急诊医生的临床思维PPT课件
专注寻 找证据
重视思维
一、寻找证据
• 主诉 • 现病史：发病的过程、环境、诱因、加重因素等 • 既往史：既往疾病及治疗情况等
急诊医生的临床思维
二、体格检查
急危重症的快速识别要点—— 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）
急诊医生的临床思维
急诊医生的 临床思维
急诊医生的临床思维
急诊科 付黎明
急诊医生的临床思维
个道临 怎，床 么偏思 样离维 的了的 结方路 果向径
，， 火就 车如 去火 往车 何行 处进 ，的 是轨
急诊人员的要求
• 对医生能力要求高：扎实的理论、娴熟的技能、 丰富的阅历、敏锐的观察能力、敏捷的应变能力、 全面的分析能力、良好的心理素质及强烈的自我 保护意识和一副钢筋铁骨。
急诊医生的临床思维
格拉斯哥昏迷量表
体动项目 遵嘱运动
评分 6
语言项目 评分 回答切题 5
睁眼项目 自主睁眼
评分 4
疼痛定位
5
疼痛躲避
4
刺激后反常屈曲
3
刺激后四肢过伸
2
无反应
1
回答错误 4
言语混乱 3
仅能发声 2
无反应
1
无法评价 T
呼唤睁眼
3
疼痛刺激睁眼 2
无反应
1
无法评价
C
• 轻度：14-15分 仅需要密切观察
• 呼吸浅：见于药物使用过量、 肺气肿、电解质紊乱等。
急诊医生的临床思维
3、呼 吸
• 潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚 期等病人。
• 点头样呼吸：见于濒死状态。 • 间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、
胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。 • 叹气样呼吸：见于神经官能症、精神紧张谨忧郁症的病人。 • 呼吸 <10次/分或 >30次/分，脉搏血氧饱和度<90%需积极寻
生命八征（1）
1
22
33
4
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1、体 温
• 体温升高：37.3-38℃为低热，38.1-39℃为中等度热， 39.1-41℃为高热，41℃以上为超高热。体温升高多见于 肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺 机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。
体温低于正常：见于休克、大出血、 慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺 机能低下、重度营养不良、在低温环 境中暴露过久等。
可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 • 强迫侧卧位：
胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧 胸廓活急诊动医生而的临减床思维轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。
朋友？
大神通：眼观六路、耳听八方 急诊医生的临床思维
急诊医学是一门用最 少的数据和最短的时 间来挽救生命、减轻 病痛的艺术
急诊医生的临床思维
发热
心脏
疾病
严重
高血压
休 克
喘息 呼吸困难
癫 痫 发 作
这些可能都
会遇到噢！
急
性
急腹症
炎
昏
急性
急
症
性
迷
泌尿道疾病
中
毒
急诊医生的临床思维
急诊临床诊断思维
临床诊断思维
生命八征（2）
5
26
73
8
急诊医生的临床思维
5、神志（C）：
• 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分； • 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模
糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； • 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁
眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应） 三种程度。
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8、皮肤黏膜（S）：
• 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； • 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； • 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸
所致； • 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC
（全身弥漫性血管内凝血）。
急诊医生的临床思维
三、强迫体位
定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。
找病因的同时紧急处置
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4、血 压
• 高血压：见于原发性高血压病、肾血管疾病、肾 炎、肾上腺皮质肿瘤、颅内压增高、糖尿病、动 脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮 酒、吸烟等
• 低血压：多见于休克、心肌梗塞、心功能不全、 肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低 钠血症等。
• 收缩压<85mmHg 舒张压<50mmHg 或收缩压>急2诊4医0生m的临m床H思维g 舒张压>120mmHg
急诊医生的临床思维
三、强迫体位
强迫坐位 强迫蹲位 辗转体位 角弓反张位
重点体格检查
强迫体位
Forced postures
强迫俯卧位 强迫停立位 强迫侧卧位 强迫仰卧位
重点辅助检查
急诊医生的临床思维
三、强迫体位
• 强迫仰卧位： 常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于
急性腹膜炎。 • 强迫俯卧位：
急诊医生的临床思维
2、脉 搏
• 脉搏增快（≥100次/分）：病理情况有发热、贫血、 心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。
• 脉搏减慢（≤60次/分）：颅内压增高、阻塞性黄疸、 甲状腺机能减退等。
急诊医生的临床思维
2、脉 搏
• 脉搏消失（即不能触到脉搏）：多见于重度休克、多发 性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。
• 心率 <50次/分或>130次/分需积极寻找病因的同时紧急 处置
急诊医生的临床思维
3、呼 吸
• 呼吸增快（>20次/分）：异常者见于高热、肺炎、哮喘、心 力衰竭、贫血等。
• 呼吸减慢（<12次/分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉 剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。
• 深而大的呼吸：为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿 毒症时的酸中毒；
• 中度：9-13分
通常转归存在较大差异
• 重度：≤8分
需要ICU治疗
急诊医生的临床思维
6、瞳孔（A）：
• 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机 磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
急诊医生的临床思维
7、尿量（U）：
• 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克、有效循 环血容量不足或者急性肾功能衰竭
• 急诊医护人员要做到“三勤”：嘴勤、手勤、腿勤， 及时发现安全隐患，及早祛除。
• 能够换位思考，理解及同情患者。 • 在最短的时间利用有限的信息做出正确的处理。 • 有良好的沟急通诊医生、的临协床思作维 能力，与各级医院、院内各
急诊医务人员应具备的医德
爱心； 精心； 齐心； 细心； 公心。
急诊医生的临床思维
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急诊临床思维ppt
• 糖尿病酮症酸中毒。 • 危重病患者。
4、液体问题
• 渗透压问题，肺部感染 • 液体选择问题，温度问题 • 低血压的处理
5、横纹肌溶解征
• 创伤性在位于城市中心、周围吸毒成瘾、酗酒、 打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。
• 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏 迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏 死可加重了药物引起的肌肉损伤。
流行率问题
第一部分 物质多样性与统一性
门诊与病房的区别
• 发病率的意义,Bayes定理。患病的低
流行率； • 需要明确诊断方向； • 就诊时间短； • 所采用的检查手段有限； • 占有的信息有限； • 漏诊和误诊率高；
急诊与门诊的区别
• 危重病人的患病率高； • 诊断与治疗并行； • 病情危重，死亡率高； • 占有的信息更有限； • 漏诊和误诊率高；
• 降糖灵与乳酸性酸中 毒
6、腹痛的诊治
• 急腹症 • 胰腺炎 • 妇产科问题 • 脾曲及肝曲综合征 • 感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵
7、急性中毒
• 分布面广 • 对症处理多 • 误诊率高
诊断要点
• 健康人突然发病, 按一般的常见 病诊断标准难于下诊断者。
• 多个器官损害，且原因不明者。 • 非外伤性昏迷的年轻患者。 • 同一工作环境或工作的人，同时
7、色素诱发的肾衰
• Mb、Hb和甲基Hb胆红素在适当的条件下 可引起ARF。
• Mb和Hb在循环中与蛋白相结合，在低血 容量和酸中毒时可引起ARF。
• Mb和Hb在尿液pH低于5.6时分解出具有肝 肾毒性的正铁血红素。
• Mb引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾 小管中而导致的肾小管梗阻。
• 外伤患者使用颈套的必要性 • 大出血患者应用高渗盐水问题 • 脊髓损伤患者的搬运问题 • 临终患者终止复苏的指征 • 急性心肌梗死院前溶栓问题
4、液体问题
• 渗透压问题，肺部感染 • 液体选择问题，温度问题 • 低血压的处理
5、横纹肌溶解征
• 创伤性在位于城市中心、周围吸毒成瘾、酗酒、 打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。
• 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏 迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏 死可加重了药物引起的肌肉损伤。
流行率问题
第一部分 物质多样性与统一性
门诊与病房的区别
• 发病率的意义,Bayes定理。患病的低
流行率； • 需要明确诊断方向； • 就诊时间短； • 所采用的检查手段有限； • 占有的信息有限； • 漏诊和误诊率高；
急诊与门诊的区别
• 危重病人的患病率高； • 诊断与治疗并行； • 病情危重，死亡率高； • 占有的信息更有限； • 漏诊和误诊率高；
• 降糖灵与乳酸性酸中 毒
6、腹痛的诊治
• 急腹症 • 胰腺炎 • 妇产科问题 • 脾曲及肝曲综合征 • 感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵
7、急性中毒
• 分布面广 • 对症处理多 • 误诊率高
诊断要点
• 健康人突然发病, 按一般的常见 病诊断标准难于下诊断者。
• 多个器官损害，且原因不明者。 • 非外伤性昏迷的年轻患者。 • 同一工作环境或工作的人，同时
7、色素诱发的肾衰
• Mb、Hb和甲基Hb胆红素在适当的条件下 可引起ARF。
• Mb和Hb在循环中与蛋白相结合，在低血 容量和酸中毒时可引起ARF。
• Mb和Hb在尿液pH低于5.6时分解出具有肝 肾毒性的正铁血红素。
• Mb引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾 小管中而导致的肾小管梗阻。
• 外伤患者使用颈套的必要性 • 大出血患者应用高渗盐水问题 • 脊髓损伤患者的搬运问题 • 临终患者终止复苏的指征 • 急性心肌梗死院前溶栓问题
临床思维 ppt课件
ppt课件
3
内容
临床思维的重要性
临床思维的建立
临床思维的基本原则
临床思维的社会性
ppt课件
4
思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认
识的高级形式。 临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断
推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所
7
医生的一般知识
自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-
20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 发热病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N 90% 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？）
-
大量脓性白带
三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语
-
诊断：多发性脑脓肿
ppt课件
8
医生的基础医学知识
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬 件不重视软件。 做一名临床医生，诊 断的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都是 非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
ppt课件 15
临床思维的应用
正确的临床思维是科学临床决策之前提
从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思 维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每 一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的 最高境界。 临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实 践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的 思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成 的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有 16 ppt课件 的病人、所有的疾病。
急诊医学特点和急诊临床思维方法PPT49页
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
急诊医学特点和急诊临床思维方法
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•
48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
急诊医学特点和急诊临床思维方法
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•
48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
急诊急救临床思维共79页PPT
急诊急救临床思维
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
79Biblioteka
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
79Biblioteka
急诊医生的临床思维
项目 血糖 肌酐 尿素 血氨 血乳酸
淀粉酶
渗透压
单位 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L
mosm/L
低值 2.2
高值 22.2 530 35.7 176
5 正常值上 限3倍以上
330
备注 血清 血清 血清 血清 血清
血清
血清
临床常用危急值—检验
项目 PH PCO2 PO2
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵 敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提 示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
7、尿量（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小 于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克、有 效循环血容量不足或者急性肾功能衰竭
8、皮肤黏膜（S）：
朋友？
大神通：眼观六路、耳听八方
急诊医学是一门用最 少的数据和最短的时 间来挽救生命、减轻 病痛的艺术
发热
休 克 喘息 呼吸困难
急腹症 昏 迷
心脏 疾病
这些可能都 会遇到噢！
严重 高血压
癫 痫 发 作
急性 出血
急
性
炎
急
症
急性
性
泌尿道疾病
中
毒
急诊临床诊断思维
临床诊断思维
专注寻 找证据
重视体 格检查
临床常用危急值—超声
急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 考虑急性坏死性胰腺炎 胃肠穿孔 睾丸扭转 大量尿潴留
临床常用危急值—超声
急性心包填塞 急性动脉栓塞 怀疑宫外孕破裂并腹腔出血 胎儿宫内窘迫 首次发现粘液瘤 活动性血栓 亚心性易脱落赘生物
独特的临床思维方式