足内侧岛状皮瓣的解剖与临床应用
改良逆行足底内侧动脉浅支岛状皮瓣移位修复前足创面
改良逆行足底内侧动脉浅支岛状皮瓣移位修复前足创面
（广西右江民族医学院附属医院创伤骨科 广西 百色 533000）
【摘要】目的:报道以改良足底内侧动脉浅支皮瓣逆行修复前足皮肤软组织缺损、骨外露、肌腱外露等创面的效果。方法:改良足底内侧动脉浅支岛状皮瓣逆行移位修复前足创面9例,皮瓣面积4cm×5cm～7cm×9cm。结果皮瓣全部成活,随访6～12个月,皮瓣色泽基本正常, 耐磨，弹性好，未出现皮瓣坏死及皮瓣摩擦破损，供皮区游离植皮完全成活。结论:改良足底内侧动脉浅支逆行岛状皮瓣治疗前足皮肤软组织缺损创面具有切取方便、手术简捷、创伤小，皮瓣血供可靠、不影响足部血运等优点,可满足前足中小面积创面修复需要。
【关键词】足底内侧动脉；浅支;皮瓣
【中图分类号】r622.1【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）06-0140-02
足部作为人体行走、负重及减震平衡器官, 主要靠前足第1、5跖骨,及足跟的三点支撑平衡以及足的特殊弓形解剖结构来完成。足部外伤所致的前足皮肤组织缺损, 常合并骨、肌腱及关节的外露,对创面的修复又不能破坏足部的特殊结构，再加上足部本身血循环不佳,伤口愈合较慢,对前足创面的修复较为棘手。近些年随着显微外科技术的发展和显微外科解剖学的深入研究, 为足前部皮肤缺损的修复提供了不少方法。我们于2006～2010年以改良足底内侧
动脉浅支岛状皮瓣逆行移位修复前足中小面积创面9例，现介绍如下：
1.1 一般资料:本组患者共9例,其中男7 例,女2例;年龄15～70 岁。创面位置：踇趾远节腹侧创面1例、踇趾背侧创面2例，前足底创面2例，踇趾趾间关节残端创面2例，足背创面2。皮肤缺损原因: 外伤6例, 烧伤1例, 慢性溃疡2例, 创口面积最小4cm×3cm,最大6cm×8cm。
足底内侧神经血管蒂岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损
足底内侧神经血管蒂岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损
赵遵江;张保德;刘勇;章荣涛;梁其国;胡育栋;徐良媛
【摘 要】Objective To explore the effect of transferring island skin flap
pedicled by medial plantar artery and nerve on repairing the soft tissue
defect of the heel. Methods Medial plantar artery flaps were used to
resurface 14 cases with soft tissue defects of heel, according to flap
survival after operation. Results 14 flaps were viable except for marginal
necrosis of one. Conclusion These flaps are characterized by easy
dissection, similar organization, suitable thickness and good appearance. It
is not only simple and convenient but also effective and feasible to repair
heel defects with the skin of the non-weight-bearing area. As it is easily
accessible, highly flexible and causes little damage, it is an ideal method to
repair the soft tissue defects of the heel.%目的 探讨采用足底内侧神经血管蒂岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损的临床效果.方法采用足底内侧神经血管蒂岛状皮瓣修复14例足跟部软组织缺损患者.结果 本组皮瓣完全成活13例,1例皮瓣远端部分组织坏死,经换药后愈合.结论 足底内侧神经血管蒂岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损,系选用非负重供区,其组织结构与足跟近似,满足负重行走和感觉的功能需要.手术操作简单,术后对足部负重、感觉及外观影响很小,是修复足跟部软组织缺损的理想方法.
拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣临床应用论文
拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣的临床研究与应用
摘要目的：应用拇指尺背侧动脉为蒂的逆行岛状皮瓣修复拇指、食指远端软组织缺损。方法：根据拇指尺背侧动脉的解剖特点，以此动脉为蒂在拇指尺背侧掌指关节处设计皮瓣逆行翻转后修复拇指、食指远端软组织缺损23例，其中拇指19例，食指4例。结果：术后23例均得到1～3个月随访，皮瓣全部成活。修复后的指端外观良好，质地耐磨，无明显不适。供区无明显并发症。结论：该皮瓣血管解剖恒定，成活率高，切取后不损伤手指主要血管神经，修复的手指外观满意，操作简单，在基层医院容易开展。此皮瓣修复拇指远端软组织缺损是最佳适应证，亦可用于食指及其他手指的远端软组织缺损。
关键词皮瓣尺背侧动脉指端缺损修复
随着械化程度增高，手指远端软组织缺损在骨科临床上越来越多见。2002年10月～2011年10月应用此技术治疗拇指、食指远端缺损患者23例，取得了良好效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者23例，男17例，女6例，年龄14～53岁，平36.5岁。致伤原因：刨床伤9例；电锯伤5例；压砸伤5例；铡草机绞伤3例；刀砍伤1例。拇指伤19例，食指伤4例。受伤6～8小时内就诊14例；8～12小时内就诊5例；12小时后就诊的4例。12小时内就诊的均急诊手术，12小时后就诊的经创面清洁换药，待创面新鲜后择期手术，伤后至修复时间3～14天。除刨床伤9例外，
所有病例均为指端缺损骨外露，刨床伤9例均为指腹皮肤软组织缺损或指尖部软组织斜行
手术方法：采用臂丛麻醉，不驱血上止血带，常规消毒术区皮肤并铺无菌巾单。创面再次清创，修剪创缘以便设计皮瓣大小及有利皮瓣缝合。设计皮瓣：以拇指指间关节背侧中点尺侧旁开1cm与掌指关节背侧中点尺侧旁开14cm的连线，为血管蒂走行线，于第一掌指关节尺侧皮肤区设计所需皮瓣的大小及形态，所设计的皮瓣一般应较实际创面大1～15cm。皮瓣蒂旋转点设计不能超过两个动脉弓，一个动脉弓距甲根07cm，另一个动脉弓距甲根23cm。在所设计的皮瓣远端与旋转点之间的血管蒂走形线上设计蒂部皮肤切口。切取皮瓣：先延所设计的皮瓣边缘切开皮肤皮下，由近及远在腱膜浅层深筋膜下锐性分离，轻柔掀起皮瓣，边游离边将深筋膜与对应皮肤间断缝合，防止深筋膜从皮肤分离。延所设计皮瓣蒂部切开全层皮肤，在脂肪层向两侧各游离05cm，在腱膜浅层连同皮下深筋膜组织作为血管蒂一并切取，蒂部宽约10cm。血管蒂远端的游离不能超过所设计的旋转点，最好是较设计的旋转点更近02cm，以免损伤血管弓，影响皮瓣血供。如果用于食指残端创面的修复，皮瓣蒂部要连皮肤一并切取，蒂部不一定要切取太长，以能旋转后皮瓣和屈曲的食指创面缝合为度。转位缝合：皮瓣及蒂部切取完成后，松止血带，观察皮瓣边缘渗血情况，确认血供良好后切开旋转点至创面之间的皮肤，在皮下向两侧锐性剥离，形成宽松皮瓣蒂通道，经开放切口将皮瓣转移至受区，皮瓣与创缘
腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损
・３０・（总７８２） 中医正骨２００７年１０月第１９卷第１０期
腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损
河南省郑州市骨科医院（４５０ｏ５２） 自晨平姬亚飞
主题词足踝部软组织损伤／移植术
皮瓣临床研究 腓肠浅动脉逆行岛状 ３结果
足踝部创伤性软组织缺损临床上较为常见，踝关节及足
跟部软组织移动性差，血液循环不佳，损伤后常有骨、肌腱组
织外露，局部可利用转移覆盖创面的组织较小，修复困难 ，近
年来，随着显微外科的发展，游离皮瓣移植技术得以广泛应
用，自２ＯＯＯ年３月一２００４年１２月，我们根据Ｈａｓｅｇａｗａ等…的
报告，利用腓肠浅动脉皮瓣修复踝及足跟部软组织缺损，经８
例临床应用观察，表明该手术方法简易、可靠，效果良好 ，现
总结报告如下。
ｌ临床资料
本组８例，男６例，女２例。年龄６—４２岁，平均３０岁。
交通事故５例，机械伤２例，砸伤１例。均为足踝部软组织缺
损。其中跟部撕脱伤４例，足跟压迫性溃疡、跟腱完整无坏死
１例，踝部骨折术后皮肤缺损３例。创面最大１４ ｃｍ×９ ｃｍ，最
小５ ｔｉｎ×４ ｃｍ，筋膜蒂长１０～１３ ｃｍ，皮瓣旋转角１６０￣一１８０￣。
２手术方法
２．１术前准备手术采用腰麻或硬膜外麻醉，在气囊止血带
控制下进行。如修复内踝部或足跟部的软组织缺损，患者则
取俯卧位，如修复胫前或外踝的软组织缺损，患者取侧卧位，
患肢在上。彻底清创，切除炎性疤痕组织，常规用０．１％新洁
尔灭溶液、生理盐水冲洗患处。
２．２皮瓣设计以外踝与跟腱中点至胭窝中点连线为皮瓣
中轴线，根据受区面积设计皮瓣大小及形状。皮瓣切取范围
以小腿中上１／３交界处为上界，内外踝连线上５ ｃｎ】为下界，以
小腿内外侧中线为内外界。蒂部转折点不低于外踝后上方５
—６ ＣＴｌｌ处，以保证腓肠浅动脉与腓动脉的肌间隙皮支吻合网
的完整性。
２．３皮瓣切取在小腿后正中线，先从蒂部开始，直接切开
皮肤及皮下组织，注意保护旋转点处之血管网，显露小腿后侧
腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损
・７４・（总７９６） 中医正骨２０１ １年１０月第２３卷第１０期 脉穿支的供血外，筋膜蒂尚收集肢体远端的部分静脉 回流血，这样皮瓣就存在“双重灌注”的作用，所以该 类皮瓣容易产生静脉回流障碍，这一直是国内一些学 者关注的热点问题ｌ４ Ｊ。将皮瓣上的小隐静脉与受 区静脉作吻合，皮瓣的静脉回流更趋于生理状态，这 样可以解决静脉回流障碍的问题，但操作相对繁琐， 还增加了手术难度。柴益民等 将小隐静脉与受区 大隐静脉或其属支的近侧断端作吻合，发现皮瓣的静 脉回流有明显改善，但仍存在静脉栓塞的问题。在皮 瓣蒂部结扎小隐静脉，可减少静脉血对皮瓣的灌注， 减轻术后皮瓣肿胀，但在实际操作中会加重对蒂部的 损伤。笔者认为，只要在术中转移隧道游离充分，皮 瓣下和蒂部分别放置烟卷式引流，术后患肢略高于心 脏，皮瓣一般不会出现较为严重的肿胀。皮瓣静脉回 流障碍多发生在术后３６～４８ ｈ，皮瓣颜色可呈淡紫 色。如果出现皮瓣远端表皮下积液或水疱，应及时穿 刺抽液，拆除皮瓣远端及蒂部部分缝线，切口干痂处 用肝素盐水纱布湿敷，以利皮瓣周缘渗血。然而，在 切取超大皮瓣时应将浅静脉干远端结扎，对皮瓣的成 活会更有利 。 术中应注意以下事项：①术前采用多普勒超声血 流仪探测皮支血管情况，可以为皮瓣设计提供依据， 也可防止术中误伤穿支血管 ；②皮瓣设计时应大于 创面０．５ ｃｍ，这样可以避免缝合时张力过大而影响皮 瓣的成活；③切取皮瓣时皮瓣蒂部需携带３～５ ｃｉｎ宽 的筋膜组织，可有效缓解皮肤张力，避免血管蒂受压， 且不增加供区植皮面积。 综上所述，腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修 复足踝部软组织缺损，具有操作简单、成活率高、转移 灵活、皮瓣外观好、不损伤重要动脉、无需二次手术等 优点，已成为修复肢体软组织缺损较为理想的方法之一。 ５ 参考文献 ［１］ 郑和平，徐永清，张世民．皮神经营养血管皮瓣［Ｍ］．天 津：天津科学技术出版社，２００６：１００—１０５． ［２］覃松，余国荣，陈振光，等．腓肠神经营养血管蒂岛状皮 瓣的应用解剖［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２０００，１８（２）： １３０一ｌ３１． ［３］ 张志海，寿奎水，芮永军，等．吻合神经的拇指背侧皮神 经营养血管皮瓣修复拇指指腹缺损［Ｊ］．中华手外科杂 志，２００６，２２（５）：２７０—２７１． ［４］周礼荣，丁任，蔡仁祥，等．四肢皮神经营养血管皮瓣的 临床应用［Ｊ］．中华显微外科杂志，２０００，２３（１）：２６—２８． ［５］ 张世民，徐达传，顾玉东，等．链型皮瓣的血管基础及临 床意义［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２００４，２２（１）：１３—１６． ［６］ 黎晓华，陈实，李峻，等．保留腓肠神经的血管筋膜蒂皮 瓣的解剖及临床研究［Ｊ］．中华显微外科杂志，２００８，３１ （６）：４０１—４０３． ［７］柴益民，林崇正，陈彦垄，等．吻合小隐静脉的腓肠神经 营养血管逆行皮瓣的应用［Ｊ］．中华显微外科杂志， ２０００，２３（２）：１５４—１５５． ［８］ 张世民，侯春林，徐瑞生．浅静脉干对四肢远端蒂皮瓣作 用的实验研究［Ｊ］．中目临床解剖学杂志，２００１，１９（２）： １７５—１７６． ［９］ 李俊明，蔡喜雨，黄红山，等．隐神经营养血管逆行岛状 皮瓣的临床应用［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００５，７（６）： ５９８—５９９． （２０１１—０８—２４收稿２０１１—１０—０６修回） （上接第７１页）所致。如果侧位ｘ线片显示髌骨的长 度增加，则可能是疲劳骨折愈合的结果。④创伤性急 性髌骨脱位通常是由于主动或被动伸膝关节而使髌骨 脱位，其症状是膝关节弥漫压痛。如果髌骨内侧支持 带完全撕裂，则于髌骨内侧的股内侧肌附着点处可触 及塌陷，膝关节外侧的压痛通常没有内侧剧烈。⑤高 位髌骨多为双侧性，一般无膝关节外伤史及膝关节肿 胀疼痛症状，关节活动尚可。 儿童袖套状髌骨骨折属关节内骨折，早期诊断和 手术治疗，可明显减少并发症。对于儿童髌骨袖套状 骨折，笔者认为应该采取下列治疗措施：①达到解剖 复位，以恢复髌股关节面的正常生物力学接触；②要 有坚强的内固定，以克服股四头肌收缩力而维持其正 常的解剖关系；③及早进行手术治疗，因新鲜骨折容 易复位，骨折愈合快。若漏诊而造成陈旧性骨折，很 难恢复髌骨关节面的光滑及伸膝装置的完整，即使采 用手术治疗，也会影响骨折愈合，导致膝关节屈伸功 能障碍、股四头肌萎缩等并发症。因此，应提高对本 病的认识，以减少误诊、漏诊的发生。 ５ 参考文献 ［１］ 于泓淼，于泓波，孙雅静，等．髌骨袖套状撕脱骨折的治 疗［Ｊ］．中华全科医学，２００９，７（２）：１３４—１３５． ［２］郑战营，李干卿，李冬冬．儿童髌骨袖套状骨折［Ｊ］．河南 外科学杂志，２０１０，１６（６）：９６—９７． ［３］ 顾永强．儿童髌骨袖套状撕脱骨折诊断与治疗分析［Ｊ］． 中国初级卫生保健，２０１０，２４（３）：９８． （２０１１—０３一ｌ１收稿２０１１—０８—１１修回）
带腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣修复足踝创面
带腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣修复足踝创面 ３３２２００江西瑞昌市人民医院外三科 摘要目的：观察带腓肠神经营养血管 逆行岛状筋膜皮瓣修复足踝创面的临床 效果。方法：应用带腓肠神经营养血管岛 状筋膜皮瓣修复足踝创面１０例。结果： 筋膜皮瓣全部成活。结论：此筋膜皮瓣解 剖表浅、手术操作简单、安全可靠、成活率 高，适用于小腿外伤后造成主要动脉损失 的患者。 关键词腓肠神经筋膜皮辩移位 资料与方法 ２００２年５月一２００７年６月应用带腓 肠神经营养血管岛状筋膜皮瓣修复足踝 创面ｌＯ例，男８例，女２例；年龄１８～６０ 岁，平均３２．５岁。修复部位：创伤致足跟 部软组织缺损７例，跟腱表面皮肤缺损１ 例，创伤致内踝皮肤慢性溃疡骨外露２ 例。病程１个月～ｌ８个月，平均６个月。 皮肤缺损最大面积１０ｃｍ×８ｃｍ，最小４ｃｍ ×５ｃｍ。筋膜皮瓣长８—１５ｃｍ，筋膜皮瓣 宽７ｃｍ，均筋膜皮下组织蒂部宽３ｃｍ。 皮瓣设计：①轴心线：即腓肠神经的 走行线，位于胭窝中点至跟腱与外踝中点 的连线上。因腓肠神经与小隐静脉有良 好的伴行关系，可依靠小隐静脉帮助确 定。②轴心点：近端蒂皮瓣的供血血管为 腓肠浅动脉，旋转轴点可达胭窝部血管起 始处；远端蒂皮瓣的旋转轴点一般选在外 踝后上方５ｃｍ腓动脉的最低的吻合支 冲洗３小时后完全转清。切除腺体５０～ １６０ｇ。无１例因出血量多而输血，全部于 术后第７天拔出膀胱造瘘管，１４天拔出 气囊导尿管后能自行排尿，无出血，能通 畅排尿后出院。随访３～４８个月，排尿困 难症状解除，无泌尿系感染、尿道狭窄、尿 失禁等并发症。 讨论 开放性前列腺切除术是目前治疗前 列腺增生最有效的方法…。前列腺动脉 丰富 Ｊ，多在膀胱前列腺连接处进入腺 体，并且进入腺体后，其底、体、尖分布均 不同，不仅在膀胱颈的５、７点处，如在手 术中只缝扎该处，只缝扎了膀胱下动脉 处。③注意点：皮瓣的掀起平面在深筋膜 下间隙，包含腓肠神经和小隐静脉在内。 皮瓣的远端设计成尖端向下的三角形，以 利于关闭皮瓣蒂部隧道时扩大隧道防止 蒂部受压。蒂部的长度根据创面近端至 外踝上旋转点的长度而定。在皮瓣切取 较长时，应留有一定的筋膜皮下组织蒂宽 度．一般３ｃｍ左右。 手术操作：先切开蒂部皮肤，确认小 隐静脉及腓肠神经的位置，以之为中心保 留３ｃｍ宽筋膜皮下组织蒂。然后根据筋 膜皮瓣范围，在皮瓣近端切开皮肤和深筋 膜，小隐静脉切断结扎，腓肠神经和伴行 的腓肠浅血管也切断，结扎伴行血管。从 近至远，首先将皮瓣同深筋膜一起掀起， 腓肠神经、腓肠浅血管、小隐静脉包含在 筋膜皮瓣内。以３ｃｍ宽筋膜皮下组织为 蒂，经开放隧道将逆行的筋膜皮瓣旋转 １８０。后覆盖创面，小心关闭隧道皮肤。为 了避免静脉瘀血，不要在张力下缝合，术 后石膏托固定３周，６周后下地负重。供 区皮肤缺损用中厚游离皮片覆盖。 结果 本组筋膜皮瓣全部成活。外观良好。 讨论 逆行的腓肠神经半岛状筋膜皮瓣是 由腓肠神经伴随的腓肠浅动脉供血的筋 膜皮瓣。在胭窝，腓肠内侧皮神经起自胫 神经，腓肠外侧皮神经起自腓总神经，两 者分别由胭窝内、外侧皮动脉伴随。在腓 支，即供应前列腺的一部分，而体和尖的 动脉未缝扎，这是前列腺窝出血的根本原 因，导致止血不彻底。 先缝扎血管再摘除腺体：在摘前列腺 前，双输尿管口置管，在膀胱内口腺体５、 ７点和１１、１点处，沿前列腺纵轴边缘做 肌层深部“８字”缝扎４针，可将供应前列 腺的耻骨上下动脉均结扎，可阻断进入前 列腺动脉支的７６．２６％＿２ Ｊ。这样既阻断 了进入底、体的主要动脉支，也可使腺窝 边缘缩小，为缝合腺窝打下基础，还可防 止输尿管损伤或误扎。 压迫腺窝：前列腺摘除后，用热盐水 纱布压迫腺窝达５分钟，一些小动脉可自 止血，取除纱布后，出血明显减少；若还有 肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通 支汇合成腓肠神经时，其伴行的营养血管 也相应地配合汇拢，并与胴窝中间皮动脉 共同形成腓肠神经营养动脉——腓肠浅 动脉，内径１．０～１．５ｍｍ。约有１／３的解 剖标本中腓肠浅动脉很细小，仅为密集的 纵向血管丛。此神经血管束在腓肠肌二 头之间下降，于小腿中上１／３穿出深筋 膜。腓肠神经营养血管束伴小隐静脉走 行，发出皮支供应小腿后方中下２／３偏外 的皮肤。在有腓肠浅动脉的标本中，约 ６５％的腓肠浅动脉可到达踝部，另３５％ 在小腿下１／３变细，成为交织的纵向血管 丛。腓肠神经营养血管束在走行中得到 ３～５支腓动脉穿血管的吻合加强，最低 的一个吻合在外踝上３—５ｃｍ处（外踝上 后穿动脉）…。 根据以上解剖特点，Ｈａｓｅｇａｗａ等报 道２１例基底在远端的腓肠浅动脉皮瓣， 皮瓣可设计在小腿远２／３的任何部位，以 小腿后正中线为轴，血管蒂最远在外踝上 ５ｃｍ以内旋转。Ｏｂｅｄｉｎ等报道ｌ４例外踝 后外侧皮瓣——一种基底在远端的腓肠 神经皮瓣，皮瓣长１５ｃｍ，基底宽３ｃｍ，近 端宽５～６ｃｍ，血管蒂最远在外踝尖部水 平旋转。１０例受区位于足后跟，２例位于 跟骨外侧面感染腔，１例跟腱表面皮肤缺 损。 参考文献 １ 侯春林，张世民．筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣．上 海：上海科学技术出版社，２０１３０，４：４６． 出血，明显者定点缝扎，不明显者继续压 迫５分钟。 缝扎腺窝：在置气囊导尿管前，在腺 窝前后唇各作横行缝合。一般情况下，前 唇缝合１针，后唇缝合１—２针，明显抬高 者，可作楔形切除后缝合，将创面翻向前 列腺窝内，使尿道内口只容１示指即可， 既能阻止腺窝出血流入膀胱，又能防止术 后尿道内口狭窄。 参考文献 １刘国栋．主编．前列腺增生治疗进展．北京 人民军医出版社，１９９９：２４６． ２梅骅．主编．前列腺手术．泌尿外科手术学 北京：人民卫生出版社，１９９６：４２７． 中国社区医师・医学专业半月｝Ⅱ２００８年第１９期（第１
胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背及踝部软组织缺损
胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背及踝部软组织缺损
段崇锋;焦涛;任孝燕;刘浩;孙荣涛;黄林林;李贤华;翟兴鹏
【摘 要】目的：总结胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背及足踝部软组织缺损的疗效。方法2012年4月-2015年4月，应用胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背及足踝部软组织缺损7例。皮瓣面积：5.0 cm×6.0 cm~10.0 cm×18.0 cm。结果6例皮瓣完全成活，1例皮瓣远端边缘浅表性坏死，经换药后愈合。术后随访2~18个月，平均10个月。皮瓣质地、血运较好，颜色正常，感觉有一定恢复，外观与功能均满意。结论胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管皮瓣，不损伤胫后动脉主干，血运可靠，是修复足背及足踝部皮肤软组织缺损的较好方法。%Objective To summarize the
curative effect of medial malleolus perforator pedicled with saphenous
nerve nutritional vessel retrograde island flap of posterior tibial artery to
repair dorsum of foot and ankle soft tissue defect. Methods From April
2012 to April 2015, the application of medial malleolus perforator pedicled
with saphenous nerve nutritional vessel retrograde island flap of posterior
tibial artery to repair dorsum of foot and ankle soft tissue defect in 7 cases.
足外侧筋膜岛状皮瓣修复足跟外侧小创面3例
足外侧筋膜岛状皮瓣修复足跟外侧小创面3例
足底足跟皮肤由于适应其行走功能而形成角质层非常厚，当遇到缺损时，很难直接拉拢缝合，一般常用皮瓣转移或植皮修复；我科曾选用岛状皮瓣、游离皮瓣、局部皮瓣、游离植皮等多种方法来修复。但对于小的缺损，不宜采用岛状皮瓣、游离皮瓣，常用局部皮瓣、植皮来修复。一般来说原则上选用临近的组织来修复，但由于局部皮瓣转移时常造成“猫耳”形成需二次修复，而植皮由于缺乏感觉常造成溃疡。对此经过改进，我科于2005～2007年共运用足外侧筋膜岛状皮瓣修复成功足跟外侧肿物及小溃疡3例。现报道如下。
1临床资料
本组患者共3例（男性2例，女性1例）。溃疡位于足底中侧靠近外侧或位于足底外侧，创面最大2.5cm×2cm，最小1.8cm×1.8cm。创面修复后供区用全厚皮片修复，术后皮瓣及皮片均愈合。
2方法和结果
2.1手术方法：术前用多普勒探测足外侧血管的走行，皮瓣的蒂部位于跟外侧血管走行区域，并尽可能将蒂部的筋膜做得宽一些，并注意保护来自踝关节的血管，皮瓣的前界至第5跖骨基底，皮瓣大小比创面略大10%左右。不驱血，在气囊止血带控制下手术。将创面清创完毕后，按创面大小作皮瓣远端切口，将皮瓣蒂部表面的皮肤S形切开，将筋膜表面皮肤向两侧剥离，将筋膜蒂暴露，在深筋膜下，紧贴骨膜小趾展肌和腓骨长短肌支持带，由远及近掀起皮瓣，直至旋转点，将浅筋膜层的足背外侧动脉皮神经和跟外侧血管及小隐静脉包括在内，由于跟外侧血管纤细，不易分辨，因此解剖时按层次解剖即可，不必专门解剖血管，供区创面用游离植皮封闭[1]。
2.2 结果：术后皮瓣及皮片均愈合，皮瓣感觉良好，行走正常。术后两年随访：皮瓣表皮形成角质层，未发生溃疡，跖疣未复发，患者对外形及功能满意。
2.3 典型病例：某男，5岁，以“发现右足底肿物渐长一年伴疼痛”为主诉入我科。专科检查：患儿右足底有一约1.6cm×1.6cm大小的肿物，质硬，移动度差，按压有疼痛。术中将肿物边缘完整切除。术后病理检查回报：跖疣。
足底内侧皮瓣修复足跟部创面
坛 王灿亚袁宏伟 足底内侧皮瓣修复足跟部创面 ４６３０００济南军区第１５９中心医院骨科 （河南驻马店） 摘要 目的：探讨足跟部创面的修复方 法。方法：临床应用带神经血管蒂足底内 侧皮瓣修复足跟部创面１５例。结果：术 后皮瓣全部成活。随访６个月～４年，皮 瓣感觉良好，外形满意，质韧耐磨，无溃疡 现象，足及足趾活动功能良好。结论：带 神经血管蒂足底内侧皮瓣是修复足跟部 创面的良好方法。 关键词足跟外科皮辫移植 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ：１００７—６１４ｘ．２０１０． ２２．０７７ ２００３年９月一２００９年９月应用带神 经血管蒂足底内侧皮瓣修复跟腱及皮肤 缺损患者１１例，疗效满意，现报告如下。 资料与方法 ２００３年９月～２００９年９月收治跟腱 及皮肤缺损患者１１例，男９例，女２例， 年龄２０～４９岁，平均３Ｏ岁。外伤性缺损 ７例，截瘫后褥疮３例，石膏压疮１例。 急诊手术６例，择期手术５例。切取皮瓣 面积４ｅｍ×５ｅｍ～６ｅｍ Ｘ８ｃｍｏ 先将受区彻底清创，反复用生理盐 水、双氧水冲洗，再用１：１０００新洁尔灭溶 液湿敷备用。在内踝后方沿胫后动脉走 向切开显露胫后动、静脉。切断拇展肌， 显露足底内、外侧动脉分叉处。从该分叉 处向第１、２跖骨头问引一直线为皮瓣的 位，不完整的复位或复位失败将造成关节 不稳定而影响上肢功能；可靠的内固定可 以保证韧带的修复以及早期活动关节，防 止关节活动受限和关节僵直；喙锁韧带修 复后稳定性好，不易松动回缩。因此可靠 的内固定、术后早期锻炼是预防并发症， 功能重建的关键。 内固定材料的选择：无论何种固定方 法，尽可能避免不要妨碍肩胛与锁骨的相 对运动。克氏针内固定经肩锁关节固定 限制了肩锁关节的微动，而松动或折断的 克氏针移位是克氏针固定关节潜在的并 发症。经喙突螺钉内固定则完全妨碍了 轴线，在该轴线的两侧和跖骨头后方根据 受区大小和形状设计皮瓣。先做皮瓣远 端１／２切口，切开皮肤和跖筋膜，在拇展 肌和趾短屈肌间隙内寻找足底内侧血管、 神经。在皮瓣远端切断并结扎足底内侧 血管，以此为导向，在拇展肌和趾短屈肌 浅面、足底内侧血管深面逆行游离皮瓣， 直至足底内侧血管起始处，但至皮瓣的神 经皮支应包含在皮瓣内，并向近侧进行神 经干支分离，以获得足够长的血管神经 蒂，便于皮瓣转位。再切开旋转点与受区 之间的皮肤，皮瓣经明道转移后无张力缝 合，并置皮片引流，供区用中厚皮片游离 移植。术后常规抗炎、抗凝、解痉治疗，观 察皮瓣血液循环情况，２天拔除引流皮 片，２周拆线，４周后允许负重行走。 结果 １１例面积较小、深及筋膜下足跟部 软组织缺损患者皮瓣移植后均一期成活， 供区所植皮片亦均一期成活，皮瓣痛、温、 触觉正常。术后６～８周练习走路。随访 ６～１０个月，移植皮瓣无磨损及溃烂，患 者行走无任何不适。 讨论 足跟部是人体直立行走负重焦点。 局部软组织缺损形成的溃疡创面，治疗时 选择修复的皮瓣十分重要。要治愈足跟 部创面，完善其功能务必做到：①受区病 灶清除要完全彻底；②皮瓣的选择应选用 具有神经支配，带有充足血供，足量软组 织，有一定衬垫作用的皮瓣。足底内侧非 负重区具有恒定的胫后动脉提供血运，术 肩胛一锁骨的旋转功能且出现镙钉的拔 出或断裂，螺钉未进入喙突或突出基底引 起神经血管症状等问题 。螺钉固定肩 峰与锁骨，因肩锁关节面小，螺钉固定对 关节面损伤大，易产生创伤性关节炎 。 锁骨钩钢板位于肩峰后下方，不通过肩锁 关节不会出现创伤性关节炎，且钩表面光 滑在肩关节外展和上举时允许肩锁关节 有一定的微动，符合人体解剖生理特点。 同时通过锁骨钉板固定和穿过肩峰的钩 形成杠杆样作用 Ｊ，在锁骨骨折端产生 持续稳定的压力，为喙锁韧带和周围软组 织愈合提供了无张力环境，促进韧带和组 ８０中国社区医师・医学专业２０１０年第２２期（第１２卷总第２４７期 前超声多普勒血流仪检查确实胫前，胫后 动脉通畅，确保皮瓣转移后血运充足；皮 下脂肪内有垂直的纤维能保证移位皮瓣 成活后最大程度地重建足跟部缓冲层，起 到吸收震荡、耐磨、抗压的功能；③可行足 底内侧皮瓣修复足跟部创面有效、可行。 理由如下：手术方法相对简单，无需吻合 血管神经；供应皮瓣的血管神经解剖恒 定，易于寻找；血管蒂长，旋转移动范围 大；足底内侧为非负重区，取皮后对足功 能影响甚微；皮瓣血供通畅，对慢性骨感 染提供丰富的血运，有利于局部血液循 环，增强局部抗感染能力，促进骨感染的 愈合；④足底内侧非负重区的面积有限， 最大可提供６ｃｍ×ｌＯｅｍ的皮瓣，因而手 术时将受足底可供皮瓣面积的限制。足 底皮瓣包含跖筋膜，切取跖筋膜后是否对 足弓有影响，尚待研究。 皮瓣术中操作较难，为确保皮瓣感觉 存在，不必强求保留足底内侧神经主干于 足底而损伤皮瓣之皮神经尤为重要。 参考文献 １侯春林，张世民．筋膜皮瓣与筋膜蒂组织 瓣．上海：上海科学技术出版社。２０００：２３３ —２４３． ２岑海洋，林锎，梁胜根．带神经血管蒂足底 内侧皮瓣在修复跟部创面中的应用．中华 显微外科杂志，２０ｏ２，２５：２９２—２９３． ３ 彭俊良．足弓内侧盘膜岛状皮瓣修复足跟 软组织缺损．临床骨科杂志，１９９８，ｌ（１）：５６ —５７． ４胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学．北 京：人民卫生出版社，２００３：１７８３． 织愈合。骨折和脱位固定牢靠可以早期 进行功能锻炼尽快恢复肩关节功能，防止 肩部肌肉萎缩。 参考文献 １牛维，袭建文，张百档．Ⅲ型肩锁关节脱位 ５５例手术疗效分析．临床骨科杂志，２００５，８ （５）：４１６—４１７． ２龚晓峰，姜春岩，王满宜．肩锁关节的诊断 与治疗．中华骨科杂志，２００５，２５（４）：２４０— ２４３． ３武国威，王成武．骨折．北京：人民卫生出版 社，２００４：６０１—６０２．
腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损的临床研究
３９８６ 实用医学杂志２００８年第２４卷第２２期 ・经验交流・ 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损的临床研究 黄继锋 刘曦明 王华松 黄卫兵 汪国栋 黄 勇 小腿下段及足踝部软组织因各种原 因造成缺损后，常出现骨、肌腱及钢板外 露，处理较为棘手。笔者自２００２年２月 至２００７年７月应用腓肠神经营养血管 逆行岛状皮瓣修复小腿及足踝部软组织 缺损２１例，效果满意。现报告如下。 １临床资料 １．１一般资料本组共２１例，其中男 １７例。女４例。病变及部位：跟骨骨折术 后钢板外露ｌ２例：足跟部皮肤黑色素瘤 ４例：足后跟压疮１例；胫骨下段钢板部 分外露４例。皮肤缺损最大面积为８．０ ｅｌＴＩ×１１．０ ｃｍ．最，Ｊ、为３．０ ＣＩＴＩ×４．０ ｃｍ。 １．２手术方法 １．２．１受区的准备 （１）组织缺损钢板 外露刨面彻底清创。钢板能取出者尽可 能取出钢板．去除无活力的组织及炎性 肉芽组织，修整创缘。反复冲洗创面，并 用稀释碘伏液湿敷１０ ｍｉｎ。（２）黑色素 瘤者，距瘤灶边缘至少２ ｃｎｌ做切口，完 整切除肿瘤组织，创面仔细冲洗、止血。 １．２．２ 皮瓣的切取皮瓣的设计以腓 肠神经营养血管的体表投影，即胭窝中 点与外踝之间的连线为轴，最低旋转点 在外踝上至少５ ＣＩＴＩ，根据创面大小、形 状沿轴线两侧设计皮瓣，并在皮瓣的血 管蒂部留有适当宽度和长度的三角形皮 蒂，使整个皮瓣呈“网球拍”形状。皮瓣 较受区面积放大约１０％。先在近端行横 切口．找到腓肠神经及小隐静脉后，将腓 肠神经及小隐静脉全部纳入皮瓣乃至筋 膜蒂内，然后在皮瓣顶端切断腓肠神经， 切断并结扎小隐静脉，在深筋膜深层钝 性分离加锐性向下分离皮瓣，在筋膜蒂 部保留３．５ ４．０ Ｃｍ宽的筋膜蒂。４例患 者于筋膜蒂远侧结扎小隐静脉主干。旋 转点至创面作皮瓣隧道或切开皮肤，作 成逆行皮瓣移位至创面。检查皮瓣血液 循环无问题后，将皮瓣缝在清创后的受 区创面上。供区直接缝合或中厚皮片植 皮（图１、２）。 １．３结果２ｌ例中１８例皮瓣完全存 活；２例足底皮肤缺损患者术后皮瓣淤 血，表面出现散在的小水疱，局部发黑至 作者单位：４３００７０广州军区武汉总医 院骨科 图１左侧足跟皮肤坏死，设计腓肠神 经逆行岛状皮瓣修复：图２腓肠神经 逆行岛状皮瓣修复创面的情况 皮瓣全部坏死：１例仅皮瓣远端边缘部 分坏死，经换药后愈合。 ２讨论 ２．１ 皮瓣的解剖学基础腓肠神经是 由胫神经发出的腓肠内侧皮神经和腓总 神经发出的腓肠外侧皮神经组合而成， 汇合部位多位于小腿中部。当腓肠内、外 侧皮神经的交通至汇合成腓肠神经时， 其伴行的营养动脉也汇合在一起，与胭 窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动 脉。Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ［ｔ］及钟世镇等［２］报道了腓肠 神经的营养血管与皮肤血供的关系及腓 肠神经的血供来源和分布形式。李晖等 通过尸体解剖观察发现腓肠神经周围有 数支恒定的细小动脉存在，伴行腓肠神 经的全长，相互吻合．在发出营养神经的 血管同时，亦发出２～６个小分支，平均 为３支，供应相应区域的皮肤。吻合点越 高，分支越多。腓肠神经下段主要由腓动 脉间穿支及胭窝中问动脉等进入神经外 膜内的升降支相吻合形成的血管丛供 血，这些血管丛与深筋膜血管网、皮下血 管网相吻合，供应小腿后部皮肤，构成了 腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础［４］。 ２．２皮瓣的应用范围及失败原因分析 从本组病例观察．腓肠神经营养血管逆 行岛状皮瓣修复小腿下段、足底及踝部皮 肤缺损较为可靠。但必须注意蒂部周围皮 肤没有挫伤及撕脱伤．同时要注意皮瓣的 长轴必须与皮神经的走行方向一致，皮瓣 不宜切取过大。本组所有皮瓣均在１２ ｃｍ ×９ ｃｍ范围内。２例皮瓣完全坏死的患 者．再次手术时发现坏死皮肤深面静脉於 曲。明显增粗。分析皮瓣坏死原因主要是 静脉回流障碍所致。影响皮瓣移位后静脉 回流的因素很多，包括皮瓣张力、旋转角、 蒂部旋转程度及术中皮瓣血管网是否损 伤等原因。总结本组病例，可能是包含在 皮瓣内的小隐静脉随皮瓣逆行移位后，不 仅不能分担皮瓣的静脉回流，而且其收集 的足部静脉血也要通过皮瓣蒂部的交通 支进入深静脉，加重了皮瓣静脉回流负 担。后期我们所做的４例皮瓣，均在蒂部 将小隐静脉找出并结扎，术后皮瓣血循环 良好．皮瓣未出现明显的肿胀现象，效果 较为理想。因此，笔者认为，恰当地处理好 小隐静脉至关重要。 ２．３皮瓣的优缺点 腓肠神经营养血 管逆行岛状皮瓣，能为足部和踝部的摩 擦受压创面提供良好覆盖和感觉功能： 解剖位置恒定；不牺牲肢体主干动脉；操 作简单，定位、解剖及切取方便快捷，利 于在基层医院开展。不足之处是足底外 侧部分区域感觉减退及有形成痛性神经 瘤的可能。 ３参考文献 ［１］Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ Ａ Ｃ，Ｒｏｍａｎａ Ｍ Ｃ，Ｗｏｌｆ Ｇ． Ｓｋｉｎ ｉｓ ｌａｎｄ ｆｌａｐｓ ｓｕｐｐｌｉｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｖａｓｃｕｌａｒ ａｘｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｎｅｒｖｅ： ａｎａｔｏｍｉｃ ｓｔｕｄｙ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｌｅｇ［Ｊ］．Ｐｌａｓｔ Ｒｅｃｅｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ，１９９２，８９ （６）：１１１５－１１２１． ［２］钟世镇，徐永清，周长满．皮神经营养 血管皮瓣解剖基础及命名ｆ Ｊ］．中华显 微外科杂志，１９９９，２２（１）：３７—３９． ［３］李晖，王金平，薛宏斌．腓肠神经血管 皮瓣的解剖及临床应用『Ｊ］．解剖与临 床，２００３，８（４）：１９８—２００． ［４］ 范启中，王成琪．现代骨科显微手术学 ［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９５： ４３７—４４２． （收稿：２００８—０５—２５）