临床慢性肾脏病(CKD)患者血管钙化的防治5页word
第 1 页 【临床】慢性肾脏病(CKD)患者血管钙化的防治
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球范围内逐渐增多的公共健康问题，其预后不良，包括肾功能的持续恶化、心血管疾病和过早死亡等。慢性肾衰竭患者心血管疾病的发病率、死亡率是普通人群的10-20倍。越来越多的研究表明，慢性肾脏病（CKD）患者冠状动脉钙化及严重程度是心血管疾病发病率和死亡率的强预测因子。
一、慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的流行病学特点
研究表明54%-100%的透析患者有不同程度的血管钙化。终末期肾脏病（ESRD）患者血管钙化发生率明显高于年龄、性别相匹配的普通人群，甚至高于患冠心病的非肾脏病患者；发病年龄提前，20-30岁的患者也不少见；血管钙化一旦发生进展较快。近期有研究发现：心血管钙化在慢性肾脏病（CKD）的早期即可出现，并且不断进展，提示相当比例的慢性肾脏病（CKD）患者处于由血管钙化导致的心血管事件危险中。
二、慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的特点
对一般人群尸检及影像学的研究显示：95％以上的动脉钙化发生在动脉粥样硬化斑块中，此种钙化常出现在较大的动脉，如主动脉、颈动脉。慢性肾脏病（CKD）患者除了动脉粥样硬化斑块钙化，还常常有血管中层的钙化，也称为Monckeberg's硬化，多见于股动脉、胫动脉等中小动脉。此种钙化与动脉粥样硬化斑块形成无关，钙化呈连续线样，弥散于整个富含弹性胶原的中膜。中膜钙化在年轻的慢性肾脏病（CKD）患者中更突出。血管中膜钙化可造成血管僵硬，导致脉压增大，脉搏波速度增加，参与了左室肥厚、功能不全和衰竭的发生。此外，大约45%的透第 2 页 析患者存在心脏瓣膜钙化，发生率约是一般人群的4-5倍。进行性的心脏瓣膜钙化可以导致功能不全，参与了心力衰竭的发生并增加了心内膜炎发生的危险。
三、慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的机制
慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的确切机制目前尚未完全清楚。传统观点一直认为血管钙化是不可调控的、是矿物质在血液中过度饱和造成的被动沉淀，是动脉粥样硬化自然形成部分。但现有证据显示，慢性肾脏病（CKD）患者的血管钙化是由多因素参与的主动调控过程，除了传统的危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病等），与慢性肾脏病（CKD）相关的多种因素（如高磷血症、高钙磷乘积等钙化促进因子及胎球蛋白A等钙化抑制因子）参与了血管钙化的发生。血管钙化的发生发展过程与骨的形成非常相似，首先，尿毒症血清、高磷等因素刺激血管平滑肌细胞转分化为成骨样细胞，释放多种骨基质蛋白，释放类似基质小泡的囊泡，是钙化成核的核心，是血管钙化的细胞学基础。当促进钙化的因素（如增加的钙磷乘积，增加的钙负荷）超过了钙化抑制剂（如胎球蛋白A和基质Gla蛋白）的作用，核心便开始钙化。
四、血管钙化的防治
1.传统危险因素的控制：控制高血压、高血糖、高脂血症及戒烟等。
2.与尿毒症相关危险因素的控制
①控制高磷血症研究显示：高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素，临床上通过控制高磷血症可以减轻冠状动脉及主动脉的血管钙化。如何控制高血磷？首先要限制磷的摄入，一般每日不要第 3 页 超过800-1000mg。如果通过饮食中磷的限制不能将血磷控制在目标值，则应使用磷结合剂。常用含钙的磷结合剂有碳酸钙（含钙40%）及醋酸钙（含钙25%）。存在高钙血症的病人应使用不含钙的磷结合剂，合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好不要使用含钙的磷结合剂。此外充分透析是ESRD患者控制血磷的重要措施。
②减少钙的负荷
来自DOPPS的数据证实经白蛋白校正的血钙与总死亡率和心血管病死率有很强的相关性。在一项观察新进入透析患者其血管钙化进展速度的随机研究中，时间平均的血钙浓度大于9.5 mg/dL（2.38 mmol/L）的患者予以含钙的磷结合剂，其冠状动脉和主动脉钙化呈进行性增加。而那些予以含钙的磷结合剂、但维持时间平均的血钙浓度小于9.5 mg/dL（2.38 mmol/L）的患者则不然。因此如果慢性肾脏病（CKD）患者血钙高于目标值，应限制钙的摄入：每日总离子钙的摄入（包括药物及饮食）不要超过2019mg。同时对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素D制剂，应用低钙透析液等。
③治疗继发性甲状旁腺功能亢进（sHPT）
临床资料显示PTH高的患者总死亡率或心血管疾病死亡率明显升高；严重的sHPT与广泛血管钙化及钙化防御有关。如何控制继发性甲状旁腺功能亢进？要在控制血磷及血钙的基础上应用活性维生素D。应用1,25（OH）2VitD3常见的副作用包括升高血钙，以及加重高磷血症，因此治疗过程中应密切监测血钙、磷水平。目前的临床研究已证明：新型选择性维生素D受体激动剂如帕立骨化醇能有效抑制PTH的分泌，而升高血第 4 页 钙的作用比1,25（OH）2D3小。此外，钙感知受体促进剂（Calcimimetics，西那卡塞）不仅可以降低循环中的iPTH水平，还降低钙磷乘积水平。严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时建议行甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切术加自体移植。
④钙感知受体促进剂（Calcimimetics，西那卡塞）
动物实验显示：西那卡塞不仅可以抑制尿毒症大鼠甲状旁腺的增生，还阻止了主动脉钙化的发生。
⑤甲状旁腺切除术临床研究显示：
继发性甲状旁腺功能亢进患者行手术治疗后，冠状动脉钙化积分下降；而药物治疗组则呈现上升的情况。
⑥肾移植对透析患者行肾移植后的观察发现：
冠状动脉钙化积分显着减少，与PTH水平和钙磷乘积的下降呈线性相关。
还有其他一些尚待证实的减缓冠状动脉钙化进展的药物治疗的研究。
总之，慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化发生率高，与心血管事件的危险性增加及病死率相关。我们需要早期监测，进行有针对性的防治措施，改善其预后。
希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：：
1、世事忙忙如水流，休将名利挂心头。粗茶淡饭随缘过，富贵荣华莫强求。
2、“我欲”是贫穷的标志。事能常足，心常惬，人到无求品自高。 第 5 页 3、人生至恶是善谈人过；人生至愚恶闻己过。
慢性肾脏病患者血管钙化的检测方法_甘良英
中国血液净化２０１０年５月第９卷第５期 Chinese Journal of Blood Purification, May 12, 2010, Vol.9, No.5·２４５·
·专题·
慢性肾脏病患者血管钙化的检测方法
甘良英 王 梅
中图分类号：Ｒ６９２．５ 文献标识码：Ａ
作者单位：１０００４４ 北京，北京大学人民医院肾内科慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）患
者血管钙化的发生率随肾功能的进展而逐渐增高。前瞻性研究发现，估算肾小球滤过率（ｅｓｔｉｍａｔｅｄ
ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ｅＧＦＲ）的下降是冠状
动脉钙化进展速度的主要决定因素。ＣＫＤ ４期患者
冠状动脉钙化发生率约４０％～４６％，新透析人群冠状
动脉钙化发生率增高至近６０％，而在维持性血液透析
患者，冠状动脉钙化发生率增至７０％～８３％［１－３］。在透析患者中，冠状动脉钙化与不良预后相关。研究
显示：心血管钙化及其进展是ＣＫＤ患者心血管事件
和全因死亡的独立预测因素。在２００９年“肾脏病：
改善全球预后”（Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓｅａｓｅ： Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ Ｇｌｏ－
ｂａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）关于ＣＫＤ矿物质及骨代谢紊乱
（ＣＫＤ－ｍｉｎｅｒａｌ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＣＫＤ－ＭＢＤ）诊断、
评价、预防和治疗的临床实践指南中指出：有血管钙化／瓣膜钙化的ＣＫＤ ３～５期透析患者具有最高的
心血管风险，要根据患者有无血管钙化指导ＣＫＤ－ＭＢＤ
的治疗［４］。因此，明确ＣＫＤ患者有无血管钙化及其
进展十分重要。
心血管钙化主要指动脉和心脏瓣膜的钙化。检
测的最敏感且能定量的手段是计算机断层扫描（ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）为基础的方法。
１ ＣＴ
电子束ＣＴ （ｅｌｅｃｔｒｏｎ ｂｅａｍ ＣＴ，ＥＢＣＴ）和多层螺
旋ＣＴ（ｍｕｌｔｉ－ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ，ＭＳＣＴ）是血管钙化检
慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治
慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治
慢性肾脏病矿物质与骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder， CKD-MBD）是 CKD 引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid
hormone，PTH）和维生素 D 等代谢异常；②骨容量、骨转化、骨矿物质化、骨线性增长和强度异常；③血管或其他软组织等异位钙化。CKD-MBD 是透析患者最常见的并发症之一，几乎所有的透析患者均并发不同程度的 CKD-MBD；CKD-
MBD 也是透析患者致残和死亡的主要病因。
一、血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则
（一）通过综合评估血钙、血磷和血 PTH 水平决定透析患者CKD-MBD
治疗
液透析患者应常规检测血清 25 羟维生素 D[25（OH）D] 对于合并维生素 D 缺乏[25（OH）D 水平＜50nmol/L（20ng/ml）]的患者，应补充普通维生素 D（维生素D2 或维生素 D3，首选维生素 D3），维持血清 25（OH）D≥50nmol/L。
用磷结合剂控制血磷在正常或接近正常水平，伴有高钙血症或血管钙化患者使用非含钙磷结合剂。
钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素
（intact parathyroid hormone，iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素 D 及其类似物治疗，控制 PTH 在较理想的范围。
活性维生素 D 及其类似物治疗，iPTH 水平仍难以控制的患者，可换用或联合拟钙剂治疗。
于高钙血症、高磷血症和高 iPTH 血症三者并存的患者，首先给予拟钙剂治疗， 同时控制钙摄入，并使用非含钙的磷结合剂。
规范药物治疗后，血清 iPTH＞600pg/ml 或已经形成直径＞1cm 的甲状旁腺结节或腺瘤的患者，或者血清iPTH＜600pg/ml 但伴有顽固性高钙血症和高磷血症的患者， 应考虑行甲状旁腺切除或超声引导下介入治疗。 （二）血液透析患者 CKD-MBD 的监测指标和频率
慢性肾脏病CKD5期患者脉搏波速度与心血管钙化及相关因素的分析的开题报告
慢性肾脏病CKD5期患者脉搏波速度与心血管钙化及相关因素的分析的开题报告
一、研究背景和意义
CKD是一种常见的慢性病，其中CKD5期是最严重的阶段，需要进行透析或肾移植治疗。患者常常伴随着心血管疾病的发生，其发生率较高，风险性也较大。脉搏波速度（PWV）是一种评估动脉硬度的重要指标，已被证明与心血管疾病发生有关。心血管钙化是心血管疾病进展的指标之一。因此，研究CKD5期患者的PWV与心血管钙化及相关因素的关系，有助于更好地预测和预防心血管疾病的发生，为患者提供更好的治疗和预后。
二、研究问题和假设
问题：CKD5期患者PWV与心血管钙化及相关因素的关系如何？
假设：CKD5期患者PWV与心血管钙化及相关因素有显著的关联。
三、研究方法
1.研究对象：选择在我院就诊的符合以下条件的CKD5期患者，进行横断面研究：年龄≥18岁，符合CKD5期诊断标准。
2.测量指标：
①一般情况：性别、年龄、体质指数（BMI）、文化程度、吸烟状况、饮酒状况、糖尿病及高血压等疾病史。
②PWV测量：选用Complior SP和Arteriograph平均两次测量两者的平均值，PWV值由同一操作者在相同时间内进行测量，并根据其年龄、性别和心率进行标准化。
③心血管钙化：采用多层螺旋CT进行检查，将内环钙化分数（IACS）作为心血管钙化指标，具体操作由专业放射科医生负责。
3.数据分析：采用SPSS或其他统计软件进行数据处理和分析，具体统计方法包括描述性统计、t检验、ANOVA、Pearson相关系数等方法。并进行多元线性回归分析，得出各变量之间的影响程度和方向。
四、可能面临的问题和解决方案
1.样本选择的问题：可采取随机抽样的方式，保证研究对象之间的有代表性 2.PWV和心血管钙化的检测方法：PWV测量需要同一操作者进行测量，并根据其年龄、性别和心率进行标准化；心血管钙化需要专业放射科医生进行检查，严格控制图像质量，减少误差。
慢性肾脏病的防治
慢性肾脏病的防治
慢性肾脏病是各种原因引起慢性肾脏结构功能障碍，包括不明原因GRF下降等。近年来慢性肾病患病率逐年升高，中国有约2亿CKD患者，我国透析患者人数每年以20-30%速度增长，ESRD治疗花费大，增加医疗开支与社会负担。随着CKD流行病学研究不断深入，相关危险因素逐渐得到认知，高血压糖尿病等代谢性疾病在CKD发生中的作用备受关注。随着经济的快速发展，代谢性疾病患病率显著升高，加强对慢性肾脏病的科学认知，积极做好预防治疗对提高患者生活质量，降低慢性肾脏病发病率具有重要意义。
一、慢性肾脏病科普
慢性肾脏病病因包括各种原发激发肾小球肾炎等，根据GFR可分为5期，早期发现干预可以提高患者生存率。CKD病因包括高血压肾小球动脉硬化、缺血性肾病等。糖尿病肾病成为发慢性肾脏病的主要原因，美国成人CKD的患病率高达11%，近年来我国高血压肾小动脉硬化呈现明显增高趋势。CKD易患因素包括家族史，肥胖-代谢综合征、高尿酸血症、泌尿感染等。CKD不同阶段临床表现不同，前期病人仅有乏力腰酸等轻度不适，少数病人出现代谢性酸中毒等症状，CKD3期后症状明显。CKD患者疾病进展至ESRD时应积极进行肾脏替代治疗，根据患者情况决定肾脏替代治疗方式。
慢性肾脏病主要临床症状表现包括心血管病变，神经肌肉系统症状等。胃肠道症状主要表现为恶心呕吐食欲不振等；胃肠炎症溃疡出血较为常见，CKD病人血液系统异常表现为出血倾向，患者大多贫血主要由于红细胞生成素缺乏，体液过多会出现气短气促得动呼吸系统症状，心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。心血管病变是CKD患者的主要并发症与常见死因，心力衰竭是尿毒症患者常见死因，血管钙化程度比透析前患者更重，尿毒症性心肌病主要与代谢物等因素有关。神经肌肉系统症状在CKD早期出现注意力不集中等情况，低血钙症等诱发继发性甲旁亢，导致骨质疏松症及纤维囊性骨炎等。有些病人伴有皮肤症状，部分病人出现性腺功能减退，表现为性欲低下不育闭经等。 二、慢性肾脏病早期防治非常重要
hif-1α在慢性肾脏病血管钙化中的作用
ＨＩＦ－１α在慢性肾脏病血管钙化中的作用∗宋 玉① 林 威① 徐颖慧① 忽星歌② 徐荣佳① 姜 琳① 姜 晨①△
① 天津中医药大学第一附属医院 (天津 ３００３８１)② 天津中医药大学 (天津 ３０１６１７)△ 通讯作者 慢性肾脏病(ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＣＫＤ)的病理生理学是由存活下来的肾单位的改变来维持肾脏功能和持续的肾单位损失ꎮＣＫＤ在全球的患病率为１３.４％ꎬ并且迅速增长[１ꎬ２]ꎮ心血管疾病(ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎬＣＶＤ)是ＣＫＤ首要致死并发症ꎬ约占ＣＫＤ总死亡率的５０％[３]ꎮ血管钙化(ｖａｌｖｅｃａｌｃｉｆｉｃａ￣ｔｉｏｎꎬＶＣ)作为ＣＶＤ发生的首要原因ꎬ伴随着肾功能的下降而持续进展ꎬＣＫＤ５Ｄ期的ＶＣ患病率更是高达９０％[４]ꎮＣＫＤ患者由于氧耗量增加、微血管病变、贫血等机制而常常处于低氧状态[５ꎬ６]ꎬ而低氧环境可以促进血管平滑肌细胞(ＶＳＭＣｓ)向成骨细胞转化以及钙化ꎮ低氧诱导因子１(ＨＩＦ－１)是由α和β亚基组成的异二聚体ꎬＨＩＦ－１α作为ＨＩＦ－１的功能亚基ꎬ其活性蛋白ꎬ生物学功能复杂繁多ꎮ其中ꎬＨＩＦ－１α可以通过介导血管内皮生长因子Ａ(ＶＥＧＦＡ)、Ｒｕｎｔ转录因子２(ＲＵＮＸ２)、骨形态发生蛋白－２(ＢＭＰ－２)等多种成骨标志物作用参与ＶＣ形成[７~９]ꎬ同时ＨＩＦ－１α还可参与炎症反应、诱导细胞凋亡、促进血管新生、糖代谢途径等参与ＶＣ的形成[１０~１４]ꎮ本文根据ＣＫＤ血管钙化的特点ꎬ对ＨＩＦ－１α在ＣＫＤ血管钙化的发挥的作用作一综述ꎬ以期完善ＣＫＤ血管钙化的形成机制及发掘ＣＫＤ血管钙化的新型治疗靶点ꎬ为指导临床治疗ＣＫＤ血管钙化提供新思路ꎮ １ ＨＩＦ－１α的结构及在ＣＫＤ中的表达Ｓｅｍｅｎｚａ[１５]在研究促红细胞生成素(ＥＰＯ)的调控过程中发现并提出ＨＩＦ－１ꎬ而ＨＩＦ－１作为低氧环境下适应性反应的关键调控因子ꎬ表达于所有有核细胞中[１０]ꎮＨＩＦ－１可以在低氧状态下稳定表达ꎬ在常氧状态下被降解(见图１)ꎮＨＩＦ－１α是ＨＩＦ－１重要的功能亚基ꎬ由８２６个氨基酸组成ꎬ分子量约１２０ｋＤａꎬ结构复杂ꎬ大致如下:其Ｎ端含有基本的碱性螺旋－环－螺旋(ｂＨＬＨ)结构域和ＰＡＳ(Ｐｅｒ－ＡＲＮＴ/Ａｂｒ－Ｓｉｍ)结构域ꎬ二者共同参与α和β亚基的异二聚化以及负责与ＤＮＡ结合的区域ꎻＣ端有Ｎ－ＴＡＤ和Ｃ－ＴＡＤ两个反式激活域ꎬ二者之间的区域为抑制结构域(ＩＤ)ꎬＩＤ可以在常氧状态下抑制ＨＩＦ－１α的反式激活作用ꎻ另外ꎬＨＩＦ－１α具有两个核定位信号(ＮＬＳ)及一个细胞核输出信号(ＮＥＳ)ꎬ在介导ＨＩＦ－１α进出细胞核中发挥重要作用ꎮ并且ＨＩＦ－１α内存在Ｃ氧依赖性降解结构域(ＯＤＤＤ)ꎬ而ＯＤＤＤ中包含Ｅ３泛素配体复合物的成员之一ＶＨＬ(ｖｏｎ－ＨｉｐｐｅｌＬｉｎｄａｕ)结合的位点ꎬ所以ＯＤＤＤ也参与ＨＩＦ－１α的降解ꎬ同时ＯＤＤＤ中还有两个类ＰＥＳＴ结构域(４９９~５１８ａａ和５８１~６００ａａ)ꎬ该结构与蛋白质在细胞内的迅速降解有关[１６](见图２)ꎮＨＩＦ－１β又称芳香烃受体核转运蛋白(Ａｒｙ１ｈｙｄｒｏｃａｒｂｏｎｒｅｃｅｐｔｏｒｎｕｃｌｅａｒｔｒａｎｓｌｏｃａｔｏｒꎬＡＲＮＴ)ꎬ虽为结构型亚基ꎬ在细胞核内稳定表达ꎬ受氧环境影响较弱ꎬ但当两个亚基聚合ＨＩＦ－１α才可发挥出调控作用ꎮＨＩＦ－１的表达范围广泛ꎬ可以控制细胞的整体反应ꎬ在大多数肾脏相关类型的细胞中均有表达[１７~１９]ꎮ在缺氧条件下ꎬＨＩＦ－１α的稳定能够形成ＨＩＦ－１异源二聚体ꎬ它结合基因启动子及其含有核心序列(ＲＣＧＴＧ)的转录增强子中的低氧响应元件[２０]ꎬ还可转录糖酵解相关酶和凋亡调节蛋白[２１]ꎮ已有研究证实ＨＩＦ－１α的激活不仅可以显著改善肾血流、肾小球滤过率和肾小管钠重吸收ꎬ而且可以显著降低线粒体氧消耗、过氧化物产生ꎬ说明ＨＩＦ－１α的激活有益于改善早期肾衰竭和新陈代谢[２２]ꎮ另外ꎬ在ＵＵＯ中ꎬ小鼠肾小管细胞特异性ＨＩＦ－１α的基因失活被发现与肾小管细胞纤维化的减少有关ꎬ证实基因操纵对ＨＩＦ通路产生的直接影响ꎬ亦说明了ＨＩＦ－１α对肾小管细胞纤维化密切呈正相关[２３]ꎻ而在人类常染色体显性多囊肾病(ＡＤＰＫＤ)和一系列遗传小鼠模型的囊肿衬里细胞中囊性上皮细胞表达ＨＩＦ－１αꎬ并且ＨＩＦ－１α的调控可以驱动/抑制囊肿的发展[２４~２６]ꎻ在遗传性肥胖糖尿病(ｄｂ/ｄｂ)小鼠模型中ꎬ法舒地尔抑制Ｒｈｏ－Ｒｈｏ激酶信号传导的同时阻止ＨＩＦ－１α及其靶基因表达上调并减轻肾小球硬化[２７]ꎮ上述研究均说明在慢性肾脏疾病的大环境下ＨＩＦ－１α的激活表达可产生重大的影响并具有复杂性ꎮ ２ 慢性肾脏病血管钙化的特点及形成机制血管钙化是一种多因素共同参与的多环节病理过程ꎬ可分为血管内膜钙化、血管中膜钙化及心脏瓣膜钙化三种类型ꎬＣＫＤ血管钙化多见于血管中膜钙化ꎮ过去认为ＶＣ是一种磷酸钙盐被动的沉积于动脉壁的病理过程[２８]ꎬ现在认为ＶＣ为一种可以主动调节及预防的生物学过程ꎮＣＫＤ患者由于肾脏长期处于缺血缺氧状态ꎬ可通过介导多种机制发生ＶＣꎬ而ＶＣ又可以进一步加重肾脏有效灌注量不足ꎬ因此ＶＣ往往随着肾功能的下降而不断进展ꎮ现在研究认为ＣＫＤ血管钙化的形成与刺激ＶＳＭＣｓ向成骨细胞转分化及钙化[２９]、促/抗钙化因子失横[３０]、细胞凋亡[３１]、细胞自噬[３２]、氧化应激以及炎症反应等相关ꎬ此外ＦＧＦ－２３/Ｋｌｏｔｈｏ轴、ＢＭＰ信号通路、Ｎｏｔｃｈ信号通路、ｗｎｔ/β－ｃａｔｅｎｉｎ信号通路[３３]、ｍｉｃｒｏＲＮＡ[３４]及ＨＩＦ－１α[３５]等也参与了血管钙化(见图３)ꎮ以上多种机制相互交错共同促进ＣＫＤ血管钙化的发生和进展ꎮ ３ ＨＩＦ－１α参与慢性肾脏病血管钙化的形成３.１ 促进血管平滑肌细胞成骨样分化 血管中膜钙化在ＣＫＤ中的钙化机制尚不完全清楚ꎮ目前有研究提出ＶＣ的形成是血管中膜ＶＳＭＣｓ向成骨样细胞表型转变的一个可以预防６６２ 中国中西医结合肾病杂志２０２０年３月第２１卷第３期 ＣＪＩＴＷＮꎬＭａｒｃｈ２０２０ꎬＶｏｌ.２１ꎬＮｏ.３调控的主动过程ꎬ该过程与骨发育过程类似ꎮ而缺氧可明显增强无机磷酸盐(ＨｉＰＯ４)诱导的ＶＳＭＣ的钙化和成骨转分化ꎬ因此ＨＩＦ－１α作为关键的低氧转录因子ꎬ也是ＶＳＭＣ强化钙化的关键[３５]ꎮ有研究在５/６肾切除联合高磷高钙饮食诱导的ＣＫＤ血管钙化大鼠模型中发现ꎬＡＣＴＡ２、ＳＭ２２作为钙化的主动脉ＶＳＭＣ相关标志物的表达减少ꎬ而ＨＩＦ－１α及其靶基因ＶＥＧ￣ＦＡｍＲＮＡ、葡萄糖转运体１(ＧＬＵＴ１)ｍＲＮＡ表达明显增加ꎬ与此同时ＶＥＧＦＡ可激活下游激活Ｎｏｔｃｈ１信号通路ꎬ上调ＢＭＰ－２表达ꎬ并增加ＶＳＭＣｓ中ＲＵＮＸ２的表达ꎬ促进ＶＳＭＣ成骨样分化[３６](见图４)ꎮＶＣＭＣｓ经ＨｉＰＯ４刺激下ꎬ细胞中的钙含量、ＨＩＦ－１α及其靶基因、ＢＭＰ－２、ＲＵＮＸ２的表达均上调ꎬ并且该表达在低氧状态下则更明显ꎮ但当特异性失活ＨＩＦ－１α后ꎬＶＳＭＣ中的钙含量、ＢＭＰ－２、ＲＵＮＸ２变化不大ꎬ这说明ＨｉＰＯ４通过ＨＩＦ－１α信号通路介导ＶＳＭＣ成骨样分化和钙化[３６]ꎮ该团队又通过体内和体外啮齿动物模型在低氧状态下ꎬ以ＨＩＦ－１在小鼠ＶＳＭＣ中的表达为靶点ꎬ用升高的ＨｉＰＯ４阻断钙化ꎮ该研究验证了缺氧信号因子在升高的无机磷酸盐诱导的ＶＳＭＣ钙化中的作用[３５]ꎮ３.２ 诱导炎症及氧化应激 现已证明ꎬ血管钙化与动脉粥样硬化(ＡＳ)两者关系密切[３７]ꎮ在ＡＳ初期的炎症环境中ꎬ血管紧张素Ⅱ、肿瘤坏死因子－α(ＴＮＦ－α)、白介素－１(ＩＬ－１)等可激活内皮细胞的ＨＩＦ－１α[１０ꎬ３８]ꎮ而ＨＩＦ－１α可上调ｉＮ￣ＯＳ、激活ＮＦ－κＢ信号、增加ＲＯＳ产生ꎬ从而使ＴＮＦ－α、ＩＬ－１β、ＩＬ－６、ＩＬ－２、蛋白激酶Ｂ、丝裂原活化蛋白激酶等表达增加ꎬ最终诱导炎症产生ꎬ促进ＶＳＭＣｓ向成骨样变ꎬ促进钙盐沉积ꎬ同时相关因子继续募集单核巨噬细胞浸润、吞噬脂质和ＶＳＭＣｓꎬ导致“炎症－钙化”的恶性循环[３９](见图５)ꎮ与此同时ꎬ炎症和氧化应激可进一步诱导ＨＩＦ－１α表达、激活Ｎｏｔｃｈ１信号通路ꎬＨＩＦ－１α又可与Ｎｏｔｃｈ１胞内结构域直接结合ꎬ增强ＲＢＰ－ＪＫ的表达ꎬ多种炎症因子共同作用ꎬ从而一步促进血管钙化[７]ꎮ３.３ 诱导细胞凋亡和细胞自噬 细胞凋亡及细胞自噬是血管钙化发生发展的重要机制之一[４０ꎬ４１]ꎬ大量研究显示ＶＳＭＣｓ坏死或凋亡后的降解产物基质小泡与ＶＣ的密切相关ꎬ极有可能是ＶＣ的启动因素ꎮＨＩＦ－１α可通过腺病毒Ｅ１Ｂ１９ｋＤａ相互作用蛋白３或液泡膜蛋白１途径参与细胞自噬[４２ꎬ４３]ꎬ并通过线粒体途径及死亡受体途径诱导细胞凋亡[４４]ꎮ此外ꎬＥＰＯ对内质网应激诱导细胞凋亡可发挥抑制作用[４５]ꎬ基于此Ｃｈａｎｇ等[４６]通过在大鼠体内次全肾切除或体外磷酸超载建立ＣＫＤ钙化模型ꎬ发现ＥＰＯ可抑制ＶＳＭＣｓ表型标记物的减少ꎬ逆转ＣＫＤ大鼠主动脉及培养钙化ＶＳＭＣｓ钙含量及钙盐沉积的增加ꎬ赫斯特染色和流式细胞术显示ꎬ联合应用ＥＰＯ或４－苯基丁酸可降低钙化型ＶＳＭＣｓ中凋亡细胞的数量ꎮ该研究说明ＥＰＯ可抑制内质网应激导致的细胞凋亡ꎬ而ＨＩＦ－１可以介导ＥＰＯꎬ激活肾脏内源型基因的表达ꎬ从而发挥减弱ＶＣ的作用ꎮＹａｎｇ等[４７]指出自噬在晚期糖基化终末产物(ＡＧＥｓ)诱导的ＶＳＭＣｓ钙化过程中起保护作用ꎬ随着ＡＧＥｓ的增多ꎬ通过ＨＩＦ－１α/ＰＤＫ４自噬信号通路有助于减弱ＡＧＥ－ｉｎｄｕｃｅｄＶＳＭＣｓ钙化(见图４)ꎮ３.４ 糖代谢途径 丙酮酸脱氢酶激酶４(ＰＤＫ４)在丙酮酸氧化和体内葡萄糖平衡的维持中发挥重要作用ꎮＨＩＦ－１α在低氧状态下可诱导ＰＤＫ４的表达ꎬ而ＰＤＫ４通过氧化应激、细胞凋亡等机制导致ＶＣ[１４ꎬ４８]ꎮＶＳＭＣｓ钙化与ＡＧＥｓ密切相关ꎬＡＧＥｓ可以增强ＶＳＭＣｓ中ＨＩＦ－１α、ＶＧＥＦＡ、ＧＬＵＴ１、ＰＤＫ４、ＲＵＮＸ２、碱性磷酸酶(ＡＬＰ)的表达ꎬ稳定ＨＩＦ－１α可显著增加ＰＤＫ４的表达ꎬＨＩＦ－１α/ＰＤＫ４途径可能是ＡＧｓ诱导血管钙化的机制之一[１４]ꎮ骨钙素(ｂｏｎｅｇｌａｐｒｏｔｅｉｎꎬＢＧＰ)是一种能量代谢调节因素ꎬ常见于钙化血管之中ꎬＢＧＰ还可在主动脉和胫骨生长板中发挥葡萄糖代谢和矿化调节因子的作用ꎮＨＩＦ－１α作为软骨细胞在体内生存的必要因素ꎬ当体内ＨＩＦ－１α的减少可明显增加核扩散和扩大和畸形生长板[４９]ꎮ在１ꎬ２５(ＯＨ)２ＶｉｔＤ３诱导的大鼠血管钙化模型中ꎬ主动ＢＧＰ、ＨＩＦ－１α、磷酸果糖激酶(ＰＦＫ)ｍＲＮＡ表达显著升高ꎬＶＳＭＣ经ＢＧＰ干预后ꎬＨＩＦ－１α、ＰＦＫ、ＧＬＵＴ１、ＲＵＮＸ２、Ｓｏｘ９及ＡＬＰ的表达明显升高ꎬ抑制ＨＩＦ－１α的表达后可抵消ＢＧＰ的上述作用ꎬ表明ＢＧＰ可通过增加ＨＩＦ－１α依赖的糖代谢途径ꎬ即激活ＧＬＵＴ１和ＧＬＵＴ４以及激活胰岛素信号转导级联反应ꎬ将葡萄糖导入糖酵解途径ꎬ关闭线粒体的氧化磷酸化进而促进软骨的发育和血管钙化[１３]ꎮ此外ꎬ血管壁上的一些骨祖细胞ꎬ如骨髓间充质干细胞、血管间充质细胞等均参与了血管钙化的发生[２９]ꎬ而ＨＩＦ－１α可促进体外培养的骨髓间充质干细胞成骨样分化[５０]ꎬ这表明ＨＩＦ－１α可通过促进血管壁上的骨祖细胞成骨样分化而参与血管钙化进程中ꎮ ４ ＨＩＦ－１α可成为慢性肾脏病血管钙化的治疗靶点ＣＫＤ患者出现ＣＶＤ后死亡率高、预后差的主要原因在于冠状动脉堵塞后导致的心肌血流量减少ꎬ使心肌细胞凋亡和心肌重构ꎬ从而导致出现慢性心力衰竭、心源性休克等不良心血管事件ꎮ血管新生可以通过建立有效的侧支循环ꎬ恢复缺血组织的血供改善此类过程ꎬ被认为是限制ＣＫＤ相关疾病的潜在有效策略ꎮＶＥＧＦＡ可调控血管生成ꎬ在缺血性瘢痕的愈合中至关重要ꎮｍｉＲ－２１０作为体内最重要的缺氧相关ｍｉＲＮＡꎬ在内皮细胞中过表达可刺激毛细血管样结构的形成和ＶＥＧＦ驱动的细胞迁移ꎬ而ｍｉＲ－２１０阻断可抑制该作用[５１ꎬ５２]ꎮｍｉＲ－２１０的表达主要受ＨＩＦ－１α的诱导ꎬＨＩＦ－１α通过结合在ｍｉＲ－２１０启动子的特定位点ꎬ激活其表达ꎬ在低氧条件下通过促进ＶＥＧＦ基因转录发挥血管生成作用ꎬ同时ＨＩＦ－１α也可受到ｍｉＲ－２１０的负反馈作用ꎮ说明ＨＩＦ－１α通过调控ｍｉＲ－２１０的表达对改善ＣＫＤ血管钙化病情、降低ＣＶＤ死亡率意义重大ꎮ高磷血症常见于ＣＫＤ患者中ꎬ也是导致血管钙化的重要影响因素之一ꎮ在升高的ＨＩＰＯ４刺激下ꎬ不仅促进血管中膜钙化ꎬ也间接使机体处于缺氧状态并激活ＨＩＦ－１αꎮＨＩＦ－１α可与升高的ＨＩＰＯ４协同作用ꎬ增强ＶＳＭＣ的成骨转分化ꎬ同时ＨＩＰＯ４还可稳定ＨＩＦ－１α蛋白[３５]ꎬ从而促进ＶＣ的进展ꎮ因此ꎬ通过抑制ＨＩＦ－１α的激活或过度表达ꎬ有望成为延缓血管钙化的治疗靶点ꎮ但是在能量和新陈代谢方面ꎬ在ＣＫＤ中ꎬＨＩＦ－１α的激活被发现可以显著改善肾血流ꎬ肾小球滤过率和肾小管钠重吸收ꎬ从而改善线粒体功能障碍和肾脏缺氧状态[５３]ꎮ说明ＨＩＦ－１α适当的调控也对ＣＫＤ具有一定的改善作用ꎮ ５ ＨＩＦ－１α可作为慢性肾脏病血管钙化的生物标志物ＨＩＦ－１α与软骨和ＶＣ密切相关ꎬ已有研究表明ＨＩＦ－１α水平是冠状动脉钙化(ＣＡＣ)存在的一个独立的危险因素ꎬ并指７６２中国中西医结合肾病杂志２０２０年３月第２１卷第３期 ＣＪＩＴＷＮꎬＭａｒｃｈ２０２０ꎬＶｏｌ.２１ꎬＮｏ.３
Klotho在慢性肾病和血管钙化中的作用
崔丽艳专家述评
Klotho在慢性肾病和血管钙化中的作用∗
崔丽艳,赵 阳(北京大学第三医院检验科,北京１００１９１)
摘 要:Klotho基因是KUROＧO等于１９９７年发现的基因,Klotho敲除小鼠表现出早衰的表型,而Klotho
过表达小鼠则具有更长的寿命,提示Klotho基因在衰老和衰老相关疾病的发生中起着重要作用.Klotho的主
要表达器官是肾脏、脑部和甲状旁腺.Klotho在体内分为膜型和分泌型２种形式,并发挥不同的生理学作用.
本文主要综述了Klotho与慢性肾病(CKD)和血管钙化的关系,并对Klotho相关研究提出了展望.
关键词:Klotho; 慢性肾病; 血管钙化DOI:１０．３９６９/j．issn．１６７３Ｇ４１３０．２０１８．１４．００１中图法分类号:Q３４３．１
文章编号:１６７３Ｇ４１３０(２０１８)１４Ｇ１６６５Ｇ０４文献标识码:A
１ Klotho基因的一般
生物学特点 Klotho基因是最
初由KUROＧO等[１]于１９９７年发现并鉴定的
基因,它表达一种抗衰
老的蛋白,参与多种生
理过程,发挥多种生物
学效应.Klotho敲除
的小鼠表现出类似人
类早衰的现象,包括寿
命缩短、生长迟滞、骨
质疏松、血管钙化、无
生育力、内皮功能失常、进行性动脉粥样硬化和皮肤
萎缩等,其寿命仅为２个月左右[２].Klotho基因在人
和小鼠中位于染色体１３q１２,其编码一种Ⅰ型单次跨
膜蛋白,该蛋白含有１０１２个氨基酸.Klotho基因主
要表达在肾脏远端小管上皮细胞,在其他一些器官如
垂体、胰腺、卵巢、睾丸等也有表达[１].
Klotho蛋白在体内有２种形式:膜型和分泌型.
膜型Klotho蛋白为基因全段表达产物;分泌型Klotho蛋白可由Klotho基因的可变剪接以及胞外段
脱落形成.近年研究表明膜型Klotho参与了矿物质
代谢的内分泌调节以及多种信号通路的调节[３].在
人体中,与膜型Klotho蛋白相比,分泌型Klotho蛋白
CKD
中国中西医结合肾病杂志２０１５年１Ｏ月第ｌ６卷第１０期ＣＪＩＴＷＮ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１５，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．１０
・著名专家论：ｔ：Ｋ－・
ＣＫＤ患者血管钙化与钙磷代谢紊乱
余毅① 郭 芳① ・８４７・
余毅，男，５０岁，医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。南京军区福州总
医院血液净化科主任、肾内科主任医师。担任中国医院协会血液净化中心管理分会
常委，福建省血液透析治疗质量控制中心主任委员。《中华高血压杂志》、《中国血液
净化》、《中国中西医结合肾病杂志》和《世界临床药物》编委。从事肾脏病专业
２６年，临床经验丰富，研究方向为慢性肾脏病血管钙化的防治。在《Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒ．
ｔｅｎｓ＞、《Ａｍ Ｊ Ｎｅｐｈｒｏ１）、《中华医学杂志》等医学－７１Ｊ物发表论著１００余篇，主编《肾内科
医师查房手册》，承担省级自然科学基金和科技计划重点项目４项。
心血管疾病（ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＶＤ）是慢性
肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）患者死亡的主要
原因，占ＣＫＤ患者死亡率的５０％以上。血管钙化已
成为ＣＫＤ患者ＣＶＤ高发和心血管事件增加的独立危
险因素。影响ＣＫＤ患者血管钙化的因素错综复杂，
除年龄、高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等传统危险
因素有关外，钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢
进（ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ，ＳＨＰＴ）、矿物质和骨
异常等非传统因素更参与了ＣＶＤ的发生和发展。典
型的软组织钙化常为磷酸钙盐沉积，绝大多数以羟基
磷灰石的形式存在。钙磷沉积可发生在血管壁、心肌
和心脏瓣膜，血管钙化包括内膜钙化和中层钙化。高
磷血症和正钙平衡是引起ＣＫＤ患者血管钙化的重要
因素¨ Ｊ，导致ＣＫＤ患者全因和心血管死亡率明显增
加，严重影响患者的生存质量 ５ Ｊ。
１高磷血症
大量临床研究显示，ＣＫＤ患者的血管钙化与高磷
慢性肾脏病患者的心血管钙化
主里鱼壅塑丝!Q!兰生!旦箜!!鲞笙!塑堡垒堕!旦!型幽￡堕螋兰Q!兰!塑!!!!!№：!
慢性肾脏病患者的心血管钙化
生杰综述赵久阳审校中图分类号：R692．5文献标识码：hdoi：10．3969／j．issn．1671-4091．2012．01．013
心血管事件是终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)患者常见的死亡原因，由心血管事件造成的死亡占总死亡原冈的50％以上，而心血管钙化是导致ESRD患者心血管疾病发生和猝死的重要原因。慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)患者比一般人群更易发生心血管钙化。心血管钙化可导致终末期肾脏病患者心血管事件频发，甚至发生严重心力衰竭、心肌梗死等致死性心血管事件…1。2009年“肾脏病改善全球预后”(KidneYDiseasImprovingGlobalOutcomesKDIGo)关于CKD矿物质及骨代谢紊舌L(CKO-mineralandbonedisorder，CKD—MBD)诊断、评价、预防和治疗的临床实践指南中指出：有血管钙化／瓣膜钙化CKD3、4、5期患者具有最高的心血管风险，要根据患者有无血管钙化指导CKD-MBD的治疗…因此，明确CKD患者有无心血管钙化及其进展，早期诊断、尽早采取有效防治措施，对于减少心血管事件、改善CKD患者生活质量意义重大。血管钙化又称营养障碍性钙化(dyStrophiCcalcification)或尿毒症性小动脉钙化，它是钙磷在病变或损伤组织(动脉)从头开始的沉积。它是骨形成的另一种形式，是异位的骨形成。增加骨形成的因素促进血管钙化，促进骨吸收的因素防止甚至逆转血管钙化。甲状旁腺激素(Parathyroidhormone，PTH)有吸收血管壁骨质的作用，维生素D水平过高抑制PTH释放，加重血管钙化和软组织钙化。心血管钙化包括心瓣膜的钙化及血管钙化。血管钙化有2种类型：一是在动脉内膜粥样硬化基础上发生钙化，二是动脉中层钙化。CKD患者以后者为主。动脉中层钙化导致大动脉僵硬，顺应性降低。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉波速度增快。动脉扩张受损加重后负荷，导致左49综述
终末期肾病病人钙化防御的研究进展
终末期肾病病人钙化防御的研究进展
摘要：钙化防御（calciphylaxis）是一种罕见、预后较差且致死率高的系统性小动脉钙化和组织缺血综合征，多见于终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）病人，其发病率为1.0%~4.5%，又称为钙性尿毒症性小动脉病（calcificuremicarteriolopathy，CUA），死亡率高达50%~80%。钙化防御是ESRD病人矿物质和骨代谢异常的严重并发症，其典型临床表现为皮下血管钙化导致的皮肤损伤（紫罗兰色斑块、水疱、黑色焦痂溃疡等），并伴有剧烈疼痛，可引起菌血症、败血症而致死，严重影响病人的生存质量。目前，针对基于证据的钙化防御临床实践诊疗指南，全球范围内的肾脏病学专家还未达成共识，医护人员仅从文献报道中获取相关医疗、护理信息。因此，如何早期预防、准确诊断、治疗以及护理干预钙化防御病人已成为临床工作者的重大挑战。现针对ESRD病人发生钙化防御的诊断、危险因素以及疾病管理进行综述，旨在为钙化防御的早期防治提供借鉴，对降低病人死亡率，提高生存质量具有重要意义。
关键词：钙化防御;终末期肾脏病;硫代硫酸钠
引言
心血管系统钙化在终末期肾病患者中具有较高的发生率，被认为是心血管疾病及全因死亡的独立危险因素。心脏瓣膜钙化还与慢性肾病中冠状动脉疾病的发生及严重程度密切相关。以超声心动图作为筛查方法，心脏瓣膜钙化作为一种常见的并发症，在终末期肾病患者中发生率至少为30%，高于正常人群5倍。然而，心脏瓣膜钙化与该人群左心室形态结构变异、功能变化的关系尚未明确。二维超声心动图及频谱多普勒成像作为一种常用的心脏检查手段，对评价左心室结构及功能的变化具有独特的优势。本研究利用超声心动图来评估终末期肾病患者心脏瓣膜钙化与左心室结构、功能变化的关系。
1钙化防御的分类和特征
按受累群体分，钙化防御可分为尿毒症组(ESRD组)和正常肾功能或慢性肾脏病的早期阶段组(非ESRD组)。按病变波及范围分，可分为中央型(病变涉及胸部、躯干、臀部、生殖器、膝关节近端的下肢)和外周型(限制在膝关节和膝关节远端的下肢，肘关节和远端的上肢和头部)。除此之外，还可以分为溃疡型(疾病的早期阶段)和非溃疡型(疾病的晚期阶段)。无论是ESRD组还是非ESRD组，钙化防御的病变都是相似的。但是在ESRD组70%～80%患者的病变呈中央型分布，而这一比例在非ESRD组只有50%左右。此外，有研究表明，CKD分期越晚的患者，后越差，但肾功能正常组和慢性肾脏病患者的早期死亡率并没有明显差异(P=25)。
血液透析患者钙化防御的治疗策略
血液透析患者钙化防御的治疗策略
钙化防御多见于终末期肾病患者，其特征是小血管钙化和微血栓形成导致的难以愈合的皮肤溃疡坏死，病死率高，治疗极具挑战性。一些控制钙化防御进展的有效方法已经提出，本文将结合近年来国内在该病治疗方面进行的有益尝试，对钙化防御治疗的整体策略进行综述。
钙化防御的主要治疗目标是减缓血管钙化进程、提高患者生活质量、防治败血症等严重并发症及延长患者生存期。钙化防御进展迅速且凶险，所以一旦临床怀疑钙化防御，应尽快干预，制定全面且个性化的管理方案。综合运用肾脏病学、皮肤病学、伤口护理、营养及疼痛管理等多学科的技术手段会带来最佳治疗效果。
一、加强风险因素管理
及优化支持治疗
1. 慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常管理：钙化防御患者应避免过度补钙及使用高钙透析液，推荐使用非含钙磷结合剂来治疗其高磷血症。伴有血清全段甲状旁腺素（intact
parathyroid hormone，iPTH）明显升高的钙化防御患者需加用拟钙剂或手术治疗，但应避免iPTH短时间内迅速下降及过度抑制而影响骨骼转运状态，防止诱发钙化防御进展。本课题组研究发现，当患者长期或大剂量使用活性维生素D及其类似物时，钙化防御的发生率更高。因此，使用这类药物时需从低剂量开始，根据iPTH应答进行药物调整。
2. 其他风险因素管理：虽然目前没有足够的数据支持减少或停止潜在的触发因素，如使用华法林、铁化合物及皮下注射（如胰岛素或肝素）相关创伤等，能够改善钙化防御预后，但是鉴于现有的流行病学数据显示这些因素与钙化防御发病率和病死率之间的相关性，建议对华法林和铁剂等药物的持续治疗进行细致的风险-收益分析。例如，当患者高凝状态被确定为风险因素或存在其他抗凝指征时，可考虑是否有替代华法林的抗凝选择；对于皮下注射，建议间断更换注射部位并避免局部损伤；透析患者使用静脉铁剂治疗时，需综合考虑权衡利弊后设定个体化目标，适量补铁，警惕铁过载。
3. 优化透析处方及营养支持：延长透析持续时间、增加透析次数和采用血液滤过等方式可以优化透析，确保透析充分性，使患者维持较好的临床状态，有助于钙化防御的综合治疗。目前没有证据表明透析本身可以改善钙化防御，因此不推荐超出透析充分性目标的强化透析。有研究报道显示，Rheopheresis作为一种双重过滤的单采技术，可以通过改善血液流变学来促进伤口愈合，但是该方法尚未得到进一步的临床验证。多个研究均观察到钙化防御透析患者的白蛋白水平明显下降，存在典型的营养不良，需加强支持治疗，如改善营养、补充白蛋白、纠正贫血等。