肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表
经济困难学生调查明细表
使用说明（使用时删除）：1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《
合
同
条
件
》
是
根
据
《
中
华
人
民
共
和
国
合
同
法
》
，
对
双
方
权
利
义
务
作
出
的
约
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件。
高校学生家庭经济情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌入ຫໍສະໝຸດ 前户口□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。中华人民共和国教育部制
说明：此表必须和贫困证明一起交上来，贫困证明上面必须要盖3级章。
农村户口：村、镇（乡）、县（区）
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
家庭经济困难学生情况调查表.docx
附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
经
济
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
况
信
家庭欠债情况：。
其他情况：。
息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。
学生家庭经济情况调查表
联系电话
家庭住址
邮政编码
家庭成员情况
与学生关系
姓名
年龄
工作学习单位
职业
年收入健康状况联系电话影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入 （元）。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件 ：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
建档立卡户：□是，□否。 家庭经济困难残疾学生：□是，□否。
低保家庭学生：□是，□否。 特殊救助供养学生：□是，□否。
烈士子女：□是，□否。孤儿：□是，□否。
签章
学生 本人
学生家长或监护人
认定 部门
经办人签字： 单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
认定部门信息
通讯地址
邮政编码
固定电话
手机号码
注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍（或居住证）所在地村委会、乡（镇）居委会、街道的任一部门核实盖章后，交到学校。
学校年级班级基本情况学生姓名性别出生年月身份证号家庭人口联系电话家庭住址邮政编码家庭成员情况与学生关系姓名年龄工作学习单位职业年收入健康状况联系电话影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入家庭遭受自然灾害情况
家 庭 经 济 情 况 调 查 表
学校年级班级年月日
基本情况
学生姓名
性别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭经济困难调查表
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
/
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
]
家庭人口数
毕业学校个人 Nhomakorabea特长孤 残
·
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
>
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
?
年收入（元）
健康状况
^
/
\
~
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
@
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。?
家庭经济困难学生调查登记表
□42、家庭人口多（5口或5口以上），但劳动力少（低于或等于20%）
□43、家中多子女上学①（大学2人以上含本人）
□44、家中多子女上学②[高中、职中以下（含高中、职中）2人以上]
□45、家中有因经济困难而辍学的(需证明)
□40
□41
□42□43
补充说明
班审核
系审核
□10、孤儿，无任何亲友资助
□11、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难重重
□12、父亲或母亲为烈士(需证明)
限选
一项
□10
□11
□12
□10
□11
□12
□20、无父亲（亡故或离异未再婚，并无支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下）
□21、父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)（需县级以上医院诊断证明）
广东技术师范学院学院家庭经济困难学生调查登记表
《家庭经济困难学生调查登记表》填写要求：
1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的纪律处分。
2、各系要严格根据实际情况进行审核。
20年月日
姓名
性别
民族
政治面貌
本人联系电话
出生年月
学号
身份证号
入学时间
学制
系别
在读专业
在读班
□⑴□⑵□⑶
家庭所在地
一项
□53
□51
□53
□51
□53、家中遭受特大自然灾害（如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌）
□54、家中遭受严重自然灾害（如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌）
□55、家中遭受一般自然灾害（如：洪水造成粮食减产）
家庭经济困难学生情况调查表
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与ห้องสมุดไป่ตู้生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
高校家庭经济困难学生调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口□Fra bibliotek镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭经济情况调查表1
院（系）：专业班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
民族
政治面貌
身份证号码
户口
城镇（）农村（）
家庭住址
家庭联系电话
困难程度
特别困难（）困难（）一般困难（）
在校联系电话
无双亲
是（）否（）
父（母）残障
是（）否（）Байду номын сангаас
烈士子女
是（）否（）
单亲无劳动能力
是（）否（）
双下岗职工
是（）否（）
父（母）患重病
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
是（）否（）
家庭人均年收入
家庭人数
劳动力人数
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
贫困学生调查表
学生基本情况
有无特长
上学期班级名次
受奖励情况
是否住校（住宿费）
学费（元每年）
生活费（元每年）
是否受到过资助
若有，时间和数额
家长：A．请问您，你认为你们家的条件在村子里属于
1.上2.中上3.中4.中下5下
B．你认为家庭条件不好的原因按照影响大小排列是
自然环境医疗负担教育负担饮食负担其他——————————
1.经常2.偶尔3.很少4.没有
C．你认为如果解决了你们家庭的经济问题，你的学习成绩会比现在
1.好很多2..好一些3.差不多4.更不好
D．如果给你一个选择，并且都会成功，你会选择
1.先去挣钱然后上学2.先去上学然后挣钱
E．学校是否有一些资助贫困生的项目？你是否受到过资助，为什么？
F．你是否想得到资助，为什么？
30% 2.30%--50% 3.50%---70% 4.70%以上
D．你认为孩子的读书学校手费是否合理
1.过高2.能接受3.较低
学生：A．请问你认为你的家庭条件对你现在的学习负面影响的程度
1.非常大2.较大3.没影响4.说不清
B．你是否在学习的时候会想家里的事情
1.家庭各成员大体情况（如身体状况，劳动能力等）
2.家庭故事（家庭贫困的原因等）
3.贫困学生个人情况（生活学习困难等）
学生及家庭调查表
姓名
性别
民族
出生年月
学校地址
学校邮编
就读年级班级
家庭地址
家庭邮编
联系电话
家庭基本情况
家庭成员
姓名
与学生关系
年龄
健康状况
是否打工
所在地
工作类型
主要经济来源
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肇庆学院学生家庭经济困难状况调查表
学院： 专业： 学号： 姓名： 制表：学生资助管理中心
类别 此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定（困难原因及代码） 补充说明 审核
父 母 结 构 及 其 健 康 、 经 济 状 况 〇 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出 〇 A2.孤儿，无任何亲友资助 〇 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 〇 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决 〇 A5双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 〇 A6双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题 〇 A7单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几 乎没有经济来源 〇 A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 〇 A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题 〇 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题 〇 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题 〇 A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养 限选一项（A5至A9项必须提供医院证明） A1. 〇 A2. 〇 A3. 〇 A4. 〇 A5. 〇
A6. 〇
A7. 〇
A8. 〇
A9. 〇
A10 〇
A11 〇
A12 〇
〇 B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元 〇 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 〇 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 〇 B4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 〇 B5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 〇 B6.父亲（健康）无固定收入且收入低 〇 B7.父亲下岗（提供下岗证明） 〇 B8.父亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明） 限选一项（B1至B5项必须提供医院证明） B1. 〇
B2. 〇
B3. 〇
B4. 〇
B5. 〇
B6. 〇
B7. 〇
B8. 〇
〇 C1.母亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元 〇 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 〇 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 〇 C4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 〇 C5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 〇 C6.母亲（健康）无固定收入且收入低 〇 C7.母亲下岗（提供下岗证明） 〇 C8.母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明） 限选一项（C1至C5项必须提供医院证明） C1. 〇
C2. 〇
C3. 〇
C4. 〇
C5. 〇
C6. 〇
C7. 〇
C8. 〇
家庭成员中父母以外的成员的结构及其健康、经济状况 〇 D1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）（需医院诊断证明），每年需治疗费 元 〇 D2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入） 人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈 人，父辈 人， 同辈 人，有劳动能力的 人 〇 D3.家中多子女上学，其中读博士 人，硕士 人，本科 人，大中专 人，高中 人，初中、小学 人，幼儿园 人 〇 D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费 元 〇 D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾 〇 D6.本人每年需交学费 元 〇 D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债 元 可选多项 D1. 〇 D2. 〇
D3. 〇
D4. 〇
D5. 〇
D6. 〇
D7 〇
家庭所
在地区经济状况 〇 E1.家住老区、少数民族地区、边穷地区 〇 E2.农村地区 〇 E3.城镇、城市地区 限选
一项
E1. 〇
E2. 〇
E3. 〇
家庭经济经营及其负债状况 〇 F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债 元(须提供有效证明) 〇 F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌 〇 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌 〇 F4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收 〇 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产 〇 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收 〇 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收 〇 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收 〇 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产 〇 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债 元 限选一项 F1. 〇 F2. 〇 F3. 〇 F4. 〇
F5. 〇
F6. 〇
F7. 〇
F8. 〇
F9. 〇
F10 〇
村委会
(或居
委会、
国营农
场办公
室)
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
镇政府
（街道
办）意
见
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
学生本
人确
认、承
诺
对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取
消本学年度所有奖助项目的申报资格。
承诺人签名（按捺）：
年 月 日
此栏由班级测评小组填写
补充说明
审核
班级评
定意见
〇 G1.拥有五千元以上个人电脑 〇 G2.拥有二千元至五千元个人电脑 〇 G3.利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影 〇 G4.拥有一千元以上手机 〇 G5.拥有五百元以上手机 〇 G6.手机消费每月在五十元至一百元 〇 G7.手机消费每月在一百元以上 〇 G8.拥有其他千元以上高档消费品，价值 元 〇 G9.日常生活中有宴请、常到餐馆或大排档等消费行为 〇 G10.学习不认真，出现补考后依然不及格 〇 G11.对于该同学在日常学习生活中所表现出来的家庭经济困难情况，该同学应该认定为 （困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为 分值（60至100之间）。班中共有 名学生，认为其为困难生的有 名。 可选多项 G1. 〇
G2. 〇
G3. 〇
G4. 〇
G5. 〇
G6. 〇
G7. 〇
G8. 〇
G9. 〇
G10.〇
G11.〇
以上对 同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。认定人签名：
班主任： 党支部书记： 班长： 团支书： 生活委员：
该生所在宿舍全体成员：
此栏由院系测评小组填写 补充说明 审核
学院评定意见 对于 同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定为 （困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为 分值（60至100之间）。 辅导员签名： 学生工作负责人签名： 盖章： 认定并评
分
H1. 〇
需要补
充说明的问题
填写说明：1、村委（居委）对学生家庭具体情况在表中左侧栏中对应存在的原因前面〇划√，否则不划任何符号。
有关数据直接填入空格内。
2、各学院在表右侧栏内对村委（居委）划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实
不符，在相应的栏上划ⅹ。