经统计学分析，二者组间资料无差异P＞0.05。
心力衰竭治疗新进展(完整版)
心力衰竭治疗新进展（完整版）
心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。 随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展
1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用
2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。DECLARE
TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。（15）
急性心力衰竭临床诊治及新进展
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EHFS II ( EuroHeart Failure Survey II) 研究是欧洲 30个国家 133个医疗中心住院的 急性心力衰竭临床诊治及新进展 .txt 遇事潇洒一点，看世糊涂一点。相亲是经销，恋爱叫直 销，抛绣球招亲则为围标。没有准备请不要开始，没有能力请不要承诺。爱情这东西，没得 到可能是缺憾，不表白就会有遗憾，可是如果自不量力，就只能抱憾了。
急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官 低灌注和急性淤血的一组临床综合征。心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变， 功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引 起。临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重 危及生命，需要紧急处理。急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性 心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上 出现急性失代偿。
急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列： 失代偿性急性心力衰竭，急性肺水肿，高血压性急性心衰，心源性休克，急性右心衰和 高心排血量性急性心衰。
近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美
国发表了 ADHER, OPTIMIZE-HF研究的结果，欧洲公布了 EUROHF-, EUROHF-II研究，并在
2005 年推出了急性心力衰竭的治疗指南。
ADHERE （The Acute Decompensated Heart Failure National Registry ）研究回顾性分
析 2004 年 1 月前 274 医院 105 ， 388 名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血 压（ 73%）、冠心病（ 57%）和糖尿病（ 44%）是最常见的病因，平均住院死亡率为 4%。收缩功
达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗冠心病合并慢性心力衰竭的临床研究
中外医疗China &Foreign Medical Treatment2023 NO.24
中外医疗 China &Foreign Medical Treatment药物与临床
达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗冠心病
合并慢性心力衰竭的临床研究
陆洋，顾顺忠，颜永进，缪雄
海安市人民医院心血管内科，江苏海安 226600
［摘要］ 目的 探讨达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠片在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）合并慢性
心力衰竭患者中的应用。方法 方便选取2021年6月—2023年2月海安市人民医院接诊的冠心病合并慢性
心力衰竭患者78例，利用随机数表法分成对照组39例和观察组39例，对照组患者接受沙库巴曲缬沙坦钠片
治疗，观察组患者实施沙库巴曲缬沙坦钠片联合达格列净治疗。对比两组治疗结果、心功能指标和心衰标
志物指标水平。结果 观察组治疗有效率为97.44%，高于对照组的79.49%，差异有统计学意义（χ2=4.522，P<
0.05）。治疗后，观察组各项心功能指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组各项心
衰标志物指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠片在
冠心病合并慢性心力衰竭治疗中效果更为确切，改善患者心功能，并降低心衰标志物水平，治疗手段值得
推广。
［关键词］ 冠心病；慢性心力衰竭；达格列净；沙库巴曲缬沙坦钠片；疗效
［中图分类号］ R587 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2023）08(c)-0094-04
Clinical Study of Dapagliflozin Combined with Sacubitril/valsartan So⁃
dium Tablets in the Treatment of Coronary Heart Disease Complicated
with Chronic Heart Failure
《国家心力衰竭指南2023(精简版)》要点
《国家心力衰竭指南2023 （精简版）》要点
摘要心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重 要公共卫生问题。近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都 取得了重大的进展。本指南将结合国内外研究进展，介绍心力衰竭的定义、 分类、分期、评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心力衰竭的医疗质量 控制等，以期为提高我国心力衰竭综合管理水平提供指导。
近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了 在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理 水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心血管病中心立项发起, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰 竭专业委员会、《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会、《中国循环杂 志》编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最 新研究证据，撰写了《国家心力衰竭指南2023》，其中完整版发表在《中 华心力衰竭和心肌病杂志》，精简版发表在《中国循环杂志》。
1心力衰竭的定义、分类和分期
心衰是一种复杂的临床综合征。
定义包含三个方面：（1 ）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张 功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的 临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学 检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压 升高的客观证据。根据心衰发生的时间和速度可以分为慢性心衰（CHF） 和急性心衰（AHF）e
AHF有两种形式：一种是慢性心衰的症状或体征突然恶化或急性加重， 称为"急性失代偿性心力衰竭（ADHF ） 〃，是AHF的主要形式之一，约占 80%
~ 90% ;另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或 急性心脏病变出现，抑或心脏因素导致的首次发作，称为〃新发的急性心 力衰竭〃，约占10% ~ 20%。