中国急性胃黏膜病变急诊专家共识
中国急性胃黏膜病变急诊专家共识
中国医师协会急诊医师分会
１概述
急性胃黏膜病变（ａｃｕｔｅｇａｓｉｔｒｉｃｍｕｃｏｓａｌｌｅｓｉｏｎ，ＡＧＭＬ）是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾
病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理
化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜
烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孑Ｌ，致使全身情况进一步恶化。
ＡＧＭＬ并不是一种独立的疾病，而是以胃肠损害为
主要病理生理学特征的临床综合征。从临床角度出
发可以把ＡＧＭＬ分为出血性胃炎和应激性溃
疡【ｌ引。在临床上，需要早期识别ＡＧＭＬ，早期处
理，避免病情进展。
我国ＡＧＭＬ居上消化道出血病因第３位，且
近年来呈明显上升趋势，占上消化道出血患者的比例由７．７％增长至１３．７％¨Ｊ。对于急诊收治的危重
患者，２４ｈ内内镜检查发现７５％一１００％的危重患
者出现胃黏膜损伤ＨＪ。其中隐性出血的发生率为
１５％一５０％”ｊ，显性出血的发生率为５％一
２５％［５－ｇ］，严重出血的发生率约为２％一６％旧一。１…。
胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者病死率达到
５０％一７７％，是未伴发胃肠道出血患者的４倍，且
均伴有全身组织或器官功能衰竭旧’１１‘１４｜，同时
ＡＧＭＬ还可延长重症患者４～８ｄ的住院时间¨５｜。正确、迅速、合理地诊断和治疗ＡＧＭＬ，是急
诊医学专业医师的基本能力之一。中国医师协会急
诊医师分会组织部分急诊专家，参照国内外资料，
结合我国的具体情况，就ＡＧＭＬ进行专题研讨，
达成相关共识，为急诊科医生诊治ＡＧＭＬ提供一
个基本的规范和参考。
２病理生理学机制
ＡＧＭＬ的病理生理学机制见图１。ＡＧＭＬ发生的主要机制与全身性的神经体液内分泌因素有关，
即机体在应激状态下中枢促甲状腺素释放激素
（ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎｒｅｌｅａｓｉｎｇｈｏｒｍｏｎｅ，ＴＲＨ）释放增加，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１５．１０．００４通信作者：郭树彬，１０００２０北京，首都医科大学附属北京朝阳医院，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｕｂｉｎｇｕｏ＠１２６．ｃｏｎ・标准与指南・
通过副交感神经介导，促进胃酸与胃蛋白酶原分
泌，同时也可能使下丘脑调控垂体等内分泌腺体的
功能出现障碍，造成胃黏膜微循环障碍，胃黏膜屏
障受损，迷走神经异常兴奋，壁细胞激活，胃黏膜
内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加等后
果，从而导致胃黏膜病变Ⅲ４引。
ＨＳＰ：热休克蛋白；ＴＦＦ：三叶因子家族肽
图１ＡＧＭＬ的病理生理学机制［４－１６
２．１胃黏膜防御功能减弱
胃黏膜缺血、缺氧是导致ＡＧＭＬ的最主要的
因素。使胃黏膜防御功能减弱的因素还包括：胃黏
膜内酸碱平衡失调；碳酸氢盐和黏液的屏障功能障
碍；前列腺素（ＰＧ）分泌减少。另外，内源性一
氧化氮（ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ，ＮＯ）的不足也会减弱胃黏膜
的防御功能，ＮＯ与应激状态下胃壁细胞泌酸功能
有关，它可参与调节胃壁细胞Ｈ＋－Ｋ＋ＡＴＰ酶活性，
抑制胃酸分泌。
２．２胃黏膜损伤因素的作用增强
胃酸存在是ＡＧＭＬ发生的直接原因和必要条件。胃黏膜损伤因素还包括：外源性因素直接刺
激；胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产
生增加；胆盐的作用；胃黏膜细胞凋亡。
３病因
３．１应激性因素
多种疾病可引起机体应激反应，导致ＡＧＭＬ的发
万方数据主堡急趁医堂盘查至Ｑ！！生！Ｑ旦箜丝鲞箜！Ｑ塑垦塾也』垦塑！！ｇ丛塑：Ｑ！！！坠堕至Ｑ！曼：ｙ！！：丝：盟旦：！Ｑ‘１０７３・
生，其中最常见的应激源如下：严重烧伤；严重创伤
特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂大手术术后；
机械通气；全身严重感染；多脏器功能障碍综合征或
多脏器功能衰竭；休克；心、肺、脑复苏术后；心脑
血管意外；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张
等㈣。
３．２非应激性因素
药物：主要包括阿司匹林等非甾体抗炎类药物
（ＮＳＡＩＤｓ）、氯吡格雷等抗血小板类药物、皮质类
固醇等激素类药物、抗肿瘤以及抗生素类药物。其
中，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时（双抗治
疗），消化道出血发生率明显高于单用１种抗血小
板药物，其风险增加２—３倍。ＮＳＡＩＤｓ和阿司匹林
等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏
膜损伤：（１）对局部黏膜表面直接的损害；（２）
全身前列腺素合成的抑制；（３）抗血小板凝集效
应；（４）其他机制：与前列腺素有关或无关的机
制，可能与白细胞功能和淋巴细胞的免疫调节有
关。总之，引起胃黏膜损伤的机制较复杂旧∞１｜，
药物性损伤是胃黏膜损伤常见的因素。
酒精：乙醇具有的亲脂性和脂溶性可导致胃黏
膜糜烂和胃黏膜出血，此时，炎症细胞浸润多不明
显旧２。，尤其是空腹及大量饮酒的情况下对胃黏膜
损伤更为明显。
吸烟、进食刺激性食物等也可以通过直接及间
接的机制造成胃黏膜损伤而产生急性胃黏膜病变。
创伤和物理因素：放置鼻胃管、剧烈恶心或干
呕、胃内异物、食管裂孔疝、胃镜下各种止血技
术、息肉摘除等微创手术以及大剂量放射线照射均
可导致胃黏膜糜烂甚至溃疡旧２｜。
４易患ＡＧＭＬ高危因素
前瞻陛、多中心队列研究结果显示，急诊疾病
中呼吸衰竭（机械通气时间＞１４８ｈ）和凝血功能障
碍是ＡＧＭＬ伴发出血风险最高的两个独立危险因
素［（比值比（ＯＲ）：１５．６、４．３）］；存在其中一
种或一种以上因素的患者发生临床大出血的概率达
到３．７％。其他ＡＧＭＬ伴发出血的高危因素及风险
分级可见表１Ⅲ１。表１危重患者易患ＡＧＭＬ的高危因素
高危因素风险等级
１、呼吸衰竭：机械通气时间／＞４８ｈ
２、兰詈竺銎璧苎竺，。极高风险３、急性重症颅脑损伤
４、误服或进食刺激性药品或食物１、重症感染
２、休克或低血压
３、肾功能衰竭４、肝功能衰竭
５、精神创伤或外科手术６、多器官功能衰竭
：、掣华。…。高风险８、吸人性肺炎一一
９、肠梗阻１０、重大手术及术后状态
ｌｌ、烧伤面积＞整个体表面积的３５％
１２、器官移植１３、使用皮质类固醇类１４、ＩＣＵ住院时间延长
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图２ＡＧＭＬ急诊诊治流程
５ＡＧＭＬ急诊诊治流程６‘１芸掣譬粼甚床特征进行临床诊断，根
ＡＧＭＬ急诊诊治流程见图２。
６诊断
ＡＧＭＬ的诊断标准基于以下两方面：其一，具
备引起ＡＧＭＬ的诱因；其二，新出现的ＡＧＭＬ证
据或原有的胃黏膜基础病变急性加重。据内镜特点进行确定性诊断。
临床诊断：（１）病史：有药物、激素、酒类、
手术、烧伤或脑血管意外等应激因素；（２）临床症
状：有上腹部疼痛、饱胀、反酸、食欲减退、恶心
呕吐以及反复呕血与（或）便血或失血性休克症
状。对无显性出血的患者，胃液或粪便潜血试验阳
性、不明原因血红蛋白浓度降低，应考虑有ＡＧＭＬ
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伴出血的可能；ＡＧＭＬ多见于原发疾病发生后的数天内１１９，２４］。
确定性诊断：内镜检查是诊断ＡＧＭＬ和明确
出血来源的最可靠的方法，病情紧急时，即使是高
危患者，在有效生命支持的情况下，也应尽早行床
旁内镜检查。病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，
深度可至黏膜下、肌层及浆膜层，并可能见到渗血
或大出血‘１９，２５］。
６．２ＡＧＭＬ的危险分层
根据患者病情严重程度和是否具有死亡风险，
将患者分为危险性ＡＧＭＬ患者和非危险性ＡＧＭＬ
患者：ＡＧＭＬ伴有高危基础疾病或严重消化道出血
（含止凝血机制异常出血后不易止血的ＡＧＭＬ患
者）甚至穿孔的患者为危险性ＡＧＭＬ患者，否则
为非危险性ＡＧＭＬ患者。其中危险性ＡＧＭＬ患者
在急诊中较为常见，且易导致多器官功能损害进一
步加剧，增加死亡风险。具体评估如下：
６．２．１高危基础疾病止凝血机制异常（如接受
双抗治疗、血液系统疾病等）、糖尿病、酗酒、呼
吸衰竭、吸人性肺炎、肠梗阻、严重烧伤或感染、
脓毒症、休克、大剂量使用激素等。同时可参考相
关评分：急诊生理学基础评分系统急性生理与慢
性健康评分（ＡＰＡＣＨＥ１１）旧６Ｉ；简化急性生理评
分（ＳＡＰＳ１１）’２川；快速急性生理评分
（ＲＡＰＳ）。２８Ｉ；快速急诊内科评分（ＲＥＭＳ）［２９１。感染、昏迷等基础评分系统急诊脓毒症病死率评分
（ＭＥＤＳ）‘３…；格拉斯哥昏迷评分（ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）。３１Ｉ。
６．２．２上消化道出血严重程度评估对疑有上消
化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血
管再充盈时间，借以估计失血量判断患者的血流动
力学状态是否稳定和出血严重程度旧２‘。
６．２．３器官功能评估危险性ＡＧＭＬ患者的器官
功能可能同时受累，需进行器官功能评估，主要为
心、脑、。肾等重要器官的评估。同时可参考相关评分：多器官系统功能障碍评分（ＭＯＤＳ）［３３１；序贯
脏器衰竭评价（ＳＯＦＡ）旧４Ｉ。
７治疗
７．１非危险性ＡＧＭＬ的治疗
控制、去除诱因，积极治疗原发病是早期
ＡＧＭＬ治疗的关键。而针对性治疗ＡＧＭＬ治疗原则
首先是抑制胃黏膜损害因素如：抑制胃酸、升高胃
内ｐＨ值；其次，加强胃黏膜的保护机制；再次，
调整止凝血功能预防消化道出血加重。
７．１．１控制或去除诱因对于有ＡＧＭＬ危险的患
者应在积极治疗原发病的同时避免使用增加胃黏膜
损害的药物和措施如解热镇痛药物、影响止凝血机制药物、大环内酯类抗生素等。３５。３７｜。应积极改善内脏血液供应，控制机体过度应激反应等。
７．１．２抑制胃黏膜损害因素抑酸治疗为治疗
ＡＧＭＬ患者的基础。通过抑酸剂迅速控制并减少胃
酸的分泌可以明显降低胃酸对黏膜进一步损害作
用。此外，可以通过抗酸药物的使用而达到提高胃
内ｐＨ值，保护局部损伤黏膜减少胃酸对胃黏膜的
损害。（１）抑酸剂：主要有原子泵抑制剂（ＰＰＩ）
和Ｈ。受体拮抗剂（Ｈ：ＲＡ），对危重症患者推荐经
验性使用ＰＰＩ针剂…，以防止ＡＧＭＬ病情进展。
基于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联
合用药患者较多，建议选用药物相互作用风险小的
ＰＰＩ（如泮托拉唑、耐信、洛赛克等）［３８３。（２）抗
酸药：主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、５％碳酸氢钠
溶液等，可口服或从胃管内注入－２２Ｉ。７．１．３ＡＧＭＬ内镜治疗经上述治疗后仍不能控
制病情者，若病情允许，应进行内镜检查以进一步
明确诊断，术中可以局部应用孟氏液、黏膜保护
剂等。
加强胃黏膜保护治疗：主要的胃黏膜保护剂有
硫糖铝、前列腺素Ｅ等。硫糖铝对胃内酸度影响
小，并可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液．黏膜
屏障和黏膜血流，防治再灌注损伤和ＡＧＭＬ，用药
时间不少于２周，肾功能不全者口服２周以上应注
意监测血铝含量‘１扎”。。
７．１．４调整止凝血功能预防消化道出血加重因
为通常非ＡＧＭＬ患者也可伴有不同程度的消化道
出血，对于止凝血功能障碍的患者，应该对止凝血
功能的调整给予重视。其中措施包括：停止使用影
响止凝血功能的药物（阿司匹林、非甾体抗炎药
华法林及ＡＤＰ受体拮抗剂）；补充相应缺乏的凝血
因子。其作用是预防非危险性ＡＧＭＬ转化为危险
性ＡＧＭＬ。
７．２危险性ＡＧＭＬ的治疗
对于危险性ＡＧＭＬ在控制、去除诱因，积极治疗原发病的同时首先要保障患者的生命安全。危
险性ＡＧＭＬ主要“风险”一方面来源于失血量较
大或难以控制止血的消化道出血、继发性失血性休
克、多器官功能障碍及衰竭，另一方面也来源于危
中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(最全版)
中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(最全版)
胃癌是常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。近几十年来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、H.pylori的根除等因素，胃癌发病率总体有所下降，但是其发病率在全球仍高居男性肿瘤第4位，病死率位居第3位，男性发病率是女性的2倍[1,2]。我国是胃癌高发国家，根据2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例数为67.9万，死亡病例数为49.8万，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均居第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%[3]。因此，降低我国胃癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题，也符合我国人民日益增长的美好生活需求。
目前，我国发现的胃癌约90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌患者即使接受了外科手术，5年生存率仍低于30%[4]，而早期胃癌治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果[5]。但我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本(70%)和韩国(50%)[6]。《中国癌症防治三年行动计划(2015－2017年)》明确指出，在我国需要推广和完善癌症筛查和早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和在高危人群中进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。
然而，国际上仅仅只有韩国和日本具有比较完善的胃癌预防和筛查体系[7]。我国尚缺乏针对早期胃癌筛查流程的共识意见。为进一步落实健康中国战略，2017年12月22日，由国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)牵头，联合中华医学会消化内镜学分会/健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会/消化内镜健康管理与体检专业委员会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家，联合制定本共识意见，在2014年制定的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)》[8]的基础上，进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程。
四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南
1
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南
（试行）
为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理
规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理
制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
四川省药事管理质量控制中心制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子
泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于促进质子泵抑制剂临床合理使
用。
一、 概述
质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾
司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制
PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管
泡膜上的胃酸分泌的最后环节 H-K-ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使
其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内 pH 值 24 小时维持在较高水平，
是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs 适应症
1）说明书适应症
口服制剂
（1）治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；
（2）与抗菌药物联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡； 2
（3）治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗
炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；
（4）亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；
（5）用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及
酸相关性消化不良；
（6）用于卓-艾氏综合征的治疗。
注射剂
（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损
伤；
（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消
化道出血等；
（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；
艾速平_产品知识题库完整
二阶产品知识题库
一、填空题
1、 艾速平®适应症为：（1）当口服疗法不适用时， 的替代疗法；（2）用于口服疗法不适用的 。
2、 艾速平®对于不能口服用药的胃食管反流病患者，用法用量为：静脉注射或静脉滴注本品 mg, 每日 次。
3、 对于反流性食管炎患者，艾速平®用法用量为： mg，每日 次；对于反流疾病的症状治疗，艾速平®用法用量为： mg，每日 次。
4、 对于不能口服用药的Forrest分级Ⅱc-Ⅲ的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品 mg，每 小时一次，用药 天。
5、 艾速平®注射液的制备：是通过加入 mL的 溶液至本品小瓶中供静脉注射使用；艾速平®滴注液的制备：是通过将本品1支溶解至 溶液 mL，供静脉滴注使用。配制后的注射用或滴注用液体均是 的澄清溶液，应在 小时使用，保存在30℃下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。
6、 艾速平®有 种给药方法/途径，分别为 和 。
7、对于轻到中度肝功能损害的患者无需调整剂量。严重肝功能损害的患者每日剂量不应超过 mg。
8、艾司奥美拉唑主要经过细胞色素P450酶系统（CYP）代。主要依靠特异性同工酶
和 进行代。
9、严重肝功能损害主要参考指标包括：PTA、 、 酶学指标、胆碱酯酶、血清白蛋白、血脂及血糖。
10、不同治疗目的所需控制的最佳胃pH值不同，其中，胃pH> 是预防应激性溃疡的关键；胃pH> 是急性上消化道出血治疗的关键。
11、艾速平®产品定位主要针对三个细分市场，即 、 及 患者。
内科常见指南、共识
--
-- 1、 心血管
中国心力衰竭诊断和治疗指南２014(ACＣ/ＡHA/HFSＡ指南:心力衰竭的管理2０17）
慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识2014
右心衰竭诊断和治疗中国专家共识201２
慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防中国专家共识２010
慢性心力衰竭伴室上性心动过速的中国专家共识２０10
心力衰竭合理用药指南20１６
中国高血压防治指南２０１0 (ACC/ＡHＡ高血压指南2０17取代JNＣ8美国成人高血压管理指南2014）
中国急诊高血压管理专家共识2010
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2017
高龄老年人血压管理中国专家共识2０１5
肥胖相关性高血压管理的中国专家共识20１6
妊娠期高血压疾病诊治指南２015
难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
H型高血压诊断与治疗专家共识２0１6
中国糖尿病患者血压管理的专家共识2０1２
高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013
高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识２012
高血压患者胆固醇管理临床指导建议2010
亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识2016
阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识２013
高血压合理用药指南(第2版)2017
β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议2０13
β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009
α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识2016
钙拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议2016(单片复方制剂降压治疗中国专家共识２０12；新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识2012）
长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂临床应用多学科专家建议书2０１４
非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议201５
中国血压测量指南２011
家庭血压监测中国专家共识2０12
清晨血压临床管理的中国专家指导建议2０14
胃食管反流病,如何联合用药？
胃食管反流病，如何联合用药？
胃食管反流病的发病机制
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，且反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近组织的损害，使患者出现如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等食管外表现。部分GERD反流还与弱酸或弱碱等异常非酸反流（如胆汁反流）有关。
GERD的发生与性别、年龄、肥胖、生活方式和胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物刺激食管等有关，多种因素可致食管下括约肌（LES）功能障碍，而致异常反流。其中肥胖、高脂饮食、饮酒、吸烟、喝浓茶、咖啡与GERD的发生呈正相关。
胃食管反流病（GERD）的选用药物
胃食管反流病（GERD）治疗药物主要有抑酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、降胆酸类药、抗抑郁或焦虑药等，见表如下。
胃食管反流病的联合用药
①GERD者若单用抑酸药物效果不理想，可考虑联用促胃肠动力药。
②在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状。
注：难治性GERD指是双倍剂量PPI治疗8-12周后烧心或反酸症状仍无明显改善的情况。夜间酸突破是指PPI每日2次饭前服用，夜间（22：00-06：00）胃内pH值<4.0的连续时间大于1h的情况。
③胃食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流入食道，致以咳嗽为突出表现的临床综合征。进食酸性、油腻食物易诱发或加重咳嗽。大部分GERC患者有食管运动功能障碍，对于这种情况，可在使用抑酸药的基础上联用促胃肠动力药。
④胃食管反流病难以治疗的点在于控制气体或胆汁等非酸的反流：
非糜烂性胃食管反流病使用抑酸治疗的症状缓解率低；
难治性胃食管反流病抑酸治疗效果差；
长期抑酸治疗可能致不良反应；
症状重叠时无明确的综合治疗手段；
抑酸药停用后致病情反复。
对于上述难点，中（成）药可发挥作用，如可通过降气和胃来抑制胃气上逆，通过疏利肝胆来缓解胆汁反流引起的症状，通过健脾和胃来改善脾胃功能，促进胃排空等。
静脉用质子泵抑制剂使用合理性分析及院内管控
25上海医药 2024年 第45卷 第3期 （2月上）·药物临床·静脉用质子泵抑制剂使用合理性分析及院内管控庞立峰 华素（南阳市第一人民医院药学部 南阳 473010）摘 要 目的：探讨我院静脉用质子泵抑制剂（PPIs）使用的合理性。方法：收集2022年度我院使用PPI的病例，共226份病历资料符合要求。结果：进入季度使用金额排名前五名次数最多的PPIs依次是注射用艾司奥美拉唑、注射用艾普拉唑、注射用雷贝拉唑、注射用奥美拉唑；病历不合理率为64.16%，无适应证用药53例（36.55%），用法用量不适宜46例 （31.72%），疗程不适宜21例（14.48%），遴选药品不适宜17例（11.72%），联合用药不适宜5例（3.45%），溶媒不适宜3例（2.07%）。结论：对PPI使用不合理的现象需要加强重点品种管控，提升医师的合理用药水平，促进合理用药。关键词 质子泵抑制剂 合理用药 管控中图分类号：R975.2; R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2024)03-0025-03引用本文 庞立峰, 华素. 静脉用质子泵抑制剂使用合理性分析及院内管控[J]. 上海医药, 2024, 45(3): 25-27; 54.Analysis of the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitorsand its in-hospital controlPANG Lifeng, HUA Su(Department of Pharmacy, Nanyang First People’s Hospital, Nanyang 473010, China）ABSTRACT Objective: To investigate the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitors (PPIs）in our hospital. Methods: The cases using PPIs in our hospital in 2022 were collected, and a total of 226 medical records met the requirements. Results: The PPI injections with the highest number of times listed in the top five quarterly amounts were in order esomeprazole, eprazole, rabeprazole and omeprazole. The unreasonable rate in the 226 medical records accounted for 64.16%, of which 53 cases (36.55%) were used without indications, 46 cases (31.72%) were not suitable for dose, 21 cases (14.48%) were not suitable for the course of treatment, and 17 cases were not suitable for drug selection (11.72%), 5 cases (3.45%) were not suitable for combination, 3 cases (2.07%) were not suitable for solvent. Conclusion: The phenomenon of unreasonable use of PPIs requires strengthening the control of key varieties and improving the level of rational medication among physicians so as to promote rational medication.KEY WORDS proton pump inhibitors; rational drug use; management and control质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）可通过抑制机体内的 H+/K+-ATP酶活性，进而抑制胃酸分泌，在急性和慢性消化道相关疾病的抑酸治疗中应用广泛，如胃食管反流病、消化道溃疡和出血、非甾体类抗炎药引发的溃疡、卓艾综合征，以及预防和治疗应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）[1]。近年来随着该药物在临床的广泛应用，不合理和滥用现象日益突出，多个省市已把PPIs纳入重点管控药品目录[2]。本研究通过分析我院2022年PPIs的使用情况，旨在及时发现不合理用药情况，加强重点品种管控，提高我院PPIs的合理用药水平，减少过度治疗，节约医疗资源。1 资料与方法1.1 一般资料收集2022年度我院使用PPIs的患者，每季度通过医院信息管理系统（HIS）统计进入PPIs金额前五的静脉用药品种以及每种品种使用量前五的医师，通过合理用药系统（PASS）随机抽取进入使用量前五的医师各3基金项目：南阳市科技攻关计划项目(KJGG007)作者简介：庞立峰，主管药师。研究方向：临床药学与合理用药26上海医药 2024年 第45卷 第3期 （2月上）·药物临床·份病历及处方进行用药合理性评价（不足3份的，以实际抽取数量计），共计226份PPIs病历进行用药合理性点评。1.2 方法收集226份患者的病历资料，从用药适应证、药物用法、药物用量、用药疗程、药品选择、联合用药、溶媒适宜性等方面对PPIs使用的合理性进行统计分析。1.3 评价标准PPIs使用的合理性评价参照相应PPI的药品说明书、《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范》(试行)、《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》《应激性溃疡防治专家建议》《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》《2021版医保目录》以及相关疾病诊疗指南等[3-5]。1.4 统计学方法利用Excel 2010对所有数据进行统计分析，计数资料以[例（%）]表示。2 结果2.1 进入季度金额前五的PPIs次数226份PPIs病历进入季度使用金额前五次数最多的是注射用艾司奥美拉唑，其次是注射用艾普拉唑和注射用雷贝拉唑，注射用奥美拉唑排名第四位。2.2 PPIs不合理使用情况 226份PPIs病历的不合理例数共145例，不合理率为64.16%，其中无适应证用药53例（36.55%），用法用量不适宜46例（31.72%），疗程不适宜21例（14.48%），遴选药品不适宜17例（11.72%），联合用药不适宜5例（3.45%），溶媒不适宜3例（2.07%）。不同PPIs不合理问题类型见表1。2.3 PPIs不合理使用科室分布情况145例不合理使用PPIs患者中，急诊科45例（31.03%）、普外科18例（12.41%）、肝胆诊疗中心外科表1 不同PPIs不合理问题类型药物名称规格/mg抽取病例数不合理病例[例（%）]存在的主要问题注射用艾司奥美拉唑409145（49.45）无适应证用药15例，剂量偏大17例，疗程偏长13例注射用艾普拉唑105744（77.19）无适应证用药20例，疗程偏长7例，剂量偏大5例，联合H2受体阻断剂3例，选药不适宜9例注射用雷贝拉唑202216（72.73）无适应证用药7例，疗程偏长1例，选药不适宜8例注射用奥美拉唑60或402619（73.08）剂量偏大10例，给药途径选择不当5例，联合H2受体阻断剂2例，溶媒量偏小2例注射用泮托拉唑401510（66.67）剂量偏大9例，溶媒用量偏大且给药途径选择不当1例注射用兰索拉唑301511（73.33）无适应证用药11例15例（10.34%）、消化科11例（7.59%）、肝胆诊疗中心内科9例（6.21%）、呼吸科8例（5.52%）、心内科8例（5.52%）、神经内科7例（4.83%）、EICU 6例（4.14%）、放射肿瘤科5例（3.45%）、神经外科4例（2.76%）、肿瘤内科4例（2.76%）、肝胆胰脾外科3例（2.07%）、血液内科2例（1.38%）。3 讨论目前。临床治疗中PPIs的使用非常广泛，其使用量大幅增加的重要原因之一是不合理使用[6]。有研究证实，全球范围内，每年因PPIs的使用耗费70亿英镑左右的医疗费用，但70% PPIs使用不符合其使用指征[7]。PPIs的不合理用药增多，导致患者发生较多消化道相关不良反应，如呕吐、恶心、腹泻等，个别可引起肝胆损伤和罕见的血液系统损害，还会引起不必要的医疗纠纷[8-9]。因此，PPIs使用是否合理、规范需引起更多的关注。相比较奥美拉唑，艾司奥美拉唑更具优势，如起效较快、临床抑酸效果更好、昼夜均可维持较高的抑酸水平、疗效更稳定等。而奥美拉唑的临床疗效受CYP2C19基因型的影响较大，在药效学和药代动力学上存在显著的27上海医药 2024年 第45卷 第3期 （2月上）·药物临床·个体差异，且药物的相互作用更为复杂[10]。另外，艾司奥美拉唑相比较其他PPIs还具有预防应激性黏膜损伤的用药适应证，临床应用艾司奥美拉唑的倾向更高。雷贝拉唑和艾普拉唑均为新一代的PPIs，由于对酸相关疾病的疗效好、与其他药物的相互作用少、不良反应少，因此临床应用也较为广泛。目前，仅奥美拉唑纳入了国家基本药物医疗报销范围，报销的比例显著高于其他非基本药物，因此，在我院PPIs选择中其排名相对靠前。无用药适应证而使用PPIs为不合理用药之首，PPIs主要用于在急性和慢性消化道相关疾病的抑酸治疗中，在患者具有高危因素时才适用。一些常规的肝病、胃肠感染相关疾病不适宜使用PPIs。本研究发现，胆囊结石、胆囊炎、肠梗阻、结直肠癌等存在PPIs使用不合理现象。PPIs预防性应用主要是预防SRMD。SRMD是指机体遭受重大创伤、病情危重或心理创伤较重等强烈应激反应下，导致胃肠道黏膜发生糜烂、溃疡等，更严重者甚至可发生消化道的出血、穿孔，使原发疾病进一步恶化，病死率大幅增加。专家建议，预防性PPIs可用于应激性溃疡、出血的危重症患者[1,11]。PPIs临床应用指导原列举了预防SRMD的严重危险因素和潜在危险因素，符合一项严重危险因素或两项潜在危险因素者方可预防用药。我院部分轻微急诊创伤患者使用PPIs不符合预防用药指征，建议根据风险等级选用相应的药物。而预防SRMD患者不适合选用兰索拉唑，且预防用药疗程不易过长。用法用量不适宜主要集中在注射用艾司奥美拉唑、泮托拉唑和奥美拉唑，主要表现为使用PPIs的用药剂量偏大，超过说明书常规推荐剂量。疗程不适宜主要表现为用药疗程偏长，部分能经口进食或病情缓解可以口服序贯治疗的患者仍使用静脉用PPIs，静脉用PPIs相比口服制剂价格高、使用安全系数低，长期过量使用PPIs会增加发生骨质疏松和感染的风险，还会增加医院的静脉输液率。遴选药品不适宜主要集中在注射用艾普拉唑、注射用雷贝拉唑和注射用兰索拉唑。按照用药适应证，这三种药物主要用于消化道溃疡或出血性疾病，对于一般的胃食管返流、轻微的反酸等不建议使用，我院部分病历存在选药级别偏高的现象。其他用药不适宜现象主要体现在PPIs与其他抑酸剂联用等。PPIs指导原则明确指出PPIs不应与其他抑酸剂联合使用，若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂。另外有共识指出，不推荐PPIs与单纯的仅能中和胃酸的抗酸药物联合使用，推荐与具有保护胃黏膜、控制胆汁反流等作用的抑酸药物联合使用[12]。另外，部分医师为了提高疗效，会采用多种PPIs联合用药，不仅会出现PPIs用药剂量偏大，种类偏多，还可能导致不良反应增多的风险，如部分老年患者存在多种基础疾病，同时服用多种药物，需要警惕PPIs与其他药物联用引发不良反应。PPIs经过CYP2C19和CYP3A4代谢，与相同代谢途径的药物、酶抑制剂等合用时会发生相互作用，如老年常用药物地高辛、茶碱、华法林、硝苯地平、卡马西平等，须注意不同药物之间的相关作用。溶媒不适宜的原因为PPIs为弱碱性的亚砜类活性物质，水溶液不稳定，受不同pH影响，在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色，故要避免与酸性药物同用。0.9%氯化钠溶液pH为5.5～6.5，5%葡萄糖pH为3.2～6.5。因此，除了注射用奥美拉唑溶媒可选用0.9％氯化钠溶液或5%葡萄糖外，其他品种的PPIs溶媒都应选用0.9%氯化钠溶液，避免使用5%葡萄糖等偏酸性溶液。对于有溶媒配伍要求的药品，建议从HIS给予医生提示，避免因选错溶媒导致药物不良事件的发生。我院PPIs不合理使用位列前三的科室是急诊科、普外科、肝胆诊疗中心外科，不同科室之间PPIs使用不合理的现象有一定的差异性。医院应针对不同科室使用PPIs不合理现象进行合理管控。药学部对PPIs使用不合理科室采取一系列的整改措施。首先药学部对有关质子泵抑制剂临床应用指导原则、临床诊疗指南等相关信息及时发布在院内网站并定期进行更新，对医务人员提供实时更新的循证医学信息。其次制定了每月一次的培训学习计划，邀请省内外专家或线上学习加强相关医务人员对PPIs专业理论基础的学习，扎实基本功。另外针对培训内容对医务人员进行考试，并将成绩计入科室绩效考评。同时药学部联合医务科、各临床科室，组成PPIs专项点评小组，每月对质子泵抑制剂的使用合理性进行点评、分析，并将点评结果予以公示。对于连续使用金额排名靠前的药品加强重点监控，针对点评出来的不合理病例，由临床药师深入临床进行一对一的沟通，及时反馈并提出整改建议。同时临床药师应及时收集PPIs 使用过程中发生的药品不良反应或药害事件，及时对临床进行预警，加强医务人员的用药安全意识[13-14]。综上所述，我院PPIs的不合理使用率偏高，不仅仅增加了医疗的成本，使患者的经济负担加重，PPIs相关不良反应发生的风险也显著增加。医院需要加强院内各部门联动，同时进行重点品种管控，临床药师深入临床，加强沟通才能改善我院PPIs不合理使用的现状，节省医（下转第54页）