伴后髁间嵴撕脱骨折的复杂胫骨平台骨折手术治疗
２０１０年９月第４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ １５，２０１０，Ｖｏ１．，４，Ｎｏ．９ 临床分析．山西医科大学学报，２００１，３２（２）：１５７－１５８． ［２］ 纪永水，张亚斌，史春娟，等．肾综合征出血热早期临床诊断 条件的研究．临床军医杂志，２００３，３Ｉ（５）：３６－３７． ［３］ 陈志海，蒋荣猛，李兴旺．等．北京地区肾综合征出血热９６例 临床特征分析．中华内科杂志，２００３，４２（１）：７０． ［４］ 俞子东，俞远成，袁正波，等．流行性出血热患者窦房结及房 室结功能的研究．中华传染病杂志，１９９３，１１（１）：６—８． ［５］ 夏鹄，刘利峰，刘先华，等．肾综合征出血热急诊初筛检查的 探讨．中华急诊医学杂志，２００９，ｌ８（２）：２１０—２１２． ［６］ 宋干．肾综合征出血热的诊断治疗．预防医学论坛，２００５，ｌｌ （５）：６３７￣１－０． ［７］ 孙加源，施梦，李银平，等．中围多器官功能障碍综合征研究 进展．中同危重病急救医学，２００７，１９（３）：１８９－１９２． （收稿日期：２０１０－０２－２６） （本文编辑：戚红丹） 杨惠芬，宋诗铎，王玉宝，等．天津地区流行性出血热１２０例流行病学及临床特征分析［Ｊ／ＣＤＩ．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４（９） １７２８—１ ７３０． 伴后髁问嵴撕脱骨折的复杂胫骨平台骨折手术治疗 徐恒雁孙峥张德辉 朱民 王胜杰 慕晓毅 胫骨髁间嵴撕脱，胃 折是一种较少见的关节内骨折，而成 人髁问嵴骨折最常见的表现形式是与高能量损伤的胫骨平 台骨折一起发生，特别是与Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ １Ｖ、Ｖ、ＶＩ型胫骨平台骨 折一起发生 。如仅仅手术同定胫骨平台，对髁间嵴骨折采 取保守治疗，容易使骨折块异位畸形愈合，造成交叉韧带止 点抬高、松弛，引起膝关节不稳定、反复积液、疼痛，故治疗较 为棘手。龙口市人民医院２０００年１Ｏ月至２００８年９月，对 １５例伴有后髁间嵴撕脱骨折的Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ ＩＶ、Ｖ、Ｖｔ型胫骨平 台骨折行前方小切口内同定胫骨平台，再俯卧位行后内侧直 切口，将腓肠肌内侧头向外侧牵拉，同定移位的后髁间嵴ｌ５ 例，分析如下。 一、资料与方法 １．一般资料：本组１５例，男１Ｏ例，女５例；左侧１１例， 右侧４例；年龄３６～６８岁，平均５２岁。胫骨平台根据 Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ分型：１Ｖ型６例、Ｖ型４例、Ⅵ型５例；后髁间嵴骨 折根据Ｍｅｙｅｒｓ—Ｍｃｋｅｅｖｅｒ分型方法，Ⅱ型６例，Ⅲ型９例。致 伤原因：交通事故伤１Ｏ例，高处坠地伤５例。１５例术前均行 踝部皮牵引或长腿石膏托制动，并辅以脱水药物治疗减轻肢 体水肿，其中１例人院时肢体挫伤重、肿胀明显，虽经消肿药 物治疗，于伤后３ ｈ左右仍出现肌筋膜间隔综合征，急诊行切 开减压术。ｌ５例患者均在术前拍摄膝关节标准的正、侧位ｘ 线片，ＭＲＩ、三维ＣＴ检查，所有患者均在伤后８～１４ ｄ软组织 反应期过后行内同定手术。 ２．胫骨平台同定技术：１５例患者均采用硬膜外麻醉或腰 麻，手术在Ｃ臂机透视下进行，患者先仰卧位，股部缚气囊止 血带，先利用牵引将胫骨平台内、外侧髁主要骨折块复位，术 中用Ｃ臂机透视位置监测复位情况，待骨折端短缩、旋转、成 角移位纠正后，给了外『古１定支架临时维持同定。对Ｓｃｈａｌｚｋｅｒ ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１０．０９．０５７ 作者单位：２６５７０１ １ＩＩ东省，龙口市人民医院骨一科 通讯作者：徐恒雁，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｈｅｎｇｙｙ＠ｙａｈｏｏ．ｅｏｍ．ｅｎ Ⅳ型骨折，先行膝关节前内侧小切口，切［２１位于胫骨内侧缘， 近端不高于髌骨下缘，长约３～５ ｃｍ，纵行劈开“鹅足”或将 “鹅足”牵开，暴露内侧干骺端骨折线，保护骨折线两侧骨膜 及软组织，将骨折解剖复位后，用克氏针临时 定，通过近端 切口将预弯的支撑钢板南骨膜外微创置入，比照同规格内置 人钢板，确定远端螺孑Ｌ位置小切口经皮拧人螺钉，再于近端 切口螺孔处拧人螺钉。对ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ、Ⅵ型骨折，如前植入 内罔定后，内侧先行单皮质短螺钉同定，以免干扰胫骨平台 外侧髁复位，冉采用胫骨近端前外侧小切口，近端不高于髌 骨下缘，切口斜行位于胫骨结节与腓骨小头之问，长约３～ ５ ｃｍ，纵行劈开髂胫束，暴露胫骨平台关节面下方前外侧骨 皮质，如恰是骨折线，则经此骨折线直视下复位塌陷的关节 面，取自体髂骨或人工骨植于骨缺损区，如该处尢骨折线经 过，则开一直径１ ｃｍ左右骨窗，用圆柱复位棒顶起塌陷平台 复位关节面，并植骨，将开窗的骨皮质盖回原处，调整并恢复 胫骨平台宽度、后倾角，用克氏针临时同定，Ｃ臂机透视膝关 节正侧位及双斜位片，见内外侧平台关节面平整后，沿外侧 切口以骨膜剥离子在胫骨前外侧肌下骨膜外做一潜行隧道， 植入胫骨近端外侧支撑钢板，使远端３～４个螺钉孔的位置 在骨折端以远，调整钢板方向，以避开内侧螺钉，比照同规格 支撑钢板确定插入钢板远端螺孔的位置，将钢板同定于胫骨 骨面，小切口经皮拧入远端螺钉，近端利用原外侧切口置人 螺钉，骨折远端至少三枚螺钉同定。透视见骨折解剖复位， 关节面平整，宽度、后倾角及关节问隙正常后。调整内侧钢 板螺钉长度，透视位置满意后，内、外侧切口分别放置引流 管，逐层缝合。 ３．后内侧直切口后髁问嵴同定技术：胫骨平台『古Ｉ定完 成后，将患者改为俯卧位，植膝约ｌ５。～３０。，驱血后上止』ｌｆ【 带，沿半膜肌内后缘顺腓肠肌内侧头的内侧缘向下延伸做直 切口约８ ｃｍ，将腓肠肌内侧头向外牵开，显露胫骨平台后缘 及后髁问嵴，后髁间嵴撕脱骨块较大较完整的９例，清除嵌 夹软组织后，
如有骨压缩缺损则取自体髂骨或人工骨植于骨 至！ 筮 鲞笠 期 ｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｏｔｅｍｂｃｒ １５．２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．９ 缺损区，解剖复位后髁问嵴，用克氏针临时同定，再行松质骨 拉力螺钉同定；后髁间嵴撕脱骨块较小且粉碎的６例行带线 锚钉缝合固定，方法：将带线骨锚拧人后髁间嵴撕脱边缘下 方完整骨皮质处，再将锚钉上缝线于后交叉韧带近后髁间嵴 骨片处行十字编织，收紧将骨折块解剖复位后，打结同定，即 刻后抽屉试验阴性。 ４．术后康复：术后患者屈膝２０。～３０。，石膏托制动４～６ 周，麻醉恢复后即行股四头肌、胭绳肌等肌肉等长舒缩练习， 踝、足趾屈伸功能锻炼 。６周后去除石膏行肢体屈伸功能 锻炼。ｘ线证实骨折愈合后可开始负重行走。 二、结果 术后１个月、３个月、６个月、１年行Ｘ线及关节活动度 检查，胫骨平台均未发生二期塌陷，无膝关节力线不良，１５例 骨折复位满意，２例后髁间嵴骨折端初始接触欠紧密，与带 线骨锚在收紧打结时缝线未收紧有关。术后后抽屉试验阴 性１４例，弱阳性１例，所有患者骨折临床愈合时间平均为 １３．６周，膝关节屈曲１２０。～１３５。（平均１２７．５。）。膝关节功 能采用Ｉｏｗａ膝关节评分标准 评定：优７例，良７例，可１ 例，优良率为９３．３％。 三、讨论 １．胫骨平台骨折治疗方法的选择：Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ １Ｖ型骨折 的关节面的重建非常复杂，因为骨折线常向外侧延伸，甚至 进入内外侧平台，使髁间嵴成为游离骨折块；ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ、ＶＩ 型胫骨平台骨折治疗较困难，凶为这类骨折通常在胫骨髁间 嵴区域也非常粉碎，此时平台复位就很难判断关节的宽度和 高度，同时由于受伤时能量较高，软组织极易出现坏死、感染 等并发症 。传统对于这类骨折常采用前正中切口，这样手 术中皮瓣剥离范围必然很大，而胫前区在解剖上是一个相对 缺血区 ，广泛的软组织剥离，可能出现缺血性骨折块和潜 在的“死骨三明治”，延迟骨折愈合，增加了皮肤坏死和感染 的可能 。本组在复位时分别在股骨远端靠近髁上部位和 胫骨干中段平行放人Ｓｃｈａｎｚ钉，沿关节的方向牵引，利用骨 膜、韧带等软组织间接复位骨折，并用外固定架临时同定，减 少了对骨折线的暴露及骨折的再移位作用，采用前方内外侧 小切口，经皮微创插入钢板，螺钉也通过小切口放人，减少了 手术显露，不暴露粉碎骨折部位。术中利用外固定支架进行 间接复位、钢板经皮桥接骨折部位后同定的技术，对骨折部 位尤其是骨碎块的血运干扰甚少，减少了医源性损伤，符合 生物学固定需求，前内侧采用小切口保证了与复位后髁间嵴 骨折所行后内侧直切口之间足够宽的皮桥，有利于后内侧直 切口内植物的放人，减少了手术后皮瓣坏死、感染等并发症。 本组对ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ、ＶＩ型胫骨平台骨折均采用双钢板治疗， 外侧应用胫骨近端支撑钢板或胫骨外髁钢板，内侧选择１／３ 或半管型钢板或者４～５孔３．５系统ＬＣ—ＤＣＰ短钢板，生物力 学研究表明，胫骨外侧角钢板加内侧小钢板同定后的最大载 荷是单纯外侧角钢板同定后的４倍 ，因此双钢板可以增加 双髁胫骨平台骨折的稳定性。 ｌ７３２ ２．后髁间嵴骨折治疗方法的选择：后髁问嵴撕脱骨折 南于骨折块在后方，从复位角度看，前侧人路根本看不到骨 折线，无法进行直视下复位，通过骨折窗复位，又很难做到解 剖复位。Ｓｃｈｅｅｒｌｉｎｃｋ等 。证实对侧副韧带损伤采用保守治 疗有着满意的疗效，但合并有胫骨平台骨折的髁间隆起骨折 应被复位，而且如果不稳定应立即同定。对后髁问嵴骨折既 往多采用后方“Ｓ”形切口固定，但其局部解剖结构较复杂，血 管神经丰富，技术要求高，并且可能损伤血管神经，主要用于 胭窝部血管神经探查术。本组采用后内侧小的直切口，将腓 肠肌内侧头牵向外侧，既有利于对后髁间嵴骨折部位进行直． 接暴露、解剖复位和稳定内同定，又能避免膝关节后侧跨胭 窝的单一“Ｓ”形切口需要翻起较大的皮肤组织瓣，容易造成 血管神经损伤的弊端。 前方小切口加后内侧直切口入路手术治疗伴有后髁间 嵴撕脱骨折的胫骨平台骨折具有手术损伤小，伤口感染、皮 瓣坏死等并发症少的特点，能有效的复位骨折、维持骨折端 的稳定，是治疗伴有后髁间嵴撕脱骨折的胫骨平台骨折安 全、有效的治疗方法。 参考文献 ［１］ 荣围威，王承武．骨折．北京：人民卫生出版社，２００４： １Ｏ４１．１０４３． ［２］ Ｍａｒｓｈ ＪＬ，Ｓｍｉｔｈ ＳＴ，Ｄｏ ＴＦ．Ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｉｍｉｔｅｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｍｐｌｅｘ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，１９９５，７７（５）：６６１－６７３． ［３］ Ａｎｄｒｅｗｓ ＪＲ，Ｔｅｄｄｅｒ儿，Ｇｏｄｂｏｕｔ ＢＰ．Ｂｉｃｏｎｄｙｌａｒ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｖ， １９９２，２１（３）：３１７—３１９． ［４］ Ｂｌａｋｅ Ｒ，Ｗａｔｓｏｎ ＪＴ，Ｍｏｒａｎｄｉ Ｍ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ Ｉｌｉｚａｒｏｖ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｏｒ．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，１９９３，７：１６７—１６８． ［５］Ｉｎｓａｌｌ ＪＮ，Ｓｃｏｔｔ ＷＮ．膝关节外科学．吕厚山，译．北京：人民卫 生出版社，２００６：ｌ １９３—１２１５． 『６］ Ｋｒｅｔｔｅｋ Ｃ，Ｓｃｈａｎｄｅｌｍａｉｅｒ Ｐ，Ｍｉｃｌａｕ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｌａｔｅ ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ（Ｍ１ＰＰＯ）ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ＤＣＳ ｉｎ ｐｒｏｘｉｍａｌ ａｎｄ ｄｉｓｔａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９７，２８ Ｓｕｐｐｌ １： Ａ２０．３０． ［７］ Ｍｉｌｌｅｒ ＭＤ，Ｋｌｉｎｅ ＡＪ，Ｇｏｎｚａｌｅｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｔｉｂｉａｌ ｉｎｌａｙ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｊ Ｋｎｅｅ Ｓｕｒｇ， ２００２，１５（３）：１３７·１４０． ［８］ Ｓｃｈｅｅｒｌｉｎｃｋ Ｔ，Ｎｇ ＣＳ，Ｈａｎｄｅｌｂｅｒｇ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｄｉｕｍ—ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐｅｒｅｕｔｍｌｅｏｕｓ，ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆｔｈｅ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ，１９９８，８０（６）：９５９－ ９６４． （收稿日期：２０１０－０３－０８） （本文编辑：郝锐） 徐恒雁，孙峥，张德辉，等．伴后髁间嵴撕脱骨折的复杂胫骨平台骨折手术治疗［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４（９）：１７３１
胫骨髁间嵴骨折合并交叉韧带损伤的手术治疗
鼍 纛｜¨ 蕊》鬻 鬻冀一－ 誓 谢獬静糍誊冀 矗∞蓦基≮０ 囊麓 麓 鍪嚣 … ¨¨ ０ 臻 ¨ 誊 ¨ 薹善蠹囊 曩 誊 蠢 蓦誊 ∞ 暖目圈匪冒图匿 胫骨髁间嵴骨折合并交叉韧带损伤的手术治疗 丁小敏 ７４１２００甘肃甘谷县人民医院 摘要 目的：探讨手术治疗胫骨髁间嵴 骨折合并交叉韧带损伤的效果。方法：采 用手术治疗胫骨髁间嵴骨折合并交叉韧 带损伤２３例。结果：随访６—１２个月，对 其功能进行疗效评定。结论：该手术效果 满意，功能恢复好。适应于无关节镜下治 疗的基层医院开展。 关键词胫骨髁间嵴 骨折 交叉韧带 损伤 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２５．Ｏ４５ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｒｅａｔｓ ｔｈｅ ｓｈｉｎｂｏｎｅ ｉｎｔｅｒｃｏｎｄｙｌａｒ ｊｉ ｂｏｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｍｅｒｇｅ ｏｖｅｒｌａｐｐｉｎｇ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｄａｍａｇｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｏ ｕｓｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｔｈｅ ｓｈｉｎｂｏｎｅ ｉｎｔｅｒｃｏｎｄｙｌａｒ ｊｉ ｂｏｎｅ ｆｒａｃ— ｔｕｒｅ ｍｅｒｇｅ ｏｖｅｒｌａｐｐｉｎｇ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｔｏ ｄａｍａｇｅ ２３ ｅｘａｍｐｌｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｍａｋｅｓ ａ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｖｉｓｉｔ ｆｏｒ ６～１２ ｍｏｎｔｈｓ，ｃａｒｒｉｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｃｕｒａ— ｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｔｏ ｉｔｓ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕ— ｓｉｏｎ：Ｔｈｉｓ ｓｕｒｇｅｒｙ ｅｆｆｅｃｔ ｉｓ ｓａｔｉｓｆｉｅｄ，ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｒｅｓｔｏｒｅｓ．Ａｄａｐｔｓ ｂａｓｉｃ ｕｎｉｔ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｗｈｉｃｈ ｔｒｅａｔｓ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｉｎａｒｔｉｃｕ— ｌａｔｅ ｍｉｒｒｏｒ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｓｈｉｎｂｏｎｅ ｉｎｔｅｒｃｏｎｄｙｌａｒ ｊｉ；Ｂｏｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｏｖｅｒｌａｐｐｉｎｇ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｄａｍａｇｅ ２００４年１月一２００８年１１月手术治 疗２３例，效果满意，功能恢复良好。现报 告如下。 资料与方法 一般资料：本组２３例，男１３例，女１０ 例。年龄１１—７５岁，平均３３．８岁。右侧 １２例，左侧１１例。新鲜损伤２１例，陈旧 性损伤２例。合并前交叉韧带损伤２８ 例，后交叉韧带损伤５例。伤后至手术时 间３～６０天，平均６．７天。 手术方法：患者仰卧于手术台，大腿 上气囊止血带，麻醉成功后驱血，消毒铺 巾。前交叉韧带损伤者，取膝内侧弧形切 口１２ｅｒａ，切开皮肤，皮下组织后沿切口方 向切开关节囊，将髌骨牵向外侧，屈曲膝 关节，清除血肿，显露并手术探查膝关节。 ①胫骨附丽部断裂时，若前交叉韧带的起 点（胫骨前嵴）撕脱，骨折片较大时，可将 其复位后用一枚小螺钉固定。较小时，用 手摇钻在胫骨内髁的前内面距软骨面约 ２ｃｍ向胫骨前嵴钻两个平行的骨孔，孔间 距１ｃｍ，于撕脱的骨床穿出，在经ＡＣＬ根 部以钢丝引出，复位骨折块，于胫骨前方 拉紧结扎固定。②股骨附丽断裂时，于膝 关节外侧另做一纵形切开，显露股骨外上 髁，用手摇钻对准股骨外髁内侧面平行钻 孔，以细钢丝做“８”字缝合断端，再将缝 线的两端分别由骨孑Ｌ窜出，然后拉紧并打 紧固定。③中间部断裂时，分别在胫骨内 髁的前内面和股骨外上髁钻孔作对端牵 引。互相拉紧缝线，于骨面打结固定。对 于ＰＣＬ损伤者，可采取胭窝后入路，若胫 骨附着部骨折较大且完整，用松质骨螺钉 固定，简单可靠，若骨块较小成粉碎性骨 折，则用钢丝固定较为牢靠。术后屈膝 ３０。石膏固定４周后功能锻炼。 结果 本组２３例手术全部成功，无感染和 其他并发症。随访６个月～１年，对其功 能进行疗效评定，伸屈活动度（ＲＯＭ），用 测角仪测量。伸膝分为正常：患、健侧差 别＜３。，接近正常：患、健侧差别３。～５。， 异常：患、健侧差别＞５。，异常严重：患、健 侧差别＞１０。。屈也分为正常：患、健侧差 别＜５。，接近正常；患、健侧差别６。～１０。， 异常：患、健侧差别１６。～２５。，严重异常； 患、健侧差别＞２５。。其结果；正常ｌ６例， 接近正常６例，异常１例（为陈旧性）。 无严重异常。 讨论 胫骨髁间嵴骨折是一种特殊的膝关 节内骨折，常合并交叉韧带的损伤，随着 运动伤和交通伤的增多，胫骨髁间嵴骨折 合并交叉韧带的发病率呈上升趋势，目前 对其治疗方法上存在不同意见，主要有非 手术治疗、切开复位加内固定，关节镜下 内固定等几种治疗方法。如处理不当可 导致骨折块上移，韧带松弛，前交叉韧带 止点抬高，畸形愈合，临床上出现膝关节 不稳定和膝关节反复积液，关节疼痛伸膝 障碍等称之为股骨髁间窝前交叉韧带撞 击现象 。晚期治疗、只能通过前交叉 韧带重建或髁问窝成形、骨块取除等手术 予以补救。所以二型、三型骨折是绝对手 术适应证，应早期行手术切开复位内固定 术。切开复位内固定的特点是：可以达到 解剖复位，更利于骨块愈合，保证膝关节 的稳定性。关节镜下手术操作相对复杂， 技术要求高，国内目前仍尚未普及。 前交叉韧带起自股骨髁间凹的侧面， 向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。当 膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵 拉最紧，防止胫骨向前移动。后交叉韧带 起于股骨内髁外侧面的后部下行走于胫 骨内外髁关节面的后方延伸到胫骨上端 的后侧，胫骨平台关节面的下方０．５ｃｍ 处。有限制胫骨后移，膝关节后伸、旋转 和膝关节侧方活动的生理功能 Ｊ，其抗 外伤强度是前交叉韧带的２倍。因此，后 交叉韧带损伤或因其附着部撕脱骨折而 致松弛时，必须修补或重建，以恢复膝关 节的稳定性。 术前应用临床稳定学检查，主要包括 ３项特殊物理检查：抽屉试验、Ｌａｃｈｍａｎ试 验和轴移试验。影像学检查以明确诊断， 因胫骨髁间嵴是以软骨和松质骨为主，有 时ｘ线片显示骨块很小或不清楚，这是 很有必要行ＣＴ、ＭＲＩ检查，以便更清楚的 了解骨折块的大小和移位情况，决定是否 手术。笔者对胫骨髁间嵴骨折合并交叉 韧带损伤，只要产生膝关节不稳定者，可 采取手术治疗，只有少数不完全性损伤， 不引起急性不稳者，可行保守治疗。治疗 原则：确切诊断，早期手术，全面修复。 股骨和胫骨附着点的精确定位是确 保手术成功的关键，手术最常见的错误是 胫骨或股骨端止点位置过前。严重损伤 可能使前、后交叉韧带同时断裂，此时，先 修复后交叉韧带，再修复前交叉韧带。 术后关节功能恢复程度，一方面受骨 折复位、固定、交叉韧带张力的恢复以及 侧副韧带损伤的修复等因素的影响；另一 方面因伤后膝关节内外粘连，故恢复期的 功能锻炼也起一定作用。在拆除石膏后， 要想指导和帮助患者行患膝的屈伸活动， 循序渐进，持之以恒，即可散瘀消肿而预 防粘连，有可通过适当活动使关节面得以 在磨造中愈合，减少创伤性关节炎的发 生，并可防止股四头肌萎缩，从而保持膝 关节的稳定，减少并发症的发生。近几年 来，ＣＰＭ的应用为胫骨髁间嵴骨折术后 患者的功能恢复提供了一个新的途径。 参考文献 １冯华，高波，王满宜．胫骨髁间嵴骨折的关 节镜治疗［Ｊ］．中华骨科杂志，２００１，２１：２９４ —２９６． ２王亦璁．膝关节损伤的临床及实验研究的 国内进展［Ｊ］．创伤骨科学报，１９８９，４：３９４．
后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术治疗(附31例报告)
后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术治疗(附31例报告)
后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折手术方式有两大类：一类就是关节镜下治疗，第二是膝后侧入路切开复位固定。谈谈经膝后侧入路可吸收钉内固定的康复体会。
1、固定：
选择可调支具固定有助于早期膝关节屈伸锻炼，术后可固定于伸直位，防止膝关节后侧挛缩。也有不少观点主张固定于膝关节屈曲30°位。
2、踝泵练习。术后当天麻醉苏醒后即可行踝关节、跖趾关节的跖屈和背伸练习。此练习简单易行，可贯穿整个卧床练习期间。
术后第1天
1、股四头肌自主收缩锻炼：若患者因疼痛不能很好收缩，可指导行健侧练习，帮助患侧学习收缩。收缩5-10秒---放松5秒---收缩5-10秒。根据患者体质，每天可行200-300次，分4-5组进行。有报道指出：如果健患侧同时进行股四头肌舒缩锻炼，可增加患侧股四头肌收缩力30％ 。
2、术后第1天可行下肢静脉泵（气压循环）治疗。
术后第3天
直腿抬高练习：踝关节背伸，下肢抬高离开床面，足跟约高于床面10cm，坚持5-10秒后放下，每天练习150-200次，一组50次，一天分3-4组完成。
术后2周拆线
术后3周开始膝关节活动度的练习
术后3周调整支具至屈曲30度，同时行下肢外展练习，或各个方向的直腿抬高练习。逐渐增加活动度，一般4周60度，6周90度，8周达120度，12周基本同健侧。
由于患者个体差异及耐受力不同，单纯按照时间表并不能很好遵从，故应定期门诊复查，指导或者帮助患者行屈伸练习。
术后8周应加强肌力练习
包括直腿抬高练习，抗阻力伸膝练习，抗阻力屈膝练习关于下地负重后叉胫骨止点撕脱骨折不是负重区，原则上不影响下地，有主张术后1周即可下地部分负重。个人体会在骨折愈合前不着急早期负重，足部着地时难以控制肌肉力量的旋转活动，不利于骨折愈合，可在双拐辅助下术肢不负重行走。根据复查情况，术后8周开始部分负重，不超过体重的1/3，术后12周开始完全负重。
关节镜下钢丝固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折
中国微创外科杂志２０１０年９月第１０卷箜 期 Ｉｎ ・８０７・ ・经验交流・ 关节镜下钢丝固定治疗胫骨髁问嵴撕脱骨折 王旭东 曲剑林 李 刚 赵维波 （山东省龙口市烟台龙矿中心医院外四科，龙ＩＺｌ ２６５７００） 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 文献标识：Ｂ 文章编号：１００９—６６０４（２０１０）Ｏ９—０８０７—０２ 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折传统手术均采用 膝关节切开、骨折复位内固定，存在着手术创伤大、 对关节内的合并伤难以有效诊治、术后常发生关节 粘连等并发症。随着关节镜技术的提高，目前多主 张关节镜下手术，具有手术创伤小、骨折复位可靠、 一期发现与处理关节内合并伤以及可早期进行关节 功能练习等优点…。２００５年５月～２００８年６月，我 院对ｌ３例前交叉韧带胫骨止点骨折采用关节镜下 钢丝固定，取得了较理想的治疗效果，现报道如下。 １ 临床资料与方法 １．１一般资料 本组ｌ３例，男１０例，女３例。年龄１８～４８岁， 平均２８．５岁。受伤至手术时间为４ ｄ～５个月，其 中＜７ ｄ ８例，＞１个月２例。左膝９例，右膝４例。 车祸伤８例，运动伤３例，摔伤２例。ｘ线均为移位 骨折，按Ｍｅｙｅｒｓ和ＭｅＫｅｅｖｅｒ分型Ⅱ型骨折５例，Ⅲ 型骨折８例。合并症半月板损伤４例，内侧副韧带 损伤３例。 １．２方法 首先，处理合并伤，对合并内侧副韧带损伤的３ 例做内侧切口，显露内侧副韧带，以２号聚酯线“８” 字缝合修复。关节镜检查，对合并半月板损伤的４ 例以篮钳切除破损部分，保留＞５ ｍｍ的边缘，电动 刨削器消除边缘不整，使成形后的半月板边缘弧线 自然，避免外形上的突然改变。在髁间窝部找到骨 折块，清除软组织和血肿，屈膝４５。位，向后推压胫 骨以利骨折块复位，用探针按压复位骨折。于胫骨 结节内侧作１ ｅｍ切口，从内侧关节镜切口插入前交 叉韧带定位器（美国施乐辉医疗用品有限公司），在 胫骨平台骨折内、外缘定位，向定位点钻人克氏针， 形成２个隧道，其间距离至少保留５ ｍｍ以上的骨 桥。将单股固定钢丝经外侧隧道穿至关节内位于骨 块外缘，从内侧关节镜切口插入硬膜外套管针，并使 其穿过撕脱骨折的腱骨联合区中部达外侧，止血钳 将钢丝引入套管针内，拔出套管针后，钢丝即可穿过 撕脱骨折块的腱骨联合区中部到达内侧，从内侧关 节镜切口将固定钢丝拉出皮肤外。从另一骨隧道将 双股牵引钢丝穿至关节内位于骨块内侧，经内侧关 节镜切口拉出皮外，将固定钢丝头部穿过牵引钢丝， 抽出牵引钢丝，将固定钢丝引出内侧骨隧道外，收紧 固定钢丝，撕脱骨块多可复位。在关节镜下观察骨 块内、外缘复位，如位置不满意，可用克氏针经皮穿 过髌韧带垂直至骨块上方辅助复位，复位满意拧紧 固定钢丝。术后２～３周关节制动，４～９周限制性 负重。患肢屈膝２０。一３０。固定，可减少ＡＣＬ的被动 牵拉作用，并可缓解ＡＣＬ的前内侧部在胫骨嵴上的 应力，利于骨折复位。１６周后取出钢丝。 ２ 结果 术后ｘ线片显示１３例的骨折块均满意复位。 术后６个月对９例进行功能评定，根据Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ 评分 （总分３０分，依据疼痛、行走能力、伸膝、关 节活动度和关节稳定性，优：２７～３０分，良：２Ｏ～２６ 分，中：１０～１９分，差：０～１０分），优７例，良２例。 １１例随访４～１８个月，平均８个月，关节稳定，无固 定钢丝断裂表现，骨折均骨性愈合，关节面基本平 整，愈合时间为３～４个月，膝关节功能主动活动范 围为０。～１３０。。 ３ 讨论 胫骨髁间嵴骨折关节镜辅助下复位固定因其固 有的优点得到广泛的应用。骨块的固定方法很多： 钢丝、螺钉、强力缝线、克氏针等，其中钢丝固定有其 特有的优点：能提供理想的固定效果，可以早期进行 活动，有利于膝关节功能的恢复。尸体研究表明，使 用钢丝固定能提供（３１９±１２５）Ｎ力量，而螺钉固定 仅能提供（１２５－Ｉ－７４）Ｎ力量 。钢丝固定具有手术 方法简单、材料经济、所用器械方便、钢丝取出容易 等优点，乐于被患者接受；对于粉碎性骨折螺钉无法 完成固定，而钢丝则可以穿过韧带完成粉碎骨折块 的固定。
胫骨髁间嵴骨折手术记录
胫骨髁间嵴骨折手术记录
手术日期：xxxx年xx月xx日
手术类型：胫骨髁间嵴骨折手术
患者姓名：xxx
性别：男
就诊医院：xxx医院就诊科室：骨科主刀医师：xxx
病史回顾：
该患者于xx月xx日因遭受意外摔跤导致右腿胫骨髁间嵴骨折入院。治疗前，患者出现明显剧烈的疼痛，不能正常行走。经过初步检查，胫骨髁间嵴部位骨折明显，需要进行手术干预。
术前准备：
在手术前，患者进行了全面检查，包括X线片、CT扫描等影像学检查，以评估骨折的程度和确定手术方案。
手术步骤： 1.麻醉：患者经全身麻醉后，左侧卧位放置手术区准备。
2.术中准备：对患者患肢进行消毒，铺设手术准备物备齐。
3.切口：开始手术后，主刀医师在胫骨髁间嵴部位进行清创，剥离软组织，暴露骨折处。
4.复位：使用专用工具，医师进行骨折复位，确保骨片恢复正常对位。
5.固定：针对骨折部位，医师选择适当的内固定方式进行稳定，如骨钉、骨板、螺钉等。
6.清创与止血：手术过程中，医师进行必要的清创与止血措施，保持手术区域干净与清爽。
7.伤口缝合：骨折稳定后，医师对切口进行缝合，确保伤口处于良好的愈合状态。
8.敷料：完成手术后，对伤口进行敷料，加压包扎，避免感染与出血。
9.术后观察：患者转入恢复室，进行术后监测，以确保伤口愈合良好。 10.术后指导：根据患者的实际情况，医师会向患者及其家属详细解释手术内容，并提供术后康复指导，包括药物使用、饮食调理和活动限制等。
11.随访安排：安排患者术后随访，以追踪手术效果，做好术后康复。
手术记录分析：
此次胫骨髁间嵴骨折手术顺利完成，患者术中耐受麻醉，术后恢复良好。手术中，主刀医师精确操作，完成了骨折的复位和固定。术后，患者经过规范的术后护理，并遵守医嘱，伤口愈合良好，没有并发症出现。患者经过一段时间的康复训练后，恢复了正常行走能力。
术后随访：
术后第1周：患者的伤口愈合良好，术后疼痛逐渐减轻，开始进行康复锻炼。
胫骨平台骨折
胫骨平台骨折
病历资料
一现病史：患者，男性，36岁，因“右膝活动受限一周，胫骨平台骨折，术后三天入院，患者一周前骑电动车跌倒伤及右西部外侧当即感伤处剧烈疼痛，呈持续性钝痛伴肿胀，右膝关节活动略受限，无明显畸形，无呼吸困难无肢端麻木，急诊行右cx线摄片及r检查提示右胫骨平台骨折，三天前行右胫骨骨折内固定术，现患者术后三天，右膝关节痛伴活动受限，为进一步诊治，来康复医学科就诊，你右胫骨平台骨折，术后伴有膝关节运动功能障碍，收入住院患者自发病以来，一切情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好，体重无明显变化。
既往史否认其他手术外伤病史，否认高血压，糖尿病病史，否认其他慢性病史，否认药物过敏史。
几个检查含康复评定查体体温36.8℃，心率69次，每分呼吸18次，每分血压125毫米汞柱80毫米汞柱，神志清楚，精神好，查体合作，右膝关节伤口，表面干洁，无明显红肿渗出，伤口周围压痛，阳性数字评分三分左足动脉搏动正常，左足背凹陷性水肿阳性，右下肢轻触觉及针刺觉正常，徒手肌力检查，膝关节疼痛，下肢肌力未减，主动关节活动度右髋关节活动正常右膝10到20度，被动关节活动度右髋踝关节活动正常范围又吸5到25度日常生活活动能力评定，改良不sale，指数80分。
实验室和影像学检查mm提示右侧胫骨外侧平台见骨质中断，平台下线t1w低信号，t2w稍低信号，st l为高信号余所示，关节软骨面光滑，未见明显缺损，冰上囊及关节腔内简明显亮厂t1长t2信号积液。滑膜未见明显增厚右膝关节内外侧半月板形态可t1w中间可见线状等信号，照胃炎治关节面，st l和t2w未见显示右膝外侧副韧带增粗伴信号增高，冰韧带骨四头肌腱前后交叉韧带内侧副韧带形态，信号无异常，膝关节周伟软组织肿胀。x线片右胫骨平台骨折术后。诊治经过，初步诊断，右胫骨平台骨折，术后，右下肢运动功能障碍，日常生活活动能力障碍，诊治经过，患者入院后予以口服碳酸钙d3片，每日一次，每次一片，补充活性维生素d与钙离子，促进骨折愈合，激光等，促进伤口愈合，经皮神经电刺激，缓解疼痛，关节松动，持续关节被动活动，改善右膝关节活动度，膝关节等长收缩，邻近关节肌力训练，预防肌萎缩，同时双叶管支持下步行训练，空气压力波治疗，改善肢体血液循环，预防水肿及静脉血栓形成。两周后，患者伤口愈合可缝线以吸收膝关节疼痛明显减轻l一分主动关节活动度明显好转，0到100度病情好转，予以出院，建议1月后复查x线片，根据骨折情况，逐渐增加患肢负重平衡及步态等功能训练，促进步行能力恢复。
关节镜辅助下钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折
论著・临床论坛 ＣＨＩＮＥＳＥ￡０ＭＭ｜ｌＮＩ ＴＶ Ｄ０ＣＴＯ Ｓ 关节镜辅助下钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折 张海军 李仲瑞。 ５１７０００广东河源市源城区人民医院 ５ １７０００河源市妇幼保健院 摘要 目的：探讨关节镜辅助下钢丝固 定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的临床疗效 与使用价值。方法：对１９例Ｍｅｙｅｒｓ Ｍｃ— ｋｅｅｖｅｒ １Ｉ、１１１、ＩＶ的胫骨髁间棘撕脱骨折 患者施行关节镜辅助下复位及铜丝内固 定治疗，术程顺利，术后外固定伸膝位４ ～６周，指导下康复训练。结果：本组患 者术后均恢复良好，骨折如期愈合，术后 ３个月所有患者膝关节Ｌｙｓｈｏｌｍ评分平均 ９３．４ ４－２．６分。结论：关节镜辅助下钢丝 固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折，具开放手 术无可比拟的优越性，疗效满意，为此类 骨折理想的治疗方法。 关键词胫骨髁间棘 骨折膝关节 关节镜 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． １０ １０７ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｄｉｓｃｕｓｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｕｒａ— ｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｕｓｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ ａｕｘｉｌｉａｒｙ ｗｉｒｅ ｗｉｔｈ ｆｉｘｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｉｂｉａ ｃｏｎｄｙｌｅ ｓｐｉｎｅｓ ａｖｕｌｓｅｄ ｆｒａｃｔｕｒｅ． Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｎ １ ９ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｉｂｉａ ｃｏｎｄｙｌｅ Ｍｅｙｅｒｓ Ｍｃｋｅｅｖｅｒ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ａｖｕｌｓｅｄ ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｔｈｅ ａｓｓｉｓｔａｎｔ ａｎｄ ｓｔｅｅｌ ｗｉｒｅ ｉｎｔｅｒｎａ１ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ；Ａｒｔ ｐｒｏｃｅｓｓ ｓｍｏｏｔｈｌｙ，ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐ— ｅｒａｔｉｖｅ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｋｎｅｅ ｅｘｔｅｎｓｏｒ ａ ４ ｔｏ ６ ｗｅｅｋｓ，ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｈａｂｉｌｉ— ｔａｔｉｏｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈｅａｈｈｃａｒｅ ｉｎ ｔｈｉｓ ｇｒｏｕｐ ａｒｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ａｎｄ ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｍ ｒｅｃｏｖｅｒ ｗｅｌｌ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，Ｆｒａｃｔｕｒｅ ｈｅａｌｅｄ ａｓ ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ．Ｔｈｅ ｋｎｅｅｓ Ｌｙｓｈｏｌｍ ｏｆ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｃｏｒｅｄ ａｖｅｒａｇｅ（９３．４ ２．６）ｐｏｉｎｔｓ ａｆｔｅｒ ３ ｍｏｎｔｈｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ ａｕｘ— ｉｌｉａｒｙ ｗｉｒｅ ｗｉｔｈ ｆｉｘｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｉｂｉａ ｃｏｎｄｙｌｅ ｓｐｉｎｅｓ ａｖｕｌｓｅｄ ｆｒａｃｔｕｒｅ，ｈａｓ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎｃｏｍｐａｒａｂｌｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ａｎ ｉｄｅ— ａ１ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｌ１ｏｄ ｆｏｒ ｓｕｃｈ ｆｒａｃｔｕｒｅ． 随着交通事故、运动损伤的日益增多 以及工业生产的飞速发展，胫骨髁问棘撕 脱骨折成为骨科较为常见的损伤类型。 因其涉及关节面，治疗上追求解剖复位， 往往需要手术治疗。对１９例Ｍｅｙｅｒｓ Ｍｃ— ｋｅｅｖｅｒ １Ｉ、Ⅲ、ＩＶ型骨折采用关节镜辅助 下钢丝固定治疗。术后疗效满意，现报告 如下。 资料与方法 ２０１０年１月～２０１１年１１月对ｌ９例 胫骨髁问棘撕脱骨折患者施行了关节镜 辅助下钢丝固定治疗。其中男１３例，女 ６例；年龄２１～６７岁，平均４１．７岁。其中 合并半月板损伤６例，合并侧副韧带损伤 ５例。致伤原因：道路交通事故伤１１例， 运动损伤５例，工厂重物砸伤３例。所有 患者人院后均行常规Ｘ线检查及ＣＴ检 查。受伤后２周内接受手术治疗。 治疗：①镜下探查清理，合并损伤处 理：先做膝内外侧切口，置镜探查关节腔， 清除关节腔积血及血凝块，刨削刀清除阻 碍视线滑膜组织，完整探查关节内损伤情 况，据关节内病变情况，再做相应的处理。 如发现半月板损伤予以成型术或者镜下 ＦａｓＴ—Ｆｉｘ？缝合器行半月板缝合术，关 节软骨损伤予以离子对处理。②镜下骨 块复位及固定：镜下清理骨折间隙血凝 块，了解骨折端骨块及前交叉韧带损伤情 况。用探钩或者弯钳将骨折块拉向胫骨 面予以复位，检查骨块与胫骨关节面对合 情况。如对位不佳骨块高出关节面，应先 放弃复位，以刮匙轻轻搔刮胫骨关节面骨 床，髓核钳咬除突起部分，再试行复位，如 复位满意，关节面平整，可先以克氏针临 时固定骨块至胫骨关节面，一般采用屈膝 ９０。位髌骨下缘直接穿人克氏针，调整角 度打入骨块中央。注意打人克氏针时防 止骨块劈裂，一般可以通过控制电钻转速 做到。然后内外侧交替，一侧置镜，一侧 置入前叉重建定位器（调整角度４５。一 ５５。），使定位器出针点位于撕脱骨块中后 １／３边缘，如骨块小，恐其碎裂可将出针 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｔｉｂｉａｌ ｅｍｉｎｅｎｃｅ；ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｋｎｅｅ 点调整于骨块中后１／３旁开少许胫骨面。 １１４中国社区医师・医学专业２０１２年第１０期（第１４卷总第３０７期 以２ｍｍ克氏针自定位器打入，注意至骨 块时减慢转速，取出克氏针，然后两侧各 置入１枚空芯腰穿针，将２枚合适粗细钢 丝由腰穿针内置入关节腔，镜下将１枚钢 丝横穿骨块中后１／３交叉韧带基底部，然 后将两枚钢丝末端自膝关节器械通道引 出关节外，缠绕固定牢靠，然后再予以胫 骨腰穿针隧道拉出，胫骨前两钢丝末端镜 像位置钻孔横穿钢丝，收紧钢丝，打结固 定，拔除临时固定之克氏针，检查骨块复 位情况及其关节面平整程度，如一端翘起 可镜下调整骨块克氏针按压方向或者再 加不可吸收缝线另穿交叉韧带基底部补 救。检查交叉韧带张力，如略有松弛可以 离子对除皱处理。③术后处理及康复训 练：术后患膝弹力绷带加压包扎，伸膝 １５。位支具外固定。常规摄片了解骨折复 位情况，行股四头肌功能锻炼，术后常规 抗炎、消肿止痛对症处理，２周拆线，６周 取出外固定支具，摄片了解骨折愈合情 况，不负重患膝功能锻炼，待骨折完全愈 合后逐步负重行走。１年后再次手术取 除内固定钢丝。术后摄片，见图１。 结果 本组病例术后复查证实骨折块复位 良好。术后３个月所有患者膝关节Ｌｙ— ｓｈｏｌｍ评分系统评分平均９３．４±２．６分。 全部病例得以随访至再次手术取除内固 定钢丝，平均１２个月，所有病例骨折如期 愈合，骨折端无移位。除有１例女性患者 因惧怕疼痛，懒于功能锻炼，导致膝关节 屈伸范围受限，活动度部分丢失，其余患 者患侧膝关节功能良好，患者满意，可完 全满足患者生活及工作需要。 讨论 受伤机制及治疗方案的讨论…：成 人髁间棘撕脱骨折的主要原因是由于受 伤时股骨内、外髁向外或向内移位撞击髁 间棘所致，常合并软骨、半月板及韧带损 伤。因前交叉韧带可防止小腿过伸及过 度内旋。故此类骨折必将导致膝关节不 稳定，伴有胫骨关节面损伤，治疗上一般 Ｍｅｙｅｒｓ—Ｍｃｋｅｅｖｅｒ Ｉ型骨折可采用保守治 疗，采用有效外固定，定期复查，
手术配合中药治疗胫骨平台骨折37例
实用中医药杂志 ２００７年６月 第２３卷６期（总第１７３期） ＮＡＩ。Ｏ。Ｆ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ２００７ Ｖ—ｏ１．２３ Ｎｏ．
手术配合中药治疗胫骨平台骨折３７例
李联文
（大足县中医院，重庆大足４０２３６０）
［中图分类号］Ｒ２７４．１２［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００４－２８１４（２００７）０６—３５８—０２
自２００２年１月至２００５年ｌ２月，我们采用手术结合中
药内服及熏洗方法治疗胫骨平台骨折３７例，疗效满意，现报
告如下。
１ 临床资料 ３７例中，男２０例，女ｌ７例；年龄最小ｌ８岁，最大６５岁，
平均３８．５岁；闭合性骨折３４例，开放性骨折３例；交通事故 所致２ｌ例，其他原因损伤ｌ６例。按ＳｃｈａｔｚｋｅｒＪ分类，Ｉ（外
髁骨块移动大于５ｍｍ或外翻超过５度）４例，Ⅱ、Ⅲ型（关节 面塌陷大于５ｍｍ）１９例，Ⅳ型（有移位应切开复位）７例，Ｖ、 Ⅵ型（内髁移位、髁间分离５ｍｍ以上，外髁外翻ｌＯ度以上，
或双髁轴向旋转移位）７例。
２治疗方法 手术治疗：采用膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术
前Ｘ线片和ＣＴ片结果，按主要关节面塌陷部位决定手术入 路，切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时沿
胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏
死，切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应 保留，切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌 陷的关节面。翻开骨折的皮质骨块，在塌陷的骨块下方开
一个小洞，通过小洞顶起关节面，见关节面已平整，取髂骨
植骨，用加压螺栓，加压螺栓或支持钢板内固定，缝合冠状 韧带，修复损伤的半月板及韧带，其中３例因半月板损伤严
重给予切除，术后放置引流管，棉垫加压包扎，常规抗感染 治疗１周，术后２周拆线。对内固定牢固者可行ＣＰＭ膝关 节功能练习，４周拆石膏，不负重功能练习，３个月逐渐负重。
手术治疗胫骨平台骨折45例临床观察
浙江中西医结合杂志２００８年第１８卷第５期Ｚｈｅｊｉａｎｇ ＪＩＴＣＷＭ（Ｖｏ１．１８ Ｎ（）． ｚｏｏｓ）
响较小，肌腱不易造成粘连，固定牢靠，可有效防止骨
折端的旋转，骨折能得到很好复位，可不用或减少石
膏外固定时问，术后能够早期功能锻炼，促进骨折愈
合，减少术后并发症的发生，疗效满意，克服了克氏针
的缺点。
研究表明开放性骨折并非内固定的禁忌症，相反
内固定会降低感染的发生率，但处理时应注意软组织
对固定物的覆盖 ｊ。本组中，ＡＯ微型钢板内固定组
中开放性骨折只有１（１／６）处发生感染，而克氏针内
固定组为４（４／１０）处。
人类进化过程中为了负重和吸收震荡，足骨形成
了内外两个纵弓和一个横弓，完整的足弓在跑跳和行
走时可以吸收震荡，并保护足以上的关节及防止内脏
损伤 Ｊ。跖骨、舟骨、距骨、三块楔骨共同组成足的前
支柱，可以传导行走时的重力，第２～５跖骨有保持行
走时足的平衡和稳定的作用，而第一跖骨及第一趾近
节趾骨在构成足弓前支柱中占主要作用，准确的复
位，牢固的愈合可早期恢复人体正常的负重功能和行
走步态。因此，在治疗跖骨骨折时也应遵循顾玉栋
提出的治疗手部掌骨骨折的原则：①力求解剖复位；
②轻便又牢固的固定；③早期活动与功能锻炼。 ３０７
本组结果显示，ＡＯ微型钢板螺钉内固定治疗跖
骨骨折术后功能恢复优良率、骨折愈合时间以及术后
并发症率较克氏针内固定有明显的优势。但ＡＯ微
型钢板螺钉内固定也存在价格较克氏针贵，部分患者
难以承受，骨折愈合后需２次手术取出，而且在伤口
感染后存在钢板外露、螺钉松动等弊端。因此，在治
疗跖骨骨折时应根据具体ｆ青况选择合适的治疗方法。
参考文献
１ Ｒａｍｍｅｋ Ｓ，Ｈｅｉｎｅｃｋ Ｊ，Ｚｗｉｐｐ Ｈ．Ｍｅｔａｔａｒｓａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｉｎｊｕｒｙ， ２００４，３５（Ｓｕｐｐｌ ２）：７７—８６
２ Ｒｉｃｈｔｅｒ Ｍ，Ｔｈｅｒｍａｎｎ Ｈ，Ｈｕｅｆｎｅｒ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｏｐａｒｔ ｉｏｉｎｔ ｆｒａｃ— ｔｕｒｅ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ：ｉｎｉｔｉａｌ ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｂｅｔｔｅｒ ｏｍｃｏｍｅ ｔｈａｎ ｄｏｓｅ＆ｅｄｕｃｔｉｏｎ．Ｆｏｏｔ ＡｎＨｅ Ｉｎｔ，２００４，２５（５）：３４０—３４８
胫骨平台骨折手术治疗33例
胫骨平台骨折手术治疗33例
陕西中医学院附属医院骨科(咸阳712000) 屈 强 陈亚文 王 娟 主题词 胫骨骨折�外科学 我院于2003年开始使用高尔夫钛板手术治疗胫骨平台骨折33例,疗效较好,并发症少,现分析报告如下。临床资料1 一般资料 本次收集的各类胫骨平台骨折33例,男26例,女7例,年龄15～66岁,平均年龄36.5岁。交通肇事伤21例,重物砸砍伤4例,高处坠落伤8例。其中合并胫骨干中上段粉碎性骨折4例,合并髁间嵴骨折及叉韧带损伤16例,合并半月板损伤3例。按Hohl分类,A型5例,B型6例,C型1例,D型9例,E型6例,F型6例。除少数A型骨折使用L型钛板内固定外,其余均使用高尔夫钛板加植骨内固定。2 治疗方法 取仰卧位,用电子气压止血带充气止血,手术取膝关节外侧纵弧形切口起于股骨外侧与胫骨平台中点处,然后弯向下方,沿胫骨前嵴外侧缘直线向下,切开皮肤、皮下组织和筋膜,将切开组织适当游离并向两侧牵开,切开关节囊的壁层和胫骨外侧髁的骨膜、再沿关节囊壁层切口作关节囊滑膜切开。切开骨膜并将关节囊向前后游离后显露股骨外侧髁、外侧半月板、胫骨外侧髁、髌韧带止点等,术中探查膝关节,如外侧半月板破裂给予修补,对髁间嵴骨折及韧带损伤的给予钢丝固定,再以高尔夫钛板内固定;对因平台塌陷造成骨缺失的用骨刀撬拨后使关节面平整。在干骺端部位会形成一骨缺损,缺损处必须植骨以支撑。通常采用取自体髂骨、或同侧腓骨头植骨,如果缺损较大,可用自体骨加同种异体骨植骨后再行高尔夫钛板内固定;对D型、E型骨折可于术中直视下复位关节面后用克氏针临时固定骨折后在用高尔夫钛板配合螺栓通过钛板孔后在膝关节内侧用螺帽固定。缺损处必须植骨。复位原则主要以恢复下肢力线、恢复下肢长度、纠正旋转畸形。恢复胫骨关节面高度。对术中骨折的其它并发症给予相应处理。术中使用抗生素,术后维持1周左右。视血常规化验情况决定停药与否。骨折解剖复位后用石膏外固定,后期可改用支具固定,2周拆线后扶双拐免负重锻炼,2个月拍片复查指导患者逐渐负重行走。3 结 果 术后本组摄膝关节正侧位X线片,均示骨折对位对线良好,关节面恢复良好。随访1～2年骨折全部愈合,按膝关节KISS评分:本组优23例,良7例,可2例,优良率90.9%。经随访拍片复查,膝关节间隙对称,关节面平整,无平台塌陷。1例系因患者体重较大,术中植骨量少,负重较早。术后1月复查膝关节间隙对称,关节面平整,无平台塌陷,术后6月复查见膝关节间隙不等宽,关节面平整,外侧平台部份塌陷,有轻度疼痛及跛行步态,膝关节活动度(伸)0°～90°(屈)。讨 论胫骨平台骨折以外侧髁骨折多见,经常是三维性关节内骨折,局部软组织损伤严重,常伴有骨缺失、骨压缩、交叉韧带、半月板、关节囊及膝关节周围血管、内、外侧副韧带、神经等损伤,术前应行CT重建或MRI检查了解这些合并伤,以便手术中一次性修复[1]。手术复位多采用撬拨法,以恢复胫骨平台的高度,产生的骨缺失区必须植骨,植骨块以自体骨为好,保证骨折愈合,取自体骨量有限,可加同种异体骨,共同植骨。如果患者不同意取自体骨或患者自身条件不允许,可单独使用同种异体骨。同种异体骨植骨后,引流管拔除时间应在术后2周。引流管出口应选择在肌肉或软组织较丰富的部位,以防拔管后形成窦道。植骨的意义在于维持关节面的高度,最大限度的促进关节功能的恢复。内固定物的选择应着重于简单、可靠、固定牢固、避免软组织的广泛剥离、减少影响骨折愈合的因素和降低术后感染率[2]。单纯拉力螺钉或螺栓难以对剪切应力提供足够的稳定性,临床常用的高尔夫钛板符合胫骨平台外侧髁解剖结构、其本身有配套螺栓可有效纠正平台的纵向分离,能很好地解剖复位使之成为统一整体,高尔夫钛板长度可供较大选择,对合并胫骨干中上段骨折可一次性固定,是治疗胫骨平台骨折较为理想的内固定植入物[3]。使用高尔夫钛板治疗胫骨平台骨折术后,早期应严格观察患肢血循及患肢肿胀情况,抬高患肢,应用活血药物及脱水剂,如果损伤严重,肿胀明显,术中可行小腿外后侧皮肤减张。对于粉碎性骨折、骨折严重的患者,应给予外固定[4]。内固定不坚强,外固定不能早期取除,是不能早期活动膝关节的原因。外固定时间超过4周,膝关节活动受到影响。术后抬高患肢,促进肿胀消退,促进骨折早期愈合。骨折内固定后稳定性较好的患肢,可免于外固定,于1周后行CPM机功能锻炼,预防组织粘连,保留并恢复了膝关节功能。在随访的患者中,术后1月膝关节屈曲角度达90°以上,膝关节功能基本正常,无畸形愈合及钢板螺钉断裂。高尔夫钛板设计合理、固定效果好、符合生物力学内固定要求,手术治疗胫骨平台骨折优于传统钢板、螺钉固定手术。参考文献[1] 李宝吕,王克强,金立国,等.股骨裸部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志,1997,17:361.[2] 陈根元.螺栓与钢板联合内固定治疗胫骨平台骨折.中华创伤杂志,2002,18:439.[3] 李明全.骨科基础与临床.西安:陕西科学技术出版社,2002:191.[4] 朱通伯.戴 戎.骨科手术学.北京:人民卫生出版社,2001:2222.(收稿22)2651陕西医学杂志2008年11月第37卷第11期
关节镜下经皮内固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折
文章编号：１００８—５５７２（２０１１）０２一Ｏ１６４ ０３ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１ ７，Ｎｏ．２，ＦｅＢ．２０１ １ 关节镜下经皮内固定治疗胫骨髁问棘撕脱骨折 罗建成，连海云，王波，王志国，李波，乔木 （陕西榆林市中医院北方医院骨二科，陕西榆林７１９０００） 摘要：目的 关节镜下经皮内固定治疗胫骨髁问嵴撕脱骨折。方法 总结我科自２００７年９月至２０１０年２月在关 节镜下经皮八字型固定治疗胫骨髁问嵴撕脱骨折ｌ３例患者ｌｊ缶床疗效。男９例，女４例；年龄ｌ ７～５２岁，平均３６岁。根 据Ｍｅｙｅｒｓ—Ｍｃｋｅｅｖｅｒ分类，Ⅱ型８例，Ⅲ型４例，ｌＶ型１例。结果 １３例患者均获随访，随访时间３～１２个月，平均６ 个月。ｘ线片显示骨折均愈合，未出现骨折移位。关节伸屈活动正常。本组均取得了满意的临床效果。结论关节镜 下经皮八字型固定治疗胫骨髁问嵴撕脱骨折，是一种安全、有效，真正微创的术式。创伤小，恢复快，八字型固定为面 状三点固定，固定可靠，可早期功能锻炼，预防关节内黏连等并发症，同时对关节内合并伤进行相应处理。该术式术后 效果好，是治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的首选方法。 关键词：关节镜；八字型固定；胫骨髁间嵴撕脱骨折 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 文献标识码：Ｂ 胫骨髁间嵴撕脱骨折是前交叉韧带胫骨止点部的撕脱 骨折，关节内骨折，要求必须达到解剖复位，否则影响关节功 能。传统治疗通常采用开放手术复位固定，手术创伤大，关节 内干扰大，容易造成关节内黏连，影响关节功能ｌｌｆ。随着微创 技术的发展，关节镜技术成熟。关节镜下复位经皮内固定治 疗胫骨髁间嵴撕脱骨折不仅可以监视关节面复位情况及恢 复韧带的张力，而且能对关节内合并损伤进行相应处理，创 伤小，恢复快，防止关节内黏连等并发症。自２００７年９月至 ２０１０年２月我科在关节镜下经皮八字型固定治疗胫骨髁间 嵴撕脱骨折１３例，取的了较满意的临床疗效，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料 本组ｌ３例，男９例，女４例；年龄１７～５２ 岁，平均３６岁。左侧８例，右侧５例。致伤原因：车祸伤９例， 重物砸伤４例。 １．２骨折类型入院后常规行膝关节ｘ线片及ＭＲＩ检查。 根据Ｍｅｙｅｒｓ Ｍｃｋｅｅｖｅｒ分类 ，Ⅱ型８例，Ⅲ型４例，Ⅳ型 １例。 １．３手术方法采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢下 垂９Ｏ。。电动止血带下操作．常规采用膝关节镜前内侧，前外 侧标准人路，放置３Ｏ。广角关节镜观察，关节镜常规探查，认 真用探钩探查半月板，有无半月板及膝横韧带夹入骨折端， 有无合并损伤，刨刀清理骨折端，用探钩复位，悔１枚克氏针 经皮髌腱中间穿人临时固定骨折块（见图１）。关节镜下用 ＡＣＬ导向器于胫骨上端作３个骨隧道，关节内隧道口位于 骨床两侧，外侧１个隧道，内侧２个隧道。外口在胫骨前内侧 面，关节线下３～４ ｃｍ处（见图２）。根据骨折块大小，通过 ＡＣＬ导向器于骨床外侧缘钻人１枚克氏针（见图３）。骨床内 侧缘钻入２枚克氏针，骨床内侧缘第１枚克氏针偏后（见图 ４）。第２枚克氏针于内侧半月板前角内缘钻人（见图５）。钻通 骨隧道，用硬膜外穿刺针于外侧骨道导入双股钢丝，进入关 节内将双股钢丝分成前后股，用另１根硬膜外穿刺针于内侧 关节间隙经前交叉韧带中间穿入，导人后股钢丝与骨折块内 侧骨床偏后隧道导出，另１股钢丝绕过前交叉韧带前于内侧 半月板前角内缘隧道导出。分别用双股Ｅｔｈｉｂｏｎｄ聚乙烯线 顺钢丝导人，Ｅｔｈｉｂｏｎｄ聚乙烯线牵张下被动活动膝关节，关 节镜监视下先固定骨床内侧偏后的Ｅｔｈｉｂｏｎｄ聚乙烯固定 线，使韧带完全恢复张力，再固定内侧偏前的Ｅｔｈｉｂｏｎｄ聚乙 烯固定线，术中防止半月板及膝横韧带夹人，形成八字型固 定（见图６）。 １．４术后处理佩戴卡盘支具保护２周，同时直腿抬高锻 炼（１００次／ｄ，分多次完成）。２周后开始膝关节伸屈活动，４周 后支具保护下下地行走，佩戴卡盘支具３个月。 ２ 结 果