脊髓电刺激-世界首例脊髓电刺激术33页PPT
脊髓电刺激镇痛术
脊髓电刺激镇痛术脊髓刺激术（spinal cord stimulation scs）是指将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而治疗疼痛或其它疾病。
远古时人类就知道电可以治疗疼痛。
1967年3月Shealy（1）首先通过椎板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。
至1975年，Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。
但在以后数年间，由于对适应症缺乏更深入的了解、仪器性能的不稳定，迟迟未被推广。
近年来，随着基础医学及临床资料的不断积累，对SCS的治疗机制又有了重新认识。
虽然在病例选择、疗效评估方面尚存疑问，但神经源性疼痛综合症（neuropathic pain syndrome）和缺血性疼痛（ischaemic pain）已成为首选适应症。
近期临床实践还表明：神经源性头面部疼痛和中枢性去传入痛（如脑卒中后中枢痛）等两种顽固性疼痛综合症对SCS治疗的反应较好。
不同国家，其应用范围差别也较大，据资料统计（2），每年有超过10，000例患者安放脊髓刺激器，其中一半是在美国，一些是在欧洲。
有些疼痛，当其它方法治疗无效时，SCS却有效，但也有无效病例。
一、 SCS的组成及作用机制（一）组成：脊髓刺激器的整套神经刺激系统包括：刺激电极、延长导线和电脉冲发生器。
刺激电极植入硬膜外腔后，由电脉冲发生器发生电流，经延长导线到达电极，刺激脊髓神经达到治疗效果。
电极有单极、双极及多极阵列等多种，多电极可增加电场的刺激范围和部位，从而提高了操作的成果和疗效。
（3）电脉冲发生器的参数设定、开启、关闭均由体外监测控制器调控。
刺激范围可为0.1－1.0ms，1－120Hz，0－10V，最大输出电压为10V。
电极插入后的定位，以受刺激节段支配的肌肉发生颤搐为标准。
如果电极尖端恰在正中，双侧均有颤搐。
操作时应借助X线透视或CT扫描。
充分确认镇痛效果后，把发生器埋入上腹部皮下并与插入导线相连。
脊髓神经电刺激疗法基础
IV
3.2.1 脊髓背角
感觉传入区域，根据不同纤维投 射的位置不同而进行功能分区
➢ 板层Ⅰ、Ⅱ含有大量中间神经元 和阿片受体，是调控重要区域
➢ Ⅲ、Ⅳ层接受非伤害性刺激 ➢ Ⅴ既接受躯体也接受内脏伤害性
刺激，与牵涉痛发生有关 ➢ Ⅵ层接受机械性刺激 ➢ Ⅶ层为交感神经胞体位置 ➢ Ⅷ、Ⅸ为运动神经元
④ 疼痛感知：在丘脑等部位的第三级神经 元将信号投射到大脑皮层形成痛觉
三、痛觉形成的神经系统解剖结构及功能
1. 三级神经元
➢ 初级感觉神经元 ➢ 次级感觉神经元 ➢ 第三级感觉神经元
2. 脊髓：
➢ 背角 ➢ 脊髓传导束
3. 三叉神经传导束 4. 中枢下行调控系统
3.1 三级神经元：
➢ 初级感觉神经元（First-order neuron） 胞体：背根神经节/半月神经节 外周突（轴突）：痛觉传入纤维：Aδ纤维，C纤维 外周突末端：感受器
初级感觉神经元firstorderneuron次级神经元secondorderneuron神经纤维分类纤维类型相当于传入纤维的类型a有髓鞘本体感觉躯体运动132270120iaib133070ii30iiib有髓鞘自主神经节前纤维15c无髓鞘痛觉温度觉触压觉04120620iv交感节后纤维03130723321脊髓背角感觉传入区域根据不同纤维投射的位置不同而进行功能分区板层含有大量中间神经元和阿片受体是调控重要区域既接受躯体也接受内脏伤害性刺激与牵涉痛发生有关为运动神经元脊髓板层结构示意图躯体感觉传导通路躯体感觉传导通路横断面322脊髓传导束322脊髓传导束传递
Burst可被视为选择性高频电刺激模式 在脊髓背角有频率依赖性阿片释放神经元，该频率为
脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛讲座共103页文档
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
疼痛讲座
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
脊髓电刺激治疗SCS
脊髓电刺激治疗(Spinal cord stimulation,SCS)发表时间：2010-04-28发表者：金毅 (访问人次：137)自从远古时候人类就知道用电来治疗疼痛，早在1559年Dioscorides就报道使用海洋鱼雷(M arine torpedo)缓解持续性的头痛。
1967年shealey首先通过锥板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。
随后到1975年，Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。
早期的刺激系统主要是由射频驱动的接受器所构成。
至70年代中期，Cordis公司生产出第一代以锂电池为动力的脉冲发生器。
电极亦很快由起初的单极发展为双极。
特别值得一提的是在80年代初期Jose 曲Waltz和Neuromed的一个重要发明，即一种可经皮置人的四极电极，它的特点是可以通过使用外置传感器无损伤地随意调节已被植入的刺激器的刺激参数。
在70年代末期，SCS曾风糜整个欧洲及美国。
医生使用SCS方法治疗包括几乎所有疼痛类型在内的成千上万名患者。
不适当的患者筛选，置人装置的技术故障，加之医生经验的匮乏等因素当然导致无法令人接受的治疗结果。
所以，在80年代以来，SCS方法一度处于低谷。
直至最近十年以来，人们再次启用该方法治疗非恶性起源的慢性顽固性疼痛。
神经生理机制脊髓背侧电刺激治疗慢性疼痛的确切机制仍然不十分清楚。
大的脊髓传人纤维的激活无疑起着重要作用。
大量的资料显示SCS的效果与电刺激所诱发的动作电位在脊髓背侧柱内向尾侧逆行传导从而激活脊髓背角内节段性脊髓活动有关，同时动作电位亦在脊髓背侧柱内上行传导并激活脑干内神经细胞，进而激活脑干下行抑制系统的活动。
在神经化学方面，动物实验提示刺激可诱发5-羟色胺，SP以及GABA 在脊髓背角内释放。
但动物实验证据在人体内尚未得到证实。
在临床上，当刺激电极位于距脊髓背面中线3mm之内时可产生最有效的刺激作用，但一般地说，只有当电极适位于中线时才能对中线结构(如下背部，臀部，会阴区)产生最佳刺激效果。
脊髓电刺激治疗疼痛
体外程控仪--8840 软件--8870
3628 双导筛选刺激器
• 手术室测试使用 • 筛选测试期 • 连接一或二根电
极
脊髓电刺激
• 适用于神经病理性疼痛 • 对于单側肢体疼痛效果最佳 • 对于弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠
佳
神经病理性疼痛(Neuropathic)
不适于SCS
主要临床适应症
复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)
• 局部疼痛症状伴随自主神经功能紊乱及运动和 感觉异常
• CRPS典型原因是肢体的创伤性损伤如扭伤，脱 位，骨折，挤压伤和撕裂伤或手术，或是外周 神经损伤。也有报道它发生于微小的损伤过程 如常规静脉穿刺、中线定位或硬膜外注射甾体 激素。损伤的严重性与最终病人症状的强度之 间无联系。而且此症状还伴随其他的疾病如糖 尿病性神经病变、多发性硬化、脑血管意外、 心肌梗死和神经丛的癌性浸润。有时候无原因 可查。
CRPS的分型
• Ⅰ型CRPS是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激 ，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激 条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变， 异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常 见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查 时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常。
• 疼痛分布图(pain map)
慢性疼痛的测量
• McGill 疼痛调查问卷(McGill pain questionnaire,
MPQ)
• 其他: 疼痛行为量表(pain behavior scale), 等
慢性疼痛的治疗
• 需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、 神经外科、心理学家、理疗师等。 ▪ 药物治疗 ▪ 神经阻滞 ▪ 物理治疗 ▪ 心理治疗 ▪ 针灸治疗 ▪ 手术治疗
【精品】脊髓电刺激疗法
脊髓电刺激疗法疗法简介脊髓电刺激疗法是治疗慢性顽固性疼痛的一种方法。
脊髓电刺激系统由三个部分组成：植入患者脊髓硬膜外间隙的电极，植入腹部或臀部皮下的发放电脉冲的刺激器，以及连接两者的延伸导线.脊髓电刺激治疗的原理主要是:通过植入脊髓硬膜外间隙的电极传递的电刺激，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递,使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。
脊髓外周电刺激系统植入术是一个微创手术。
医生在影像学设备的引导下通过穿刺或在脊柱上开一个小骨窗，将电极放到脊髓硬膜外间隙的特定节段，然后通过体外的临时刺激器观察刺激覆盖的位置以及疼痛改善的程度，并根据测试的情况调整电极的位置以达到最佳的刺激状态。
患者在此过程中保持清醒状态以配合测试。
测试成功后患者会带着临时刺激器回病房,接受一个两到七天左右的测试期，观察疼痛和日常生活(如睡眠、行走等）的改善情况。
若疼痛缓解良好且患者对治疗效果较满意,则植入整个刺激系统(延伸导线和刺激器。
）术后医生和专业技术人员会用体外程控仪对脊髓电刺激系统进行无创性的设置和调整,患者也可以用配置的病人程控器在医生设定的范围内进行调节，操作非常方便灵活。
病例选择病例选择是神经电刺激治疗能否获得成功的关键，接受治疗的患者必须符合如下标准：患者的诊断必须适合这项治疗（如神经病理性疼痛综合征）、患者传统治疗方法失效、排除显著的心理方面的问题以及神经电刺激测试证明了疼痛的缓解。
让患者明白脊髓电刺激的治疗目标是减轻疼痛而不是消除疼痛，疼痛减轻的程度为50%～70％,而且在治疗中十分需要患者的配合及参与,包括：1﹒围术期疼痛强度评估表、示意图的填写及绘制;2﹒术中电极的放置、刺激参数的设置等都是根据患者的描述完成的；3﹒术后脊髓电刺激系统的操作、术后注意事项、尤其治疗初期对一些活动的限制等都需要患者主动的配合及参与，在整个脊髓电刺激治疗中，只有患者的积极治疗意识及自我管理意识，才能使脊髓电刺激的治疗效果达到最佳。
脊髓电刺激镇痛术
脊神经背根，脊髓后角神经元，脊髓丘脑束等。
脊髓电刺激镇痛术脊髓刺激术〔spinalcordstimulationscs〕是指将脊髓刺激器的电极安置于椎管的硬膜外腔后部，经过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而治疗痛苦或其余疾病。
太古时人类就知道电能够治疗痛苦。
1967年3月Shealy〔1〕第一经过椎板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。
至1975年，Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。
但在此后数年间，因为对适应症缺少更深入的认识、仪器性能的不稳固，迟迟未被推行。
近年来，跟着根基医学及临床资料的不停累积，对SCS的治疗体制又有了从头认识。
固然在病例选择、疗效评估方面尚存疑问，但神经源性痛苦综合症〔neuropathicpainsyndrome〕和缺血性痛苦〔ischaemicpain〕已成为首选适应症。
近期临床实践还说明：神经源性头面部痛苦和中枢性去传入痛〔如脑卒中后中枢痛〕等两种固执性痛苦综合症对SCS治疗的反应较好。
不一样国家，其应用范围差别也较大，据资料统计〔2〕，每年有超出10，000例患者安置脊髓刺激器，此中一半是在美国，一些是在欧洲。
有些痛苦，当其余方法治疗无效时，SCS却有效，但也有无效病例。
一、SCS的构成及作用体制〔一〕构成：脊髓刺激器的整套神经刺激系统包含：刺激电极、延伸导线和电脉冲发生器。
刺激电极植入硬膜外腔后，由电脉冲发生器发生电流，经延伸导线抵达电极，刺激脊髓神经抵达治疗成效。
电极有单极、双极及多极阵列等多种，多电极可增添电场的刺激范围和部位，从而提升了操作的成就和疗效。
〔3〕电脉冲发生器的参数设定、开启、封闭均由体外监测控制器调控。
刺激范围可为－，1－120Hz，0－10V，最大输出电压为10V。
电极插入后的定位，以受刺激节段支配的肌肉发生颤搐为标准。
假如电极尖端恰在正中，双侧均有颤搐。
操作时应借助X线透视或CT扫描。