冠脉介入治疗方案的选择
冠脉介入治疗方案的选择
Wdj960999
自1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention, PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。
在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。
一、影响PCI因素
（一）解剖因素
病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的ACC/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。
表1 病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）]
低 危 中 危 高 危
局限的（长度10mm） 管状（长度10-20mm） 弥漫（长度.20mm）
向心性
易于到达
非成角(<45º)
外形光滑 偏心性
近端中度扭曲
中度成角（>45º<90º）
近端过度扭曲
成角很大（>90º）
轻或无钙化
非完全闭塞
非开口
无重要分支受累
无血栓 外形不规则
中或重度钙化
完全闭塞<3月
开口病变
需要双导丝的分叉病变
有血栓存在
完全闭塞>3月和/或桥样侧枝循环
不能保护的重要分支
老化静脉桥的易碎病变
（二）临床因素
对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生率。
1、年龄
年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在PCI的选择中却有很大的影响。
(1)年轻患者
年龄小于40岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显示，5%的冠心病患者的年龄小于40岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（0-2%）。然而，年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与CABG相比，年轻患者往往更多的选择PCI。目前对与年轻患者PCI的成功率为86-96%，并发症率小于5%。3-5年的随访结果也显示，需要再次PTCA的占30%，3-5年的存活率为87-100%，超过80%的患者没有症状，而且可以正常工作。因此PCI因其高的手术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择PCI更为有利。
表2 与住院期间负性事件相关的临床危险因素
变 量 定 义
年龄 患者或家人所述的出生日期
性别 男性或女性
测量的LVEF LV造影，超声，心血池扫描测得
估计的LVEF LV造影，超声，心血池扫描估测所得
>70%狭窄的血管支数 由血管造影测量，定量或直径估测：血管的定义为RCA及其分支；LAD近段（第一对角支之前），LAD中/远段及其分支，Cx及其分支
不稳定心绞痛 恶化，新发或静息心绞痛，伴有ECG的改变，低血压或肺淤血 CCS IV级 导致住院和/或介入的最高心绞痛分级
CHF 介入前CHF史
本次入院的心肌梗塞 AMI24小时内
既往心肌梗塞 >1天，<7天的AMI
操作的紧急性 择期：患者临床稳定，操作按常规安排
心源性休克 SBP<80mmHg的低血压和中心充盈压>20mmHg或心指数<1.8l/min/m2，或需正性肌力药物或IABP维持上述参数
操作前IABP/CPS 在介入前置入IABP/CPS辅助器械
主动脉瓣疾病 主动脉瓣口面积<1.0cm2或主动脉返流>2+
二尖瓣疾病 存在二尖瓣返流>2+
糖尿病（已治疗） 临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗
PVD 足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病
中风 有固定神经损害功能缺损表现的病史
肌酐 如有介入前肌酐值，应予列出
肌酐>2mg/dl 已知过去肌酐>2mg/dl
透析 透析的患者
胆固醇>225mg/dl(降低风险) 介入前胆固醇测量值>225mg/dl
同一血管的介入治疗(降低风险) 既往对同一血管的介入治疗
C型病变 A型：向心性，非钙化，<10mm长非分叉或成角
(2)非常老年组
年龄大于80岁的患者。他们的手术成功率为65-94%，但是与年轻患者相比，80岁以上的患者，更容易出现急性并发症，住院期间的死亡率和以后的心性死亡比较多。所以对药物治疗失败的80岁以上的患者，PCI是一种选择。由于极高龄患者出现负性结果的风险更大，高龄使形态学和临床因素复杂化。对于80多岁的老人，尽管进行大多数介入操作的可行性已得到确认，但进行经皮和非经皮血管重建的风险都增高。行经皮介入操作的80多岁的老人既往有心肌梗塞，
低左室射血分数的比例高，充血性心力衰竭更常见。在支架时代，操作的成功率和近期结果与非80多岁的老人接近。但是，考虑是否行PCI时，应注意到该组患者合并症发生率高。仍然需要指出的是，老年患者进行PCI，要注意血容量，造影剂的用量，肾功能状况，出血和周围血管并发症等以减少并发症和死亡率。
2、糖尿病
I型糖尿病易发小血管和大血管并发症。而Ⅱ型糖尿病主要好发大血管的并发症，最重要的是加速冠状动脉粥样硬化的进程。这是50%的Ⅱ型糖尿病引起死亡的原因。与非糖尿病人群比较，糖尿病患者的冠心病的发病率高2-3倍，而且增加心肌梗塞，充血性心力衰竭和死亡的危险。接受CABG的患者与非糖尿病冠心病患者相比，院内中风和死亡比较多，远期存活时间短，再次行CABG或PTCA的比较多，大约有20-25%的糖尿病患者于CABG术后5年内死亡。接受PTCA的患者与非糖尿病冠心病患者相比，远期存活时间短，缺血事件比较多，比较多的靶病变需要进行再次的血管重建。患者主要是由于糖尿病患者的冠状动脉病变比较弥漫，血管比较细，血管损伤后增生比较活跃，更重要的是糖尿病时具有比较明显的斑块破裂的倾向和血栓形成的倾向，由于血液的粘稠度增加，更多的血小板聚集，产生凝血因子，减少前列腺素的合成和抑制纤维蛋白溶解。所以，很多报告指出糖尿病的再狭窄率高。
在心肌梗死的TIMI-IIB研究中，糖尿病患者的6周、1年和3年死亡率显著高于非糖尿病组，分别为11.6%比4.7%，18.0%比6.7%，21.6%比9.6%。早期侵入性治疗组的第一次心肌梗塞的糖尿病患者，其结果明显差于保守治疗组（42天死亡率：死亡或心肌梗塞，或单纯死亡等）。
新近报道的BARI试验发现与无糖尿病，或有糖尿病但采用胸腔内乳动脉移植旁路手术的患者相比，有糖尿病和多支血管病变患者的围操作期缺血并发症和5年死亡率增高。肾功能受损的患者，特别是糖尿病性的，发生造影剂肾病的风险增高，而且30天和1年的死亡率增高。同时向存活心肌提供侧枝血流的血管的并发症可使左室功能严重受损或发生致命后果的风险增高。BARI试验显示采用动脉桥行CABG术的糖尿病患者的生存率好于行血管成形术者。
EAST的8年随访结果及其他临床试验的结果一致显示，对于糖尿病患者CABG的益处表现在改善心源性死亡率和减少糖尿病者心肌梗塞以后的死亡率，而在非糖尿病患者却没有这样的优势。
综上所述，与非糖尿病患者比较PTCA后的解剖成功率是相似的，但院内并发症的发生率有比较高的趋势，PTCA或CABG远期的存活率是减低的。故此类患者应着重心血管危险因素包括高血糖，高血压和调脂的治疗，还有ACEI的使用、阿司匹林的使用、戒烟、合理膳食、控制体重和运动等。
3、女性
与男性相比，女性行PCI的年龄更高，高血压病、糖尿病、高胆固醇血症和合并疾病的发生率更高。女性的不稳定心绞痛更多，稳定型心绞痛的分级更高（加拿大心血管学会分级Ⅲ、Ⅳ级）。然而，尽管女性的高危因素多，但是女性的心外膜冠状动脉疾病的程度与男性相比类似或更轻。此外，尽管血运重建女性的病变支数少，左室收缩功能好，但是CHF的发生率高于男性。这一与性别相关的矛盾结果的原因尚不清楚，但有人推测可能是由于与男性相比，女性的年龄更大、高血压更多，进而引起左室舒张功能不全更多的缘故。
早期的报告显示女性PCI成功率低，然而，近来更多的资料说明，男性和女性的血管造影结果和心肌梗死、急诊冠状动脉旁路手术发生率近似。尽管报道的结果不一致，几个大规模注册结果显示，在对女性的基线风险谱进行校正后，女性的住院死亡率仍显著高于男性，同时性别是PTCA后急性期死亡率的独立预测因素，死亡率增高的原因尚不清楚，但女性血管小和高血压性心脏病被认为是原因之一。尽管一些研究已证实当考虑到体表面积（血管大小的替代指标）后性别不再是死亡率的独立预测因子，但体型大小对结果的影响还未得到充分评价。女性PTCA血管并发症，冠状动脉夹层、穿孔发生率高是因为女性的血管小。此外体表面积经过校正后诊断性血管内超声（intraavascular ultrasound, IVUS）研究在斑块形态和管腔大小方面没有发现任何性别特异性差别，这提示血管大小的差别能在一定程度上说明前述的女性在早期和晚期结果方面与男性的明显差别。推测女性肥厚的心室在PTCA过程中不易耐受容量的变化和短暂的缺血时间，而且已证明CHF是女性和男性冠状动脉血管成形死亡的独立预测因子。
4、冠状动脉旁路手术后的冠状动脉血管成形
尽管预计风险高，近年来发现曾行冠状动脉旁路手术的患者对其原位血管行PCI，与外科手术相比，介入的结果和并发证发生率几乎相当。研究显示大隐静脉桥的PCI血管成形成功率超过90%，死亡率小于1.2%，Ｑ波心肌梗死小于2.5%。非Ｑ波心肌梗死发生率可能高于原位冠状动脉。对于大隐静脉桥的PCI应考虑到大隐静脉桥的年限和心肌缺血的时间以及严重程度。尚未证实糖蛋白
冠状动脉的介入治疗途径
山东医药２００８年第４８卷第２８期
ＡＣＳ患者究竞是选择早期介入治疗还是保守治疗一直
存在争论。近年来相继完成的一些大规模临床试验的结论 是肌钙蛋白Ｔ阳性的ＡＣＳ患者早期介入治疗显著优于保守
治疗。早期介入治疗对ＡＣＳ患者的获益亦体现在心绞痛症 状的缓解上，且早期介入治疗并不增加死亡或心梗的发生。
然而ＩＣＴＵＳ试验的研究认为，肌钙蛋白Ｔ阳性的ＡＣＳ患者介
入治疗与保守治疗的复合终点（死亡、心梗、再入院）无统计学
差异。分析ＩＣＴＵＳ试验与前述大多数试验结果不一致的原 因，可能与该试验自身存在的以下不足有关：①不管是自发性
还是ＰＣＩ相关性心梗，ＣＫＭＢ大于正常值上限即为心梗，如此 定义似乎范围过宽；②３ ａ后两组行血运重建的比例均较高；
③随访１ ａ后两组病死率均为２．５％，令人怀疑这些患者是否
是真正的高危患者。如果将ＩＣＴＵＳ试验放人既往的其他试验 汇总分析，总的结果显示早期介入治疗优于保守治疗。
２ ＡＣＳ早期介入治疗的指征及时间
在２００７年美国ＡＣＣ／ＡＨＡ的ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ的指南上，早 期介入治疗适用于初期稳定（没有严重并发症或ＰＣＩ的反指
征）出现以下增加危险的临床事件之一的患者：静息时或少
量活动时再发心绞痛或心肌缺血；心肌酶标志物升高；新的 ｓＴ段压低；心衰症状或体征，新发或加重的二尖瓣返流；无
创检查发现高危因素产生；血流动力学不稳定；持续室速；６
个月内行ＰＣＩ；ＣＡＢＧ史；高危评分；ＬＶＥＦ＜０．４０。采用保守 治疗的决定可由医生和患者一起决定，女性低危患者推荐保
守治疗。然而，早期介入治疗究竟多早？是先冷却斑块后再
延期介入治疗，还是尽快进人导管室？根据ＩＳＡＲ．ＣＯＯＬ试 验、ＯＰＴＩＭＡ试验和ＳＹＮＥＲＧＹ试验的研究结果，ＡＣＳ患者死
亡或心梗的发生率随时间延长而升高，因大出血需要输血的
发生率各时间段基本相同。认为缩短开始介入时间与降低
３０ ｄ死亡或心梗的可能性有关，且无大出血的增加；未观察到 延期介入的好处。由于上述试验为非随机对照研究，故仍需
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2024》要点
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2024》要点
1.指南的目的：该指南为临床医生提供了关于冠状动脉介入治疗的全面信息和指导，旨在提高患者的预后和生活质量。
2.评估冠脉病变的重要性：对于冠状动脉疾病患者，医生需要评估病变的程度、严重程度和可达到的减轻症状和改善预后的潜力。
3.早期干预的重要性：对于冠状动脉疾病患者，早期干预可以减轻症状、改善生存率和预防进一步的冠脉事件，尤其是对于有稳定心绞痛或无症状的高危患者。
4.目标血管的选择：根据不同情况和患者病史，选择最佳目标血管进行冠状动脉介入治疗。
5.冠状动脉介入治疗的技术：指南提供了关于冠状动脉球囊扩张术、支架植入术、血管成形术和血凝块抽吸等技术的详细介绍和操作指南。
6.二次预防措施的重要性：对于接受冠状动脉介入治疗的患者，医生需要制定个体化的二次预防措施，包括抗血小板治疗、抗凝治疗、改善生活方式等。
7.并发症和处理：指南介绍了冠状动脉介入治疗中可能出现的并发症和处理方法，包括血管损伤、过敏反应、血栓和心律失常等。
8.认识和管理并发症的风险：医生需要全面评估患者的病史、生活习惯和相关检查结果，以确定可能出现并发症的风险，并采取相应的预防和干预措施。
9.消化系统出血风险管理：对于必须接受冠状动脉介入治疗的患者，注意评估和管理消化系统出血的风险，包括消化道抗凝治疗和保护措施。 10.肾功能衰竭的管理：对于有肾功能衰竭的患者，医生需要根据不同的病情，采取适当的处理方法，确保冠状动脉介入治疗的安全性。
总之，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2024》提供了临床医生在冠状动脉介入治疗领域的最新技术和指导，对于提高冠状动脉疾病患者的治疗水平和预后具有重要意义。
急性冠脉综合征 介入治疗指南适应症
强，半衰期长，适合弹丸式静注，药物剂量和不良反应少，使
用方便；已用于临床的有瑞替普酶、兰替普酶和替耐普酶等。
在溶栓前，应充分了解患者有无溶栓禁忌证，并于溶栓后密
切观察有无出血等并发症。
溶栓后可立即行易化ＰＣＩ，但因易化ＰＣＩ不能减少梗死
面积、改善预后，且高危患者出血并发症增加，故临床较少应
用。溶栓治疗失败者应行补救性ＰＣＩ，溶栓后仍有明显胸痛，盯段抬高无显著回落，或临床提示血管未再通或有再梗
死证据者，为补救性ＰＣＩ的适应证（Ｉ类），心源性休克或血
流动力学不稳定者亦可行ＰＣＩ（ＩＩａ类）。
３．２抗血小板、抗凝治疗
３．２．１抗血小板治疗研究显示，溶栓治疗后，在阿司匹林
治疗基础上加用氯吡格雷７５ｍｅ／ａ。可降低ＳＴＥＭＩ患者１周
内动脉闭塞、再发ｍ和死亡危险性３６％，降低１个月内临
床事件（心血管性死亡、再发ＭＩ和紧急血运重建）危险性
２０％。提示ＳＴＥＭＩ患者联用阿司匹林＋氯吡格雷１５—３０ｄ
是有益的，可作为常规治疗；长期应用是否有益尚元循证医学证据。ＩＳＩＳ－２研究显示，因阿司匹林可迅速起效并降低姬
患者的病死率，故建议确诊ＡＭＩ后应立即（急诊或院前救
治）给予阿司匹林起始量３００ｍｇ／ｄ口服，３—５ｄ后改为７５
～１５０ｍｇ／ｄ维持治疗；如患者对该药过敏或不耐受，可用氯吡格雷替代，首剂３００ｍｇ，以后７５ｍｇ／ｄ维持治疗。因ＧＰⅡｈ／ｎｌａ受体拮抗剂与溶栓药物联用可能增加出血并发症，故
行溶栓治疗时不主张合用此药。
３．２．２抗凝治疗抗凝是溶栓的辅助治疗。ＳＴＥＭＩ溶栓治
疗的中国专家共识（２００９年版）推荐，行溶栓治疗者最好在
院内接受至少４８ｈ抗凝治疗，持续使用８ｄ（Ｉ类推荐）。研
究显示，用ＬＭＷＨ治疗ＳＴＥＭＩ的疗效与静脉普通肝素相当，
但出血并发症减少，故可用ＬＭＷＨ替代普通肝索。除普通
肝素、ＬＭＷＨ外，可用磺达肝癸钠及直接凝血酶抑制剂。与
普通肝素比较，磺达肝癸钠治疗后再梗死及死亡危险明显减
少，严重出血发生率明显降低。对发生或怀疑肝素诱导的血
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：柳弘
文章号：W078876
2012-4-9
由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使其成为冠心病血管重建的重要手段。同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展，使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。
1 导引导丝的结构
虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端（soft tip）、连接尖端与核心杆中间段（solder joint）及近端推送杆段（图-1）。核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。
图-1 导引导丝的结构
2 导引导丝的设计特点
不同的导丝结构组成，决定了导丝的不同特性。
尖端的设计（图-2）
不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：（1）Shaping Ribbon设计：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。Abbott Vascular公司的FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。（2） Core-to-tip设计：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。目前常用的工作导丝多采用Core-to-tip的设计。如Abbott Vascular公司的Travers、Extra
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(全文版)
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(全文版)
自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述
一、建立质量控制体系
对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
冠脉临界病变识别与介入治疗策略选择(全文)
冠脉临界病变识别与介入治疗策略选择（全文）
一、冠脉临界病变定义及临床意义
冠状动脉临界病变通常是在冠脉造影中被发现的，因此目前对其的界定即是造影显示冠脉管腔直径狭窄≥50％且≤70％的病变。但是冠脉造影为二维投影图像，是通过比较病变部位与近端参照血管的直径来判断狭窄程度，尽管可以进行多体位投照，但仍不能全面和准确的评价病变的立体结构，以及病变部位血管壁和斑块的组织结构及性质。因此，冠状动脉造影对冠脉临界病变的评价是具有一定的局限性的。
目前已经明确，急性冠脉综合征包括急性心肌梗塞，不稳定心绞痛和猝死，其主要发病机制是冠脉壁的斑块破裂，继发急性血栓形成，导致急性冠脉闭塞或原有的狭窄加重。已有很多研究发现，大约2/3的心肌梗死发生在不明显影响血流的临界病变。Moreno在ISET-2011会议上报道了一个病例，女性54岁，合并2型糖尿病，肥胖，体重指数45，有不典型胸痛，冠脉CT检查显示前降支近端临界病变（图1），尽管进行了生活方式的干预和充分的药物治疗，1年后该患者仍发生了急性心肌梗死，急诊冠脉造影显示前降支在原病变部位完全闭塞（图2）。因此对临界病变的评价，特别是不稳定病变、易损斑块的识别，对于临床治疗策略的选择和改善预后都具有重要意义。
二、不稳定病变、易损斑块的识别
对于造影显示的临界病变，如他有条件，最好能进行进一步的影像学评价，包括IVUS，OCT，或MDCT检查。目的在于评价病变部位斑块的性质，识别不稳定的易损斑块，协助治疗策略的选择。不稳定斑块的病理特点为内部有坏死核，富含脂质，表面的纤维帽薄，易破裂。而稳定斑块则大部分为纤维斑块，内部脂质核小，可以有钙化，平滑肌细胞以及胶原纤维丰富，泡沫细胞少，性质稳定。
1.血管内超声IVUS
IVUS可以在管腔面积的测量上协助评价临界病变。在直径3mm以上的主支冠脉血管，如果最小管腔面积小于4mm2，面积狭窄率≥60％，可以作为血管内超声诊断缺血性病变的标准；而左主干临界病变时，最小管腔面积小于6mm2，面积狭窄率≥50％，就应考虑为缺血性病变。临床研究表明这一标准与运动同位素结果，FFR测量值相比，一致性非常好。
冠脉介入治疗
项目编号 □□□□ □□□□ □□□□
河北省第二类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
申请技术名称： 冠心病介入治疗技术
申请单位： 临西县人民医院
负责人： 何泽军
申请日期： 2012-3-22
通讯地址： 临西县玉兰东路39号
邮政编码： 054900
联系电话：
承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章:
单位公章
年 月 日 提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）
在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、
术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、 手术成功率较低[2]。因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义 冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为: 病变邻近或累及较大分支口部, 该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、 存在大量存活心肌、 提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。
心内科介入手术分级标准
心内科介入手术是指通过导管途径进入心脏或血管系统进行诊断和治疗的一种方法。随着技术的不断进步，心内科介入手术已成为治疗心血管疾病的重要手段之一。为了规范心内科介入手术的应用和管理，国际上制定了一套分级标准，用于评估手术的复杂程度和风险等级。本文将详细介绍心内科介入手术的分级标准。
一、心内科介入手术的基本分类
心内科介入手术按照手术的目的和操作部位可以分为以下几类：
1. 冠脉介入手术：主要用于治疗冠心病和急性冠脉综合征等冠脉疾病，包括冠状动脉造影、血栓清除、血管成形术、支架植入等。
2. 心腔介入手术：主要用于治疗先天性心脏病、心脏瓣膜病和心脏肿瘤等心腔疾病，包括心导管检查、房间隔缺损封堵、动脉导管未闭封堵等。
3. 大血管介入手术：主要用于治疗主动脉疾病和外周血管病变等，包括主动脉瓣膜置换、主动脉支架植入、外周血管成形术等。
二、心内科介入手术的分级标准
心内科介入手术的分级标准可以根据手术的复杂性、操作难度、风险程度等进行评估。以下是一个常用的分级标准：
1. 一级手术：这类手术通常是比较简单的介入操作，对医生的技术要求相对较低，风险较小。例如，简单冠状动脉造影、选择性冠状动脉造影等。
2. 二级手术：这类手术相对复杂，需要医生具备较高的技术水平和丰富的经验。手术风险中等，操作难度适中。例如，冠状动脉血栓清除术、支架植入术等。
3. 三级手术：这类手术非常复杂，对医生的技术水平要求极高，风险较大。手术操作步骤繁琐，需要精密的器械和设备支持。例如，主动脉瓣膜置换术、房间隔缺损封堵术等。
三、心内科介入手术的选择原则
在进行心内科介入手术时，医生需要根据患者的具体情况和病情选择合适的手术方式和分级标准。以下是一些常见的选择原则：
1. 患者的病情和危险程度：根据患者的病情和危险程度评估手术的风险和效果，选择最适合的手术方式和分级标准。 2. 医生的经验和技术水平：医生的经验和技术水平是决定手术成功率和并发症发生率的重要因素，医生应根据自身实际情况选择适合自己技术水平的手术方式和分级标准。
心梗介入治疗方法
心梗介入治疗方法
心梗介入治疗方法包括以下几种：
1. 冠状动脉支架植入术（PCI）：通过放置支架扩大堵塞的冠状动脉，恢复血流通畅，缓解心脏的缺血状态。
2. 早期静脉溶栓：在心梗发生的早期，通过静脉注射纤维蛋白溶解酶，溶解已经形成的血栓，恢复冠状动脉血流。
3. 急诊冠脉旁路移植（CABG）：对于多支冠状动脉严重狭窄或局部支架无效的情况，需要进行开胸手术移植血管。
4. 电生理治疗：一些特殊的心律失常可以通过电生理治疗进行干预，达到恢复心律的目的。
5. 药物治疗：包括抗血小板药物、抗凝药物、降脂药物、抗心绞痛药物、β受体阻滞剂等，可以缓解心肌缺血，减轻心脏负担，促进心肌恢复。
综上所述，对于心梗患者，不同的治疗方法要根据个体情况而定，患者应遵医嘱进行治疗。同时，预防心梗的最佳方法是定期体检、保持健康的生活方式和控制危险因素。