成年人巨细胞病毒性肺炎ca
成人社区获得性肺炎住院患者病毒感染状况及影响因素分析
６ Ｏ ．
４ 李玉杰 ．细 菌性 阴 道病 的治 疗及 护 理 ［ Ｊ ］ ．中 国现代 药物 应 ，
２ ０ ０ ９，３ （ ５ ） ：１ ５ ４ ． ５ 单文治 ，顾苏俊 ，孙艳 ．交 替应用 阿齐霉素 与克林霉 素治疗 儿童
２ 希云 ．克林 霉索 磷 酸酯 治疗 ６ ４例 呼 吸系 统感 染 临床 疗效 观 察 ［ Ｊ ］ ．海峡药学 ， ２ ０ １ ０ ， ２ ２（ １ １ ） ：１ ７ ５ — １ ７ ６ ． ３ 倪桂斌 ，陈冬蕾 ． 克林霉 素磷酸酯 阴道凝胶荆 对小 鼠白念珠 菌阴
（ ４ ． Ｏ ％） ，腺病毒 １ ７例 （ ３ ． ６ ％） ，Ｅ Ｂ病毒 与 巨细胞病毒各 １ Ｏ例 （ ２ ． １ ％） ，科 萨奇病毒 ９例 （ １ ． ９ ％） ，未检 出风疹病 毒及单纯疱疹病毒感染患者 。病毒在冬季检 出率明显 高于春 季及夏 季，在 ≤３ ０岁年龄段检 出率明显高于 ５ ｌ ～ ７ Ｏ岁及 ≥
—
１ ． ２ 方法
病毒抗体 、巨细胞病毒 抗体 、腺病 毒抗体 、单 纯疱 疹病 毒抗 体、风疹病毒抗体、柯 萨奇病毒抗体 、Ｅ Ｂ病毒抗 体检测 。同 时登记患者年龄、入 院时间等基本 资料 。所有病毒均采 用北京
１ ０ ｄ 机体 内产生该种 （ 型 ）病毒特异性 Ｉ ｇ Ｍ抗体 ，２个 月达
７ １岁两个年龄段。结论
素。
成人社 区获得性 肺炎住 院患者 中病毒 感染状况不容 忽视 ，季 节和 年龄是病毒 感染 的影响 因
【 关键词 】
社 区获得性肺炎 ； 病毒 ；影响 因素
【 中图分类号】Ｒ ５ ６ ３ ． １ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】１ ６ ７ ４ — ３ ２ ９ ６（ ２ ０ １ ３ ）叭 一 ０ ０ ５ ０ — ０ １
肺炎的诊断和治疗
1.病史 年龄>65岁;存在基础疾病或相关 因素,如COPD、DM、慢性心、肾功能不全、 慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志 异常、脾切除后状态、长期嗜酒或营养不良.
2. 体征 RR＞30次/分;P≥120次/分; BP<90 /60mmHg;体温≥400C或≤350C; 意识障碍;存在肺外感染病灶如脑膜炎甚至 败血症.
4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素,如血 栓性静脉炎、心肺疾病、手术和肿瘤病史,可有 咯血、晕厥、呼吸困难明显,颈静脉充盈,X线示 区域性肺纹理减少,有时可见尖端指向肺门的锲 形阴影,动脉血气见低氧血症及低碳酸血症.D-二 聚体、 CT肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核 素肺通气、灌注扫描和MRI检查有助于鉴别.
3.防污染样本毛刷(PSB) 如细菌浓度 ≥103cfu/ml ,可认为是感染致病菌.
4.支气管肺泡灌洗(BAL) 如细菌浓度 ≥104cfu/ml ,防污染BAL标本细菌浓 度≥103cfu/ml,可认为是致病菌.
5.经皮针吸抽吸(PFNA) 此方法的敏感 性和特异性很好,为创伤性检查,易引起 气胸、出血等并发症,应慎用.
2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支 原体和衣原体等.
3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼 吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等.
4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉 菌、放线菌等.
5.其它病原菌所致肺炎 如立克次 体、弓形虫、原虫、寄生虫等.
6.理化因素所致的肺炎 如放射性 损伤引起的放射性肺炎,胃酸吸 入引起的化学性肺炎等.
我国制定的重症肺炎的诊断标准: 1)意识障碍; 2)呼吸频率>30次/分; 3)PaO2<60mmHg 、 PaO2/FiO2<300,需
感染性肺部疾病
对青霉素过敏、耐青霉素链球菌（PRSP）或
多重耐药菌株感染可用呼吸氟喹诺酮类、三
代头孢或万古霉素、替考拉宁等。抗菌药物
疗程一般为5天或以上，或在退热后3天停药。
二、支持疗法 病人应卧床休息，注意足够蛋白 质、热量和维生素等摄入。 三、并发症的处理 用适当抗菌药物后，高热一般在 24h内消退，或数日内逐渐下降。体 温再升或3天后仍不退者，应考虑肺 炎球菌的并发症，如脓胸、心包炎或 关节炎等，或存在耐药菌。
病原体、宿主因素
感染途径：空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸
【分类】
一、病因分类
（一）细菌性肺炎
1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎 球菌、金黄色葡萄球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎 克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等
3. 厌氧杆菌 （二）非典型病原体所致的肺炎： 军团菌、支原体、衣原体等 （三）病毒性肺炎 如腺病毒、 呼吸道合胞病毒、流感病 毒、麻疹病毒、巨细胞病 毒、单纯疱疹病毒等。
2、医院获得性肺炎（HAP） 指患者入院时不存在，也不处 于潜伏期，而于入院48h后在医院 （包括老年护理院、康复院等） 内发生的肺炎。还包括呼吸机相 关性肺炎（VAP）和卫生保健相关 性肺炎（HCAP）
临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸 润影 另加下列二项或以上: 发热＞38.5℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物
血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉 明等，维持收缩压>90 mmHg，以 保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患 者，宜选用强而广谱的抗菌素， 待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：对病情危重、全 身毒血症重的患者可短期静脉应 用激素 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰
常见呼吸系统感染性疾病的诊治2套讲座
2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：
“超级细菌”引人瞩目 CA-MRSA，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。CA-MRSA是指门诊或住院48小时内即分离出MRSA菌株。患者无MRSA感染或定植史，无护理中心居住史，无血液透析史，在过去一年里无外科手术史及永久性导管或医疗装置植入。CA-MRSA感染多发生在儿童和年轻人，主要是经济条件欠佳，居住环境恶劣，同性恋等。CA-MRSA容易导致皮肤及软组织的感染，也会引起坏死性肺炎及骨髓炎。CA-MRSA对β-内酰胺抗生素耐药， CA-MRSA需要实验室的检查确定。
加重或进展
2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：
CAP预防
50岁以上及高危人群：注射流感疫苗 65岁以上及高危人群：注射肺炎链球菌疫苗 戒烟，严格卫生管理，洗手等
2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：
无反应的类型和病因学
早期（治疗<72小时） 正常反应 延迟 微生物耐药 未覆盖病原体 敏感性不够 肺炎旁胸腔积液/脓胸 医院内二次感染 医院内肺炎肺炎 肺外的 非感染性 肺炎并发症（例如，BOOP） 误诊：PE,CHF，血管炎药物热
七、病毒性肺炎
呼吸系统感染性疾病的治疗：
治疗原则 化学性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物。 细菌性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。 医院以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌药物进行治疗。
巨细胞病毒抗体igg的内容
巨细胞病毒抗体igg的内容每个家庭都想要生育一个健康的宝宝，所以准妈妈每个月都会去医院检查身体，并且观察孩子的健康状况，巨细胞病毒抗体igg就是一种在妊娠期间的病毒坑提，巨细胞病毒对孕妇和婴儿都有着比较大的危害，很容易造成先天性的畸形或者是智力低下。
巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)可以引起先天性感染。
妊娠期有原发性感染或复发性感染，CMV可通过胎盘感染胎儿。
临床表现为巨细胞包涵体病，病儿有肝脾肿大、黄疸、血小板减少性紫癜及溶血性贫血，少数呈先天性畸形，智力低下、神经肌肉运动障碍、耳聋、脉络视网膜炎等，重者流产或死胎。
围生期感染症状较轻。
儿童或成人感染是通过密切接触和性接触传播。
输血感染可引起异嗜性和EB病毒抗体阴性的传染性单核细胞增多症及肝炎等。
免疫力低下者，如肿瘤、器官移植、艾滋病等，可以引起潜伏的CMV激活，导致全身严重的CMV感染，表现为间质性肺炎、肝炎，并可导致死亡。
此外，CMV还可能有致癌作用。
其实验室检查有病毒分离、PCR和血清学试验。
巨细胞病毒igg显阳性，只能说明曾经感染过。
这种抗体是不起保护作用的，只要是曾经感染过巨细胞病毒，人体内巨细胞病毒抗体都会呈阳性反应。
其原因是因为一旦感染过巨细胞病毒就是永久了，这种病毒是不能完全从人体内清除的，是永远存在的。
只要我们有足够的抵抗力就会把它压住，影响不大的，所以一般情况下是不必进行治疗处理，但由于巨细胞病毒复发时多数是没有症状的，所以我们也只能定期复查了解。
若复发时也可以尽早发现作出适当的治疗。
巨细胞病毒是一种性病，对男人并没有太大的影响，主要就是孕妇和孩子需要注意，巨细胞病毒抗体呈阳性的朋友们需要及时治疗，孕妇的身体健康关系到孩子的生长发育，所以孕妇在怀孕期间要尤其注意自己的身体，并且定期检查。
病毒性肺炎影像
病毒性肺炎影像学特点
• 非叶段分布：常多发（早期可单发），无上下叶、内中带等分布优势 • 磨玻璃密度影（GGO）：非肺泡填充性病变，片状、圆形、不规则形
呼吸道合胞病毒肺炎：双侧小叶中心结节和支气管壁增厚
人副流感病毒（HPIV）
✓常见的CT表现：多发斑片状实变影及GGO，和细菌性肺炎难以鉴别 ✓约1/4病例显示小叶中心小结节影及支气管壁增厚
人腺病毒
腺病毒肺炎常见CT表现，尤其在儿童： ✓双肺多发GGO，伴斑片状实变影。 ✓可有肺不张：婴幼儿多右上肺不张，儿童多左下肺不张 ✓儿童腺病毒肺炎影像表现和细菌性肺炎表现类似，广谱抗生素治疗后 叶、左肺下叶磨玻璃影，伴胸膜下局限实变
与前为同一患者
重症病例：M/72Y,发热、头痛12 天。体温39℃，血常规提示为典 型的病毒感染表现。两肺弥漫分 布GGO及实变，边缘模糊
多数病例在14天后进入病灶消散期，表现为病灶逐步吸收， 可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化
COVID-19小结
✓ COVID-19肺炎影像学表现多样，高分辨CT易于发现早期磨玻璃 病变
✓ COVID-19肺炎与其他病毒性肺炎及间质性肺炎影像学表现上存 在重叠，影像学可以提供病变范围、性质、严重程度等征象；需 结合患者流行病学史、临床表现（发热、具有肺炎影像学特征， 发病早期白细胞总数正常或偏低，或淋巴细胞计数减少）实验室 检查等，确诊需要做核酸检测
免疫抑制患者巨细胞病毒感染
无处不在的“移植巨魔”——CMV感染
无处不在的“移植巨魔”——CMV感染丁小明中国医学论坛报作者简介丁小明教授主任医师，西安交通大学第一附属医院肾移植科主任，博士生导师。
主要学会任职：中国医师协会器官移植医师分会委员、中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会常委暨秘书长、中国医院协会器官获取与分配管理工作委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会委员、中国免疫学会移植免疫分会委员、中国医师协会器官移植医师分会儿童器官移植专业委员会委员、陕西省医师协会器官移植医师分会候任主任委员、陕西省医学会器官移植分会常委。
一什么是巨细胞病毒（CMV）?人巨细胞病毒（HCMV）又称人疱疹病毒5型（HHV-5），为疱疹病毒科β属线性双链DNA病毒，是人类疱疹病毒中最大的一组病毒。
CMV广泛存在于所有地理和社会经济群体中，发达国家60％～70％的成年人携带CMV，而发展中国家这一比例更高[1]。
2009年上海瑞金医院发表的我国东部地区人群育龄期妇女数据显示，年龄达到25岁时CMV血清学阳性率高达97.03%[2]（图1）。
图1 中国东部人群CMV血清学阳性率CMV感染在健康人群中通常不会引起注意，但对免疫功能低下者可能会危及生命。
CMV感染的传染源主要为显性感染患者和无症状的病毒携带者，传播途径主要为唾液传播、性传播、母婴途径、输血和实体器官移植或造血干细胞移植[3]。
二CMV感染-移植的巨魔CMV感染是实体器官移植（SOT）术后的一种常见并发症，一直以来被称为“移植的巨魔”（Troll of Transplant），可见其危害之大。
CMV对移植物及移植患者近、远期预后具有严重地危害，除直接危害外，还会间接增加移植后的其他风险，加重对预后的影响，不容忽视。
SOT受者CMV流行病学数据2011年，《美国肾脏病杂志》（AJKD，IF=7.129）的一篇综述，总结既往发表数据，在不采取预防措施的情况下：40%～100%的肾移植受者会发生CMV感染，CMV病的发生率高达67%。
巨细胞病毒感染症的诊治相关试题及答案
巨细胞病毒感染症的诊治相关试题及答案
1、可以确诊巨细胞感染的检查是在呼吸道分泌物和肺组织活检标本中检测到（）
A、嗜碱性粒细胞
B、单核细胞
C、IgM抗体
D、嗜酸性核内包涵体巨细胞
E、白细胞计数减少
2、巨细胞病毒获得性感染的临床表现错误的是（）
A、临床表现一般较重
B、表现为肝、脾和淋巴结肿大、皮疹、支气管炎或肺炎、肝炎等
C、神经系统极少被侵犯
D、儿童期感染常通过呼吸道获得，多为不显性感染，但可长期带病毒，偶可出现迁延性肝炎或间质性肺炎
E、婴儿期感染多数为亚临床感染，但其症状的发生率仍较成人为高
3、（）有防止CMV扩散作用
A、更昔洛韦
B、利福平
C、丙氧鸟苷
D、磷甲酸钠
E、干扰素
4、巨细胞病毒感染可用（）进行抗病毒治疗
A、更昔洛韦
B、青霉素
C、阿莫西林
D、利福平
E、甲硝唑
5、急进性巨细胞病毒性肺炎的临床表现错误的是（）
A、发热、咳嗽、不适、呼吸困难、活动力下降、缺氧
B、肺部听诊多无体征，合并细菌或真菌感染者可闻及啰音
C、常见于原发感染，体内无特异性抗体
D、症状较轻，死亡率低
E、易导致全身病毒血症和继发细菌、真菌感染
答案：DACAD。
肺炎的影像学诊断
细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断
• 细菌性肺炎往往 病变范围较大,多 呈肺叶、多肺
• 叶、一侧肺甚至 两侧肺分布
非细菌性肺炎可为肺 小叶或肺段分布,也 可演变为肺叶病变, 但少见一侧肺或两侧 肺同时病变,病变以 网织和磨玻璃影为主, 局部肺萎陷,可见病 变内支气管扩张影, 胸膜渗出相对少见
社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）
病毒性肺炎（小结节型） 病毒性肺炎（大叶型） 病毒性肺炎（斑片型）．两肺
两肺散在多发的6-8
曾拟肺癌．经抗炎后半 多发性小叶肺泡炎互相融合成
mm结节影
年全吸收
斑片
病毒性肺炎影像表现
• 细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗 出性改变,血管支气管束增粗模糊,伴有周 围浅淡的小斑片影,可以在支气管血管束周 围,也可以出现在外周肺野内,下肺多见。
鲍曼溶血不动杆菌肺炎
革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染
• 患者男：41岁.因反复咳嗽咳痰5年，胸痛、 胸闷、喘息2天。痰培养见大量革兰阴性杆 菌及大量革兰阳性球菌
病毒性肺炎
病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气 管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细 支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒 引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6～8mm或 更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及 肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严 重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。
双肺弥漫分布的磨玻璃密 度影，支气管血管束增厚， 双肺可见散在的小结节
右肺上叶尖段全小叶性肺 气肿，左肺上叶尖后段出 现气囊性病变
小叶内间隔增厚、小叶中央间质 增厚、小叶中央支气管扩张、支 气管血管束增厚、局灶性肺实变、 散在小斑片状模糊影及磨玻璃密 度影
呼吸内科高级职称辅导：第三章 免疫宿主受损(ICH)的肺部感染
第三章免疫宿主受损（ICH）的肺部感染一、ICH肺部感染病原体类型细胞免疫受损的肺部感染以细胞内寄生菌为主。
体液免疫受损的以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷：⑴粒细胞减少：化疗或移植易减少，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。
骨髓移植时除上外还有肺孢子菌和巨细胞病毒。
⑵功能异常：高IgE综合征时趋化障碍主要病原体是金葡、嗜血流、肺链。
氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。
粒缺（低于500/mm3）并发VAP时G-（铜绿假单胞菌）是最常见的病原体。
2、细胞免疫缺陷：如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌；⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等；⑶病毒如主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒；⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷：补体缺乏如免疫球蛋白缺乏，对荚膜抵抗力下降，缺乏调理，IgM形成减少，易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜的完整性受损：寄植菌或耐药菌侵入。
如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染的诊断：1、免疫机制受损的认定继发性免疫损害多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史，不难确定。
儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损，发病晚，至青年期才出现症状，但反复发作是其特点。
凡中青年患者的"奇特"感染可能HIV感染和AIDS，都应检测HIV。
2、临床表现⑴I CH肺炎总体特点：①起病大多隐匿，但可速至极期。
②高热很常见难复正常。
③咳嗽少见多属干咳，胸痛不常见。
④病变大多为双侧性，实变征象少见%。
肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。
⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢，肺孢子菌数量多，复发率高。
⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱。
常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH的肺部浸润、发热鉴别诊断的最主要线索：病灶出现与病情进展迅速程度；胸部X线征象（ICH首选检查方法，但CT则更为准确）。