城乡居民门诊医保管理制度

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城乡居民门诊医保管理制度

城乡居民门诊医保管理制度

编者按：本文主要从城乡居民门诊基本医疗保险参保人可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇；门诊基本医疗保险报销范围包括；门诊基本医疗保险不能报销的费用包括；参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证)和使用专门病历（专门病历由**医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算；、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量；城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责；城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的费用给付，实行门诊费用包干制度；市社会保险基金监督委员会是门诊基本医疗保险的监督组织，依法监督门诊基本医疗保险统筹基金的筹集、管理和使用；市审计机关依法对门诊基本医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督；进行讲述。其中包括：属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围、使用《**市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用、血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视及照片）、黑白B超、心电图检查所发生的费用、各项不

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能报销的费用、参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇、定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理、使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意、为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购、拨付门诊医疗包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式、，根据各定点医疗机构实际负责的门诊基本医疗保险包干人数，采用月度结算、年度清算的方式进行给付、门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任等，具体材料详见：

为减轻**镇城乡居民门诊医疗费用负担，达到引导居民就近就医，小病不出村、不出镇的目的，根据《**市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府［20**］36号）和《**市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社［20**］87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理办法。

一、**镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人（以下简称为参保人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要的，可到**市**医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或

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**市**医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。**医院住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

（1）使用《**市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用；

（3）血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视及照片）、黑白B超、心电图检查所发生的费用。

三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：

（1）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费）、病历工本费、各项资料费；

（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；

（3）各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；

（4）各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用；

（5）戒毒、戒烟等费用；

（6）性功能障碍、不孕不育的检查治疗等费用；

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（7）属违法犯罪或个人过错承担的医疗费（如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病等）；

（8）属他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）；

（9）工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；

（10）其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在**市**医院就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。

五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证)和使用专门病历（专门病历由**医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。

六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不

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