「深度探讨」经皮椎间孔镜下腰椎融合术
「深度探讨」经皮椎间孔镜下腰椎融合术
随着脊柱微创技术与设备的发展和应用，作为治疗需要稳定的腰椎疾病的重要方法--腰椎融合技术亦在不断改进；从Foley和Smith 教授的扩张管道系统用于微创治疗椎间盘突出和侧隐窝狭窄，再到X －Tube等通过一系列同心的扩张器和不同长度的管状撑开器建立一个薄壁的操作通道，能有效阻挡周围软组织进入术野，结合视频影像技术在内窥镜系统的应用，使得腰椎微创的手术器械越来越多样化，如MAST QUADRANT、PIPELINE、LUXOR、MIRA、MARS 等等，使得微创腰椎融合术有了长足的发展。
近年来，一系列微创前路和侧路腰椎融合术也在不断的革新，为腰椎退行性疾病提供了多样化的有效治疗手段。
相比之下，随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用，经皮椎间孔镜技术发生了革命性的变化，已成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。
随着技术不断成熟，国内外许多学者也在经皮椎间孔镜下腰椎融合方面进行了许多研究和尝试，本文就相关问题做初步阐述，仅供大家讨论。
1. 手术适应证的选择
韩国几位学者和我国部分医院的专家在此方面做了一些几十例患者的小样本研究，适应证集中在：DDD合并顽固性腰痛，退变性腰椎管狭窄合并腰椎不稳，退变性滑脱（不大于Ⅱ°），椎间盘突出合并腰椎不稳的患者等。
禁忌证涵盖重度骨质疏松症、感染、肿瘤、创伤以及发育性骨性椎管狭窄等。
2. 体位、麻醉
大部分学者采用基础麻醉联合局部麻醉下的俯卧位，强调了局部
麻醉下对出口根保护的安全性，但是建议术者在熟练的内镜技术基础上开展此项工作，力争在2小时内完成手术操作，否则对于俯卧位麻醉的管理和患者的耐受性将是巨大挑战。
3. 相关设备和器械
1）PerX360 System （Interventional Spine, Inc, California, USA）
2）TESSYS EndoLIF system (Joimax, Germany)
4. 椎间融合器
1）PEEK rigid Cage
普通的PEEK Cage高度固定，无法撑开椎间隙高度，大号Cage 需要更换工作通道植入椎间隙。
2）B-Twin Cage
Twin stand-alone expandable spinal spacer (ESS) ，以色列生产的钛合金可膨胀融合器从原来5mm高度撑开最高达15mm。
可以不配合后方稳定固定装置。
早期的Cage，由于撑开后无法回缩，所以植入后难以通过工作通道更换。
3）Opticage expandable （Interventional Spine, Inc., Irvine, California, USA）
美国一家公司的最新的膨胀式钛合金Cage，已经于2017年被强生公司收购。
增加了与终板接触面积，减少了下沉并促进了骨融合。
4) EndoLIF® On-Cage (Joimax, Germany) 钛合金cage
不同型号的Cage适合开放和微创通道下椎间融合手术。
Cage材料和表面涂层进行了工艺更新，促进骨长入和融合。
5) OptiMesh® Graft Containment （Spineology Inc. USA）
骨移植物填充袋，包括异体骨颗粒和BMP等混合物通过通道填充椎间隙，但是撑开后需要大量异体骨颗粒植入，椎间即刻稳定强度差，同时需配合后方稳定固定装置。
5. 结合后方固定的选择
虽然部分椎间融合器通过撑开产生了即刻的椎间稳定，但是大部分学者选择了在局部麻醉下加用经皮椎弓根螺钉辅助后方固定，相关的随访和近期效果研究结果不尽相同，仍需进一步长期随访和大样本研究。
6. 相关问题探讨
1）出口根神经损伤问题
文献报道，初学者或者初始开展内镜融合的医生容易遭遇该问题。
拥有熟练的内镜操作技术和对Kambin三角更好的空间认识是避免神经根损伤的前提。
部分学者采用局部麻醉和术中神经电生理监测，作为避免相关并发症发生的补充措施。
2）单侧还是双侧入路
为了更好的减压和椎间对称撑开，部分学者采用双侧经皮入路，植入两枚合适大小的Cage，期望增加融合率。
但是单侧融合和双侧融合长期随访对比结果还没有大样本循证研究定论。
3）融合器的下沉和移位
下沉的问题与融合器的设计、点面接触、表面处理、骨质疏松以及软骨终板的处理等均有关联，在良好的植骨创面处理基础上，配合更大的良好的融合器界面，带有促进骨长入涂层或者表面结构设计的融合器将是更好的选择。
移位与椎体间植骨不融合、椎间不稳定以及后方未结合稳定固定等因素有关，国外学者大都在植骨过程中辅助使用BMP，同时适度的椎间撑开结合经皮椎弓根螺钉固定可降低此类情况的发生率。
虽然该手术方法具有微创、快速康复等优势，还为一些不能耐受全麻的老年腰椎退变性疾病患者提供了一个补充的治疗手段，但是它的适应证仍然相对严格。
在脊柱微创蓬勃发展的时代，应该根据自身条件，合理的把握脊柱微创手术和传统开放手术的界限，在保证手术质量的同时，最大限度的降低患者的痛苦，力争达到最佳的临床治疗效果。
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2) Lee, S. H., et al. (2017). 'Percutaneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Interbody Fusion: Clinical and Radiological Results of Mean 46-Month Follow-Up.' Biomed Res Int 2017: 3731983.
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4) Morgenstern, R. and C. Morgenstern (2015). 'Percutaneous Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (pTLIF) with a Posterolateral Approach for the Treatment of Denegerative Disk Disease: Feasibility and Preliminary Results.' Int J Spine Surg 9: 41.
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探讨微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的早期临床疗效
·临床研究·探讨微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的早期临床疗效董云飞（河北省保定第七医院，河北 保定 072150）0 引言腰椎间盘突出症是较为常见的腰椎疾病之一，主要是因为患者久坐久站和长时间腰部用力导致腰椎间盘各部分组织出现了退行性改变，因此造成了各部位的受力均，导致相邻的脊神经根遭受刺激或压迫，从而严重影响患者的生活质量。
伴有腰椎不稳的腰椎间盘突出症患者在实施椎间盘摘除的同时，往往要进行腰椎节段固定及椎间融合术，传统的经椎间孔腰椎间融合术存在着切口长、创伤大、出血量多、术后恢复时间长导致患者容易出现多种并发症状[1-3]。
但随着近年来科技技术的发展，新型的腰间盘微创技术逐渐成熟并进行临床使用。
对此，本研究对腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的患者进行传统和微创两种手术方式，并进行比较，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取我院2015年12月至2018年12月接受治疗的腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的患者共计100例，按照手术方式的不同随机分为微创组和开放组，每组各50例，其中微创组男32例，女18例；年龄在32-53岁；开放组男35例，女15例；年龄在35-55岁。
两组患者性别与年龄资料比较后差异无统计学意义（P>0.05）。
两组患者均对本研究知情，并自愿签署知情同意书。
纳入标准：①单节段腰椎间盘突出症，一侧下肢放射痛，X线片检查均提示有腰椎不稳表现：过伸及过屈位相邻的椎体间水平移位≥3 mm或角度变化≥15°；②经临床表现及辅助检查明确者。
排除标准：①依从性差的患者；②伴有严重的基础疾病如脑梗死、心力衰竭等，有手术禁忌证者；③合并严重的脊柱畸形及明显的椎管狭窄者。
1.2 手术方法。
所有患者在手术前均被告知手术方式，并自愿签署知情同意书。
1.2.1 开放组：手术医生在患者腰后正中切口长约7-8 cm，逐层切开腰背皮肤及皮下组织至腰背筋膜，并相应的沿棘突将椎旁肌进行剥离并固定，使之无法与棘突贴合，在将上下小关节进行暴露后，打入长度适宜的椎弓根螺钉，注意不要损伤周围的关节与神经，之后清理椎板及关节突，并切除至合适的长度，在摘除间盘并进行椎间植骨时需要对周围的神经进行减压措施，之后并植入融合器，安装连接棒，加压、固定、锁紧。
经椎间孔腰椎椎体间融合术在腰椎手术中的应用
经椎间孔腰椎椎体间融合术在腰椎手术中的应用摘要】目的：研究经椎间孔腰椎椎体间融合术在腰椎手术中的应用效果。
方法：选取我院2013年7月～2015年6月收治的腰椎手术患者50例为研究对象，采用经椎间孔腰椎椎体间融合术对其进行治疗，研究其临床治疗效果。
结果：患者平均手术时间为（125.8±8.5）分钟，平均出血量为（320.2±10.2）ml，治疗优良率为96%，其中优38例，良10例，可2例，差0例，没有患者出现移位、Cage下沉、断裂、固定松脱的现象。
结论：经椎间孔腰椎椎体间融合术在腰椎手术中的应用效果显著，值得广泛推广。
【关键词】经椎间孔腰椎椎体间融合术；腰椎手术；应用效果临床上，经椎间孔腰椎椎体间融合术是治疗腰椎病的一种常用手术方式，是在后路腰椎椎体间融合术的基础上改良而来[1]。
本研究主要针对经椎间孔腰椎椎体间融合术在腰椎手术中的应用效果进行研究，总结如下。
1.资料与方法1.1 一般资料50例腰椎手术患者来源于2013年7月～2015年6月来我院进行治疗的患者中，其中男27例，女23例，平均年龄（52.21±5.26）岁。
所有患者均出现了下腰痛，有15例患者伴有明显的间歇性跛行现象，还有35例患者伴有麻木、下肢放射痛等神经根刺激症状。
50例患者中，其中有2例为巨大型腰椎间盘突出症，10例为退变性腰椎管狭窄伴腰椎不稳，12例为极外侧型腰椎间盘突出症，6例为腰椎间盘突出症术后复发，20例为腰椎滑脱。
1.2 治疗方法所有患者均采用经椎间孔腰椎椎体间融合术进行治疗，具体为：麻醉方式采用气管插管全麻，在其腰部后正中位置做出一个手术切口，将双侧骶脊肌剥离，将手术段横突、关节突与椎板显露出来，先将椎弓根螺钉置入，在C型臂机的辅助下，确认定位正确以及螺钉位置理想之后，选取术前症状较重的一侧当做经椎间孔腰椎椎体间融合术的手术侧。
安装纵棒在对侧椎弓根钉上，适度撑开椎体间，将下位椎的上关节突上部与上位椎的整个下关节突采用骨凿切除，要注意对紧贴椎弓根的出口根进行有效保护，对屈曲怒张的伴行根静脉采用双极电凝进行处理，以此来将术中出血量减少。
经皮入路微创椎间融合术关键技术突破与结果评价
经皮入路微创椎间融合术关键技术突破与结果评价近年来，随着微创技术的不断发展和完善，经皮入路微创椎间融合术已被广泛应用于脊柱外科手术。
通过经皮入路进行椎间融合手术，相比传统开放手术，具有创伤小、出血少、恢复快等优势。
然而，要提高经皮入路微创椎间融合术的手术治疗效果，关键的技术突破与结果评价是必不可少的。
一、关键技术突破1. 术前评估与手术适应症判断在进行经皮入路微创椎间融合术前，医生需要进行多方面的术前评估，包括颈椎或腰椎CT、MRI、X线片等影像学检查，以确定手术的适应症。
术前评估的准确性直接关系到手术的成功与安全性。
2. 经皮入路技术经皮入路技术是经皮入路微创椎间融合术的核心技术之一。
它要求医生在准确定位的基础上，通过特定的切口进入椎间隙，同时避免对神经、血管等重要结构的损伤。
关键在于确定切口位置、切口长度和角度的选择，需要医生具备熟练的解剖知识和丰富的手术经验。
3. 形状记忆合金植入物的应用椎间融合术需要使用植入物来加强脊柱的稳定性，并促进椎间骨的生长。
传统的植入物一般需要通过开放手术进行植入，而形状记忆合金材料的应用使得植入物可以通过经皮入路进行植入。
形状记忆合金材料具有良好的弹性恢复能力和生物相容性，能够适应脊柱的生理运动并提供稳定性。
二、结果评价1. 临床疗效评价经皮入路微创椎间融合术的临床疗效主要通过术后的病情改善来评价。
这包括术前和术后的疼痛评分、功能评估和生活质量评估等指标。
临床疗效评价可通过自主问卷调查、体检和术后随访等方式进行。
2. 影像学评价影像学评价是对经皮入路微创椎间融合术效果的直接反映。
通过颈椎或腰椎的CT、MRI、X线片等影像学检查，可以观察椎间隙的融合情况、椎间骨的生长和椎间盘的恢复等，并进一步判断手术的成功与否。
3. 并发症评价任何手术都有一定的风险，经皮入路微创椎间融合术也不例外。
术后并发症的评价主要包括感染、神经根损伤、血管损伤等。
通过对术后并发症的发生率和严重程度的评估，可以判断手术的安全性与可行性。
微创技术跨界融合，解决腰椎间盘突出难题
微创技术跨界融合，解决腰椎间盘突出难题腰椎间盘突出症属于骨科常见疾病，此病是由多种原因而引起腰椎间盘出现退行性变化的一种疾病，近年来，受人们生活压力增加等因素的影响，导致临床上腰椎间盘突出症患病机率逐年上升，患有此病后轻则会出现腰痛及行走困难症状，重则可能会出现截瘫。
药物及手术疗法为治疗此病的主要方式，手术治疗效果明显，但是创伤性较大，随着微创技术在此病手术治疗中的应用，使得有效减轻了手术创伤性。
接下来，本文就对微创技术治疗腰椎间盘突出症的现状进行了详细的阐述，如下文。
1.经皮穿刺技术1.1经皮化学溶解术经皮化学溶解术是指在患者椎间盘经皮注入酶类，而以溶解胶原而对受压迫神经根突出物进行缓解的一种治疗方式，临床上最初使用木瓜凝乳蛋白酶，后来开始使用胶原酶，胶原酶有高度特异性，其对胶原蛋白具有特异性溶解作用。
胶原酶化学溶解术具有创伤性小、安全性高以及设备投入小的优势，但是其也存在有一定的局限性，例如胶原酶本身属于蛋白质，蛋白质容易受其他因素的影响而导致酶失去活动，为弥补这一缺陷，应控制好注射剂量及注射方法，且需保障注射部位的精准，以免注射至蛛网膜而引起严重性不良事件。
1.2经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术可借助于激光脉冲光热效应使患者已发生的退行性变化髓核进行吸除，以此缓解椎间盘压力，该项治疗技术实施的优势在于操作方便、用时短，且可实现对多个椎间盘病变的治疗。
临床试验发现，对腰椎间盘突出症患者采取经皮激光椎间盘减压术治疗后有效还原了患者的椎间盘，且对神经根及脊髓所造成的刺激进行了缓解，治疗效果较优。
1.3经皮穿刺椎间盘摘除术经皮穿刺椎间盘摘除术（见图1）具体是指在手术中借助X线的引导将椎间盘摘除器自后外侧放入，进行椎间盘的切割，通过吸取一定量的髓核组织达到使椎间盘变形恢复的目的，以此来减轻患者椎间盘压力，弱化压力过高造成的神经根及椎间盘周围压迫作用，进而使整个疼痛症状得到缓解。
经皮穿刺椎间盘摘除术在临床的应用中具有损伤小、恢复快、并发症少等优势，但结合实际而言，椎间盘突出所造成的疼痛不仅受机械性压迫的影响，还受化学炎症的刺激影响，且此种影响因素所占比重较大，因此大多患者临床症状缓解不够明显。
经皮穿刺腰椎椎间融合术
经皮穿刺腰椎椎间融合术【摘要】目的］介绍一种经皮穿刺放置可膨胀式椎间融合器行椎间融合的新技术。
［方法］在完成经皮穿刺腰椎盘切吸术后，处理椎体间的上下终板，将1枚以色列Disc O Tech公司生产的可膨胀的椎间融合器斜向旋转在椎间隙内形成支架，然后在周围植骨，以求达到椎体即时和长久稳定的效果。
［结果］目前治疗的所有患者，术前原有的症状在术后均消失或明显减轻；手术无并发症发生。
［结论］在选择合适适应证的前提下，经皮穿刺腰椎椎间融合术具有损伤小、住院时间短、早期下床活动等优点，但其长期临床效果尚需进一步观察研究。
【关键词】椎间融合器；椎骨；经皮穿刺椎间融合术主要用于治疗椎间盘发生退行性疾病引起的较重的椎间盘突出、盘源性腰痛、椎体不稳症和脊柱滑脱，通常采用开放手术方式放置椎间融合器，手术部位损伤较大。
目前作者开展了一种经皮穿刺的腰椎体间融合技术，只需在经皮穿刺腰椎盘切吸术的整个过程中，将1枚可膨胀的椎间融合器，斜向放置在椎间隙内形成支架并周围植骨，使椎体间产生即时和长久稳定。
从2006年1月～2007年1月，作者共完成了10例此类手术。
1 临床资料1.1 一般资料本组10例患者，男7例，女3例；年龄32～68岁，平均50岁；均有椎间盘突出症或椎管狭窄的典型症状，其中L4、5椎间盘突出6例，L5S1椎间盘突出4例；伴椎体不稳6例。
病程0.5～11年，平均5年；所有患者在术前都接受长短不等的保守治疗，症状缓解不理想。
1.2 手术方法患者俯卧于手术台上，局麻后在C型臂X线机双向透视引导下，从患侧向目的间隙侧后方穿刺进针，逐层上套管，固定6 mm工作套管于纤维环内，经此通路，钳取和吸出椎间隙髓核组织；用长柄中空方形括匙刮除软骨终板及部分骨性终板，直到上下椎体表面出血。
随即将4 g异体骨块，用植骨器压入椎间隙内，再将带安装手柄的内固定器，由以色列Disc O Tech公司生产的B TWIN包装中的单数（图1、2），送入椎间隙内，旋转安装手柄逐段膨胀（图3、4），膨胀后的内固定器高11.5/13 mm，呈楔状，长25 mm。
微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的临床应用体会
微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的临床应用体会目的探讨微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）治疗腰椎退变性疾病的疗效，总结临床经验。
方法回顾性分析我院近1年应用MIS-TLIF治疗的50例腰椎退变性疾病患者，记录手术时间、切口大小、术中失血量、术后住院时间及术后并发症发生情况，并在术前1 d及术后3个月随访时采用疼痛视觉模拟量表（V AS）进行腰痛评分，采用Oswestry腰椎功能障碍指数（ODI）进行腰椎功能评分。
结果所有患者平均手术时间为（162.6±28.2）min，平均切口大小为（4.6±0.6）cm，平均术中失血量（115.4±24.4）ml，术后平均住院时间为（5.5±2.1）d，共6例患者出现并发症：包括硬膜囊破裂2例（4.0%），神经损伤1例（2.0%），切口浅部感染1例（2.0%），椎间融合器下沉2 例（4.0%），术前1 d及术后3个月V AS评分分别为（5.4±1.2）和（2.8±0.8）；术前1d及术后3个月ODI评分分别为（54.4±6.2）和（24.3±5.4）。
结论MIS-TLIF技术是治疗腰椎退变性疾病的一种安全、可靠的手术方式，近期临床疗效满意，值得临床进一步推广应用。
标签：微创；经椎间孔腰椎椎体间融合术；腰椎退变性疾病腰椎退变性疾病是临床常见病和引起腰腿痛主要原因，常给患者生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，腰椎融合术是治疗腰椎退变性不稳、腰椎滑脱及椎间盘源性疼痛等疾病的经典术式，根据手术入路不同，常用的腰椎融合术[1]包括前路腰椎融合术（ALIF）、后路腰椎融合术（PLIF）及经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）等，ALIF需要经过腹腔，术中容易导致腹膜后器官、重要血管的损伤，术后可能出现腹腔粘连、逆行射精等并发症，而PLIF则需要经过椎管将神经根和硬膜囊牵拉过中线，容易导致神经损伤及硬膜囊破裂等并发症，而TLIF是在PLIF 技术的基础上发展起来的一种新型的腰椎融合术。
经皮椎间孔镜与经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较
1. 2 一般资料
下肢抬高功能锻炼,术后 1 d 佩带腰围下地行走。 对
ห้องสมุดไป่ตู้
学院第一附属医院骨科收治的 43 例 RLDH 患者临
d 开始行床上功能锻炼,术后 5 -7 d 在腰围保护下下
回顾性分析 2016 年 3 月 ~ 2019 年 1 月成都医
床资料。 22 例行 PTED 手术治疗( PTED 组) ,其中
there was no significant difference between the two groups( P >0. 05) . Conclusion PTED and TLIF in the treatment of RLDH have
similar clinical effect, however, PTED has advantages such as less incision length, less blood loss, shorter hospital stay and rapid
incision length, blood loss, average length of stay and postoperative complications were observed. The clinical effect was compared
between the two groups according to the visual analogue scale( VAS) ,Oswestry disability index( ODI) and modified Macnab standard.
Results The operative duration, incision length, blood loss and length of hospital stay in PTED group were significantly lower than
腰椎椎体间融合技术之TLIF：一「T」走天下
腰椎椎体间融合技术之TLIF：一「T」走天下腰椎椎体间融合技术是目前治疗腰椎退行性病变的一个主流术式，手术入路多种多样，包括前路的ALIF，侧路的OLIF，DLIF/XLIF，后路的 TLIF 及 PLIF，早先已经简要介绍了 ALIF 技术，今天我们继续介绍腰椎 TLIF/PLIF 技术。
各种手术技术操作步骤在教科书上都有非常详细的介绍，稍微花点时间都能查到，所以本系列文章并不着重介绍技术要怎么进行操作，而是和大家探讨一些技术背景，包括技术起源，优缺点，适应症等平时相对关注比较少的方面，希望新入行的脊柱外科医生能对此有更深入的了解。
本文作者：TLIF（全称Transforaminal lumbar interbody fusion，经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，图 1）是目前临床上的主流术式。
如果是脊柱外科菜鸟，你可以没见过各种花里胡哨的 LIF，但肯定得知晓 TLIF。
TLIF 技术从后方椎间孔间隙进入目标椎间盘，并对所在节段进行椎间隙处理，如椎间盘减压，椎间隙准备及植骨融合。
TLIF 技术可以说是目前临床上最为实用的腰椎椎体间融合技术，借用我的老师浙大邵逸夫医院的赵凤东教授经常说的一句话来形容其变态实用性就是：一「T」走天下。
图 1：TLIF 技术，图自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P145介绍TLIF 技术，一定离不开PLIF（全称posterior lumbar interbody fusion, 经后路腰椎椎体间融合术，图 2），PLIF 和 TLIF 技术方案接近，很难完全区分开，很多时候，我们在临床做的可能是两者的杂交。
•PLIF 技术在二战期间诞生，通过后方切除椎板，棘突，黄韧带等结构来暴露椎管，解除神经压迫，而后在椎间隙植骨达到椎体间融合的目的。
••远古文献记载，Mercer 等人在1936 年的文献报道中提出了腰椎滑移手术的几个手术入路设想，包括后路棘突间的大块植骨融合，前路椎间隙融合等方式，当时并没有明确的提出腰椎后路椎体间融合的概念。