乳腺肿块穿刺活检术知情同意书
乳腺肿块穿刺活检术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
诊断、替代方案和治疗建议：
医师告知我目前初步诊断为乳腺肿块待诊，为了明确诊断，需要行乳腺肿块穿刺活检术，同时医师还告诉我除了乳腺肿块穿刺活检术，还可以选择乳腺肿块切除术中冰冻病理检查，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于 年 月 日在局部麻醉下进行乳腺肿块穿刺活检术。
医师告诉我本次手术潜在风险有：
医师告知我乳腺肿块穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解乳腺肿块穿刺活检术可能发生的风险：
1) 麻醉意外；
2) 心脑血管意外；
3) 术后出血、血肿、感染及皮下瘀斑形成；
4) 皮肤损伤，乳房外形改变；
5) 术中出血、中转成常规手术方式；
6) 气胸；
7) 恶性肿瘤的针道种植；
8) 肿块过大，切除导致乳房外形改变；
9) 病灶残留、肿块切取失败；
10) 疼痛；
11) 良性肿块切除后有复发可能；
12) 其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：
患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道手术是创伤性治疗手段，即使在签署了手术同意书后，我仍然可以放弃手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 我的主管医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次手术的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次乳腺肿块穿刺活检术。
4. 我理解我的手术需要多位医务人员协同进行，手术前我并未得到手术百分之百成功及术后效果的许诺，如有意外，我授权医师在手术中可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
5. 如果出现手术并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。
6. 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括行病理学检查、细胞学检查和按医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医师签名 签名日期 年 月 日
乳腺癌改良根治术手术知情同意书
*** 医 院
***HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：女 年龄：56岁 住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________
【拟行手术指征及禁忌症】 乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________
【手术目的】 去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】 胸部
【拟行手术日期】2020年02月03日
*** 医 院
***HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录
***
XXX
***HOSPITAL
病案记录
姓名：***住院号：***
2020-01-31 10:06首次病程记录
病例特点：
1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压
诊断依据：
1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺
***
病院
***HOSPITAL
病案记录
姓名：***住院号：*** 体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。5、乳管内癌或状癌：初期可有溢血，不容易与状瘤鉴别，乳管镜下病变是沿管腔内壁纵向舒展的灰白色不划定规矩隆起,瘤体扁平,直径大于2mm，基底部较宽,无蒂，管壁生硬，弹性差，偶然可见质脆的桥氏结构，癌先露部常伴有出血。 诊疗计划：向上级医师主任医师汇报。
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。
1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。
2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。
3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。
4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。
5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤 d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。
7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。
8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。
9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我们会在充分讲解之后再进行操作。
10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院将不承担任何责任。
以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。谢谢！
胸腔穿刺术知情同意书 2
花垣县仁信医院同意书
姓名： 性别： 年龄 ： 科室： 床号： 住院号：
术前诊断：
根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助了解胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
4.术中与术后出血、渗液、渗血；
5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；
6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
7.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
8.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
9.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
10.穿刺失败。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名。
患者或法定代表人意见： 患者或法定代表人签名：
医生签名： 日期： 年 月 日
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书 通用版》
作 者：医疗知情同意书编委会
出 版 社：科学技术出版社
出版日期：2020年3月
规 格：604页
定 价：￥元
优 惠 价：￥元
医疗知情同意书 通用版
卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。 目录
第一篇公共告知部份
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品医治知情同意书
6、利用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或舍弃医学医治告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸身解剖告知书
第二篇临床分科部份
第一章呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书
1、肺癌化疗知情同意书
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
2、抗结核医治知情同意书
3、内科胸腔镜手术知情同意书
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书
2、纵隔镜手术知情同意书
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书
5、食管切除手术知情同意书
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书
7、硬质气管镜手术知情同意书
8、胸腔闭式引流术知情同意书
第二章循环系统
第一节心内科
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书
2、心导管诊疗知情同意书
3、心包穿刺检查医治知情同意书
第二节心外科
1、瓣膜心脏病手术知情同意书
2、冠状动脉旁路移植术知情同意书
3、先本性心脏病手术知情同意书
4、心包疾患手术知情同意书
5、心脏异物探查知情同意书
6、心脏肿瘤手术知情同意书
肿瘤咨询知情书(3篇)
第1篇
尊敬的病人及其家属：
您好！
首先，我们衷心感谢您选择我们的医院进行肿瘤相关疾病的咨询和治疗。为了使您充分了解肿瘤疾病的相关信息，保障您的知情权和选择权，现将有关事项告知如下：
一、关于肿瘤疾病
1. 肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞失去正常调控，过度增殖而形成的新生物。肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中恶性肿瘤具有侵袭性和转移性，严重威胁人类健康。
2. 肿瘤的发生、发展与遗传、环境、生活方式等多种因素有关。目前，全球肿瘤发病率呈上升趋势，已成为全球主要的公共卫生问题。
二、关于肿瘤诊断
1. 肿瘤诊断主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查等。
2. 病史采集：了解患者的年龄、性别、职业、生活习惯、家族史等信息，有助于判断肿瘤的可能类型和恶性程度。
3. 体格检查：医生通过触诊、听诊、叩诊等方法，检查患者的身体各部位，寻找肿瘤的体征。
4. 实验室检查：包括血液、尿液、粪便等常规检查，以及肿瘤标志物、免疫学指标等特异性检查。
5. 影像学检查：如X光、CT、MRI、超声等，可以观察肿瘤的大小、形态、位置、侵犯范围等。
6. 病理学检查：通过组织活检或细胞学检查，确定肿瘤的性质、类型、分化程度等。
三、关于肿瘤治疗
1. 肿瘤治疗主要包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。 2. 手术治疗：通过手术切除肿瘤及其周围组织，达到根治目的。适用于早期、局限性肿瘤。
3. 放疗治疗：利用高能量射线照射肿瘤，破坏肿瘤细胞，达到治疗目的。适用于局部肿瘤、转移性肿瘤等。
4. 化学治疗：使用抗癌药物抑制肿瘤细胞的生长和分裂，达到治疗目的。适用于广泛转移的肿瘤。
5. 靶向治疗：针对肿瘤细胞特异性分子靶点，抑制肿瘤生长和转移。适用于某些特定类型的肿瘤。
6. 免疫治疗：激活患者自身免疫系统，增强机体对肿瘤的免疫应答，达到治疗目的。适用于部分晚期肿瘤。
四、关于肿瘤治疗的风险和副作用
乳腺肿块谈话知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 门诊号 ：
通讯地址： 电话：
术前诊断： 乳腺肿块
拟手术方式： 乳腺肿块切除术
拟施麻醉： 局麻
手术医师：
手术时间
术前谈话：（下述可能发生的意外、不良后果及并发症已向患者及家属说明，同意手术以签字为凭）。
1. 麻醉药过敏等不良反应
2. 术中、术后创口出血、血肿
3. 术后局部或全身感染（如：手术切口感染等）
4. 肿块复发与再发可能
5. 乳腺导管损伤可能
6. 手术疤痕挛缩、增生可能
7. 可能需再次手术治疗（如病理报告肿块为恶性）
8． 其他说明：
患者或家属签字： 手术医师：
年 月 日
注：此同意书由门诊手术室保管
乳腺脓肿穿刺知情同意书
*** 医 院
*** HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：*** 年龄：30岁 住院号：***
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】 急性乳腺炎（右侧）
【拟行手术指征及禁忌症】无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.脓肿切开引流——有一定风险，切口可能形成窦道，经久不愈，可能需要多次外科换药。
2.保守治疗——治疗效果不确切，时间较长，可能脓肿自行溃破。
【建议拟行手术名称】 右侧乳腺脓肿穿刺术
【手术目的】 抽出脓液，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】 胸部
【拟行手术日期】2020-02-09
【拒绝手术可能发生的后果】 脓肿溃破，经久不愈。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________
□自费 √部分自费 √超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 *** 医 院
*** HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
乳腺穿刺置管知情同意书
烟台市莱山区第三人民医院
______________超声介入术前知情同意书 住院号：
姓名__________性别____年龄____超声诊断_______________________
手术名称_______________________麻醉方式__________凝血四项_____
手术医师_________手术时间_______________________
患者因病情需要实行介入超声诊断和治疗。介入超声是一种微创手术，手术创伤很小，而且由于整个手术操作中有超声实时监测，对于绝大多数患者安全可靠，但也可能出现以下极少发生的危险并发症：
1. 手术麻醉应用意外。
2. 因精神紧张所致高龄患者突发心脑血管疾病。
3. 手术药物应用意外。
4. 手术穿刺部位感染。
5. 手术损伤临近器官。
6. 手术置入的引流管脱出，折断。
7. 手术穿刺部位的病变复发，需要二次手术。
8. 手术穿刺的部位失败。
9. 局部脂肪液化。
10. 其他不可预知的风险。
本次穿刺手术目的、意义及上述各条款均各条款均由经治医师向患方详细介绍，患方表示理解以上病情并同意进行介入超声手术，请签字。
患方签字：___________与病人的关系：_______谈话执行医师：______
年 月 日
乳腺肿物手术知情同意书
1 治疗建议
医生已告知我的乳患有,需要在麻醉下进行
手术。
手术目的:
□明确诊断
□消除病灶
□对局部病灶达到根治或控制
□明确恶性疾病(如乳癌)的分期
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
1)麻醉风险:包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命
2)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。
2
3)感染:术后术口积液,感染,瘘管及窦道形成,致术口延迟愈合或不愈合,
4)术中损伤周围组织器官、血管、神经
5)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
6)术后局部瘢痕牵拉,邻近器官移位变形。
7)肿物过小或粘连严重,无法寻找或无法完整切除。
8)术后复发。
9)如手术中快速冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、
前哨淋巴结活检术等;
10)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡切片
结果为准,可能需要行二次手术或其他后续治疗;或术中快速冰冻结果为恶性,行
乳腺癌根治术后,石蜡切片结果为良性可能。
11)术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。
12)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
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