首 次 病 程 记 录(再生障碍性贫血)
2012/5/31 17:57:17 首 次 病 程 记 录
病例特点：
1、老年男女性。病前6个月有无病毒感染、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线工作环境接触史。
2、隐匿急性发病。贫血、发热、出血为病史特征。
3、体征：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
4、辅助检查：血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV
MCHC PLT
初步诊断：再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA，再障）
诊断依据：
1、可疑病史：病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。
2、（1）全血细胞减少，网织红细胞<0.01，淋巴细胞比例增高。血象满足至少下列2项：a：血红蛋白<100g/l b：血小板<50×10^9/L c：中性粒细胞<1.5×10^9/L。（2）一般无肝脾肿大。（3）骨髓多部位增生减低(<正常的50%)或重度减低(<正常的25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织减少。（4）除外引起全血细胞减少的其它疾病，如急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNH、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、毛细胞白血病、低增生性白血病、间变性T细胞淋巴瘤等。
鉴别诊断：
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿 尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。 2、骨髓增生异常综合征（MDS）
FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％，骨髓组织切片检查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。
3、低增生性急性白血病 多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。
4、纯红细胞再生障碍性贫血 溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。
诊疗计划：
1、建议上级医院进一步检查，甚至劝解转院治疗。
2、抗感染、抗病毒、避免使用影响骨髓造血药物、对症治疗。
3、上级医院血液科专科治疗。
住院医师：孙拥军/贾璐
2012/5/31 19:42:12 孙拥军主治医师查房记录
今日孙拥军主治医师巡视病房，病史：急慢性出血伴感染、贫血。 查体：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。血常规：全血细胞减少 入院诊断：贫血待诊：AA？ 再生障碍性贫血分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。先天性再障甚罕见，其主要类型为Fanconi贫血。获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50％；又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型；各国按严重度划分出严重型再障，后者划分标准须血象具备以下三项中之二项：①中性粒细胞绝对值＜500／mm3，②血小板数＜2万／mm3，③网织红细胞（红细胞压积纠正值）＜1％；骨髓细胞增生程度低于正常的25％，如＜50％，则造血细胞＜30％。其中中性粒细胞绝对值＜200／mm3者称极重型再障。1987年第四届中国再障学术会议上将急性再障称重型再障Ｉ型，慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ型。治疗建议上级医院血液科专科治疗，目前以完善检查，明确骨髓象，抗感染、抗病毒、激素及对症治疗为主。
日常病程记录范文(推荐十六篇)
第 1 页 共 28 页 日常病程记录范文(推荐十六篇)
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住院病历评分表(国家标准版)
住院病历评分表
患者姓名： 病区：舒缓康复中心 床号： 病案号： 主管医生：
住院日期：2022年 月 日—2022年 月 日 评 分： 评 分 人：
项目 标准
分值 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分
标准 评分
首
页 10分 项目齐全、准确，字迹清除，严禁涂改。出院后24小时内完成。 ★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺项除外) 0.5分/项
★传染病漏报 乙级
门(急)诊断未填写 1
门(急)诊断填写有缺陷 0.5
入院诊断未填写 1
入院诊断填写有缺陷 0.5
★出院诊断未填写 乙级
出院诊断填写有缺陷 0.5
出院情况未填写或有缺陷 0.5/项
医院感染未填写 1
手术、操作名称未填写 1
手术、操作名称填写有缺陷 0.5
有病理诊断报告，病理诊断未填写 1/项
病理诊断填写有缺陷 0.5/项
过敏药物空白或填写错误 1
缺三级医生签名 2/级
入
院
记
录 20分 1、入院24小时内由住院医师完成。
2、一般项目齐全(10项)。
3、主诉体现症状(或体征)＋持续时间。4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。
6、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。
7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确。
8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。
9、主治（或以上）医师在48小时内有审核签字。 入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成 4
★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名 乙级
一般项目填写不全 0.5/项
肠梗阻(肠结)首次病程记录中医
2015-04—27 11:31 首次病程录
患者谢传仁，男，78岁，农民.腹痛4天、肛门停止排便3天，由门诊拟“肠结”收住我科治疗.
(一)病例特点:
1、中年男性，急性病程。既往健康。
2、患者约于4天前晚餐后，无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛,伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧；3天来大便未解。在当地医院输液,抗炎等对症治疗，无明显效果，今来我院就诊，门诊拟诊：“肠梗阻”收住外科。
3、现症见:腹痛阵作,胀满拒按，恶心呕吐,无排气排便，舌质淡红，苔薄白，脉涩。
4、查体：T：36。5℃, P:80次／分, R:20次／分， BP：100／70mmHg。神清,精神萎软,步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感,耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大,颈静脉无怒张;胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹稍膨，全腹压痛,反跳痛，肌卫明显,以脐周最明显,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及，移动性浊音（－）,肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在,病理反射未引出.
5、辅助检查：
腹部平片：肠管可见液平面。
（二）拟诊讨论:
1、初步诊断：中医诊断：肠结
气滞血瘀证
西医诊断：肠梗阻
2、中医辨病辨证依据：
⑴中医辨病依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心欲吐，无排气少排便 ，中医诊断为：肠结。
⑵中医辨证依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按，恶心呕吐，无排气少排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦涩等，中医辨为：气滞血瘀证。
湖南省首批长期处方适用慢性病病种目录(98种)
湖南省首批长期处方适用慢性病病种目录（98种）
系统 慢性疾病病种
1
呼吸系统 支气管哮喘
2 慢性阻塞性肺病
3 慢性肺源性心脏病
4 肺纤维化
5
循环系统 高血压
6 冠心病
7 慢性心力衰竭
8 心律失常
9 心肌病
10 心脏瓣膜病
11 肺心病（出现右心衰者）
12 肺动脉高压
13 高脂血症
14
消化系统 肝硬化
15 胃食管反流、消化性溃疡
16 克罗恩病
17 慢性病毒性肝炎
18 肝豆状核变性
19 溃疡性结肠炎
20 慢性胆囊炎
21 慢性胰腺炎
22 自身免疫性肝炎
23 慢性便秘 序号 系统 慢性疾病病种
24
肠易激综合征
25 功能性消化不良
26
泌尿系统 慢性肾炎
27 慢性肾脏疾病（CKDI-5期）
28 肾病综合征
29 腹膜透析
30 血液透析
31 慢性泌尿道感染
32 前列腺增生
33
血液系统 地中海贫血
34 骨髓增生异常综合征
35 血友病
36 血小板减少症包括（ITP）
37 再生障碍性贫血
38 慢性营养性贫血
39 造血干细胞移植后
40
内分泌和代谢性疾病 甲状腺功能减退症
41 甲状腺功能亢进症
42 糖尿病（含慢性并发症）
43 肾上腺皮质功能减退
44 垂体功能减退
45 高尿酸血症
46 骨质疏松
47
风湿免疫系统 类风湿关节炎
48 强直性脊柱炎
49 系统性红斑狼疮 序号 系统 慢性疾病病种
50
系统性硬化症
51 银屑病
52 白塞病
53 干燥综合征
54 结缔组织病
55 结节性多动脉炎
56 抗磷脂综合征
57 特发性炎性肌病
58 脊柱关节炎
59
神经系统 癫痫
60 多发性硬化症
61 阿尔茨海默病
62 脑血管病
63 帕金森病、帕金森病性痴呆
64 运动神经元病
65 重症肌无力
66 偏头痛
67 睡眠障碍
68 原发性震颤
69 三叉神经痛
70 视神经脊髓炎谱系疾病
71 脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗
住院病历质量考核评分表(全套)
住院病历质量考核评分表
项目 内容 标准分 扣分标准 得分
首
页
及
楣
栏
首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1)．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)．入院病历超过24小时未完成扣3分；
(3)．患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；
(4)．签名潦苹难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
主
诉 简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。
5 (1)．不能导出第一诊断扣2分；
(2)．症状(体征)、时间缺一项扣1分；
(3)．以诊断代替主诉扣2分。
病
史
与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐
全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25
(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；
(2)．四史缺一项扣2分，不详细扣1分.
体
检 一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15 (1)．漏一项扣0．5分，表格式病历缺漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；
(3)．遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；
(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊
断
确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5 (1)．主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；
(2)．主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；
(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治
疗
合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按
病历检查表1 (1)
病历质量评分表
书
写
项
目项
目
分
值检查要求扣分标准扣
分
分
值扣分及理由项目
得分
一
般
项
目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5
/项
1.简明扼要，不超过20个字，能
导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊
断2
2.主要症状及持续时间，原则上
不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在
现病史中发现有症状的1
1.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符2
2.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无
诱因1
3.主要症状、体征的部位、时间
、性质、程度描述；伴随症状与
体征描述部位、时间、性质、程度及伴随
症状描述不清楚1/
项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与
体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症
状与体征1/
项
5.疾病演变情况，入院前诊治经
过及效果疾病演变情况或入院前诊治经
过，未描述或描述有缺陷1/
项
6.一般情况（饮食、睡眠、二便
等）一般情况未描述或描述不全1
1.既往一般健康情况、心脑血管
、肺、肾、内分泌系统等重要的
疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别
诊断相关的1/
项
2.手术、外伤史，重要传染病
史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、
输血史1/
项
3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述
有缺陷、或与首页不一致1
1.记录与个人有关的生活习惯、
嗜好和职业、地方病接触史及不
洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的
个人史0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规
范0.5
缺遗传史1
如系遗传疾病，病史询问少于三
代家庭成员0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及
死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；
或未记录父母情况0.5
1.项目齐全，填写完整、正确，
心界及某些阳性体征（如肝脾大
等）必要时用图表示头、颈、五官、胸、腹、四肢及
神经系统检查缺任何一项；明显
扩大的心界、明显肿大的肝脾大
、明显的腹部包块未用图表示1/
项
2.与主诉现病史相关查体项目有
重点描述，且与鉴别诊断有关的
体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不
充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查
儿童血液病历——急性白血病(含首次病程)
病案号
1
入院病历
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位： 出生地：
民族
入院日期：
记录日期：
病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 面色苍白10天，持续低烧4天。
现病史 患儿10天前无诱因出现流涕、咳嗽，面色苍白，无咳痰、发热，于当地医院输液抗感染治疗（具体不详）3天后流涕、咳嗽好转，仍面色苍白。3天前患儿出现持续低烧，体温最高38.6℃，伴血尿，偶伴大腿、肩部疼痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无皮肤黏膜出血点，经抗感染治疗后体温可短暂下降，随后又持续低烧，遂就诊于当地医院，血常规示WBC 4.69*10^9/L，Hb 99g/L，PLT 34*10^9/L，骨髓穿刺示 增生活跃，粒红比 0.33:1，淋巴细胞增生异常活跃，以原始及幼稚淋巴细胞为主，原始淋巴细胞73%，POX染色呈阴性反应，诊断“急性白血病”，住院期间输血、输血小板治疗（具体不详）。为进一步治疗转至我院，门诊血常规示 WBC 3.31*10^9/L，中性粒1.57*10^9/L，PLT 11*10^9/L，以“急性白血病”收入院。自发病以来，患儿精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重下降5kg。
既往史 平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无食物及药物过敏史，无手术史、外伤史及血制品输注史，预防接种史按计划进行。
个人史 第一胎第一产，足月，顺产，出生体重3.20kg，出生时无抢救及窒息史，母孕期健康。生后母乳喂养，6月加辅食，饮食习惯正常。智力及体力发育同正常同龄儿，3月开始抬头，6月会翻身，7月会坐，8月会爬，10月会站，11月会走， 24月说话。预防接种按计划进行。居住条件良好，睡眠规律，个人卫生习惯良好，户外运动多，家庭周围环境良好，未饲养动物，否认毒物、药物及放射线接触史。
家族史 非近亲结婚，否认家族性遗传病史及类似病史。
体格检查
(推荐)首 次 病 程 记 录(再生障碍性贫血)
2012/5/31 17:57:17 首 次 病 程 记 录
病例特点：
1、老年男女性。病前6个月有无病毒感染、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线工作环境接触史。
2、隐匿急性发病。贫血、发热、出血为病史特征。
3、体征：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
4、辅助检查：血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT
初步诊断：再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA，再障）
诊断依据：
1、可疑病史：病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。
2、（1）全血细胞减少，网织红细胞<0.01，淋巴细胞比例增高。血象满足至少下列2项：a：血红蛋白<100g/l b：血小板<50×10^9/L c：中性粒细胞<1.5×10^9/L。（2）一般无肝脾肿大。（3）骨髓多部位增生减低(
鉴别诊断：
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿 尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。
2、骨髓增生异常综合征（MDS）
FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％，骨髓组织切片检查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。
3、低增生性急性白血病 多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。
首次病程记录模板范文(推荐5篇)
首次病程记录模板范文 第1篇
记录成长相册优秀作文
你家里有相册吗？那些厚厚的相册，记录了你的成长，我们看看下面的记录成长相册优秀作文吧！
我有一本厚厚的相册，它记录了我成长的每个阶段，记录了许多我以前的趣事。
幼年——天真
翻开第一页，一个五岁不到的孩子拿着一个苹果，脸上洋溢着笑容。这就是小时候的我。那时，我是那样的天真。每天下午，我总会到对面隔壁家蹲着，问我在干什么？告诉你，我在淹蚂蚁。墙上总有一个个小洞，而蚂蚁在里面进进出出，便感到奇怪，总喜欢拿水泼它们。但毕竟是在墙上，蚂蚁洞安然无恙，我却被淋湿了上衣。
小学生——机灵
继续往下翻，映入眼帘的是：我踩着一个滑板，动作显得小心翼翼，看上去，很笨拙。其实，那时的我已经很机灵了。那段时间，突然对课外书有了强烈欲望，上学时看，回到家继续看，经常熬夜妈妈当然不允许。我只好等妈妈睡下后，再蹑手蹑脚的将书“偷”来，躺在床上看，因此，才看坏了眼镜。现在，每天都要带着一副笨重的眼镜。
长大后——懂事
相册中，大部分都是长大后的照片，也就是从这儿开始，我觉得自己要独立，要更加懂事。那天，是妈妈的生日，从我记事起，我就没有给妈妈过过一次生日——都是她给我过生日。这次可不同，我策划着给妈妈过一次生日。当然不能平淡地过，得有蛋糕，我攥着舅舅给我的钱走进了蛋糕店。就像给我过生日一样，我也要给妈妈过一次生日。晚上，一家人团聚在一起，中间是我送的`蛋糕。妈妈欣慰的笑着。幸福不在我的生日里，而是在妈妈的生日里。
看似琐碎的小事，可是在我的成长过程中留下了属于它们的足迹。当我再次翻开这本属于我的相册，也乐在其中。
首次病程记录模板范文 第2篇
病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
黄鼠狼治疗血小板减少性紫癜再生障碍性贫血
黄鼠狼治疗血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血
方一黄鼠狼粉治疗血小板减少性紫癜 录自《新中医》1977年第1期
制用法：将民间保存一年以上的阴干黄鼠狼切成块状，用阴阳瓦烘干，碾成粉状。每次服3克，每天3次，小儿酌情减量，2—3周为1疗程。一般服2周后血小板明显上升，再巩固1—2周即可停药。
疗效：此方为民间土方，经笔者临床治疗6例，全部治愈。最多服黄鼠狼5只，其余一般服黄鼠狼3—4只。
验证：读贵刊介绍“黄鼠狼粉治疗血小板减少性紫癜”的经验介绍，用于临床，治疗3例原发性血小板减少性紫癜，疗效确切。病例略《新中医》1989年第6期
方二黄鼠狼肉治再生障碍性贫血 录自《浙江中医杂志》1991年第9期
余行医30多年，常听民间传说黄鼠狼肉可治疗再生障碍性贫血，以此试治一例患者，疗效良好。
组成：黄鼠狼肉适量
用法：将黄鼠狼剥去皮、内脏及生殖器（肛门及肛门周围的腥胞也去掉），留肝肺，煮熟，取适量随意吃，咸甜均可，或作肉丝酸汤吃，每天3次。 病例：略
讨论：余处以黄鼠狼肉治疗，每天服3次，同时加强营养给予支持治疗。连续吃黄鼠狼肉2个月后（约10只），精神及自觉症状明显好转，面色渐渐润泽，半年后能参加一般轻体力劳动，1988年冬季身体逐渐恢复正常。1990年10月，经我院及市医院多次化验血象均正常。随访4年，一切良好。民间流传黄鼠狼肉治疗再生障碍性贫血取得一定疗效，但其机理目前尚未明，有待进一步探讨。