论中医郁证理论-方跃坤,李悦伟,董玉山,等
166第16卷 第6期 2014 年 6 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 16 No. 6 Jun .，2014
郁证不是单一的一种或是一类疾病，而是在疾病的发展过程中，出现脏腑气血紊乱、抑遏不出的症状。广义上，郁证泛指由外感六淫、七情内伤等多种因素引起的脏腑气机不和，从而导致多种病理产物滞塞和郁结之证。狭义上，仅指因情志因素而导致的气机阻滞，情志失常。本文总结各医家对郁证的认识，进一步对其病理基础、病机特点、转归及治法进行分析综述。1 郁证的理论基础言郁同“鬱”，本义为“香气浓烈”“繁茂”之意，在此引申为“忧愁”。而观其郁字，有积滞、蕴结不得透发之义。其滞而不能发越之态，其象应在人体，表现出脏腑瘀滞、气机不畅、气血失和或是情志所伤，皆可用“郁证”概括。《素问·六元正纪大论》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，属五气之郁，表明了天地五气运化失常，生长化收藏不行其令，而发作逆乱。郁之太过或不及，“乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣”。《素问·血气形志》中也谈及了情志抑郁对疾病的影响，“形乐志苦，病生于脉……形乐志乐，病生于肉……形苦志乐，病生于筋……形苦志苦，病生于咽嗌……形数惊恐，经络不通，病生于不仁”。此后一些医家在继承《内经》郁证理论的基础上，将郁证归纳为脏腑气机阻滞，引起气血不和，而致痰、湿、气、火、食等郁结于体内而产生的病证。汉代张仲景《金匮要略》最早记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种证候；元代朱丹溪《丹溪心法》综合七情六淫等内外病因的基础上，进一步提出了“气、血、火、食、湿、痰”致郁的六郁之说[1]；张景岳扩充了郁证的范围，把郁证分为“因病而郁”和“因郁而病”两大类，提出了：凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证[2]。北宋陈言在《三因极一病证方论》则阐述了“郁不离乎七情”的观点；后清代《张氏医通》卷三言：郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。综上所述，历代医家对郁证的理论研究，总结起来大致可分为三种：一是外生诸邪，如外感六淫，寒热交替的变化，引起内外失和而积聚于体内；或是厚食肥甘，当化不化，停滞不通，久而成火、痰、湿等，则生郁证。二是以朱丹溪为代表的医家认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，指出人体气血津液的代谢失常，痰、湿等滞留于体内是郁结的根本所在。三是认为情志抑郁是郁证主要的致病因素。正如宋陈无择言：“七情，人之常情。动之则先自脏腑郁发，外现于肢体，为内所伤。”叶天士在《临证指南医案》中也提及：“盖郁证全在病者能移性易情”。[3]但无论是情志之郁，还是因脏腑内伤，致气血论中医郁证理论方跃坤，李悦伟，董玉山，曹颖，徐丁洁（河北联合大学中医学院，河北 唐山 063000）摘 要：郁证有狭义与广义之分，广义之郁是指人体因外感六淫、情志内伤等内外因素致脏腑功能紊乱、气机失常、抑遏不得发越的证候。狭义之郁是指因情志抑郁所致气机升降失司。该文基于《内经》和朱丹溪等医家对郁证的认识基础上，整理概括了郁证的理论基础、病机特点、转归和治法大要。关键词：郁证；理论研究；学术探讨中图分类号：R255.9 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2014) 06- 0166- 03
收稿日期：2013-12-10基金项目：河北联合大学博士科研启动基金项目（35757199）作者简介：方跃坤（1991-），男，浙江温州人，本科学生，研究方向：中医学。通讯作者：徐丁洁（1984-），女，山东临沂人，讲师，博士，研究方向：证候基础。Discussion on Traditional Chinese Medicine Therapy of DepressionFANG Yuekun，LI Yuewei，DONG Yushan，CAO Ying，XU Dingjie（Traditional Chinese Medicine College，Hebei United University，Tangshan 063000，Hebei，China）Abstract：Depression syndrome has narrow and broad senses. Broad sense of depression syndrome refers to the syndrome of human body with suppression containment of organs' dysfunction and systems' disorders caused by internal and external factors such as exogenous six evils，emotional injuries. Narrow sense of depression syndrome refers to air-lift company syndrome by emotional depression. The paper systematically listed and summarized the theoretical basis，the characteristics of the pathogenesis .prognosis and treatment method of depression syndrome based on understandings of Neijing，ZHU Danxi and other physicians of depression syndrome.Key words：depression syndrome；theoretical study；academic researchDOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2014.06.062167 16卷 辽宁中医药大学学报 失和，内聚痰、湿、食、火等郁，其象皆有郁。而郁者，抑也，受困之谓，因此凡能引之成困者皆可致郁。恰如清代林佩琴在《类证治裁》中认为“凡病无不起于郁者”；而王安道在《医经溯洄集·五郁论》同样指出“凡病之起也，多出乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘本气自病而郁者，皆郁也”。因此郁证不论是外邪积聚，还是脏腑失调，情志所伤，致气机瘀滞不畅，痰湿诸邪内生者，皆有郁结不得发越之象，可以作为郁证的统称[4]。2 郁证的病机特点清李用粹言：“郁乃滞而不通之义。或七情之抑遏，或寒暑之交侵，而为九气怫郁之候。或雨雪之浸淫，或酒食之积聚，而为留饮湿郁之候。”由此可知郁证是外感六淫、七情内伤等因素作用下致脏腑气机紊乱，气血津液怫郁，留而不去的一系列证候的统称。因此，郁证的病机特点大多都是：气机抑遏，虚实夹杂，多脏受累。总结诸多郁证主要可分为郁在脏腑和郁在气血两方面[5]。郁在脏腑。以脾胃为例。脾胃乃仓廪之官，气血生化之源。脾主运化，胃司受纳，通主水谷。而脾胃皆位于中焦，可和济水火之机，升降金木之轴，是调节人体的重要枢机之一。《四圣心源》谈及脾胃言：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”因此脾胃功能正常则化生水谷精微，水精四布，五经并行。反之，脾胃受郁，气机升降失调，转输运化无力，则使清扬不升，痰湿积聚。同时，脾胃受困，水谷不能运化，布散全身，在下者，胃肠传导失司则成便溏，在上者，心脏未得脾胃之精微而致心悸失眠。故一脏受郁，五脏之气郁滞必会受其影响。而若脏腑气血经络通达调和，肝行疏泄得令，脾气升清，胃气降浊，则枢机通畅，气血自行。郁在气血。《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气血受郁，升降出入一旦失常则阴阳之气的升降出入运动受到影响，体内外的物质交换停滞，势必会使邪有所侵，而引起多种病变。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，因此气血充沛，气机调达，可使五脏气血和畅，功能正常，使“目得血而能视，耳得血而能听，手得血而能摄，掌得血而能握，足得血而能步，脏得之而能液，腑得之而能气”。而无论是郁在气血，还是郁在脏腑，其气机皆抑遏不通，或生痰、热实邪等，或使脏腑虚损，而日久迁延难愈。气郁日久，可由气及血发展为血郁[6]；亦有气郁使痰湿积聚而成湿郁；而若气郁伤及脏腑，若在肝脏，使肝有力不能舒而成肝郁。在肺脏者，使肺气愤郁不能宣发而成肺郁。凡此种种，不一一类举。因此郁证日久，诸郁可相因为病，使病证复杂。3 郁证的病机转化随着郁证迁延日久，由于体质、病因、病位各异，且郁生诸邪的性质又复杂多变，其转归的变化难以统一。但我们如果从根本上把握郁证转归的特点，往往能起到“高屋建瓴”的效果。总结郁证的转归大致表现在以下三个方面：郁多化火[7]。不论是情志不舒，或是素体亏虚，气血津液不行，或是内生痰、湿、食、火等，皆可致气机输布不利，升降失常而成气滞，气滞郁久便成郁热，其热郁久，则更灼伤津液，使虚热实火相杂，其郁愈甚，其热愈甚。即《内经》中也提及“阳热易为郁结”，刘完素之“六气皆从火化”学说。郁多兼它邪。郁证的发生，主要表现在气血的病理性变化，但无论是气机的升降出入失常引起的气郁，还是脏腑失调，导致的食结、痰湿、血瘀等内邪之郁，亦或是情志所伤之郁，在演变和发展的过程中，几者往往相互夹杂，互为影响，而郁久诸郁相合，更有难解难分之势。如情志之郁久，往往使气机受阻，亦可发为气郁。气郁不畅，伤及脾胃，胃气呆滞而成食郁，症见脘腹饱胀、嗳气酸腐、不能食；气郁化火，灼伤津液，可炼液为痰而成痰郁，症见“动则喘满或嗽，寸脉沉而滑，是痰郁”[8]；痰湿阻滞，气血不行而致血瘀，血郁者症见“四肢无力，能食便红，脉沉”[9]；诸郁相杂，变化多端，因此在治疗时应当结合诸郁的特点综合考虑。郁久必虚。素体痰、湿、火、食等积聚其中，使脏腑功能代谢运化失常，气血津液，当行而不能行，甚而阻滞。再者寒、痰、湿之阴邪，内伤阳气，火热酒食之阳邪，灼伤阴精，气血化源无力，所以往往呈现出越郁越虚、越虚越郁的状态。故郁久不去，气血难生。通过郁证的转归变化趋势，可知郁证发展到后期之变化多端复杂，因此临证应当重视郁证的转归变化，防微杜渐。4 郁证的治法郁证不是单纯诊察疾病的症状，而是探求疾病内在的病理关系，开其郁结，使邪有所出。由于郁证病机的复杂性，临证尤应重视郁证的演变规律，既可控制郁证传变，亦从根本上达到解郁开结的目的。《内经》言：“大抵诸病多有兼郁，此所以治有不同也。”《内经》云：“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”明确指出了治疗郁证的关键是从郁论治，不论何法，能开其郁结者，皆是治郁之法。何梦瑶《医碥·郁》言：“丹溪分六郁……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。”[10]气机之不利是郁证演变的基础，故治法中提倡先宣畅气机，旨在从根本上祛除病因，条达气机。而针对其气滞化火之因近代医家赵绍琴常以升降散化裁，清泻火热、调畅气机[11]。郁证病久，可兼夹诸郁，使脏腑功能紊乱，气血津液失调，进而累及其它脏腑，故食结、痰湿、瘀血等可单独为患，亦会相因而病。如赵献可《医贯》言：“又气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者皆相因而为病者也。”故宣畅气机以治气郁，恐其气郁化火，佐以清热，升清降浊。气滞而食结者，治宜消食解郁，用食郁汤；火郁而炼液成痰湿者，治宜涤痰燥湿解郁，用痰郁汤；痰湿内阻而致血瘀者，治宜和血解郁，可用王清任血府逐瘀汤[12]。郁久必虚，实邪在内而存，痰、湿、食、火等耗伤津液，阳气不行，致阴损伤阳，其虚愈甚。故当虚实兼顾，则使阴阳平衡，邪去正安。因此周绍华[13]在治疗郁久转虚之证时，十分重视养血安神，清热除
高树中教授治疗郁证验案二则
中医外治杂志２０１４年４月第２３卷第２期
高树中教授治疗郁证验案二则
丁 蕾，马玉侠，高树中，衣华强
（山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南２５０３５５） ・６１・
摘要 高树中教授结合多年临床、教学、科研经验，形成了有特色的、传统的诊疗体系，擅长用中医经典理论认识分析 疾病，在治疗上多采取外治、内治相结合的方法，主张针药并举，内外兼治。本文择其治疗郁证验案二则，旨在弘扬中医经 典理论与创新实践对临床治疗的重要意义。 关键字：郁证；高树中；治疗经验；脐疗 中图分类号：Ｒ２５６．２９文献标识码：Ｄ文章编号：１００６—９７８Ｘ（２０１４）０２—００６１—０２
郁证，是一种以情志异常为主要表现的疾病，类似但范围 大于现代医学之抑郁症，包括神经衰弱、焦虑症、强迫症、癔病、 神经官能症、更年期综合征等，包括多种精神症状和躯体症状。 病情复杂，治疗难度较大。 １ 临床辨证 历代医家对郁证均有不同认识，中医学的郁证学说包括七 情、病邪、药物等因素作用于机体后出现的一系列郁滞状态，涉 及脏腑功能、气血津液等诸多因素，包括脏气郁、病气郁、客气 郁、情志郁、药郁等”Ｊ。高师认为，郁证涉及多个脏腑，治疗上 采用通关解郁、调畅气血之法，临证时随病机变化或兼夹不同 辨证施治。 传统辨证一味采取疏肝解郁之法，方选逍遥散。而高师认 为，多数郁证无明显脏腑靶向，然逍遥散重在调理肝脾，并不适 应多数郁证，宜从六经辨证角度选择合剂以通调脏腑气血，方 选柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤出自《伤寒论・太阳病篇》：“伤寒 六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴 胡桂枝汤主之。”该方是小柴胡汤、桂枝汤各用半量的合方，主 治太阳少阳二经合病，为双解之剂。在临床中，可因其寒热不 同，适当改变桂枝、黄芩用量，配伍郁金、菖蒲行气解郁、豁痰开 窍，龙骨、牡蛎安神定志，琥珀粉活血化瘀，牛黄、麝香开窍醒神。 足三阴经、足三阳经循行均过足。服药后药渣泡脚不仅可以温 通经脉气血，还能提高药物的使用效率，减少药材浪费。高师临 床主张针药并用，服药同时配合针刺进一步疏通气血。取四神 聪、神庭、神门益气调神，印堂安神定志，脐边四针通调脐关，合 谷、太冲开四关。 ２验案 例１：于×Ｘ，男，１５岁，２０１２年３月３日初诊。患者９岁时 因时常与同学争执吵架出现精神紧张，脑兴奋异常，时常出现 幻听幻视，夜不能寐，彻夜难眠，后逐渐出现疲劳乏力，且上述症 状持续未见好转，前年出现全身瘫软，不能站立，一直卧床８个 月，行电针、中药治疗，未见明显好转，曾诊断为神经衰弱、癔症、 强迫症等。现症见：全身瘫软无力，极度疲劳，少气懒言，不能站 立，出汗多，怕冷，眠差多梦，稍有声音易被惊醒。手足冰凉，腹 部脐上、下时有疼痛，腹温拒按。大便稀，偶有便秘，小便频，纳 多，容易饥饿，时有低血糖发作，平素体质差，易感冒。舌红苔 通讯作者。 断为阳气郁闭型郁证。 治疗方法：①针灸：四神聪、百会、神庭、印堂、鸠尾、中脘、脐 边四针、大横、天枢、合谷、太冲，双取留针３０ ｍｉｎ。②内服中药： 柴胡２５ ｇ，黄芩ｌ２ ｇ，生晒参６ ｇ，半夏９ ｇ，桂枝１Ｏ ｇ，赤芍ｌ２ ｇ，郁 金１２ ｇ，菖蒲１２ ｇ，川芎１０ ｇ，生龙牡各３０ ｇ，茯苓１０ ｇ，天然牛黄 （冲服）０．１ ｇ，生甘草６ ｇ，天然麝香（冲服）０．０５ ｇ，生姜５片，大 枣５枚。７付，水煎服，１ ｄ １剂，药渣泡脚。③脐疗：麝香少许， 贴脐，２ ｄ １换。２０１２年３月１０日２诊，自述症状改善不甚明 显，但来时坐的时间较前长。仍感疲劳，不能独自站立，精神焦 虑，眠差。舌脉未变。继上针灸、脐疔，中药人参改９ ｇ，加丹参 １０ ｇ，茯苓１０ ｇ，余不变，继服７剂。２０１２年３月１７日３诊，自觉 腹痛致明显疲劳感，精神面貌较前稍改善，睡眠时间较前稍长， 出汗较前减少。舌胖淡苔薄，脉细。继上针灸、脐疗，中药茯苓 改２０ ｇ，加莲子肉１０ ｇ，白芷６ ｇ，防风６ ｇ。 在患者随后的就诊过程中，高师始终以柴胡桂枝汤为主方 随症加减，前后连续调理３个月余，病情已基本得到控制，现以 行走无碍。师嘱其调畅情志，适度劳作方可利于疾病的恢复。 随访至今，病情基本稳定。 按语：高师临床重视望闻问切四诊合参，强调查明堂对诊疗 疾病的意义。患者就诊时，全身瘫软无力，但鼻部发亮。《灵 枢・五阅五使》日：‘ 五官已辨，阙庭必张”、“脉出于气口，色见 于明堂”。《灵枢・五色》载：“明堂骨高以起，平以直，五脏次于 中央，六府挟其两侧，首面上于阙庭。”可知患者病在气血而非 脏腑，手足冰凉而腹温拒按，此为阳气郁闭，不得宣散，日久气血 郁滞不通所致，气血不通，则四肢不得濡养，而导致全身瘫软无 力，故治疗宜通不宜补，处方疏通气血为主。高师临床善以脐疗 外治之法通调脐关。此病主在脐关不同，阳气郁闭，故用脐疗外 治法通关调气。神阙（脐），属于任脉而与十二经脉相连，进而 与五脏六腑和全身相通。麝香，辛，温，通行十二经。《雷公炮 制药性解・禽兽部》将麝香列为诸香之首“麝香为诸香之最，其 气透入骨髓，故于经络无所不入 。”《本经逢原・兽部》日：“麝 香辛温芳烈，为通关利窍之专药。凡邪气著人淹伏不起，则关窍 闭塞，辛香走窜自内达外，则毫毛骨节俱开，从此而出。 ’以麝 香贴脐，可增强其通关之功。 例２：王××，男，２６岁，２０１３年９月１７日初诊。患者因家 庭琐事致情志不畅，后逐渐出现以下症状：头晕，昏沉，精神萎靡
刘清国运用火针从神论治抑郁症临证经验
2024年3月 第43卷第3期
抑郁症是以显著而持久的情绪低落、兴趣缺乏、
自责自罪、思维迟缓、饮食睡眠障碍等躯体伴随症状
为主要临床特征的一类情感精神障碍性疾病，有高
患病率、高自杀率、高致残率和高复发率的特点，给刘清国运用火针从神论治抑郁症临证经验
刘继鹏1，杨可桢1，2，徐 萌3，臧颖颖1，袁静云1，龚 玉1，孙 娇1，李音音1 指导：刘清国
（1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 102401； 2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016； 3.北
京中医药大学第三附属医院，北京 100029）
［摘要］ 刘清国教授在抑郁症的临床治疗中，治病求本，谨守神机逆乱之病机，谨遵调神开郁之法。刘教
授认为抑郁症病位在脑，临证选取百会、神庭、四神聪、本神头部调神穴位，妙用火针疗法，共奏调神开郁、舒达
气机、调畅情志之功。并对典型医案进行报道，以期丰富抑郁症的治疗方法。
［关键词］ 抑郁症；火针；神机逆乱；调神开郁；刘清国；临证经验
［中图分类号］ R249；R259 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 0257-358X（2024）03-0299-05
DOI：10.16295/ki.0257-358x.2024.03.015
Clinical Experience of LIU Qingguo in Treating Depression from Spirit with
Fire Needle Therapy
LIU Jipeng1，YANG Kezhen1，2，XU Meng3，ZANG Yingying1，YUAN Jingyun1，GONG Yu1，SUN Jiao1，LI Yinyin1Mentor：LIU Qingguo
（1.College of Acupuncture and Massage，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102401，China；2.Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310016，China；3.The Third Affiliated
方剑乔运用鸠尾穴治疗郁证撷要
方剑乔运用鸠尾穴治疗郁证撷要
叶佳瑜;庄晟坚;龚杰;方剑乔
【期刊名称】《浙江中医杂志》
【年(卷),期】2015(050)011
【摘 要】文章通过总结方剑乔教授运用鸠尾穴针灸治疗郁证的临床经验,探讨郁证在中医针灸中的辨证、辨经论治.方师认为针灸治疗郁证主要遵循“理气开郁”的原则,重视鸠尾穴,配合常规腧穴,局部、远端取穴和经络循行取穴,同时运用不同的针刺补泻手法.
【总页数】2页(P781-782)
【作 者】叶佳瑜;庄晟坚;龚杰;方剑乔
【作者单位】浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053;浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053;浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州
310053;浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053
【正文语种】中 文
【相关文献】
1.方剑乔教授运用针灸“四步疗法”治疗踝关节扭伤临床经验 [J], 商越;周杰;方剑乔;林咸明;刘婧;刘芳
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3.方剑乔运用电针治疗面瘫面痛的临床经验 [J], 王晨瑶
4.方剑乔教授针药并用治疗中青年腹型肥胖的临床经验撷要 [J], 楼美红;王超;陈利芳;高宏
5.方剑乔针灸治疗痛证临证撷萃 [J], 施茵;蔡玉梅;李璟
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中药方剂配合中医情志护理治疗郁证的疗效观察
中药方剂配合中医情志护理治疗郁证的疗效观察
发表时间：2018-01-29T17:00:29.480Z 来源：《心理医生》2018年2期 作者： 冯秀云 杨晓南
[导读] 中医情志护理能使患者保持良好的心理状态，避免病情复发，提高其生活质量，便于普及推广，深受广大患者欢迎。
（甘肃省武威职业学院直属附属医院 甘肃武威 733000）
【摘要】目的：中药方剂配合中医情志护理治疗郁证的疗效观察。方法：选取2014年3月-2017年3月我院收治的94例郁证患者，将其按照随机双盲法分为观察组和对照组，各47例。对照组实施常规西医治疗方法，观察组实施中药方剂配合中医情志护理，比较两组患者的
的应用效果。结果：观察组患者疗效明显优于对照组。结论：中药方剂配合中医情志护理治疗郁证的应用，能明显提高患者的疗效，值得
在临床推广应用。
【关键词】中医情志护理；郁证；疗效观察
【中图分类号】R248 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）02-0229-02
郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。临床表现为心情抑郁、情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒善哭，以及咽中有异物梗阻、失眠等各种复杂症状[1]。西医中的抑郁证、癔病、焦虑症及更年期综合症等，有以上表现者，可参照本证辨证论治。中医情志护理具
有悠久的历史，经验丰富，做好情志护理必须以祖国医学理论体系为指导，从整体护理出发，以脏象理论为基础，以辩证施护为核心，具
体分析情志变化，采取有效的情志护理方法。笔者在临床中主要针对抑郁证、癔病、焦虑症应用中药方剂配合中医情志护理，进行临床观
察，发现该方法能明显提高患者的疗效，取得了较好的效果。现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年3月-2017年3月我院收治的94例郁证患者，将其按照随机双盲法分为观察组和对照组，各47例。两组在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。
从温肝阳论治郁证
从温肝阳论治郁证
谭令;程发峰;王雪茜;王庆国
【摘 要】郁证是中医临床常见病证之一.\"郁\"在中医文献中既是一个病机概念,也是一个病证概念.郁证发病因于七情而根于肝阳不足等脏腑虚弱,其临床表现亦常符合肝阳不足之机,故临床治疗郁证非疏肝解郁、宣畅气机为独一法门,对于肝阳不足证,常可以温法治之,即可从温肝阳论治郁证.
【期刊名称】《江西中医药》
【年(卷),期】2019(050)008
【总页数】3页(P19-21)
【关键词】郁证;温肝阳;肝阳不足
【作 者】谭令;程发峰;王雪茜;王庆国
【作者单位】北京中医药大学中医学院 北京 100029;北京中医药大学中医学院 北京 100029;北京中医药大学中医学院 北京 100029;北京中医药大学中医学院 北京
100029
【正文语种】中 文
【中图分类】R277.7
郁证，作为独立的病名首见于《医学正传》［1］，是由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病证［2］。中医学中的“郁”字，首见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之。”“郁”之义，一指病机，表达疾病过程中人体气血、脏腑功能郁滞不能畅通的病理状态，正如《医贯·郁病论》云：“郁者，抑而不通之义。”二指病证，即由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证［3］。肝阳，乃肝之阳气，其性升发、柔和、条达，对维持人体一身之气舒畅条达、通而不滞、散而不郁有重要的调节作用［4］，若肝之阳气不足，则肝气失于条达，郁而不舒，致脏腑功能郁滞不能畅通而发为郁证。肝阳不足证当以温法治之，故临床治疗郁证常可从温肝阳论治。
1 郁证肝阳不足者适以温法治之
1.1 肝阳不足是郁证的基本病机 肝阳是肝气的温煦、升发和兴奋等功能的表达［5］。若肝阳不足，肝气温煦失职，则生肝寒，寒凝气滞，发为肝郁，正如北宋《太平圣惠方》中所言“肝虚则生寒”；若肝阳不足表现为肝气升发不足或兴奋机能低下，此为肝虚无力推动人体生命活动，则致懈怠忧郁，亦发为肝郁之证，故不难得知肝阳不足是郁证的基本病机。
基于形气神三位一体生命观的抑郁症论治
江西中医药2021年01月第01期总第52卷第457期
●学术探讨●基于形气神三位一体生命观的抑郁症论治…★王乾…钟美林…刘争强…章文春（江西中医药大学…南昌……330004）［摘要］抑郁症是人类亟待解决的难治性疾病之一，不仅危害着人类的健康，而且影响整个社会的气氛，阻碍社会的进步。本文基于中医学形气神三位一体的生命观，分别从形、气、神三个方面探讨了抑郁症的病变机制及其治疗法则，认为抑郁症的临床表现不仅仅是精神情志的异常，也可以表现在形态结构和人体气机的病理变化，且以一则临床实例进行验证，并加以分析。［关键词］形气神；生命观；抑郁症；郁证中图分类号：R…247.4……文献标识码：A
通信作者：章文春，博士，教授，博士生导师。E-mail：139****9737@。则拂抑肝气而郁更深亦”，故在大量使用滋阴药的基础上（由表1可见陈氏滋阴药的使用频率较高，如熟地、玄参、麦冬等），喜用荆芥、升麻等祛风药，如风水散斑汤中荆芥、升麻的使用，“人有热极发斑，身中如红云一片者”，指出此乃热郁于内不能外发之故也，火得寒则闭，用荆芥、升麻祛风之药，以解散郁热，则火得水而相制，火得风而易扬，全方无泻火之品而得泻火之效，此乃妙哉！又如玄丹升麻汤中升麻的使用；肝肾两舒汤、快膈汤、解围汤、攻火汤、息怒汤中柴胡的使用；定狂汤、玄荆汤中荆芥的使用；且其在《辨证录》里指出：“荆芥可引血归于气分之中，引气归于血分之内，气血阴阳既交，则水火之阴阳自济，断不至脏腑经络再有拂逆。”又“荆芥从上焦引火下行”。荆芥微温，可引火，使水火既济，炒用后更以收敛为主，可见荆芥等风药，不仅可使郁火得散，还可引火下行，无助火之嫌［3］。3.3…擅长根据病位、病机使用特定药，尤重滋肾降火…陈氏用药涉及病位脏腑以心、肝和肾为主，根据病位不同，使用特定药物。由表4可知，当病位在心，出现心神不宁症状时，用人参、茯神补气安神；当病位在肝脏时，用白芍、熟地、柴胡疏肝解郁、滋补肝阴；当病位在肾时，用黄连清泻肾火，熟地滋补肾阴；结合表1，可知陈氏喜用麦冬、熟地、玄参、生地、白芍，这些药物均有滋肾益阴之功效，这与其重命门、肾有关［4-5］。此外，表4提示实热证时，陈氏喜用黄连清胃泄火，生地清热凉血滋阴；虚实夹杂证时，用茯神宁心安神，甘草清热解毒、调和诸药。通过频次分布、spearman相关分析等统计学方法，我们发现火热症病机以心肝火热、阴虚火旺为主，陈氏用药精简，量大力专，并喜用荆芥、升麻等祛风药以散郁火，并擅长根据病位使用特定药，尤重滋肾降火，其在辨证上的特色具有极大的参考价值。参考文献［1］朱文锋.中医主症鉴别诊疗学[M].长沙:湖南省科技出版社, 2000: 316-331.［2］张锡纯.重订医学衷中参西录[M].北京:人民卫生出版社, 2006: 102.［3］蔡晓蕾, 游建勇, 陈毅菁, 等.基于多元相关分析的《辨证录·血症门》辨证特点研究[J].现代中医药, 2019, 39(3):16-19.［4］高鑫博
张运克教授治疗郁证的经验
・４６０・ 光明中医２０１４年３月第２９卷第３期 ＣＪＧＭＣＭ Ｍａｒｃｈ ２０１４．Ｖｏｌ ２９．３
张运克教授治疗郁证的经验
于月娟 杨俊红 张运克
摘要：郁证是由于情志不畅，气机郁滞所致的以心情抑郁、胸部满闷、情绪异常、咽中异物感等为主要临床表现的一类病证。张 运克教授认为郁症治疗重在疏肝理气、调和阴阳，以柴胡疏肝散或逍遥散为基本方加减，并且在临床上取得了良好的疗效。
关键词：张运克；疏肝理气；调和阴阳；柴胡疏肝散；逍遥散；郁症 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１４．０３．０１４ 文章编号：１００３—８９１４（２０１４）一０３—０４６０—０２
张运克，教授，主任医师，博士研究生导师，中国中 医科学院博士后，河南中医学院一附院脑病医院知名 专家，河南省名中医，河南省人民政府学术技术带头
人。张运克教授在长期的临床实践中形成了自己在治
疗郁症方面的经验，现将张教授治疗郁症的经验总结 如下。
１重在疏肝理气，佐以健脾 肝的主要生理功能是主疏泄和藏血，调畅全身气 机，推动血和津液运行，保证情志活动得以正常进行。
肝的疏泄功能正常，则气机调畅，经络通利，脏腑、器官 等的活动正常和调；肝主疏泄作用还体现在调节情志
上，调畅顺达的情志是“阴平阳秘，精神乃致”的保障。
《医碥・郁》中言：“郁则不舒，则背肝木之病矣。”总之 七情之病多责之于肝，情志活动主要依赖气血的正常 运行，这也就与肝的疏泄功能密不可分。情志不畅，肝
郁乘脾，脾运不健，气血化生乏源而渐至气血亏虚。 《医方论・越菊丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气得疏 通，郁于何有。”张教授善用逍遥散或柴胡疏肝散为主
方加减以疏肝理气健脾。方中常用柴胡、枳壳、陈皮理
气畅中，疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，配伍健脾之茯 苓、白术为辅，以达补中理脾之用；川芎行气活血，香附
理气；加入少许薄荷、生姜为佐，助本方之疏散条达，炙 甘草为使者，助健脾并调和诸药。诸药合用，使肝郁得
基于“虚气流滞”病机理论探讨抑郁症“虚-郁-滞”生物学实质
1172摇环球中医药2023年6月第16卷第6期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,June2023,Vol郾16,No郾6·争鸣·
基金项目:国家自然科学基金面上项目(81874422);北京自然科学基金面上项目(7202120);北京中医药大学2020年重点攻关项目(2020鄄JYB鄄ZDGG鄄121);北京中医药大学东方医院企业横向课题(HX202107)作者单位:100072摇北京,清华大学玉泉医院(清华大学中西医结合医院)精神卫生科(高维);北京中医药大学第二临床医学院[杨丽旋(博士研究生)、赵钟辉(博士研究生)、李俊男(博士研究生)];北京中医药大学东方医院(郭蓉娟),脑病二科(朱晓晨)作者简介:高维(1992-),博士,主治医师。研究方向:中医药防治情志疾病。E鄄mail:xueyinniao@通信作者:朱晓晨(1985-),硕士,主治医师,世界中医药学会联合会心身医学分会常务副秘书长,世界中医药学会联合会中医心理学分会理事。研究方向:中医药防治情志疾病。E鄄mail:zhuxc2015@基于“虚气流滞冶病机理论探讨抑郁症“虚-郁-滞冶生物学实质高维摇郭蓉娟摇杨丽旋摇赵钟辉摇朱晓晨摇李俊男揖摘要铱摇抑郁症的发病率与日剧增,其病因、病机、病理已成为中西医研究的热点话题。“虚气流滞冶创新中医病机理论,认为元气虚衰、气血津液等流动性物质发生郁滞是抑郁症的重要发病机制,该病机强调以气虚为本,以气郁为要,以流滞为标的病理特点。本文结合临床实践经验及现代科学研究成果,以该病机假说为理论框架,提出抑郁症的生物学实质假说体系:抑郁症以突触微环境稳态失衡为核心,“气郁为要冶与神经-内分泌-免疫网络失衡有关,“气虚为本冶与线粒体能量代谢障碍相关,“流滞为标冶与循环障碍和代谢紊乱有关,诠释了“虚-郁-滞冶三者互为因果、相互裹撷,推动疾病螺旋式发展的过程,为抑郁症的分层精准诊治和机制研究提供了新的视角。揖关键词铱摇抑郁症;摇虚气流滞;摇气虚;摇气郁;摇病机;摇生物学实质;摇突触微环境;摇线粒体能量代谢;摇神经-内分泌-免疫网络揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.06.020摇摇抑郁症是指以显著而持久的情绪低落、兴趣缺乏、思维及认知功能迟缓为主要临床特征的一类心身疾病,具有高患病率、高致残率、高自杀率、高复发率的四高特点。抑郁症症状繁杂,涉及多个系统,容易和其他疾病合病,又常继发于他病,其病机十分复杂,故形成众多理论流派,至今缺乏共识。本课题组以抑郁症“虚气流滞冶中医创新病机理论为框架,通过文献检索、临床试验、基础实验等方式构建抑郁症的生物学实质假说体系。1摇抑郁症“虚气流滞冶病机理论概述“虚气流滞冶由王永炎院士依据中医理论并结合多年脑病临床实践提出,指因元气亏虚,气血津液等流动物质发生郁滞的病理变化过程,导致气滞、血瘀、痰凝、经络不畅等,强调以虚为本,以滞为标,因虚而流滞的病理特点[1],目前已应用于情志疾病、癫痫、缺血性脑卒中、糖尿病肾病、帕金森病等多种疾病的探讨[2]。“虚气流滞冶可由情志不畅、不良生活方式等多种因素导致,在发病过程中形成了“虚-郁-滞冶新的复合病邪。“虚-郁-滞冶三者互为因果、相互裹撷,推动疾病螺旋式发展,进一步加重虚损和郁滞恶性循环的病理过程[3]。该病机理论以气血津液辨证为主,强调以气虚为本,以气郁为要,以瘀血、痰湿流滞为标的病理特点,形成了因气虚而滞,痰浊为渐,瘀血为著,毒热为损的基本病机变化规律,提出初病在气,累及津液,久病在血的病势规律,以及初病在气,久病在络,损及经脉,伤及脏腑的病位动态时空演变规律。随着年龄的衰老、疾病程度的加重和病程的迁延,虚滞程度也随之加重。中医认为抑郁症多受七情、体质、社会以及他病等多因素的影响,多从“肝郁冶立论,涉及脾、心、肾等脏腑。证型虚实相间,病机复杂。结合“虚气流滞冶的病机理论特点,认为具有“虚-郁-滞冶的复合病机特点,提出发病过程以郁为要,以虚为本,以滞为标,较好地概括抑郁症的病理过程。1.1摇以“郁冶为要“气郁冶是情志病的病理基础已经得到了广泛的共识,其中肝气郁结与肝郁脾虚是抑郁症最常见的两个证型[3],疏肝解郁为抑郁症的治疗要点。《景岳全书》描述“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也冶,强调情志影响气机,导致郁而致病,提出“因病而郁冶和“因郁而病冶的思想[4]。故无论致病还是发病过程,抑郁症均以“郁冶为要,是疾病发生的源头,也是推Copyright©博看网. All Rights Reserved. 环球中医药2023年6月第16卷第6期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,June2023,Vol郾16,No郾61173摇动病程演变的关键。1.2摇以“虚冶为本《景岳全书》从虚实两纲分析,开创从虚论治郁证的先河。抑郁症的病位与心、脾、肾也密切相关,心为宗气之司,脾为后天气血生化之源,肾为元气之本,三者分布于上、中、下三焦,调控着全身的气机,故抑郁症的发生发展与“气虚冶密不可分,其中以“脾气虚冶为核心。东垣以“内伤脾胃,百病由生冶立论,《脾胃论》认为“喜、怒、忧、恐,损耗元气冶,说明情志过极,内伤脾胃是导致疾病发生的重要原因。同时由于肝与脾生理上紧密联系,病理上也极易相互传变,《金匮要略》曰“见肝之病,知肝传脾,当先实脾冶,木郁土虚,土壅木郁,故而肝郁脾虚证为抑郁症的重要证候类型[5鄄6]。1.3摇以“滞冶为标津液、血液流行于经络、脉道,日夜不息,而气郁、气虚并存日久,人体内这类流动性物质便极易停滞于局部,产生痰湿、血瘀等病理产物,从无形到有形,逐渐成为器质性疾病。此过程十分漫长,可长达数十年,此时人长期处于亚健康或者慢性病阶段,病程长而缓。这些病理产物蕴而化火,形成毒邪,则疾病进入爆发阶段,往往出现危及生命的疾病,病程短而急。最终形成“郁-虚-滞冶并存的局面[7]。2摇基于“虚气流滞冶病机的抑郁症生物学实质假说体系由于抑郁症具有“虚-郁-滞冶的特点。本课题组经多项课题研究总结提出理论体系假说:抑郁症以突触微环境稳态失衡为核心,“虚冶代表能量系统的异常,“气虚为本冶与线粒体能量代谢障碍相关;“郁冶代表信息系统的异常,“气郁为要冶与神经-内分泌-免疫网络失衡相关;“滞冶代表物质系统的异常,“流滞为标冶与循环障碍和代谢紊乱有关。“虚-郁-滞冶三者互为因果、相互裹撷,推动疾病螺旋式发展的过程。2.1摇“郁冶与神经-内分泌-免疫网络失衡“郁冶主要表现为神经递质异常与脑功能网络异常。神经递质及其受体学说为抑郁症的经典病理假说,也是中医“肝郁冶的现代生物学机制之一,同时国内外研究发现抑郁症的核心症状“抑郁情绪和快感缺乏冶主要受到负责情绪调节脑回路的关键功能障碍的影响,而重度抑郁症可导致大脑中多个大规模的功能网络异常,如默认模式网络、中央执行网络和显著网络,以及小脑和丘脑回路中的网络连接中断[8]。重度抑郁症皮质醇水平升高会通过干扰神经重塑而减少海马体积,这些变化也可能是抑郁症状的病因[9]。通过三项最大的全基因组抑郁关联研究(包括807553名参与者,其中246363例为重度抑郁症病例)进行的荟萃分析,发现突触结构和神经传递相关的基因和基因途径具有较高的相关性,富集分析发现脑额叶区域在其中具有重要性[10]。肝郁日久容易蕴而化火,常表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活,炎性因子和氧自由基的过度增加等,研究发现重度抑郁患者体内炎症和氧化应激标志物较高[11]。免疫系统的神经炎症反应的过度激活和神经内分泌系统的下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度活跃是抑郁症病因的两个关键诱因[12]。炎症反应是机体免疫网络失衡的重要表现,参与了大多数常见急慢性疾病的发生和发展,与抑郁症的发展有关[13]。现代研究发现,抑郁症被确认为促炎状态,抑郁症患者中出现炎性标志物升高,包括C反应蛋白、白细胞介素鄄12(interleukine鄄12,IL鄄12)等[14]。2.2摇“虚冶与线粒体能量代谢障碍相关线粒体是真核细胞能量代谢的主要场所,具有广泛的生物学作用,可调控细胞增殖、分化、凋亡和衰老,并被认为是中医“气虚冶的生物学机制之一[15鄄17]。本课题组结合现代研究提出“虚冶本质与为线粒体能量代谢障碍相关,同时本课题组发现慢性应激6周的抑郁大鼠全身多器官组织出现了线粒体形态及功能的异常,包括前额叶、海马、肌肉、肠道、肝脏、脾脏等,体现了抑郁症“以虚为本冶的特点,它参与了抑郁症疾病的多个病生理环节[18鄄19]。而疲乏无力、动作减少是抑郁症的常见表现,临床调查发现中重度抑郁症患者更容易出现疲乏的症状[20]。疲劳与线粒体能量代谢障碍[21]和二磷酸腺苷的堆积[22]有关,研究发现慢性不可预见应激抑郁大鼠出现明显骨骼肌内线粒体的数目显著减少和超微结构损伤[23],并伴有腺嘌呤核苷三磷酸含量减少以及Na+/K+-ATP酶和呼吸链复合酶活性减低[24]。2.3摇“滞冶与循环障碍和代谢紊乱相关“滞冶主要包括痰湿、血瘀,指流动的物质出现黏腻重着、阻滞不通的特点。多项研究提示其与身体内的循环障碍和多种物质代谢紊乱相关。2.3.1摇“滞冶之“痰湿冶摇痰湿、血瘀阻滞会引起血液变稠、变质和血液循行障碍、糖脂代谢异常等,经研究发现抑郁症患者存在着全血黏度增高、血小板聚集性异常[25]、血小板活化[26]、血脂异常[27]等。痰湿主要与糖脂代谢紊乱有关,研究发现集肥胖、糖代谢异常、血脂紊乱和高血压等多种代谢危险因子于一体的代谢综合征与抑郁症具有相互作用和促进的关系,代谢综合征在重度抑郁症患者中比非抑郁人群高1.5倍[28]。在肥胖个体中抑郁症的发病率接近30%,明显高于普通人群,同时与一般人群相比,肥胖个体患终生抑郁的可能性高55%,而抑郁个体患肥胖的可能性高58%[29]。大量的流行病学和临床研究证实,糖尿病和抑郁症之间存在双向关系,一方面预先存在的抑郁症会增加患糖尿病的风险,另一方面糖尿病似乎增加了发生或复发性抑郁的风险[30]。2.3.2摇“滞冶之“血瘀冶摇血瘀主要与血液流变学有关,现代研究发现血管危险因素不仅导致抑郁症的发病机理,而且使其治疗复杂化[31]。血管炎症是所有疾病共同的因素,并且血脑屏障的内皮功能障碍可能与抑郁症状的诱发有关[32]。同时血小板也越来越被认为是精神、免疫和凝血相关疾病之间的桥梁,抑郁症患者存在血小板活化和反应性增强,氧化应激和超凝集性增加,可能会极大地加剧心血管疾病、神经退行性疾病等的恶化[33]。Copyright©博看网. All Rights Reserved. 1174摇环球中医药2023年6月第16卷第6期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,June2023,Vol郾16,No郾62.4摇以突触微环境稳态失衡为核心的抑郁症“虚气流滞冶病机体系突触微环境是脑神经元突触所处的内部和外部环境,包括神经元突触、神经元细胞外基质、微血管、胶质细胞、血管内皮细胞、各种免疫细胞及免疫因子等,受炎症、氧化应激、线粒体能量代谢障碍等多种病理因素影响,与抑郁症发生发展过程密切相关[34]。2.4.1摇突触微环境中线粒体能量代谢障碍与神经-内分泌-免疫网络的相互作用摇“虚气流滞冶病机强调“气虚为本冶,“虚冶可为“郁冶之本,现代研究发现脑功能网络异常多与线粒体损伤和葡萄糖代谢障碍有关[34鄄35]。线粒体全面参与了突触可塑性的调控,在树突棘的延伸和轴突形成中起关键作用,被认为是神经元可塑性的基础[36鄄37],同时其在突触通讯以及海马依赖性学习和记忆中也发挥了重要作用[38]。研究发现脱髓鞘后,线粒体从神经元细胞体移至脱髓鞘的轴突,从而增加了轴突线粒体的含量,称为线粒体对脱髓鞘的轴突反应,线粒体最有效地生产了满足脱髓鞘轴突能量需求增长所需的三磷酸腺苷,可保护急性脱髓鞘的轴突免于变性,若神经元的线粒体缺失、线粒体呼吸链缺乏,从而削弱其产生三磷酸腺苷的能力,将导致神经变性[39]。大量现代研究发现线粒体在机体炎症和免疫调控中发挥核心作用,是调控机体炎症发生和发展的关键。在炎症条件下可以发现线粒体结构功能存在损伤,而受损线粒体与炎症启动密切相关。线粒体损伤后,出现炎性反应,形成“炎症-线粒体损伤冶的恶性循环,加速了疾病的进展。研究发现线粒体损伤会释放大量的线粒体DNA(mitochondrionDNA,mtDNA)和线粒体活性氧(mitochondrionreactiveoxygenspecies,mtROS),可通过Toll样受体蛋白、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白(nucleotidebindingoligomerizationdomain鄄likereceptorprotein,NLRP)和细胞质循环GMP鄄AMP合成酶-干扰素基因刺激因子DNA传感系统介导的途径等参与炎症反应,释放大量促炎因子,激活机体ROS,进一步导致线粒体氧化应激损伤,诱发细胞凋亡[40]。在中枢神经系统中,NLRP3炎症小体主要在海马和其他参与情绪调节脑区的小胶质细胞中表达,其可引起炎性因子的变化及相应的行为学改变[41],且小胶质细胞活化介导的神经慢性炎症与抑郁症密切相关[42]。在NLRP3炎症小体介导的炎症反应刺激下,线粒体结构和功能可发生进一步损伤,形成“炎症-线粒体损伤冶的恶性循环[43]。炎症和氧化应激标志物较高均与线粒体功能障碍直接相关[44]。研究发现,当线粒体受损时,由于呼吸链解偶联引发氧化应激释放mtROS,mtROS可激活NLRP3炎症小体,并通过NLRP3/ASC/CasPase鄄1通路,生成促炎因子IL鄄1茁、IL鄄18,从而放大炎症反应[45]。线粒体自身质量控制体系如SIRT1/PGC鄄1琢介导的线粒体生物合成机制,则可促进健康线粒体增殖以改善线粒体稳态和功能,从而抑制炎症放大,限制恶性循环的发展。2.4.2摇突触微环境中线粒体能量代谢障碍与循环障碍和代谢紊乱的相互作用摇“虚冶也可为“滞冶之本,研究表明,线粒体高乙酰化导致代谢紊乱和线粒体氧化应激之间的恶性循环,导致并促进了血管功能障碍,同时线粒体位于多种代谢途径的交界处,调节生物能、代谢和细胞死亡,线粒体与三羧酸循环关系密切,直接影响糖脂代谢,线粒体调控相关的关键脂质代谢途径,驱动癌症表型和转移[46]。现已被广泛证明,许多疾病与线粒体的DNA突变有关,研究发现发现线粒体可能通过影响电子传输链、氧化应激、细胞凋亡、三羧酸循环等,参与细胞表型的发展[47]。3摇抑郁症从“虚冶论治新视角基于“虚气流滞冶理论,本研究组认为抑郁症具有典型的“虚-郁-滞冶病机特点,以此新的理论视角来探讨抑郁症的生物学实质。当机体存在能量供给不足时,容易出现循环障碍和代谢紊乱,导致突触微环境紊乱,可能是抑郁症“本虚冶的生物学基础。故研究组提出抑郁症可能是以“线粒体能量代谢障碍冶为根本的假说,认为其是抑郁症可能存在病机和治疗的关键点,可能作为未来研究治疗靶点之一。本课题组研究发现慢性应激作为抑郁症的一种危险因素,慢性应激抑郁大鼠在2周时出现炎症激活,出现脑Toll样受体蛋白4、核因子资B、IL鄄6的水平上升,在6周时出现线粒体结构异常、能量代谢及生物合成相关的SIRT1/PGC鄄1琢通路相关蛋白下调,而中药能逆转上述反应,并显著提高外周血ATP的水平,从而发挥抗抑郁效果[48鄄49]。通过改善线粒体能量代谢,固本培元,增加新陈代谢,调整突触微环境,进而改善或阻止抑郁症疾病的发展,为今后中西医治疗抑郁症提供一个新的理论视角和治疗思路。参考文献[1]摇黄世敬,王永炎.癫痫虚气留滞病机探讨[J].世界中西医结合杂志,2013,8(6):541鄄543,551.[2]摇高维,郭蓉娟,王永炎.论七情致病“虚气留滞冶病因病机新认识[J].环球中医药,2019,12(10):1490鄄1494.[3]摇李阳,赵钟辉,刘姝含,等.抑郁症肝郁脾虚证的中医药研究概况[J].中华中医药杂志,2021,36(1):335鄄338.[4]摇梁喆盈,雷英菊,金玲.张景岳论治郁证浅析[J].时珍国医国药,2008,19(2):493鄄494.[5]摇尹冬青,田金洲,时晶,等.15196例抑郁症中医证候及证候要素特点的文献研究[J].中华中医药学刊,2013,31(2):279鄄282.[6]摇李德智.抑郁症中医证候及证候要素分布特点的文献研究[J].光明中医,2018,33(19):2781鄄2783.[7]摇史亚楠,黄世敬.肝郁脾虚证的虚气留滞病机演变[J].环球中医药,2020,13(4):611鄄615.[8]摇JanisB,SimonaS,NadjaD,etal.Restingstatebrainnetworkfunctioninmajordepression鄄depressionsymptomatology,antidepressanttreatmenteffects,futureresearch[J].JPsychiatrRes,2017,92:147鄄159.[9]摇BokuS,NakagawaS,TodaH,etal.Neuralbasisofmajordepressivedisorder:Beyondmonoaminehypothesis[J].Copyright©博看网. 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名老中医姚子扬治疗郁证二方
名老中医姚子扬治疗郁证二方
姚子扬， 汉族，生于 1916 年，系五世中医， 先研经典， 后学唐宋，以降诸家学说，具有坚实的理论基础。有「内经 五郁治则的临床应用」 、「肾炎尿毒症临床小结」 、「崩漏治验」 等 10 多篇论文在省地级刊物和学术会上交流。
一、〔安神达郁汤〕
〔组成〕：(1)炒枣仁 30 克(2)合欢花 15 克(3) 龙牡各
20 克(4)炒栀子 15 克 (5)郁金 12 克(6)夏枯草 10 克(7)柴胡
10 克(8)佛手柑 10 克(9)炒白芍 12 克(10) 川芎 10 克(11)甘草
6 克。
〔主治〕：郁证(胃肠神经官能症，植物神经功能 紊乱，精神抑郁症)久治不愈者。
〔用法〕：水煎 300 毫升，早晚分服，每日一剂。 患者就诊时，先作思想安慰工作，服上药 1-2 剂有效时，停 药 2-3
日。再服 2 剂。再停，再服。不要连服。 1 个月为一 疗程。
〔加减〕：(1) 舌尖红、 心烦重者， 加黄连 10 克。(2) 胃气上逆、有痰者，加半夏 10 克。
二、〔瓜萎泻心汤〕
〔组成〕：(1)瓜萎30〜60克⑵制南星10克⑶姜
半夏10克⑷黄连6〜10克(5)梔子15克(6)枳实15克⑺竹 沥 10
毫升(兑入) (8)橘红 10 克(9)柴胡 10 克(10) 大黄 10 克(11)菖蒲 10 克(12)郁金 12 克(13) 白芍 15 克 (14)甘草 3 克。
〔主治〕：精神分裂症、烦燥不安、多语善疑、或 哭笑无常、夜不安寐、或尿黄便秘、舌红苔黄、脉弦数或滑 数。
〔用法〕：日一剂，水煎，分 2 次温服。
〔加减〕：(1)躁狂不安、便秘者，加礞石 10〜15 克。(2)失眠重者，加朱砂研细冲服 1 克(3)口渴喜饮者，加 知母 15
克。
顾锡镇教授基于气机理论论治抑郁障碍
1580摇环球中医药2023年8月第16卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2023,Vol郾16,No郾8·名医心鉴·
基金项目:第二批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目[苏中医科教(2016)6号]作者单位:210000摇南京,江苏省中医院神经内科(巫遥);南京市中医院脑病科(徐成成)作者简介:巫遥(1989-),硕士,主治中医师。研究方向:中医脑病。E鄄mail:wuyaojsszyy@顾锡镇教授基于气机理论论治抑郁障碍巫遥摇徐成成揖摘要铱摇顾锡镇教授从“气机冶理论入手论治抑郁障碍,审察气机的生理病理特点及脏腑气机之间的联系,提出气机和顺是情志调和的基础。通过对脏腑关系及气机升降关系的总结分析可知,郁病的发生在于气病,肝气宜升宜散,郁内横窜或肝气上冲撞胸犯头;肺气宣降失调,气机不利,波及六腑,腑气不通;心肾水火不济,心火不降反升;脾胃失和,脾不运化,升清无力,胃失通降,气机不枢均为抑郁障碍发生的基础。顾锡镇教授分析气病诸形式,总结提出心肝气逆、肝脾气滞、脾肾气陷三种形式。对于临床诊治郁病,顾锡镇教授提出调气法,认为治郁关键在于调气,畅达气机为舒郁根本治疗大法,结合个人体质及临床辨证,调气法总结为化滞行气、降逆调气、补升提气三种形式,根据气病形式选用柴胡疏肝散、柴胡龙骨牡蛎汤、泻心汤合百合地黄汤或补中益气汤作为主方。顾锡镇教授临证之时亦推崇辨病辨体整体性,区别于从单脏腑论治,其对病机认识独到,治法详备而又灵活,源于经典又不囿于经典,疗效确切。揖关键词铱摇顾锡镇;摇抑郁障碍;摇郁病;摇情志病;摇气机;摇辨证论治揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.08.015摇摇抑郁障碍是一类临床常见的精神心理疾病,现代医家多将其归属于中医学“郁证冶“百合病冶“脏躁冶等范畴。本病患者主诉繁多,症状繁杂,病程缠绵,病情反复,药效不显。受到现今社会节奏和生活压力的影响,抑郁障碍的发病率逐年升髙,抑郁障碍目前成为我国负担排名第二的疾病[1]。由于对该病没有足够的认识[2],该病甚至发展成躯体化症状或精神疾病。因此早发现和早治疗是控制抑郁障碍的最佳治疗模式。中医药在抑郁障碍的治疗方面因其安全性高、依赖性小、疗效确切,被越来越多患者所接受。顾锡镇,南京中医药大学教授,师从国医大师周仲瑛,从医40余年。顾锡镇教授长期扎根于中医临床,对气机的认识有独到之处,提出“郁冶实为气病。笔者总结顾锡镇教授基于气机理论辨治抑郁障碍经验如下。1摇脏腑气机运行失畅为抑郁障碍发生的核心基础顾锡镇教授认为五脏气机失畅为郁病发生的基本病机及核心基础,气病的形式在不同脏腑的相互影响下产生不同的病理变化。人体气机和顺,升降出入不逾法度,脏腑、经络、形体、官窍之间相互协调,共同维持身体之精气神。气机和顺方能精盈血满,情志安和。气机运动为全身气的运动,全身脏腑无不涉及。《素问·阴阳应象大论篇》中提到:“人有五脏化五气,以生怒喜思悲恐。冶肝气宜升宜散,郁内横窜或肝气上冲撞胸犯头;肺气宣降失调,则机不利,波及六腑,腑气不通;心肾水火不济,心火不降反升;脾胃失和,脾不运化,升清无力,胃失通降,气机不枢,均可致郁。顾锡镇教授总结脏腑气机之间的相互作用,认为肝脾气滞、心肝气逆、脾肾气陷为抑郁障碍的三种主要发病形式。1.1摇肝脾气滞,疏泄失司生理上,脾居中央,运化水谷之气,为气机运行通调之要脏,通调三焦气机。脾土之气充足旺盛,则气血化生充足,血府充盈,肝体得养,肝的疏泄功能得以正常发挥。《素问·本病论篇》:“人饮食劳倦即伤脾冶,脾胃气滞,通调统摄失司,气血生化乏源,则脏腑脑府失养,尤如机杼运行乏力,脾胃之气壅滞,“胃不和则卧不安冶,见纳呆、失眠、胸闷、抑郁太息、面色萎黄、食不知味。肝体阴而用阳,肝体充血,肝用则调气机、藏血液、畅情志。《丹溪心法·六郁》:“气血冲和,百病不生,有一怫郁,诸病生焉,人身诸病,多生于郁。冶人之情绪难以自控,杂事烦扰,怒气发之于人或自行克制消化,伤肝难免,肝之疏泄难以正常,气机不调,气滞于内不得运转疏泄,见胸闷、胁痛、腹胀、头昏乏力、情绪低落等。病理关系方面,肝脾为木土两脏,肝木克于脾土,木不生发,土不运化,肝病传脾,肝脾更易同病,肝脾气滞,气血不足,发为郁病。1.2摇心肝气逆,郁结化火生理上,心藏神,主神明,司人体精神活动;肝藏血,主疏泄,调气机。朱震亨《格致余论·阳有余阴不足论》中云:Copyright©博看网. All Rights Reserved. 环球中医药2023年8月第16卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2023,Vol郾16,No郾81581摇“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也冶,重点阐述了肝的疏泄功能[3]。“肝藏血,心行之冶,两脏一藏一行,协同发挥行血功能及维持人体情志活动。心为阳脏,火易炎上,心居上者宜降,借助肾水滋涵,引火下降,心气不降,则心火上炎;肝气不疏,郁结于内,横窜上攻,气不得泄,“气有余便是火冶,内火灼体。心气逆则见心悸、气短、乏力、急躁、亢奋;肝气逆则易怒,可见胸胁胀满、双目胀痛;火扰神位,心神不宁,火热劫阴耗血,神志不得以籍养,见心胸烦热、失眠、双目干涩。病理关系方面,心与肝两脏属母子关系,母子相生,母子多同病,肝木助生心火。1.3摇脾肾气陷,升举失常脾肾两脏分别为先天及后天之本,生理上两脏相辅相成,相运相生,互助互用。肾主元气,主温煦、推动;脾主升清,脾散精气至五脏六腑形体百骸脑府,精神得以治。肾脏不足,肾精元气亏虚,气化收纳失常,封藏失摄,见便溏、腰酸腹冷、遗尿、善太息、畏寒怕冷、耳鸣、脑鸣、健忘等。先天之精不可为,主谋后天之精,后天之精又称“水谷之精冶,脾胃之枢机功能,血液的生成和运行,全程都倚重气机和顺,脾胃为血液化生之源,心气推动血液始动。《素问·六微旨大论篇》中言:“升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地。冶脾主升清,胃主降浊,脾胃升降协调共同完成饮食水谷的消化与转输。脾气不足,运化无力,气血乏源,气虚下陷,升清不足,见无力、气短、腹部坠胀。病理关系方面,脾肾两脏为先后天之本,生气之根本,年老脏衰、久病耗伤或挥霍无度,终致脾肾不足,气陷不升,托举失常,为郁病虚证之总源。现代研究发现[4鄄5]体质素虚之人如更年期妇人、产后、老人更易抑郁,与精血为情志安和的物质基础理论非常契合。气机和顺为脏腑功能正常的直接体现,也是精血得以保障的根源。因此论述情志病,须识本求源,重视气机在疾病发生和发展中的重要地位。如《类证治裁·郁证》说:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。冶2摇调畅气机为治疗抑郁障碍的关键大法对于郁病的论治,近现代医家理论各具特色。巩振东等[6]认为脾失健运、脾气郁结是本病发病的重要病机,主张从脾论治本病。施学丽等[7]认为心肝属性相同,经络相连,母子相关,为本病发病的重要脏腑,心肝失调为本病发生的基本病机,主张从通调心肝论治。李翠娟等[8]从肾论治本病,从填精益髓、兼补肾阳或滋肾阴治疗本病。周翔等[9]认为本病患者常常气血津液浊毒化,浊毒是本病重要的病因病机,清化浊毒为本病重要治法。顾锡镇教授提出气病为郁之始也,郁为五脏气病,治郁当先治气。如《证治汇补·郁病》提到:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火、化痰、消积,犹当分多少治之。冶《诊家索隐》:“人生斯世,体质不齐,性情个别,脏腑有柔脆,经络有厚薄,不可一例求也。冶体质不同,故而呈现不同脉象、舌象。顾锡镇教授认为郁病的治疗应根据患者的体质辨识,在遣方用药方面,应注重患者的体质而调气,并根据临床经验总结治疗郁病的调气三法。2.1摇化滞行气,气行则郁消《吕氏春秋》和《左传》均有记载,郁者不通、滞也。顾锡镇教授认为郁病起病源于气滞,尤其肝脾气滞。《灵枢·本神》曰“忧愁者,气闭塞而不行冶,气不行犹如机杼转动不灵,津液则不能正常代谢运行可见痰凝,血气不能正常运行而见血瘀。《医学入门·妇人门》:“盖妇人凡事不得专行,多忧思忿怒,忧思过则气结而血亦结,忿怒过气则气逆而血亦逆。冶脾气不顺滞塞于中,脾胃失和,运化无力,气血乏源,脾胃乃气机之中枢,气塞中焦,痞满胀痛,饮食不化。顾锡镇教授认为郁病早期多见肝脾气滞,为实郁,重点在于化滞行气,方用柴胡疏肝散加减。顾锡镇教授临床化肝脾气滞善用柴胡、白芍、木香、枳实、青皮、陈皮、沉香等行气、调气之药物。其中柴胡为疏肝、理气、开郁之要药,味辛苦,入肝胆经,性升散,善开木郁。《本草新编》中提到:“世人治郁,多用香附,谁知柴胡开郁,更易于香附也。冶《本草正义》中描述:“柴胡主治,一为邪实,外邪之半表半里者,引而出之,使达于表而外邪自散。冶顾锡镇教授常将白芍与柴胡配伍,白芍性酸苦凉,入肝脾经,两者配伍,疏肝气,养肝血,一疏一敛,气血敛而不滞。枳实、青皮、陈皮常用为角药,青陈皮破肝气郁滞,枳实破脾胃气滞,协奏化滞之功。木香与沉香合用,健脾胃,理三焦之气。现代多项研究[10鄄13]发现柴胡具有抗抑郁作用,有研究者[14]发现柴胡皂苷D可以发挥抗抑郁作用,改善脑中神经炎症与神经元凋亡。气滞易生痰浊,周身酸软粘滞乏力,或肥人痰湿体质,或见舌苔腻者脉兼滑者,方中多加入二陈、菖蒲、竹茹等化痰之品。见肝之病,当先实脾,同时选用白术、苍术、茯神、石斛等健脾护胃等药。郁病患者早期往往已出现消化道症状,肝脾同郁,甚者痞满之症尤为突出,朱丹溪对此类患者有详细论述,创制越鞠丸方。顾锡镇教授十分推崇朱丹溪学说,临床运用越鞠丸治疗肝脾气滞郁病患者,亦每每获效。2.2摇降逆调气,气顺则郁灭顾锡镇教授认为气性易升不易降,气郁而寻路多气逆于上,鲜有气走于下。《素问·厥论篇》:“阴气盛于上则下虚,下虚则腹胀满,阳气盛于上,则下气重上,而邪气逆,逆则阳气乱,阳气乱,则不知人也。冶邪气上逆,气不循经,升降之枢纽失常,阳气上浮,则易心浮气躁。顾锡镇教授临证遇此类患者,一用重镇安神之法,取柴胡龙骨牡蛎汤加减,寓重镇潜降于疏肝解郁之中。龙骨、牡蛎、青礞石、磁石等皆为重镇安神之品,可镇抚降逆上浮之气机,使全身气机循经而行。顾锡镇教授同时指出在重镇药物的应用方面,应注意循序渐进,从常规剂量开始,后逐渐加大用量,而患病时间较长或病症严重者多重用重镇安神类药达30~60g,以直达沉降镇静之疗效。药理学研究表明[15],柴胡龙骨牡蛎汤可以提高单胺类神经递质水平、调节神经营养因子、调控信号通路、抑制炎症反应等多途径,通过多靶点发Copyright©博看网. All Rights Reserved. 1582摇环球中医药2023年8月第16卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2023,Vol郾16,No郾8挥抗抑郁作用。二用辛开苦降之法。气机郁结在内,久则化热化火,或致心肝火旺炎上。顾锡镇教授对于此类患者,喜用泻心汤合百合地黄汤加减,以清热化浊,清泄心肝之火调理气机,使上逆之气火自降,药以黄连、黄芩、生地、百合、玄参、焦山栀等药物肃清内热。黄芩、黄连常同用配伍半夏为角药,苦寒能降,配合辛温得开,痞满自消,此三味药,寒热并用,阴阳并调,除一身之烦。百合、地黄同归心经,《本草求真》:“百合,敛气养心,安神定魄冶,《珍珠囊》:“地黄,凉心火……除五心烦热冶。百合同地黄相伍为药对,具清降心火之效、养心安神之功。《素问·六元正纪大论篇》:“郁之甚者,治之奈何?……木郁达之,火郁发之。冶“火郁发之冶即因势利导,或升散,配以葛根、柴胡、青皮等疏泄气机;或通下,配以茯苓、茯神、泽泻等通利水道,使郁内之热有所去路。实验证实半夏泻心汤具有明显抗抑郁作用[16],百合地黄汤能够改善焦虑性抑郁症模型大鼠海马神经元损伤,从而发挥抗抑郁作用[17鄄18]。2.3摇补升提气,气实则郁和郁病日久、兼体质虚弱者多属虚证,气足精充则神旺,气虚精亏则神衰,气衰精败则失神。顾锡镇教授认为此类患者病久则伤及脏腑气血,脾肾不足,脾气亏虚,脾不运化,升清无力,元气不足,气化无力,气机运行无力,或散乱不能聚集,脏腑气机阴阳失调,神明失养,称为虚郁。顾锡镇教授十分推崇《保命歌括》所言“治郁之法,当以补脾胃为主……胃气强则气血流通,气血流通则郁自去冶,认为治虚郁重点在于提补正气,宜补元气健脾气,脾气旺血自生,气旺托举有力,清阳自升,脏腑脑府及肢体得以充养。临证应用中,脾胃亏虚突出时,以充实胃气,调和脾胃,调理中焦之气机,使胃气实而推动气机流通,方用补中益气汤加减,药用黄芪、党参、太子参、白术、当归、茯苓等。补中益气汤是以甘温为主的补剂,出自李东垣《脾胃论》,基于《内经》“劳者温之冶“损者益之冶理论所构造。顾锡镇教授善用药对协同增效,以黄芪配伍党参大补元气,白术配伍茯苓健脾益气,当归配伍川芎养血调经,柴胡配伍升麻升阳举陷。肾气不足明显时,以温肾填精,元气足诸气充,气化升提有力,方选保元汤或大补元煎,药用山药配伍熟地、杜仲配伍山萸肉等益精血、填脑髓。亦有研究发现补中益气汤加减能有效缓解患者的疲劳,改善卒中后疲劳患者的焦虑抑郁状态[19]。3摇验案举隅患者,女,36岁,2021年7月初诊。患者诉情绪不稳定3月余,3月前因家中变故遭受打击,不能释怀,情绪低落,不能控制自己的情绪,常独自哭泣,易受惊,双目干涩,口干口苦,胸闷心慌时作,入睡困难,睡眠浅,梦多,易醒,纳谷不香,大便秘结,小便短赤,舌边尖红,苔薄黄,脉弦数。患者既往因心慌频作多次就诊于心内科,多次接受心电图、心脏彩超等相关检查均未见明显异常。西医诊断:抑郁状态,睡眠障碍。中医诊断:郁病,辨证为心肝气逆之证,治当疏肝解郁,清心化火。方药如下:柴胡10g、淮小麦30g、百合20g、生地黄15g、茯神30g、酸枣仁20g、莲子心2g、淡竹叶10g、香附10g、玫瑰花10g、龙骨30g、牡蛎30g、沉香2g。14剂,每日1剂,水煎分2次服用,睡前及睡前5小时各服一次。二诊患者自觉症状较前缓解,但有前额部紧张感,头部胀痛,原方加橘叶10g、橘核10g。14剂,每日1剂,水煎分2次服用,睡前及睡前5小时各服一次。三诊患者心慌缓解,前额部疼痛感缓解,心情较前平和,药物加量,原方改淮小麦45g、百合30g、生地45g。14剂,每日1剂,水煎分2次服用,睡前及睡前5小时各服一次。随诊2月,患者心境平和,诸症缓解。按摇本例患者为中年女性,因“情绪不稳定3月余冶就诊,辨病属中医学“郁病冶范畴。从体质上看,患者为中年女性,气血尚足,体质属阳,阳性体质患者肝木易升发;从气机角度而言,肝气上逆,同时肝主疏泄功能失去平衡,故见情绪控制失常,善哭泣。心为阳脏,心火上炎,故见胸闷心慌;灼伤津液,故见口干。本案患者主要病机为心肝之气机上逆,郁而化火化热,而致胸闷心慌、大便秘结、小便短赤、口苦。方中柴胡归肝经,为调肝气之要药,起疏肝解郁清热之功效;淮小麦及百合味甘,微寒,同归心经,常为药对使用,调心气,用以改善心神不宁、烦躁失眠、妇人脏躁。该患者为中年女性,易生内热,郁而化火,内生火热,故用生地、莲子心、淡竹叶清内热、降心火;抑而不通为“怫郁冶,配合玫瑰、香附、沉香行气、理气,疏解肝气,调畅气机;龙骨、牡蛎为重镇降逆之药对,降上逆、上浮之气。二诊患者诉前额部紧张,头部胀痛,为上逆之气机上犯结聚于脑部。思则气结,故用橘叶、橘核为药对,橘叶行气止痛,配合橘核理气散结之功,加强气机的疏导,疏散结聚之气机。三诊,守方巩固调整,清心安神药物加大药量,肃清余火,调理月余,方可收效。患者在郁病的患病初期多病情轻浅,当注重疾病的调治,随着疾病的发展,为防止疾病的传变,应掌握疾病传变规律,注意顾护人体正气。同时,注重从心理上对患者鼓励及精神治疗,以心理疏导,树立信心,从多个角度及方面调治疾病。参考文献[1]摇王刚,胡昌清,丰雷,等.中国抑郁障碍的研究现状与展望[J].中华精神科杂志,2015,48(3):136鄄140.[2]摇牛雅娟.《中国抑郁障碍防治指南》药物治疗解读[J].临床药物治疗杂志,2018,16(5):6鄄8.[3]摇方鸿.论《黄帝内经》对情志的认识[J].山东中医杂志,2014,33(1):6鄄7.[4]摇冯帆,吕学玉,汪卫东.情志病病因病机探微[J].中医杂志,2017,58(3):265鄄267.[5]摇杨艳妮.《黄帝内经》防治情志病理论探析[J].中医学报,2017,32(2):246鄄249.[6]摇李翠娟,巩振东.从脾论治情志病探析[J].时珍国医国药,2018,29(4):930鄄931.Copyright©博看网. 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